Диафизарные переломы плеча, предплечья, бедра, голени занимают значительное место среди других травм. Известно, что такие переломы, как правило, сопровождаются резким расстройством функций конечностей, тугоподвижностыо суставов, мышечными атрофиями. Основными правилами лечения переломов считают: вправление, непрерывное сохранение правильного положения отломков и применение лечебной физкультуры.
Переломы диафизов плечевой кости.
Руку укладывают на отводящую шину с вытяжением; иногда ее иммобилизуют отводящей гипсовой повязкой. Пальцы руки всегда оставляют свободными. Если свободно предплечье и кисть, как, например, при лечении на отводящей шине, движения кисти производят со 2-3-го дня рекомендуют следующие упражнения:
Сгибание и разгибание всех пальцев, не поднимая кисти (8-12 раз);
Разведение и сведение пальцев (8-10 раз);
Удар «по клавишам» каждым пальцем отдельно (5- 6 раз);
Поднимание всей кисти с выпрямленными пальцами (8-10 раз);
Боковые отведения и приведения кисти в локтевую и лучевую стороны (7-8 раз в каждую сторону);
Пронация и супинация предплечья (5-б раз в каждую сторону) (это упражнение начинают через 7-10 дней после иммобилизации);
Приведение и отведение предплечья с поддержкой второй рукой или с опорой на палку; один конец палки опирается на шину, второй поддерживает здоровая рука (5- 6 раз); при применении последних двух упражнений при низких переломах плечевой кости соблюдают осторожность;
Поднимание предплечья с опорой на концы пальцев при выпрямленной кисти, которое проводят с 12-14-го дня. Сначала приподнимают только лучезапястный сустав, позднее, опираясь на выпрямленные пальцы, больной приподнимает все предплечье и локоть. Постепенно при легкой поддержке за кисть больной приучается держать руку на весу, поднимать ее выше и опускать ниже шипы (по 3-4 раза вверх и вниз). Срок ношения глухой гипсовой повязки в настоящее время значительно сокращен. Если лечение проводили правильно, требуется не более 14-20 дней для восстановления движений. Восстановление мышечной силы значительно отстает от восстановления движений, а потому после снятия шины требуются продолжительные тренировочные занятия.
Переломы диафизов костей предплечья.
При этом необходима иммобилизация в гипсовой лонгете от середины плеча до основания пальцев. Для того чтобы суставы сохранили подвижность, во время иммобилизации конечности ежедневно 5-6 раз необходимо проделывать упражнения для пальцев: полное сгибание всех пальцев до ладони и полное их разгибание; каждый палеи сгибают в полном объеме, движение проводят с напряжением и силой. Рекомендуют упражнения для плечевого сустава: поднимание руки вверх, круговые движения, упражнения для мышц плечевого пояса. В первое время эти движения делают с поддержкой здоровой рукой, однако следует добиваться самостоятельных движений пораженной рукой; каждое движение повторяют 10-15 раз с перерывами для отдыха.
Осторожно разучивая эти движения, следует научить больных делать движения без боли. Если расположение перелома не позволяет проделывать интенсивно движения в плечевом суставе, то настойчивые движения пальцами значительно улучшают состояние всей руки, так как в этих упражнениях участвуют все ее мышцы. Длительное напряжение мышц плеча, которое вызывается необходимостью поддерживать тяжелую гипсовую шину, может с течением времени вызвать боли в области плечевого сустава и раздражение нервов плечевого сплетения, вплоть до появления плексита. В этих случаях после снятия шины движения в суставе значительно ограничены и болезненны. Во избежание этого осложнения следует подвешивать шину не на узкий бинт, а па широкую косынку, лучше поддерживающую тяжесть руки. В постели больному рекомендуют держать руку в приподнятом над головой положении, чтобы на время освобождать мышцы плеча от тяги вниз, а также в положении отведения с опорой на спинку стула, кровати или край стола.
После снятия шипы, спустя 5-8 недель, обычно наблюдают резкое ограничение пронации и супинации, тугоподвижность в суставах кисти и пальцев, а иногда и в локтевом. При благоприятном течении после 2-3 недель занятий лечебной физкультурой движения восстанавливаются.
Переломы диафизов бедра
Больные находятся на постельном режиме от 2 до 21/2 месяцев. Длительное лежание вызывает необходимость ранней гимнастики, которую следует проводить с первых дней, как только это позволит общее состояние больного.
