Грибок кандида при пневмонии. Инвазивный кандидоз легких — симптомы и лечение

Кандидозом называется заболевание кожи, слизистых оболочек или внутренних органов, которое вызывают грибки рода Кандида.

Заболевание может носить острый или хронический характер.

Этиология.

Вызывают кандидоз дрожжеподобные грибки Кандиды. Даже вполне здоровые люди являются носителями кандидоза в среднем в шестидесяти процентах случаев.

Причины возникновения кандидоза легких.

Кандиды проникают в человеческий организм через верхние дыхательные пути. К кандидозу склонны люди с надпочечниковой недостаточностью, сахарным диабетом, лимфогранулематозом, заболеваниями крови и при длительном лечении антибиотиками, иммуносупрессантами и кортикостероидами. Кандидоз в тяжелой форме часто проявляется у больных с иммунодефицитом. Кандидоз также развивается при хроническом отравлении никотином, морфином и алкоголем.

Патологическая анатомия.

Реакция тканей при кандидозе бывает туберкулоидногранулематозная и некротическая .

Гранулема содержит фрагменты грибков и детрит. Больные клетки эпителия разрастаются и образуются гигантские клетки. Периферия гранулемы покрывается лимфоцитами.

Симптомы и признаки кандидоза легких.

Кандидозный бронхит проявляется в:

Общем недомогании
- кашле
- отхождении слизистой мокроты

У больного наблюдается субфебрильная температура, в легких слышны хрипы.

Анализ крови выявляет повышение СОЭ и эозинофилию. При ренгенологическом обследовании можно наблюдать наличие инфильтрата в нижних отделах.

Кандидозное воспаление легких может быть как острым, так и хроническим. Если кандидоз легких носит тяжелую форму, то у больного ярко выражена недостаточность дыхания.

Часто у больных кандидозом верхних дыхательных путей наблюдается молочница ротовой полости.

Диагностика кандидоза легких.

Проводят микроскопическое исследование мокроты, вод бронхов. Проводят гистологическую и иммунологическую диагностики. Микроскопия обнаруживает псевдомицелий и дрожжевые клетки. Иногда больным проводят подкожные пробы с аллергенами кандидоза.

Необходимо вовремя отличить кандидоз бронхов от туберкулеза легких, микозов легких и саркоидозов. Нужно иметь в виду, что при кандидозе легких грибы локализуются в нижних и средних отделах легких, динамика заболевания быстрая, эффективно лечение антифунгальными лекарственными препаратами.

Лечение кандидоза.

Как говорилось выше, кандидоз лечится антифунгальными средствами. При легком кандидозе врач может назначить нистатин, его нужно применять около месяца. При кандидозе бронхов необходимо проводить ингаляции солью леворина – до двух недель. При кандидозном воспалении легких больному показано применение амфоглюкамина, но при этом нужно контролировать функции печени, почек и состав крови, так как данный препарат гепа- и нефротоксичен. Если начинается кандизозный сепсис, то необходимо амфотерицин В вводить внутривенно. Этот препарат вводится капельно два раза в неделю. Нужно отслеживать уровень гемоглобина и следить за функцией почек. Этот же препарат применяют и в виде ингаляций. Нужно в первую очередь лечить болезни, ставшие первопричиной кандидоза. К ним относятся: имунодефициты, нарушения в эндокринной сфере и недостаточность витаминов. Для этих целей больному назначают декарис, препарат вилочковой железы и нуклеинат натрия. Если же кандидоз развивается на фоне бактериальной инфекции, то антифунгальное лечение применяют в комплексе с антибактериальным.

Прогноз излечения от кандидоза легких.

При локальных формах кандидоза и при своевременном специальном лечении выздоровление полное. Если же кандидоз генерализованный, или же возникает септический микоз, и лечение неэффективное, то возможен летальный исход.

Профилактика кандидозов.

Необходимо устранять источник заражения в момент его возникновения. Вовремя лечить все хронические болезни и нарушения в эндокринной системе. Допустимо применение антифунгальных лекарственных средств в профилактических целях в момент лечения гормональными или антибактериальными препаратами.

Трудоспособность при кандидозе легких.

При остром поражении организма кандидами человек является временно нетрудоспособным. Если форма заболевания тяжелая – больному могут присвоить группу инвалидности.

Кандидоз (В37) (монилиаз, кандидамикоз, кандидиаз, кандидиазис) – антропонозный микоз, сопровождающийся признаками поражения тканей дрожжеподобными микромицетами рода Candida, что ведет к развитию клинических признаков инфекции, обычно на фоне другой патологии.

МКБ-10: B37.1

Общая информация

Кандиды являются наиболее распространенными возбудителями оппортунистических микозов, поражая преимущественно слизистые оболочки и кожу, при глубоких нарушениях иммунитета – внутренние органы. Поражение органов дыхания может протекать как локализовано, так и в виде распространенных, сочетанных поражений, в том числе с вовлечением слизистой оболочки полости рта, влагалища, диссеминацией процесса и развитием кандидасепсиса. Candida выявляются в мокроте до 40-70% больных с обострениями хронических неспецифических заболеваний легких (в фазе ремиссии – у 10-15% больных) и у 50-60% больных туберкулезом легких. Однако следует разграничивать носительство/колонизацию с инвазивными/аллергическими поражениями дыхательных путей – только у небольшой части этих больных требуется противокандидозная терапия.
Грибы Candida являются частью нормальной микрофлоры (комменсалы) полости рта, желудочно-кишечного тракта, толстой кишки, влагалища, часто – носоглотки, конъюнктивы, иногда – кожи (транзиторное носительство).
Наиболее серьезную проблему кандидоз представляет у иммунокомпроментированных больных. Кандидоз слизистых является маркером СПИДа, составляя в структуре микотических осложнений до 90%; у онкогематологических больных с нейтропенией кандидозные поражения возникают на слизистых, приобретая, при отсутствии лечения, генерализованный характер. У лихорадящих больных с нейтропенией, не отвечающих на лечение антибиотиками широкого спектра действия, имеется 20% риск развития клинически значимой инвазивной кандидозной инфекции.
Грибы Candida находятся на четвертом месте по частоте среди выделяемых из крови микроорганизмов, вызывают до 5-15% всех внутригоспитальных инфекций, являются возбудителями более 70% нозокомиальных микозов и обуславливают до 40% смертности при внутрибольничных септических состояниях. При этом значительно увеличивается частота выделения видов Candida non-albicans со сниженной чувствительностью к азолам.
Возможно возникновение вспышек кандидоза в детских учреждениях, среди работников кондитерских фабрик, овощных консервных заводов, бань. Не исключается также развитие сенсибилизации и аллергии к Candida. Экзогенная сенсибилизация к Candida иногда развивается у рабочих (чаще – в виде контактного дерматита) и окрестных жителей (приступы бронхиальной астмы) предприятий по производству
комбикормов, кормовых дрожжей, белково-витаминных концентратов и др. Эндогенная сенсибилизация может развиваться при хронических формах кандидоза. При аллергии к Candida больные реагируют на шампанское, вина, дрожжевой хлеб, пиво.
Этиология
Из 150 видов кандид самым частым возбудителем кандидоза является C. albicans (60-90% случаев). Однако у иммунокомпроментированных лиц возрастает частота инфекции, вызванной рефрактерными к большинству антимикотических средств C. glabrata, C. krusei, а также C. tropicalis, C. parapsilosis, С. dubliniensis,
C. lucitanies, C. kefir, C. guilliemondii. При глубоких нарушениях иммунитета у больного возможны поражения несколькими видами Candida.
Возбудитель – условно-патогенные дрожжевые аспорогенные диморфные грибы рода Candida. In vivo переход дрожжевой фазы в мицелиальную свидетельствует об активности процесса и наблюдается при инвазии в ткани организма.
Факторами риска для возникновения тяжелых кандидозов является снижение уровня CD4+ лимфоцитов в крови ниже 500 в 1 мкл (ВИЧ-инфицированные), количества нейтрофильных гранулоцитов в крови (менее 500х109 клеток/л) (при лечении цитостатическими препаратами), а также применение антибиотиков, кортикостероидных средств, длительное использование венозных и мочевых катетеров, искусственные клапаны сердца, колонизация кандидами, гемодиализ, длительное пребывание в отделении интенсивной терапии и др. Следует учитывать и случаи кандидозных поражений различной локализации в анамнезе, повышенное потоотделение и мацерация кожи, постоянный контакт с водой, работа на производстве, связанном с воздействием неблагоприятных факторов.
Патогенез
Источниками кандид могут быть кожные покровы, слизистые оболочки, внутрисосудистые катетеры. У иммунокомпетентных лиц большинство инфекций Candida spp. обусловлено эндогенной колонизацией (из желудочно-кишечного тракта), нередко встречается нозокомиальный кандидоз. У больных с нейтропенией роль кишечника как источника диссеминированного кандидоза доказана аутопсийными исследованиями, но у отдельных больных трудно определить, что является первичным источником фунгемии: кишечник или катетер. Мочеполовой кандидоз передается половым путем.
Большую роль для развития кандидоза играет наличие различного диапазона дефектов Т-системы лимфоцитов, а также лейкопении, нейтро- или моноцитопении, либо снижения функциональной активности этих клеток, что наблюдается при длительном применении цитостатиков и кортикостероидов, вызывающих угнетение функциональной активности гранулоцитов.
Кандидоз может возникать на фоне проведения антибиотикотерапии, вызывающей угнетение нормальной флоры желудочно-кишечного тракта, что ведет к избыточному интестинальному росту некоторых условно-патогенных микроорганизмов, в том числе кандид (дисбиозу), с вторичным нарушением метаболизма углеводов и дисфункцией кишечника. Усиленное размножение Candida при этом происходит из-за уменьшения продукции нормальной микрофлорой короткоцепочечных жирных кислот и вторичных желчных кислот, тормозящих рост кандид. Candida сами по себе, по-видимому, не являются причиной дисфункций кишечника, но, бесконтрольно размножаясь, они интенсивно колонизируют новые области: верхние отделы желудочно-кишечного тракта, дыхательные пути, влагалище, что, в свою очередь, может становиться препятствием для восстановления нормальной микрофлоры и быть причиной кандидоза.
По глубине поражения выделяют:
поверхностный кандидоз с поражением слизистой оболочки полости рта, глотки, пищевода, толстой кишки, влагалища, а также кожи;
поверхностный инвазивный кандидоз с распространением инфекции за пределы базальной мембраны, но без поражения паренхимы органов, например, в месте установления катетера;
глубокий кандидоз в форме:
- кандидемии с выделением возбудителя из крови;
- острой диссеминированной инфекции с поражением органов, например, легких, центральной нервной системы, сердца и пр.;
- хронической диссеминированной инфекции, например, гепатолиенальный кандидоз.
В патогенезе кандидоза различается 5 последовательных фаз: 1) адгезия микромицетов к поверхности эпителиальных барьеров; 2) размножение возбудителя и проникновение его через эпителий; 3) взаимодействие грибов с клеточными элементами соединительной ткани; 4) проникновение возбудителя в сосудистое русло; 5) диссеминация грибов в организме с формированием в органах кандидозных очагов поражения.
Развитие всех фаз микоза, как правило, наблюдается при наличии глубоких нарушений в иммунной системе. Острая кандидозная пневмония может быть результатом нисходящего инфицирования с бронхов или следствием лимфогематогенного обсеменения.
Диссеминированный (висцеральный) кандидоз – следствие инвазии кандидами органов желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей, мочеполовой системы и ЦНС, проявляющийся развитием микроабсцессов вследствие фунгемии. Состояние усугубляет сенсибилизация организма к аллергенам грибов с развитием очагов воспаления, в которых отсутствует возбудитель. Нелеченные случаи заканчиваются фатально. Наиболее часты поражения легких, почек, глаз, головного мозга и сердца.