При лечении перелома бедра с помощью скелетного вытяжения применяют следующие физические упражнения:
Тыльное сгибание стопы: носок потянуть на себя и свободно опустить стопу; движение это не всегда с первого дня достигает полного объема; темп движений - 2-3 секунды; повторять, делая по 5 сгибаний (5-6 раз);
Подошвенное сгибание пальцев; темп движения -2-3 секунды; повторять по 6-8 сгибаний (3-4 раза);
Статическое напряжение четырехглавой мышцы; каждое напряжение занимает 2-3 секунды; сделать 5 движений; отдых; повторить 3-4 раза;
Статическое напряжение всей ноги; носок потянуть на себя; при напряжении не менять положения ноги и не поднимать одноименной стороны таза. Для объяснения упражнения показывать его на здоровой ноге; повторять упражнение 5-6 раз.
Эти движения больной должен выполнять самостоятельно 3- 6 раз в течение дня, постепенно доводя число движений до 15-20 за одно занятие.
После снятия скелетного вытяжения движения ногой становятся значительно активнее. Сгибание в коленном суставе и поднимание всей ноги производят, не снимая вытяжения; при этом инструктор при поднимании ноги вверх поддерживает нижний груз за шнурок, а при сгибании колена поддерживает ногу под коленным суставом. При сгибании коленного сустава освобождают «гамачок», поддерживающий голень на шине. Позднее для проведения упражнения вытяжение снимают. Больных обычно выписывают с хорошей или удовлетворительной подвижностью в суставах. Иногда для полной ликвидации остаточных явлений требуются упорные самостоятельные занятия по рекомендованным комплексам.
При лечении переломов в глухой гипсовой повязке необходимо применять энергичные статические напряжения мышц ноги. Больной должен с первых же дней энергично производить сгибание и разгибание пальцев. Если нет противопоказаний, при нормальной температуре тела и хорошем общем состоянии уже через 2-3 недели разрешают поднимать туловище с опорой на здоровую ногу. Больного постепенно обучают вставанию и ходьбе. Больной стоя может в гипсовой подвязке проделывать ряд движений.
Организация такого рода занятия очень важна, если учесть, что больные с переломами бедра находятся в гипсовой повязке в течение 3-5 месяцев, а иногда и дольше.
Переломы диафизов костей голени
Лечение проводят методом скелетного вытяжения или наложением гипсовой повязки. С первых же дней производят движения стопой, пальцами, в коленном суставе и всей ногой. Главной целью является развитие свободных движений в голеностопном суставе. Спустя 20- 25 дней, когда больной овладеет движениями в суставе, на голень накладывают гипсовую шину, которую носят 1 1/2-2 месяца. Если перед наложением гипсовой шины были/хорошо разработаны движения в суставах ноги, то обычно после снятия шины не наблюдают значительной тугоподвижности и движения восстанавливаются в полном объеме. Для полного развития опорной функции ног в этом периоде большое значение имеют многократные повторения физических упражнений самим больным; для этого могут быть использованы рекомендуемые комплексы.
ЛЕКЦИЯ №
по военной травматология и ортопедии
на тему: «Диафизарные переломы костей голени»
для клинических ординаторов, слушателей I и VI факультетов
| Учебные вопросы | Время, мин. |
|
| 90 мин. (2ч.) |
||
| Введение | ||
| Терминология, классификация, этиология | ||
| Диагностика переломов костей голени | ||
| Методы лечения переломов костей голени | ||
| Реабилитационное лечение и вопросы ВВК | ||
| Заключение |
ЛИТЕРАТУРА
а) Использованная при подготовке текста лекции:
1. Голяховский В., Френкель В.- Руководство по чрескостному остеосинтезу методом Илизарова. М., изд. БИНОМ, 1999г.
2. Ковтун В.В. соавт.- К вопросу об организации лечения пострадавших с открытыми переломами трубчатых костей. «Состояние и перспективы развития военной травматологии и ортопедии». СПб, МОРСАР АВ. 1999г.
3. Ковтун В.В. соавт.- Перспективы развития метода чрескостного остеосинтеза в лечении переломов длинных костей, их последствий и осложнений у военнослужащих РВСН. «Состояние и перспективы развития военной травматологии и ортопедии». СПб, МОРСАР АВ. 1999г.
4. Мурылёв В.Ю. соавт.- Применение модифицированного стержня Кюнчера для остеосинтеза диафизарных переломов голени у больных с политравмой. «Современные технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии. Материалы конференции». СПб. МОРСАР АВ, 2000г.