Клиническая картина

Клиническая картина кандидозной инфекции дыхательных путей может существенно изменяться в зависимости от основного заболевания, иммунного статуса пациента, факторов риска, распространенности и анатомической локализации инфекции.
У иммунокомпетентных лиц описаны: 1) острая форма кандидоза легких; 2) хроническая форма – у взрослых, чаще – на фоне какого-либо другого воспалительного заболевания при лечении антибиотиками, что сопровождается ухудшением общего состояния больных, усилением кашля, одышки, иногда – с формированием мишенеподобных абсцессов (поражения типа «бычий глаз») в печени и/или селезенке (доказанных с помощью КТ).
Рентгенологически проявляется, чаще всего, двусторонней диссеминацией преимущественно в средне-нижних отделах легких с множественными участками инфильтрации различного размера с нечеткими очертаниями, с тенденцией к слиянию в инфильтраты. Описано длительное течение кандидоза легких с формированием полостей распада, пневмофиброза, с выраженным увеличением лимфатических узлов корней, а иногда – средостения. У грудных детей напоминает по течению бактериальную пневмонию (сливная пневмония с реакцией плевры и лимфатических узлов средостения, часто – с экссудативным плевритом).
У лейкемических больных с нейтропенией кандидозные поражения возникают на слизистых, приобретая затем генерализованный характер. При увеличении уровня гранулоцитов (при введении их больным) лихорадка обычно купируется.
Часто сопутствующий поражению легких кандидоз слизистой оболочки полости рта («молочница») характеризуется ее покраснением, появлением белых или желтоватых налетов на языке, небе, щеках, при слиянии образующих плотно сидящие пленки белого цвета, под которыми выявляются эррозированные поверхности. Больные жалуются на жжение и болезненность во рту, иногда – на боли при глотании. У ВИЧ-инфицированных может наблюдаться не только классическая «молочница», но атрофический (с формированием ярко-красных очагов, преимущественно на твердом небе и спинке языка) и хронический гиперпластический (с красными и белыми пятнами, симметрично расположенными на слизистой оболочке щек) кандидозы слизистой оболочки рта, а также ангулярный хейлит (с покраснением и образованием трещин в углах рта).
Процесс может распространяться в глотку, пищевод, желудок, что сопровождается жалобами на затруднение глотания, чувство тяжести за грудиной, трудности при вдохе. Иногда кандидозная колонизация распространяется в гортань, трахею и бронхи, что нередко ведет к инвазивному поражению дыхательных путей.
У больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких кандидозный трахеобронхит возможен при применении ингаляционных кортикостероидных средств (особенно если не проводится полоскание рта раствором соды после ингалирования лекарства), и возникает чаще на фоне признаков кандидозного стоматита, после острой респираторной инфекции, при нерациональном употреблении антибиотиков, а также на фоне длительнотекущего бактериального инфекционного процесса при обострении хронического бронхолегочного заболевания.
Больные жалуются на кашель, чаще небольшой, с выделением слизистой мокроты, которая при присоединении бактериальной инфекции может приобретать гнойный характер; часто определяется интенсивный белый налет на спинке языка, иногда – «молочные» налеты на небе, слизистой щек. При этом возможно повышение температуры тела вплоть до фебриллитета, бронхоспазм различной степени выраженности. Применение антибактериальных средств часто вызывает ухудшение состояния. В мокроте обнаруживаются активно вегетирующие формы Candida в титре 10 5 Ед/мл и выше.
Системный кандидоз – наиболее тяжелая клиническая форма кандидоза, сопровождающаяся поражением внутренних органов и, в первую очередь, – легких, в основном, возникает у иммунокомпроментированных лиц, хотя возможна у пациентов без тяжелых иммунологических дефектов на фоне интенсивных ятрогенных вмешательств.
Кандидозная пневмония может быть представлена в двух формах. Первая форма возникает после аспирации насыщенного грибами Candida орофарингеального материала и встречается очень редко. Вторая, и более частая, возникает тогда, когда гематогенный диссеминированный кандидоз наряду с вовлечением многих других органов вызывает также и легочные поражения. Достоверный диагноз таких поражений затруднен и требует гистопатологического подтверждения. Доброкачественная колонизация дыхательных путей грибами Candida и/или загрязнение респираторного секрета орофарингеальным содержимым встречается гораздо чаще, чем любая из описанных двух форм истинной кандидозной пневмонии.
Для диссеминированного кандидоза с поражением легких характерны :
стойкая лихорадка или возврат ее на фоне терапии антибиотиками широкого спектра действия;
выделение Candida в 2 посевах и более, взятых со слизистых, не граничащих между собой;
наличие очагов деструкции в органах (печень, селезенка и др.) размерами до 2 см, выявляемых при ультразвуковом или компьютерном исследованиях;
скудные клинические признаки при пневмонии – сухой кашель, при аускультации хрипов нет;
при компьютерной томографии легких – множественные мелкие, милиарные очаги, расположенные по периферии;
признаки кандидозного эндофтальмита (выявление на глазном дне очагов желтоватого или белого цвета);
выделение культуры Candida в посевах крови и иных биологических стерильных жидкостях;
выявление нитчатой формы Candida (псевдомицелия) в патологическом материале;
наличие очагов-отсевов на коже (в виде отдельных образований папулезного характера, розовато-красноватого цвета, размерами 0,3-0,6 см; при их гистологическом или культуральном исследовании выявляются Candida);
положительные серологические тесты (выявление антигена Candida).