5. Мурылёв В.Ю. соавт.- Функционально-стабильный остеосинтез при лечении диафизарных переломов бедра и голени. «Состояние и перспективы развития военной травматологии и ортопедии». СПб, МОРСАР АВ. 1999г.
6. Сувалян А.Г., Мякота С.С.- Лечение сегментарных переломов большеберцовой кости методом закрытого блокирующего остеосинтеза. «Состояние и перспективы развития военной травматологии и ортопедии». СПб, МОРСАР АВ. 1999г.
7. Ткаченко С.С. Военная травматология и ортопедия.Л-д. 1985.
8. Мюллер М.Е., Альговер М., Шнайдер Р., Виллингер Х. – Руководство по внутреннему остеосинтезу. Springer-Verlag, AdMorginem, М. 1996.
9. Хомутов В.П. Современные представления о накостном остеосинтезе при лечении переломов костей. Состояние и перспективы развития военной травматологии и ортопедии, С-Пб, Мерсар А.В.,1999.
НАГЛЯДНЫЕ ПОСОБИЯ
1. Мультимедийная презентация
ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА ОБУЧЕНИЯ
1 .Компьютер, программное и мультимедийное обеспечение.
ВВЕДЕНИЕ
Лечение пострадавших с переломами костей голени продолжает оставаться актуальной проблемой современной травматологии и ортопедии.
По данным кафедры Военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии закрытые переломы костей голени встречаются в 37,3 % среди всех закрытых переломов, открытые неогнестрельные – в 16,7 % и огнестрельные – в 10,2 % (Ткаченко С. С., 1985).
Винтообразные переломы являются наиболее распространёнными и составляют в среднем 40% от числа других видов переломов костей голени. Из всех открытых диафизарных переломов костей подобные переломы голени стоят на первом месте и составляют до 35%.
Неуклонный рост количества пострадавших данной категории отмечен с середины XX века и обусловлен развитием скоростного транспорта, а также появлением других высокоэнергетических травмирующих факторов.
Несмотря на применение современных методов лечения переломов костей голени, частота нарушения консолидации большеберцовой кости, составляя по сведениям различных авторов от 23% до 54,8% от общей частоты переломов с замедленной консолидацией (Лебедев А.А., 1986; Циткин И.Н., 1986; Ревенко П.Е., 1986; Гайдуков В.М., 1995). Также высока частота развития посттравматического и послеоперационного остеомиелита большеберцовой кости. Не случайно печальный опыт многих поколений ортопедов хранит известное высказывание: « Все кости человеческого тела заполнены костным мозгом, а большеберцовая кость - «черной неблагодарностью».
Наиболее положительных результатов при лечении данной категории пострадавших добиваются в лечебных учреждениях, в которых показания и методы лечения систематизированы и стандартизированы, а уровень подготовки травматологов соответствует этим стандартам.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ.
КЛАССИФИКАЦИЯ АО/ ASIF ПЕРЕЛОМОВ ДИАФИЗА КОСТЕЙ ГОЛЕНИ.
4- указание кости (большеберцовая/малоберцовая кость).
2- диафиз.
А = Простой перелом
А1 Простой перелом, спиральный
1 малоберцовая интактна
А2 Простой перелом, косой (>30гр.)
1 малоберцовая интактна
2 малоберцовая сломана на другом уровне
3 малоберцовая сломана на этом же уровне
А3 Простой перелом, поперечный (>30гр.)
1 малоберцовая интактна
2 малоберцовая сломана на другом уровне
3 малоберцовая сломана на этом же уровне
В = Клиновидный перелом
В1 Простой перелом, спиральный клин
1 малоберцовая интактна
2 малоберцовая сломана на другом уровне
3 малоберцовая сломана на этом же уровне
В2 Простой перелом, сгибательный клин
1 малоберцовая интактна
2 малоберцовая сломана на другом уровне
3 малоберцовая сломана на этом же уровне
В3 Простой перелом, фрагментированный клин
1 малоберцовая интактна
2 малоберцовая сломана на другом уровне
3 малоберцовая сломана на этом же уровне
С = Сложный перелом
С1 Сложный перелом, спиральный
1 два промежуточных фрагмента
2 три промежуточных фрагмента
3 более трёх промежуточных фрагментов
С2 Сложный перелом, сегментарный
1 один промежуточный сегментарный фрагмент
2 один промежуточный сегментарный и дополнительный(е) клиновидный(е) фрагмент(ы)
3 два промежуточных сегментарных фрагмента
С3 Сложный перелом, многооскольчатый
1 два или три промежуточных фрагмента
2 ограниченное раздробление(<4см.)