Диагностика

Стратегия пульмонолога при опросе и обследовании больных с жалобами, соответствующими клинике кандидозного бронхита, пульмонита направлена на установление факторов риска:
У больных с кандидозом слизистых при невыясненном патогенезе (отсутствие в анамнезе терапии цитостатиками, антибиотиками, нормальный эндокринный статус) следует исключать ВИЧ-инфекцию и онкологические заболевания (любой локализации).
У иммунокомпроментированных больных для возникновения кандидозных осложнений имеет значение уровень CD4+ лимфоцитов в крови, количество нейтрофильных гранулоцитов в крови, высеваемость кандид из крови и выделений, а также жалобы, связанные с поражением глаз, кожи, нервной системы, сердца, мочевыводящих путей, влагалища и др.
У пациентов стационаров, отделений реанимации и интенсивной терапии при подозрении на кандидоз легких – выяснить количество и характер предшествующей антибиотикотерапии, кортикостероидных и химиотерапевтических средств, состояние кожи и подкожной клетчатки (локальный кандидоз) в месте установления венозных, мочевых катетеров, длительность их применения, а также проведение других ятрогенных вмешательств, учитывать возможность нозокомиальной инфекции.
У больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких – выяснить наличие и характер противовоспалительной базисной терапии (энтеральный, ингаляционный пути приема кортикостероидных препаратов, профилактика кандидоза рта), давность и частота лечения антибиотиками, возникновение побочных эффектов на их прием, симптомы сахарного диабета.
Наличие длительного бактериального воспаления, способствующего формированию кандидозного поражения.
Наличие в анамнезе тяжелых заболеваний, особенно – ЖКТ, и лечения в связи с ними, беременности.
Наличие искусственного клапана сердца, протезов.
Характер производственных и жилищных условий.
Лабораторные исследования
Доказательная лабораторная диагностика основана на:
выявлении возбудителя в асептических жидкостях (кровь, СМЖ, БАС, пунктатах закрытых полостей и биоптатах);
гистологическом обнаружении микромицетов в тканях с наличием в них признаков защитной реакции – гранулемы с некрозом в центре и гигантских клеток, содержащих элементы гриба по периферии.
Обязательные
Микроскопия окрашенных препаратов (мокроты, бронхоальвеолярного смыва, биоптата и др.) со следующей целью:
- Обнаружение микромицетов в мокроте/БАС свидетельствует об интенсивной колонизации бронхиального дерева микромицетами, но не является доказательством инвазии.
- Обнаружение активно вегетирующих форм Candida spp. (почкующихся клеток, псевдомицелия и мицелия) – основной лабораторный критерий дифференциальной диагностики кандиданосительства и кандидамикоза дыхательных путей, что должно быть сопоставлено с клинической и рентгенологической картиной легких, уровнем иммуносупрессии, а также с фактом выявления кандид в других органах (например, в моче).
- Ориентировочная оценка количества Candida spp. в мокроте/бронхоальвеолярном лаваже может косвенно помогать в диагностике инвазивного кандидоза.
- Повторное исследование мокроты/БАС: увеличение количества Candida в динамике является косвенным свидетельством возрастания активности микромицетов и должно настораживать относительно развития кандидоза дыхательных путей.
Культуральная диагностика в биологическом материале (мокрота/БАС, кровь, спинномозговая жидкость, моча и пр.) с посевом материала на среды Сабуро, сусло-агар и др. при 20 o С и 37 o С с целью выявления Candida spp., количественной и видовой идентификации возбудителя с определением чувствительности к противогрибковым препаратам у иммунокомпроментированных больных.
Гистологическое исследование биопсийного материала с окрашиванием PAS-методом, по Гридли, калькофлуором белым, гематоксилин-эозином, ШИК-реакцией и пр. с целью установления характера патологического процесса, выявления Candida spp., обнаружения их активно вегетирующих форм. Это самый достоверный диагностический метод кандидоза легких, однако его эффективность не превышает 30%. Необходимо учитывать, что Candida glabrata может напоминать Histoplasma capsulatum.
При наличии показаний
Подозрение на кандидемию:
- Культуральное исследование крови с целью выявления и идентификации возбудителя из крови. Диагностическую ценность имеют два позитивных результата на высев культуры из образцов крови (культура из крови позитивная менее чем у 50% больных с глубоким висцеральным кандидозом); культуры крови, полученные через центральные катетеры, могут показать рост грибов, связанный с обсеменением катетеров, что, однако, у лихорадящих больных предполагает возможность наличия кандидоза.
- Специфическая иммунологическая диагностика содержания антигенов кандид в препаратах крови методами ИФА (определение кандидозного маннана и энолазы), РА, РСК, РПГА, иммуно-электрофореза, тест латекс-агглютинации Platelia (чувствительность и специфичность этих тестов ненадежна).
- Определение содержания в сыворотке крови метаболитов Candida – арабинитола (чувствительность и специфичность теста ненадежна).
Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Подозрение на наличие диссеминированного процесса с поражением других органов:
- Культуральное исследование мочи. Диагностическую ценность имеет два позитивных результата на высев культуры из образцов мочи в отсутствии уринарного катетера (указывает или просто на колонизацию, или на наличие кандидозного поражения почек).
- Культуральное исследование СМЖ.
Диагностика специфической сенсибилизации к Candida (методы недостаточно информативны из-за ложноположительных результатов):
- Серологические исследования сыворотки крови с целью установления гиперчувствительности немедленного типа к Candida (содержание специфического IgE, IgG в сыворотке крови).
- Кожные пробы с микотическими антигенами/токсинами – кандидином (левурин, оидиомицин).
При наличии поражения кожи/ногтей – микробиологическое исследование соскобов кожи/ногтей с целью выявления Candida spp., проведения видовой идентификации Candida, определения чувствительности к антифунгальным препаратам.
При наличии обострения хронического бронхолегочного процесса – бактериологическое исследование мокроты/БАС с целью установления возможной причины и характера эндобронхиального воспаления (выделение в диагностическом титре условно-патогенных бактерий является показанием к проведению антибактериальной терапии, несмотря на интенсивную колонизацию дыхательных путей Candida spp.).
При наличии кандидоза пищевода: гастроскопия, колоноскопия, УЗИ органов брюшной полости, малого таза, предстательной, молочной железы и др. (для исключения онкопатологии).
Инструментальные и другие методы диагностики
Обязательные
Рентгенографическое исследование и компьютерная рентгенография органов грудной клетки – с целью установления наличия поражения легких.
Бронхоскопия с получением бронхоальвеолярного смыва для микроскопического и культурального исследования.
При наличии показаний
С целью установления диагноза – биопсия легкого.
При наличии хронического бронхолегочного процесса:
- Исследование функции внешнего дыхания с целью установления степени выраженности обструктивных нарушений в динамике. При неудовлетворительной динамике восстановления проходимости бронхов через 7-10 дней после начала комплексной противовоспалительной терапии по поводу основного заболевания, на фоне выделения негнойной мокроты в количестве более 20 мл в сутки с наличием Candida в титре 10 3 Ед/мл и выше, можно заподозрить кандидоз бронхов с наличием сенсибилизации к Candida.
При подозрении на диссеминированный кандидоз – ультразвуковое исследование/КТ паренхиматозных органов брюшной полости (для выявления возможных очагов деструкции).
Консультации специалистов
Обязательные
Гинеколог – для исключения грибкового поражения половых органов.
Стоматолог – для исключения кандидозного поражения полости рта.
Дерматолог – для исключения кожных грибковых поражений.
Отоларинголог – исключения грибкового поражения лор-органов.
При наличии показаний
Эндокринолог – выявление сахарного диабета или нарушения толерантности к глюкозе для определения адекватной медикаментозной терапии диабета.
Офтальмолог – для исключения грибкового поражения глаз (после восстановления количества нейтрофилов).
Невропатолог – для исключения грибкового поражения нервной системы.
Дифференциальная диагностика