3 выраженное раздробление(>4см.)
Переломы голени характеризуются следующими особенностями:
Среди причин открытых переломов выделяют:
Авто- и ж/д происшествия 46,6%
Производственные травмы 33,7%
Спортивные 11,1%
Бытовые 7,6%
По механизму травмы:
Прямая травма 37,4%
Непрямая травма 21,7%
Сочетание прямой и непрямой 14,6%
Невыясненный механизм 26,5%
В структуре боевой травмы, по данным В.М.Шаповалов, А.К.Дулаев, П.А.Иванов,- огнестрельные переломы костей голени отмечаются у 30,9% из всех раненных и 2,4% с переломами обеих костей голени.
По данным НИИСП им. Склифосовского переломы диафиза костей голени составляют до 14% от всех травм опорно-двигательного аппарата; временная нетрудоспособность составляет от 3 - 4 до 9 – 10 месяцев.
Переломы в средней трети составляют 55,75%; в нижней – 38,9%; в верхней – 4,5%; двойные – 0,9%.
Винтообразные переломы являются наиболее распространёнными и составляют в среднем 40% от числа других видов переломов костей голени.
Из всех открытых диафизарных переломов костей подобные переломы голени стоят на первом месте и составляют до 35%. Наиболее опасными из-за возможности гнойных осложнений открытые переломы нижней трети голени.
Ведущее значение в лечении пострадавших с открытыми переломами голени придают заживлению раны мягких тканей, поскольку это означает ликвидацию опасности инфекции.
Различают 4 вида ран при открытых переломах:
Раны с малой зоной повреждения, края которых можно ушить без натяжения;
Раны со средней зоной повреждения, отслоением мягких тканей, когда для закрытия отломков требуются послабляющие разрезы;
Размозжённые раны а большой зоной повреждения и обширным отслоением мягких тканей, лечение которых невозможно без пересадки кожи;
Раны с массивным повреждением мягких тканей, магистральных сосудов, нервов, угрожающие жизнеспособности конечности, травматические ампутации.
Вид оказанной помощи при поступлении пострадавших с открытыми переломами в стационар:
Первичная хирургическая обработка 56%;
Гипсовая иммобилизация 21%;
Скелетное вытяжение 23%;
Остеосинтез 15%;
Первичная ампутация 4,5%.
Первичная хирургическая обработка состоит в удалении из раны нежизнеспособных тканей, инородных тел и загрязнений.
Смещение отломков при диафизарных переломах достигает 80% случаев, отломки вправляются с трудом, а после вправления нередко наступает их повторное смещение.
По мнению АО, переломы лучше всего оперировать немедленно, ещё до возникновения первичного отёка. Гематому можно удалить, а фрагменты перелома пока ещё свободно перемещаются, так что возможна минимальная девитализация отломков. Иссечение нежизнеспособных тканей и полное удаление гематомы являются более сложной задачей при выполнении отсроченной операции, что приводит к риску оставления большей по объёму питательной среды для бактерий. В случае экстренной операции большеберцовой кости следует с «любовью» относиться к коже по её передней поверхности. Если возникают какие-либо сомнения по её жизнеспособности после контузии, то операция должна быть отложена до полного восстановления микроциркуляции в контуженном кожном покрове, что занимает 6-10 дней. Если внутренняя фиксация противопоказана из-за плохого состояния мягких тканей, то ранняя стабилизация перелома может быть выполнена наружной фиксацией в качестве временного или окончательного решения этой проблемы.
В проксимальной трети поперечные и косые переломы требуют специальной фиксации с учётом очень длинного рычага. Стягивающие шурупы необходимо вводить между основными фрагментами, предпочтительно через пластину, которая фиксирована к кортикальному слою в каждом из главных фрагментов в шести, как минимум, точках. Пластина, имеющая функцию стяжки, должна быть расположена по переднему гребню большеберцовой кости для нейтрализации сгибающих в сагиттальной плоскости сил. Торзионные (скручивающие) силы приводят, как правило, к двухфрагментарным переломам. Линии излома наклонены приблизительно на 45 0 по отношению к длинной оси и их концы соединяются сзади под прямым углом. Фиксация таких переломов лишь шурупами не является достаточной, поэтому предпочтительно сочетание фиксации шурупами и нейтрализационной пластиной. Относительным показанием для изолированной фиксации шурупами представляют длинные спиральные переломы, когда их длина в 3-4 раза превышает диаметр кости. По мнению R.Szyszkowitz , пластина должна располагаться по медиальной поверхности большеберцовой кости, а показанием к наложению её с латеральной стороны служат:
Повреждения окружающих мягких тканей с медиальной стороны;
Псевдоартрозы большеберцовой кости с варусной деформацией;
Дорзомедиальный торзионный клиновидный фрагмент;
Маленькие или множественные медиальные фрагменты.