Лечение

Фармакотерапия
Показания к антифунгальной терапии у больных без нейтропении:
колонизация кандидами нескольких локусов;
наличие многих факторов риска (антибиотикотерапия, внутрисосудистый катетер, гемодиализ и др.).
Лечение может существенно изменяться в зависимости от основного заболевания, иммунного статуса пациента, степени распространенности инфекции, факторов риска, видов грибов Candida, ответственных за развитие инфекции, и, в некоторых случаях, их чувствительности к противогрибковым препаратам. Цель лечения – устранение симптомов и клинико-лабораторных признаков заболевания, а также предотвращение рецидивов. Безрецидивного течения кандидоза можно достичь только у больных с полной коррекцией фонового состояния. Так, при СПИДе рецидивы кандидоза прекращаются при условии успешной высокоактивной антиретровирусной терапии, обеспечивающей снижение вирусной нагрузки и увеличение количества CD4+-лимфоцитов.
У иммунокомпетентных больных противогрибковые препараты для лечения больных ХНЗЛ должны назначаться по строгим показаниям, часто – после проведения комплексной противовоспалительной терапии, что приводит к исчезновению
дрожжевых микромицетов из дыхательных путей и улучшает результаты лечения больных. Неразумное использование противогрибковой терапии у больных с трахеобронхиальной колонизацией или орофарингеальной контаминацией респираторного секрета может вести к селекции резистентных микроорганизмов.
При оральном кандидозе приблизительно равны по эффективности клотримазол в таблетках по 10 мг 5 раз в день, нистатин в виде оральной суспензии и флуконазол в таблетках по 100 мг в день. При отсутствии эффекта назначают раствор итраконазола по 100 мг дважды в день, каспофунгин (первая доза – 70 мг, затем – по 50 мг ежедневно) или амфотерицин В (0,3-0,5 мг/кг/сутки).
При эзофагите наиболее эффективен флуконазол в таблетках по 100-200 мг в день, однако при отсутствии эффекта назначается раствор итраконазола по 100 мг дважды в день, а у имунокомпроментированных пациентов при азол-резистентной форме – каспофунгин (первая доза – 70 мг, затем – по 50 мг ежедневно) или амфотерицин В (0,3-0,5 мг/кг/сутки). Однако часто наблюдаются рецидивы.
При инвазивном кандидозе легких при отсутствии нейтропении назначается флуконазол по 400 мг/сутки, или амфотерицин В (0,5-1,0 мг/кг/сутки), или липидный комплекс амфотерицина В, или липосомальный амфотерицин В (по 5 мг/кг/сутки), или каспофунгин (первая доза – 70 мг, затем – по 50 мг ежедневно). Чувствительность C. glabrata к флуконазолу может быть невысокой, поэтому дозу флуконазола целесообразно увеличивать до 800 мг/сутки, или использовать амфотерицин В, или каспофунгин. Каспофунгин активен в отношении многих азол-резистентных штаммов кандид.
При наличии нейтропении предпочтительно начальное использование амфотерицина В, или его форм в подобных дозировках. Амфотерицин В и флуконазол хорошо проникают в плевральную полость, поэтому интраплевральные инъекции этих препаратов нецелесообразны.
Эмпирическая терапия предполагаемого диссеминированного кандидоза у лихорадящих больных без нейтропении включает внутривенный амфотерицин B, или внутривенный, или пероральный флуконазол. У иммунокомпетентных лиц при катетерзависимой фунгемии удаляется катетер и назначается флуконазол (400 мг/сутки), амфотерицин В (0,5-1,0 мг/кг/сутки), или каспофунгин (первая доза – 70 мг, затем – по 50 мг ежедневно) внутривенно.
Противогрибковые препараты для системного применения (J02A)
1. Амфотерицин В (J02AA01). У клинически нестабильных пациентов (шок, полиорганная недостаточность), новорожденных, а также при неуточненном виде возбудителя показано начальное применение амфотерицина В в дозе 0,6 мг/кг/сут, так как его спектр действия шире, чем у флуконазола (при выявлении С. glabrata – в дозе 0,8-1,0 мг/кг/сут). Применяется при неэффективной терапии флуконазолом в дозе 0,5-0,7 мг/кг в сутки внутривенно. Продолжительность терапии обычно составляет 2-3 недели. На завершающих этапах лечения амфотерицин В может быть заменен флуконазолом. Липосомальная форма применяется внутривенно в дозировке 3-5 мг/кг/сут.
2. Производные имидазола (J02AB)
Кетоконазол (J02AB02). Оральный прием эффективен у иммунокомпетентных больных с локализированным кандидозом. Доза кетоконазола – 200-400 мг в день в течение 5-7 дней. Из клинической практики вытесняется азолами второго поколения.
3. Производные триазола (J02AC)
3.1. Флуконазол (J02AC01) – основной препарат для терапии кандидоза, включая тяжелые диссеминированные формы. Назначают клинически стабильным пациентам в дозе от 6 до 12 мг/кг/сут (средняя доза – 400 мг/день, продолжительность – 14-21 дней), а также при выделении С. lusitaniae (устойчив к амфотерицину В). Проникает в спинномозговую жидкость. К флуконазолу резистентны C. krusei и C. glabrata. Хорошо переносится. У иммунокомпетентных больных эффективными дозами могут быть 100-200 мг/день.
Повторные курсы лечения или использование длительной терапии для рецидивирующих инфекций – главные факторы риска для развития азоло-рефрактерных штаммов грибов.
3.2. Итраконазол (J02AC02) – препарат резерва при неэффективности флуконазола. Более токсичный, плохо всасывается. Препарат можно давать один раз в сутки. Высокие дозы (более 400 мг/сутки) назначают в два приема. Для профилактики кандидоза у иммуносупрессированных больных применяют по 200 мг/сутки. Обычный прием – по 10 мл (100 мг) натощак.
3.3. Вориконазол (J02AC03) – в десятки раз более активен, чем флуконазол, при воздействии против Candida spp., включая C. krusei и С. glabrata. При неэффективности флуконазола применяют вориконазол 4 мг/кг/сутки в 2 приема внутривенно (средняя поддерживающая доза – 0,4 в сутки). Эффективен при менингите. Имеет низкий уровень побочных эффектов. При наличии клинических показаний возможен переход с парентерального введения на прием внутрь. Продолжительность терапии обычно составляет 2-3 недели.
4. Прочие противогрибковые средства для системного применения (J02AX)
4.1 Флуцитозин (J02AX01) эффективен при генерализированном кандидозе в сочетании с амфотерицином В. Имеет активность против многих изолятов Candida, однако используется редко. Применяют внутривенно в дозе
100-200 мг/кг/сутки или 7,5 г/день перорально в три приема. Токсичен. Комбинированное лечение может продолжаться до 6 недель и дольше под контролем клиренса креатинина.
4.2 Каспофунгин (J02AX04) имеет высокий профиль безопасности, проявляет фунгицидную активность против Candida spp., включая резистентные к азолам C. krusei и C. glabrata, высоко эффективен при инвазивном кандидозе. Каспофунгин применяют только внутривенно. Рекомендуемые дозы: в первый день – 70 мг один раз, затем – 50 мг один раз в день внутривенно. Выпускается в виде раствора для внутривенных инфузий по 50 мг и 70 мг. Может быть использован при неэффективности терапии флуконазолом. Продолжительность терапии – 2-3 недели.
5. Кишечные противомикробные препараты (A07A)
5.1. Нистатин (A07AA02) не всасывается из кишечника после приема per os, спектр его применения узок, применяется в легких случаях кандидоза у иммунокомпетентных лиц на фоне антибиотикотерапии с признаками кандидоза желудочно-кишечного тракта и вагинита. Взрослым назначают по 500000 ЕД 3-4 раза в сутки. Суточная доза препарата – до 6000000 ЕД, продолжительность курса лечения – 7-10 дней.
5.2. Натамицин (A07AA03), Пимафуцин – полиеновый антибиотик, активен в отношении Candida albicans. Благодаря кишечнорастворимой оболочке действует только в кишечнике. Возможно применение при кандидозе дыхательных путей, протекающем на фоне кандидоза желудочно-кишечного тракта и вагинита. Внутрь взрослым назначают по 100 мг (1 таблетка) 4 раза/сут в течение 1 недели.
Диета
Ограничение углеводов (сахаров, сладких фруктов и ягод, кондитерских изделий, меда, молока, белокочанной капусты, бобовых, кваса, пива и др.).

Критерии эффективности и продолжительность лечения
Средняя продолжительность лечения кандидоза дыхательных путей у иммунокомпетентных лиц – 10-14 дней, что сопровождается исчезновением клинических проявлений кандидоза слизистых, нормализацией показателей функции дыхания, исчезновением кандид из мокроты. При наличии фунгемии противогрибковая терапия должна проводиться в течение 2 недель после устранения лихорадки.
Исход заболевания у иммунокомпроментированных лиц во многом зависит от времени начала лечения, которое следует начинать как можно раньше, часто – проводить эмпирически у лихорадящих больных. Антифунгальное лечение продолжается не менее пяти дней после нормализации температуры тела. Перед завершением лечения необходимо убедиться в отсутствии у больного признаков кандидемии и очагов инфекции. После завершения лечения показано наблюдение в течение не менее двух месяцев для исключения возникновения поздних очагов гематогенной диссеминации.

Профилактика
Профилактика антиботик-ассоциированной диарреи в группах риска:
- По возможности – отмена антибиотиков.
- Ограничение потребления углеводов.
- Применение пребиотических и пробиотических лекарственных средств.
- При наличии эпизодов кандидоза в анамнезе – применение одновременно с антибиотиком антимикотического средства, выбор которого зависит от состояния иммунной системы и тяжести предшествующего эпизода.
Профилактика кандидоза полости рта и дыхательных путей у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких, применяющих в качестве базовой противовоспалительной терапии кортикостероидные препараты:
- Полоскание полости рта раствором 2% соды после каждой ингаляции кортикостероидного препарата.
- Использование спейсеров при ингаляции кортикостероидсодержащих препаратов.
- Профилактические осмотры у стоматолога для своевременного лечения кандидозного стоматита.
- Чистка зубов после каждого приема пищи.
- Использование мягких зубных щеток.
- Полоскание рта перед приемом противогрибковых таблетированных лекарств со сниманием зубных протезов.
- Зубные протезы помещать на ночь в раствор хлоргексидина.
- Не употреблять очень горячую и острую пищу.
- Своевременное адекватное лечение обострений заболевания с применением по показаниям антибиотикотерапии (при наличии гнойной мокроты), кортикостероидных препаратов (при наличии аллергического, обструктивного бронхиального компонентов), эффективная эвакуация мокроты из дыхательных путей с использованием муколитических средств, по показаниям – бронхоальвеолярного лаважа, физиотерапевтических методов.
- Санация очагов микотической инфекции на коже и ногтях.
- Периодическое (1-2 раза в год) использование иммуномодулирующих препаратов соответственно иммунологическому статусу.
- При возможности – перевод больных с приема энтеральных кортикостероидных средств на ингаляционные.
Профилактика инвазивных микозов большими дозами широкоспектральных антимикотических средств:
- у реципиентов аллогенных гемопоэтических клеток;
- при трансплантации печени;
- при абдоминальных вмешательствах.
Превентивная антимикотическая терапия у пациентов с эпизодами кандидозных поражений различной локализации в анамнезе:
- у иммунокомпроментированных больных ВИЧ-СПИД;
- у получающих иммуносупрессивную терапию.
Длительная поддерживающая терапия может способствовать формированию азол-резистентного кандидоза. Однако, флуконазол 100-200 мг в день или 1 раз в неделю (или раствор итраконазола) может быть эффективен у пациентов с множественными рецидивами орального/пищеводного кандидоза. Эффективная коррекция иммунного статуса позволяет отменить поддерживающую терапию.
В отделениях интенсивной терапии в группах высокого риска (у хирургических больных, после пересадки органов, у больных с постоянной или рефрактерной желудочно-кишечной утечкой , у лихорадящих больных с нейтропенией и др.) с целью предупреждения развития инвазивного кандидоза:
- Применение эмпирической противогрибковой терапии (однако, отсутствие колонизации грибами Candida указывает на низкий риск развития инвазивного кандидоза и является основанием для задержки начала эмпирической терапии).
- Удаление венозных катетеров на 5-6 день у ослабленных больных, если это возможно.
Полная коррекция фонового состояния у имунокомпроментированных больных:
- При СПИДе рецидивы кандидоза прекращаются только при успешной высокоактивной антиретровирусной терапии и увеличении в крови числа CD4+-лимфоцитов.
- У лейкемических больных – увеличение уровня гранулоцитов (введение их больным).
На производстве, связанном с дрожжевыми микромицетами с целью профилактики микотических и аллергических легочных заболеваний:
- Соблюдение техники безопасности: полноценное проветривание помещений, предотвращение непосредственных контактов с микромицетными элементами, ношение спецодежды, замена респираторов, предотвращение вредных выбросов в окружающую среду, соблюдение гигиенических мер и пр.
Профилактика и мероприятия по борьбе с внутрибольничными микозами:
- Обучение медицинского персонала (особенно работающего с недоношенными и ослабленными детьми и с иммунодефицитными пациентами) обработке (дезинфекции) рук, правилам обработки и обеззараживания инструментов, проведению профилактических мероприятий.
- Строгая изоляция больных госпитальным кандидозом необязательна, но в этих случаях от медицинского персонала требуется четкое соблюдение мер профилактики распространения дрожжеподобных грибов контактно-бытовым путем.

Возникновение микроорганизмов в легких и бронхах, прежде всего, заключается в снижении иммунной системы и повышенной восприимчивости организма к поражению различных патогенных бактерий или грибков. Особенно их появление актуально при приеме антибиотиков, гормональных препаратов, которые применяются в противораковой терапии, нередко могут привести к появлению такого заболевания, как кандидоз легких.

Кандидоз легких – это патология вторичного характера, возникающая как побочный эффект после перенесенных вирусных, бактериального туберкулеза, пневмоний или нагноений. Оно может появиться у людей любой возрастной категории. Заболевание может протекать в острой и хронической форме.

Проявляется обычно грибковое поражение легких центральными некрозами и альвеолярным фиброзным выпотом, которые находятся вокруг некротизирующего участка.

А также может произойти поражение бронхиальных стенок, вызывая кандидоз бронхов. Это может спровоцировать фиброз легких.

Что представляет собой возбудитель?

Грибок в легких вызывается родом candida. Они относятся к сапрофитам и живут на слизистых оболочках и кожных покровах человека. Грибок патогенно влияет на сниженную иммунную систему при долгом приеме антибиотиков, хронических заболеваниях, недостатке витаминов, иммунодепрессантов.

Candida albicans – это одноклеточные бактерии, являющееся сапрофитами. В норме они всегда находятся на человеческом кожном покрове. По статистике кандидоз легких за последние годы обнаруживают все чаще. Обнаружение на слизистых оболочках носа и рта возросло в 15 раз и выявляется примерно у 55% обследованных людей.

Клетки микроорганизма характеризуются круглой формой и параметром до 15 мкм. Этот грибок можно отнести к стойким формам, которые могут возникать и на слизистой оболочке, и кожном покрове, и природе. Грибы являются аэробами, хорошей средой их обитания будут pH 6,0 и температура 20–36 .

Грибы рода кандида представлены различными видами. Их насчитывается около 80, однако, для человека патогенными являются только 10. Для людей кандиды относятся к условно-патогенным микроорганизмам и появление заболевания в основном зависит от состояния иммунной системы. У восприимчивых людей возникают грибковые заболевания легких в комбинировании с другими заболеваниями.

Обычно, грибок этот может хорошо соседствовать с человеческой микрофлорой, но если это равновесие нарушается, это может привести к избыточному преумножению кандид.

Признаки проявления заболевания

Кандидоз легких обычно проявляется вместе с раком легких, а также у людей, страдающих СПИДом. Легочный кандидоз может возникнуть в альвеолах. Внутренние симптомы начинаются с возникновения маленьких локализованных воспалений с частичным центральным некрозом, а также накоплением белка крови – фибрина по периферии некроза.

Такие симптомы могут формироваться на слизистых стенках бронхов, поэтому в дальнейшем это может привести к появлению полостей, наполненных гнойным содержимым, которые со временем рубцуются и легочная ткань сменяется на соединительную. Иными словами – фиброз легких, приводящий к нарушению работоспособности дыхательной системы.

Заболевание выражает симптомы:

• Сильный сухой кашель является первым тревожным звонком, на который стоит обратить внимание. Мокроты обычно нет, но она может появиться тогда, когда кашель становится сильным. Нередко в мокроте можно обнаружить кровь. Такой кашель может сопровождаться сильным бронхиальным спазмом, и пациент начинает задыхаться из-за непопадания воздуха внутрь легких. Сложностью является то, что такой кашель очень легко спутать с обострением бронхита либо вирусного заболевания.
• Температура тела, как правило, практически не повышается.
• Слабость, апатия, депрессивные состояния и вялость.
• Нарушение трудоспособности.

Редко, но зафиксированы симптомы поднятия температуры, появление лихорадки и перебои в работе сердца – свидетельствует об острой фазе заболевания.

Кандидоз трахеи начинается с таких же симптомов.

Как диагностировать?

Чтобы действительно подтвердить кандидоз легких, недостаточно будет одних результатов анализа мокроты. Если в мокроте обнаружено много микроорганизмов, то это есть повод для проведения дальнейшей диагностики.

Более важным является диагностирование кандиды при бронхоскопии. Необходимо сделать высевание мокроты на питательные среды, чтобы прояснить, на какие антибактериальные препараты восприимчивы микроорганизмы. Далее обязательной процедурой является сдача анализов кала и биохимического исследования крови, на обнаружение грибков.

Процедура рентгена показывает темные пятна и участки, абсцессы, а также плевральный выпот (при плеврите). Кандидозная пневмония подтверждается только дифференциальной диагностикой, как и туберкулез.

Лечение

Лечение кандидоза в запущенных стадиях является довольно продолжительным. Чтобы победить заболевание в аптеках существует широкий спектр препаратов.

Самым распространенным из них является Флуконазол. Его рекомендуют при воспалительно-инфекционных и бактериальных патологиях дыхательной системы. Параллельно необходим прием антибактериальных препаратов, к которым невосприимчивы бактерии.

Флуконазол действует непосредственно на кандиды, которые способны подавлять ферментативную активность, и повышает проницаемость мембран клеток. Такое воздействие блокирует дальнейшее распространение, развитие и рост грибковых микроорганизмов. Флуконазол выпускается в нескольких формах:

• Если у пациента кандидоз во влагалище, то назначают вагинальные суппозитории.
• Для терапии кандидоза в легких вводят внутривенно либо внутримышечно.

Но также необходим обязательный прием для укрепления иммунной системы. К списку таких укрепляющих средств относятся:

• поливитаминные комплексы;
• средства, содержащие минеральные комплексы;
• иммуномодуляторы, необходимые после иммунологического диагностирования.

Аналогом Флуконазола является Итраконазол.

Комплексное лечение поможет избавиться от проблемы за довольно короткий срок.

Профилактические меры

Главное в профилактике заключается своевременное обнаружение и качественное лечение, а также предупреждение воспалительных и инфекционных заболеваний. Течение процесса должно наблюдаться квалифицированными врачами.

И также стоит не забывать, о своем качестве жизни. В этом случае профилактика подразумевает:

• закаливания, прогулки на свежем воздухе;
• занятия йогой либо лечебной физкультурой при наступлении ремиссии;
• пребывание в санатории, который направлен на лечение дыхательной системы;
• урегулирование своего питания.

Самостоятельно при обнаружении данного заболевания ничего делать не нужно. Лечение и диагностические исследования делаются только с разрешения врача.

Выводы

Если лечиться правильно, то можно вылечить кандидоз в легких и прогноз будет благоприятный.