При наличии большого числа фрагментов увеличивается число осложнений и авторы рекомендуют в данных случаях консервативное лечение или закрытые манипуляции и наружная фиксация.
Сегментарные (многоэтажные) переломы имеют один или несколько фрагментов, включающих в себя всю окружность диафизарной трубки.
При простых сегментарных переломах (42-Б3 по классификации АО/ASIF) использование пластин позволяет создавать аксиальную компрессию каждого перелома независимо от остальных. Фрагменты необходимо точно репонировать из минимального доступа для предупреждения нежелательной деваскуляризации.
При применении интрамедуллярного гвоздя, он должен быть фиксирован блокирующими болтами для обеспечения ротационной стабильности и предупреждения укорочения. Ценным альтернативным методом, особенно при неудовлетворительном состоянии окружающих мягких тканей или возможных осложнениях (посттромботический синдром), является использование сагиттального двухтрубчатого наружного фиксатора или унилатерального двухплоскостного (V-образного) наружного фиксатора.
Наличие зоны многооскольчатого перелома диафиза (42-С3 по АО-АSIF) делает реконструкцию его кортикального слоя очень сложной и может быть использован унилатеральный одно- или двухплоскостной(V-образный) наружный фиксатор. Может быть показана первичная или вторичная пластика губчатой костью. Открытая репозиция может быть облегчена применением дистрактора, приводящего к «падению на место» фрагментов без дополнительной их девитализации, операцию необходимо дополнять пластикой губчатой кости. Применение треть-трубчатой пластины с фиксацией сломанной малоберцовой кости в значительной степени увеличивает стабильность. Альтернативой авторы считают использование блокированного гвоздя без рассверливания.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика переломов обеих костей голени или только большеберцовой не представляет трудностей. Большеберцовая кость на всём протяжении по передневнутренней поверхности покрыта кожей без мышц и легко может быть пальпирована. При пальпации следует выявить локальную болезненность, а при внимательном осмотре иногда можно определить и характер линии перелома. В случае переломов обеих костей голени чётко определяются деформация, крепитация, подвижность костных отломков.
Для уточнения диагноза необходимо получить рентгеновский снимок в двух проекциях. При наличии винтообразного перелома большеберцовой кости в нижней трети, следует проверить состояние малоберцовой кости в средней и нижней третях, и убедиться в отсутствии перелома её, поэтому надо сделать рентгенограмму всего сегмента голени.
Лечение диафизарных переломов обеих костей голени независимо от локализации не имеет принципиальных различий, т.к. они всегда сопровождаются смещением костных отломков и при поступлении больного в стационар целесообразно применить скелетное вытяжение.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ
Абсолютные показания для оперативного лечения при переломах костей голени следующие:
Сопутствующие повреждения сосудов и нервов;
Компартмент-синдром(синдром сдавления в замкнутом мышечном ложе)
Переломы диафиза у пациентов с политравмой, нуждающихся в интенсивной терапии;
Все сложные открытые переломы;
Нестабильные переломы с интерпозицией мышц, сухожилий или костных фрагментов;
Нестабильные переломы со смещением основных фрагментов более чем на половину диафиза, особенно при неспиральных переломах;
Переломы с укорочением более 1см.;
Переломы, которые лечили сначала закрытым способом – при вторичном смещении;
Сегментарные переломы;
Переломы бедра или тяжёлые повреждения коленного или голеностопного суставов с одноимённой стороны;
Варусная деформация, превышающая 8гр. При изолированных переломах большеберцовой кости;
Косые короткие переломы при наличии зоны раздробления;
Полуротационные переломы (Jahna and Wittich,1985), особенно если дорзальное остриё дистального фрагмента смещено кзади.