Однако если запустить кандидоз в легких, то может появиться грибковый сепсис, который крайне опасен для человеческого здоровья. При прогрессирующей пневмонии терапия назначается интенсивная и желательно проводить лечение в стационаре, чтобы быть под присмотром квалифицированных врачей-пульмонологов.

Кандидоз легких - заболевание, вызываемое грибками рода Candida. При этом в организме пациента развиваются необратимые процессы. Подобное поражение может диагностироваться у любого человека, независимо от его пола и возраста.

Кандидоз легких чаще развивается у людей, страдающих от сахарного диабета, расстройств эндокринной системы, хронических инфекционных процессов. Причины возникновения рассматриваемого заболевания могут быть связаны с иммунодефицитами.

Данная патология классифицируется на:

• микотическую лабораторную и очаговую пневмонию;
• рассеянный кандидоз;
• микому.

Для любого кандидоза легких характерны симптомы обычной пневмонии. Воспаление отмечается в нижних и средних долях пораженного органа. Больной может жаловаться на общую слабость, лихорадку. Боль может распространяться на грудь. Основные признаки кандидоза легких - одышка, сухой или влажный кашель, повышенная потливость.

Отличительной особенностью течения рассматриваемой патологии является отсутствие четкой клиники при аускультации. На фоне приема антибиотиков ухудшается состояние пациента. Кандидоз легких быстро вовлекает в воспалительный процесс плевру. При проведении пункции врач может выявить кровянистый выпот и кандиды. Для патологии характерны фазы обострения и регресса.

Кандидоз легких у детей младшего возраста протекает в более тяжелой форме, чем у взрослых. Острая и септическая формы болезни могут привести к смерти.

Диагностика и терапия

При проявлении вышеописанной симптоматики необходимо проконсультироваться с терапевтом, инфекционистом либо пульмонологом. Врач обращает внимание на развитие патологии, характер температурных колебаний, длительность клинической картины. На начальных этапах изменения в легочных тканях на рентген-снимках незаметны, поэтому исследуется мокрота пациента на наличие грибка.

Лечение кандидоза легких включает в себя прием следующих противомикотических препаратов:

1. Орунгал.
2. Дифлюкан.
3. Амфотерицин В.

Последнее медикаментозное средство выпускается в виде ингалятора. Для блокировки развития вторичной инфекции принимают комбинированные средства (антимикотики+антибиотики). Также показан прием иммуностимуляторов. Терапия проводится в сочетании с бронхолитическими (Сальбутомол) и антигистаминными препаратами.

Для снижения риска развития побочных эффектов от приема системных средств рекомендуется использовать антимикотики в виде ингаляции (натриевая соль Леворина).

В период терапии из меню пациента исключают продукты, содержащие глюкозу. Полезно есть кисломолочные продукты, овощи и фрукты.

Лекарственные средства

Кандидоз легких лечится с помощью Амфотерицина. Средство вводят внутривенно. Если побочные реакции отсутствуют, то дозировка увеличивается. Инъекцию делают 1 раз в 2 дня. Если существует риск кумуляции, препарат вводят 1 раз в неделю. Курс лечения длится 4-8 недель. Ингаляции проводят 2 раза в сутки. Дозировка подбирается с учетом массы тела пациента. Если используется ингалятор, который работает на вдохе, то разовая дозировка уменьшается. В таком случае курс терапии длится 14 дней. При необходимости показан повторный курс терапии (через 10 дней перерыва).

Флуконазол - противогрибковое медицинское средство, выпускаемое в виде капель. Дозировка подбирается с учетом тяжести и характера грибковой инфекции. Можно принимать Флуконазол в таблетках. Если врач выявил недостаточную клиническую эффективность, дозировка препарата увеличивается. При тяжелой форме кандидоза легких применяется Флуконазол в виде инъекций.

Вифенд - противогрибковый антибиотик с широким спектром воздействия. Парентерально препарат вводится в виде инфузии. Раствор противопоказано вводить в вену струйно. В первый день лечения Вифенд вводят для обеспечения нормальной концентрации вориконазола в крови. Затем средство включают в схему поддерживающей терапии. Ее длительность зависит от клиники и расшифровки результатов микологического исследования. Вифенд могут принимать в таблетках до еды либо после нее.

Часто кандидоз легких лечат Нистатином и Леворином. Первый препарат принимают внутрь. При легком течении болезни количество Нистатина уменьшают. Медикаментозное средство принимают курсами в течение 1 месяца с перерывом в 2 недели. Леворин - это средство для ингаляций. Можно принимать данный препарат и в виде таблеток. В таком случае курс терапии длится 10-30 дней. Можно чередовать прием Леворина для ингаляций и внутреннего употребления.

Профилактика

При проявлении симптомов кандидоза легких можно использовать средства народной медицины (после консультации с лечащим врачом):

• морковный сок;
• натуральные мази, растворы и чаи;
• противовоспалительный отвар из чистотела, коры дуба, календулы (принимают внутренне, для полоскания рта);
• солодку вместо сахара;
• чеснок (эффективен при употреблении в больших количествах).

Запущенный кандидоз легких может привести к дыхательной недостаточности и сепсису. Поэтому при проявлении вышеописанной клиники требуется срочная консультация специалистов разных профилей. Тяжелую форму заболевания лечат в условиях стационара.

Чтобы предотвратить возникновение кандидоза легких, рекомендуется соблюдать правила личной гигиены. Малышей с первых лет жизни учат тщательно мыть руки, фрукты, овощи. Нельзя контактировать с бродячими животными, так как они являются потенциальными носителями разных инфекций.

Спровоцировать кандидоз могут обувь и одежда, в которых тело потеет.

Особое внимание уделяется:

1. Пациентам, входящим в группу риска.
2. Новорожденным.
3. Лицам, которые проходят лечение и употребляют гормональные медицинские средства, антибиотики, иммунодепрессанты.

Для предотвращения инфицирования грибками Кандида показано рациональное и сбалансированное питание.

Кандидозы органов дыхания — занимают одно из главных мест в проблеме микозов. Дрожжевые поражения верхних дыхательных путей и легких («бронхомонилиазы») наблюдаются у значительного контингента людей — от новорожденных и детей раннего возраста до пожилых лиц. Однако, отношение к этому вопросу — различное. Наряду с отрицанием самостоятельной роли кандида-инфекции в патологии органов дыхания, иногда наблюдается слишком упрощенный подход к диагностике микотического поражения легких и бронхов.

Так на основании единичных находок клеток гриба в мокроте ставится диагноз «кандидоз легкого», и при этом не распознаются другие, более серьезные болезни (туберкулез, рак легкого, бронхоэктатическая болезнь и др.). Из этого следует, что к установлению диагноза «кандидоз органов дыхания», к оценке клинических, рентгенологических и, в особености, лабораторных данных должны быть предъявлены особые требования и ряд дополнительных условий.

Ряд наблюдений свидетельствует, что практически диагноз кандидоза легких редко ставится своевременно и с достаточным основанием. К сожалению, клиника микотических поражений органов дыхания до сих пор не имеет полного и четкого описания. Это связано с тем, что дрожжевая инфекция редко является причиной первичного поражения легких. Чаще этот микоз возникает вторично и осложняет банальные пневмонии, туберкулез, нагноительные процессы, бронхоэктатическую болезнь, опухоли (так, наблюдали разрастания псевдомицелия кандида в опухоли, исходящей из стенки бронха).

Возникновению кандидоза дыхательной системы способствует длительное применение антибиотиков, кортикостероидов, цитостатиков — не только при поражении легких, но и других болезнях (заболеваниях крови, гайморите; наблюдения В.Я. Некачалова, 1969). При этом грибковый процесс может распространяться со слизистых оболочек рта, верхних дыхательных путей, а также гематогенно. Вторичные кандидозные поражения в бронхах и легких развиваются постепенно. После лечения антибактериальными антибиотиками вслед за периодом клинического улучшения течения первичного заболевания (бактериальной пневмонии и др.) наступает ухудшение состояния больного, активация воспалительного процесса в легких.

Так, при антибиотической терапии вначале уменьшаются лихорадка и выделение мокроты, но через 7-10 дней использования антибактериальных антибиотиков появляется кашель, увеличивается отделение мокроты, что часто сопровождается кровохарканьем. Имеются также сообщения о микотических осложнениях, развивающихся в более отдаленные сроки — через 3-6 мес после лечения антибиотиками.

Клинические проявления кандидозов органов дыхания многообразны, диагностика и лечение их нередко затруднительны, т.к. нет специфических особенностей микотического поражения, отмечается сходство его с бактериальными процессами. На основании изучения предложенных классификаций и опыта микологической клиники В.Я. Некачалов и Н.Д. Яробкова (1970) выделяют следующие формы кандидозных поражений системы дыхания: 1) кандидоз верхних дыхательных путей (фарингит, ларингит);

2) трахеит, трахеобронхит; 3) бронхит и бронхиолит; 4)бронхопневмония (периобронхит), очаговая пневмония; 5) лобарная пневмония; 6) милиарный кандидоз легких (как самостоятельная форма и как нередкое проявление генерализованного кандидоза и кандида-сепсиса);

7) хроническая кандидозная пневмония; 8) посткандидозный пневмофиброз; 9) экссудативный плеврит; 10) кавернизирующие формы кандидоза и вторичная кандидаинфекция туберкулезных каверн; 11) микома легкого, обусловленная грибами Кандида (типа туберкуломы); 12) аллергические формы поражения органов дыхания (астматоидный микотический бронхит, микотическая бронхиальная астма). Поражения дыхательной системы при системном кандидозе могут проявляться в виде комбинированных синдромов (бронхо- или плевро-пневмония).

Кандидозные бронхиты

Как отмечено, основной причиной несвоевременной диагностики кандидоза органов дыхания является отсутствие специфических клинических черт заболевания. Кандидозные бронхиты сопровождаются расстройством общего состояния, повышением температуры тела, упорным кашлем, мокротой, иногда с примесью крови, сухими и влажными крупнопузырчатыми хрипами и другими симптомами.

Кандидозный бронхит может перейти в бронхопневмонию, которая характеризуется вялым течением, субфебрильной температурой, болью в боку. Если специфическое противокандидозное лечение не проводится, то заболевание приобретает затяжное, рецидивирующее течение.

Кандидозные пневмонии

Кандидозные пневмонии бывают очаговыми и разлитыми; им свойственны признаки обычной пневмонии. Воспалительный процесс локализуется преимущественно в нижних и средних долях легкого. Отмечается общая слабость, недомогание, отсутствие аппетита, повышение температуры тела. Больные жалуются на одышку, боль в груди, кашель — сухой или с мокротой, нередко с примесью крови, обильное потоотделение.

В отличие от банальных пневмоний, при кандида-пневмониях часто отсутствуют тахикардия, цианоз; нередко не имеется ясных аускульптативных симптомов. Кандидозным пневмониям может сопутствовать плеврит, при котором наблюдается прозрачный или слегка окрашенный кровью выпот. Одна из особенностей кандидоза легких — наклонность к длительному и вялому течению, обострениям и рецидивам заболевания, отсутствие стойкого эффекта от обычной терапии. При этом кандидозный процесс в легких ухудшается при возобновлении антибиотической терапии.

При повторных исследованиях мокроты в подобных случаях удается установить нарастание числа элементов дрожжеподобного гриба — псевдомицелия и почкующихся клеток — при контрастном уменьшении и даже полном исчезновении другой флоры в мокроте. Следует подчеркнуть, что ухудшение процесса при возобновлении антибиотикотерапии — один из важнейших диагностических критериев при микозе легких.

При этом должное внимание должно быть уделено технике взятия материала для лабораторного исследования — известны случаи, когда на основании находок гриба со слизистых рта и зева и др. без достаточных к тому оснований отменялись антибиотики при обычной пневмонии или туберкулезе легких. Еще Б.М. Прозоровский (1958) отмечал, что необходимо исключать диагноз микоза во всех случаях затянувшейся интерстициальной пневмонии.

По его мнению, кандидозная пневмония протекает вяло, с температурой 37,5-38,5 С, часто осложняется плевритом, при котором выделяется большое количество жидкости. Иногда в легких образуются полости, которые клинически имитируют абсцессы легких. В отличие от последних эти полости быстро появляются и так же быстро исчезают. Типично кровохарканье.

Автор подчеркивает, что микотическому поражению легких присуще сочетание вялого, затяжного течения заболевания (характеризующегося тяжелым общим состоянием, повышенной температурой тела и др.) с большой изменчивостью физикальных показателей функции легких и плевры (смена картины лобарной пневмонии быстро возникающими и исчезающими полостями, с выпотом в плевре и др.).

В период выздоровления больного иногда возникает вспышка пневмонии, причиной которой может быть уже не грибковая, а микробная флора. Это имеет большое значение для правильной оценки заболевания, т.к. позволяет назначать соответствующее лечение сульфаниламидами и даже некоторыми антибиотиками, несмотря на только что перенесенный кандидоз или анамнестические данные о кандидозном процессе в прошлом.

Следует отметить, что у детей раннего возраста кандидоз легких протекает более тяжело, чем у взрослых, нередко в острой и септической форме. С грибами рода Кандида связывают развитие интерстициальной пневмонии у преждевременно рожденных детей; эти грибы неоднократно выделялись из легочной ткани умерших.

Кроме клинических вариантов кандидоза легких, протекающих с выраженой симптоматикой, описывались его так называемые «немые», или латентные формы. Они чаще наблюдались у больных тяжелыми заболеваниями (крови и др.), лечившихся антибиотиками; распознавались они лишь при повторных рентгенологических и микологических исследованиях. Кандидоз легких может сопровождаться микотическими поражениями других органов. В тяжелых случаях это заболевание протекает с симптомами сепсиса и может закончиться летально, особенно у грудных детей.

Кандидоз органов дыхания не имеет не только специфических клинических, но также рентгенологических особенностей. В начальной стадии заболевания наблюдается усиление бронхо-сосудистого рисунка, позднее выявляются мелкоочаговые инфильтраты, напоминающие очаговые поражения, протекающие с соответствующими реактивными изменениями рисунка легких и лимфатической системы корня и средостения, а также тяжи, направленные от участка затемнения к прикорневым лимфатическим узлам.

Реже отмечаются инфильтраты типа дольковых или сублобарных пневмоний, также с изменением рисунка легкого и корня. Трудности дифференциальной диагностики микотических поражений органов дыхания подчеркивались многими авторами (В.И. Соболев, 1958 и др.). При этом могут наблюдаться расхождения между данными клинического обследования и рентгенографии легких. В качестве иллюстрации приводим данные о состоянии больного первичным кандидозом легких (Г.В.Трубников, В.В.Кулага, 1976).

Больной К., 37 лет, поступил в инфекционное отделение 23.09.72 с диагнозом брюшного тифа; предьявлял жалобы на боль в горле при глотании, высокую температуру тела, головную боль, выраженную общую слабость, ощущение «ломоты» в суставах и костях. Заболел 16.09.72, когда после переохлаждения почувствовал боль в горле. Через 2 дня появилось недомогание, усилилась боль в горле, температура тела повысилась до 38,8°С.

При осмотре отоларингологом у больного в горле обнаружены «налеты», назначено амбулаторное лечение: ацетилсалициловая кислота, сульфадимезин и тетрациклин внутрь, полоскание горла раствором фурацилина. Состояние больного с каждым днем ухудшалось: нарастали выраженная общая слабость, потливость, головная боль, температура тела по вечерам достигала 40,5°С. В последующем появилась боль в икроножных мышцах, тошнота, а затем изнуряющая рвота.

Участковый тарапавт предположил брюшной тиф и направил больного в инфекционное отдаление, В анамнезе имеются указания на «острый нефрит», частые ангины, ОРВИ, по поводу которых пациент бессистемно принимал антибиотики перорально. Общее состояние при поступлении тяжелое, температура тела — 40°С. Кожа покрасневшая, влажная, на нижних конечностях геморрагические высыпания, больше вокруг коленных суставов.

Язык обложен коричневатым налетом, зев гиперемирован. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Со стороны опорно-двигательного аппарата патологии не выявлено. Над грудной клеткой перкуторный звук — легочной, дыхание везикулярное. Границы сердца в норме, тоны у верхушки приглушены, пульс 96/мин, ритмичный, АД— 120/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

В первые дни пребывания в стационаре в период обследования больному были назначены пенициллин и стрептомицин внутримышечно, левомицатин, димедрол, поливитамины внутрь, полоскание горла раствором фурацилинв; однвко состояние его не улучшалось. На 2-й день наблюдалось обильное кровотечение из носа, которое было с трудом остановлено. На 3-й день в легких справа сзади и в нижних отделах появились рассеянные сухие хрипы; печень выступала из-под края реберной дуги на 2 см. Температура тела колебалась в течение суток от 37 до 40°С.

При исследовании крови обнаружены выраженный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, повышенная СОЭ. Билирубин сыворотки — 20,5148 ммоль/л, остаточный азот — 8,39 ммоль/л, формолоеая реакция — отрицательная, активность АЛАТ — 0,69 ммоль/ч, АСАТ — 0,56 ммольДч.мл). Электролиты плазмы и эритроциты крови в норме. Неоднократный посев крови на питательные среды стерильный.

Серологические реакции крови на сифилис, брюшной и сыпной тифы, паратифы, лептоспироз, грипп (А1, А2-Гонконг), аденовирусную инфекцию, Ку-лихорадку, бруцеллез отрицательные. В моче белок — 0,32 г/л, относительная плотность мочи — 1,021. Кал без патологических изменений. При рентгенологическом исследовании грудной клетки выявлено умеренное расширение корней легких, усиление, мелкосетчатость, смазанность и неравномерность легочного рисунка.

Проводимое лечение было неэффективным: температура тела оставалась высокой, нарастала слабость, адинамия, отмечались «проливной пот», одышка, тахикардия, боль в горле, отсутствовал аппетит, прогрессировало похудание. В легких— жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы, больше справа в нижних отделах. Диагностика была затруднена. Высказывалось предположение о наличии у больного сепсиса. С 27.09.72 была увеличена доза пенициллина до 2 млн ЕД/сут в/м, а с 30.09.72 назначен ристомицин по 2 г/сут в вену и нистатин по 3 млн ЕД/сут внутрь, что также не привело к улучшению состояния.

Рентгенологически обнаружено более выраженное расширение корней, усиление легочного рисунка за счет перибронхиальной инфильтрации, мелкосетчатый и «смазанный» характер его, признаки гипертонии малого круга (расширение ветвей легочной артерии, увеличение размеров сердца вправо, значительное расширение непарной вены). 02.10.72 на слизистой оболочке языка, задней стенки глотки, мягком и твердом небе появились белые пленки с красным узорчатым ободком на гиперемированном фоне.

Было высказано предположение о кандидозе слизистой оболочки полости рта и кандидозной интерстициальной пневмонии. При микроскопическом исследовании неокрашенных и окрашенных препаратов со слизистой оболочки полости рта и из мокроты выявлены почкующиеся округлые и продолговатые дрожжеподобные клетки, большое количество псевдомицелия. В посеве обнаружен обширный рост колоний грибов рода Кандида (при идентификации — C.albicans).

Из крови грибы не высеяны. РСК с антигеном C.albicans резко положительная в высоком титре (4+,1:160). 04.10.72 противомикробные антибиотики были отменены, назначено лечение нистатином по 4 млн ЕД/сут, внутривенно плазма по 100 мл, гемодез по 400 мл, строфантин, кордиамин. 05.10.72 на коже туловища и конечностей появились геморрагические пятна и папулы, наиболее выраженные в области коленных, голеностопных, плечевых и локтевых суставов, общее состояние больного было тяжелым, изменять положение тела е постеле он мог только с посторонней помощью. Дыхание было учащено до 30/мин, пульс до 100 уд/мин, печень выступала из-под реберной дуги на 2,5 см. В крови определялись токсигенная зернистость нейтрофильных гранулоцитов, лейкоцитоз, повышенная СОЭ.

Установлен диагноз аллергического васкулита — как осложнение висцерального кандидоза (по типу интерстициальной пневмонии) и кандидоза полости рта. 07.10.72 назначен преднизолон по 50 мг/сут. В пунктате костного мозга (11.10.72 и 17.10.72) обнаружены изменения, характерные для воспалительного процесса с выраженной интоксикацией (задержка созревания нейтрофильных гранулоцитов, токсигенная зернистость их, гипохромия нормобластов); пунктат лимфатического узла (11.10.72) был без патологических изменений.

Лечение не дало эффекта. 11.10.72 дополнительно назначен 40% раствор гексаметилентетрамина внутривенно, натрия салицилат — внутрь, нистатин заменен леворином. К 15.10.72 состояние больного улучшилось, температура тела снизилась до субфебрильной. Биохимические показатели крови стали лучше, но наблюдались повышенная СОЭ, лейкоцитоз и токсигенная зернистость нейтрофильных гранулоцитов. В легких справа сзади в нижних отделах определялись укорочение перкуторного звука, ослабленное дыхание, сухие хрипы.

На томограммах выявлялись признаки инфильтрации ткани с уменьшением пневматизации базальных сегментов справа. С 22.10.72 состояние больного ухудшилось: повысилась температура тела, усилилась адинамия, отмечались выраженная одышка, сердцебиение, боль в суставах. 10.11.72 больному назначена поливалентная кандидозная вакцина в разведении 1:10 000 2 раза в неделю, внутрикожно с последующим увеличением концентрации до 1:100 и дозы с 0,1 до 2,0 мл. Одновременно вводили 5% раствор аскорбиновой кислоты по 20 мл внутривенно, а также применяли нистатин по 8 млн ЕД/сут внутрь.

Применение вакцины сопровождалось выраженной общей реакцией, наблюдались озноб с повышением температуры тела до 40,б°С, тошнота, многократная рвота, тахикардия, «перебои», падение АД. На месте введения вакцины формировались папулезные инфильтраты размером 0,75x0,9 см. После первых 2 иньекций вакцины состояние ухудшилось; пульс участился до 120 уд/мин, дыхание — 32 уд/мин. В легких с обеих сторон в нижних отделах определялись укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания, рассеянные сухие и мелкопузырчатые хрипы.

Появилась неукротимая рвота, из-за которой прием пищи стал невозможен. Потеря в массе достигла 11 кг. Дополнительно было назначено ежедневное введение в вену 20 мл плазмы, 300 мл раствора Рингера, 60 мг гидрокортизона и 1 мл 1% раствора мезатона. произведено дважды переливание одногрупной крови по 150мл. Лечение вакциной продолжалось до 09.12.72 (10 инъекций). Состояние больного стало улучшаться после 3-хнедельного курса лечения с использованием 6 иньекций вакцины.

Температура тела снизалась до нормы, самочувствие улучшилось, в легких хрипы исчезли, дыхание стало везикулярным. Сохранялась тахикардия — пульс 100 д./мин. 13.12,72 титр РСК с антигеном С.albicans уменьшился (4+, 1:15). В моче, кале, крови, мазках со слизистой оболочки полости рта и зева грибы рода Кандида не обнаружены. Нистатин был заменен леворином, снижена доза гидрокортизона, назначены вливания 33% раствора этилового спирта по 10 мл через день внутривенно в сочетании с 40% раствором гексаметилентетрамина по 10 мл (10 вливаний).

Однако в последующие дни при снижении дозы гидрокортизона вновь появилась боль в суставах, горле, повысилась температура тела. Был назначен преднизолон по 40 мг/сут с постепенным снижением дозы до 5 мг в неделю, метиндол — по 0,025 г 3 р/сут. Состояние постепенно улучшилось. В начале января 1973 г больной самостоятельно мог сидеть, а в последующем — ходить. Жалоб не предьявлял.

Над грудной клеткой перкуторный звук легочной; сзади, больше справа, в нижних отделах укорочение его, дыхание везикулярное — 16/мин. Дома чувствовал себя удовлетворительно. Однако при незначительном охлаждении наблюдались боль в суставах, скованность, иногда по вечерам повышалась температура тела до 37,7°С. Через 1 мес в амбулаторных условиях был проведён повторный курс лечения кандидозной вакциной. После каждой иньекций отмечалась выраженная реакция: повышение температуры тела до 39°С, рвота, головная боль, боль в суставах.

Назначались также ингаляции 0,1% водного раствора генцианового фиолетового, спиртовый раствор прополиса по 15 капель 3 р/сут на молоке после еды. Трудоспособность больного постепенно восстанавливалась. Он стал отмечать устойчивость к переохлаждению. Все реже беспокоила боль в суставах. К приему ацетилсалициловой кислоты и делагила больной прибегал лишь дважды (осенью 1973 г и весной 1974 г). С июня 1974 г больной стал чувствовать себя хорошо, обострений заболевания не наблюдалось. С сентября 1974 г он никакого лечения не принимал. Титр РСК с антигеном С.albicans постепенно уменьшился, а с ноября 1974 г реакция стала отрицательной.

Работоспособность полностью восстановилась. При очередном обследовании 12.03.75 самочувствие хорошее, жалоб нет. Над грудной клеткой перкуторный звук легочной, дыхание везикулярное, в нижних отделах сзади, больше справа, жесткое, хрипов нет. При рентгенологическом исследовании выявлены отчетливое расширение тени корней легких, двусторонний умеренно выраженный пневмосклероз, признаки гипертонии малого круга кровообращения.

При исследовании показателей функции внешнего дыхания обнаружено умеренное увеличение вентиляции (минутный обьем дыхания 119%) при нормальных дыхательных объемах (жизненная емкость легких 93%, максимальная вентиляция легких 116%, дыхательный обьем 16% жизненной емкости легких), отмечено снижение коэффициента использования кислорода (18 мл), минутного потребления кислорода (69%), значительное уменьшение форсированной жизненной емкости легких (44%), по-видимому, вследствие рестриктивных изменений в них.

Таким образом, у больного хроническим тонзиллитом, бессистемно принимавшего при обострениях противомикробные антибиотики, возникли кандидоз слизистой оболочки полости рта, глотки и интерстициальная кандидозная пневмония.

Воспаление легких протекало атипично, без кашля и отделения мокроты, с маловыраженными физикальными и рентгенологическими данными, однако, сопровождалось выраженной аллергической реакцией (васкулитом, полиартралгией), длительными изменениями морфологических и биохимических показателей крови; было прогрессирующим, рефрактерным к проводимой общепринятой противокандидозной терапии.

Лишь назначение повторных курсов вакцинотерапии, а в последующем использование препаратов, повышающих неспецифическую иммунологическую резистентность организма (вливание плазмы, крови, прием прополиса, аскорбиновой кислоты) привело через 2 года к выздоровлению больного. В легких сформировался типичный «посткандидозный пневмофиброз». Следует отметить, что наблюдение относится к годам, когда еще не были введены в практику орунгал и другие системные антимикотики.

Кулага В.В., Романенко И.М., Афонин С.Л., Кулага С.М.