По мнению ряда авторов (И.М.Пичхадзе, С.Н.Хорошков, ЦИТО им.Приорова, г. Москва), показания для использования различных способов фиксации отломков должны быть основаны на разработанной ими биомеханической концепции фиксации, который позволяет сказать, как этот способ будет реализован применительно к каждому отломку сломанной кости и обеспечивается или нет надёжная фиксация отломка используемым фиксатором, определить границу показаний между существующими способами лечения для каждого конкретного случая перелома.
Ассоциацией АО в 1958г. были сформулированы 4 основополагающих принципа хирургического лечения переломов:
Ранняя оперативная анатомическая репозиция;
Атравматическая хирургическая техника;
Стабильная внутренняя фиксация;
Очень ранняя активная мобилизация.
Внедрение в практику этих принципов уменьшило частоту возникновения стойких функциональных нарушений у пациентов, уменьшил частоту развития последствий и осложнений травмы и оперативных пособий, таких как жировая эмболия, лёгочная недостаточность и полиорганная недостаточность (Ruedi and Wolff-1975, Wolf et al.-1978).
По данным М.Е.Мюллер с соавт. использование интрамедуллярного гвоздя является лучшим способом лечения закрытых коротких косых и поперечных переломов средней трети большеберцовой кости. Блокирующие приспособления для интрамедуллярных гвоздей следует использовать в тех случаях, когда переломы локализованы в проксимальной или дистальной трети. Переломы диафиза большеберцовой кости, не подходящие для использования интрамедуллярного гвоздя, авторы рекомендуют стабилизировать либо сочетанием стягивающих шурупов и нейтрализационной пластины, либо посредством наружного фиксатора. Все короткие косые переломы, при которых возникает необходимость наложения пластины, должны быть дополнительно фиксированы стягивающим шурупом, введённым поперёк плоскости перелома вне от пластины или, при возможности, через неё.В проксимальной трети поперечные.
ЦЕЛИ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ.
Выделяют три показания ко внутренней фиксации :
1. Длительная иммобилизация мягких тканей, особенно вблизи суставов, может привести к развитию болезни перелома.
2. В случаях, когда в результате перелома повреждены суставные поверхности, исключительно важной является их точная реконструкция. Любая неконгруентность суставных поверхностей приводит к появлению области повышенной нагрузки и, таким образом, провоцирует развитие посттравматического артроза.
3. Восстановление функции после некоторых переломов длинных трубчатых костей зависит как от ранней точной стабильной реконструкции, так и от ранней мобилизации для предупреждения устойчивых расстройств функции.
Необходимо подчеркнуть, что целью лечения переломов является не только прочное сращение, но, что не менее важно, раннее и полное восстановление функции конечности (Schatzker and Tile 1987).
Операция при переломах обеих костей производится только на большеберцовой кости, т.к. при восстановлении её целости малоберцовая кость, как правило, срастается. Оперативное вправление отломков без дополнительной их фиксации на современном этапе недопустимо.
При диафизарных переломах костей голени в отличие от переломов других локализаций остеосинтез большеберцовой кости можно выполнить всеми существующими в настоящее время фиксаторами:
Экстрамедуллярными (винты, болты, пластины);
Интрамедуллярными (стержни, штифты);
Внеочаговыми аппаратами (Илизарова, Калнберза, Волкова-Оганесяна и др.).
Этому способствуют простота оперативных доступов и относительная лёгкость вправления костных отломков благодаря отсутствию мышечного слоя на передневнутренней поверхности большеберцовой кости. О преимуществах того или иного способа фиксации отломков говорить сложно, т.к. при правильно проведенном остеосинтезе и отсутствии послеоперационных осложнений все методы позволяют восстановить нормальную функцию голени не ранее 4 – 5 месяцев.
ЭКСТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
Остеосинтез винтами, как самостоятельный вид остеосинтеза при диафизарных переломах костей голени, обычно не применяется в специализированных клиниках в связи с тем, что в послеоперационном периоде требует применения наружной фиксации сегмента конечности гипсовой повязкой, что удлиняет период функциональной реабилитации из-за развивающейся тугоподвижности коленного и голеностопного суставов. Он может быть использован только при винтообразных переломах с длинной линией излома благодаря своей простоте, достижению хорошего сопоставления отломков и их неподвижности с последующей иммобилизацией конечности гипсовой повязкой не менее 2х месяцев.
Однако преимущество необходимо отдавать тому виду остеосинтеза, который является менее травматичным, удобным для пациента в послеоперационном периоде, даёт возможность обойтись без внешней гипсовой фиксации, начать раннюю дозированную нагрузку на конечность и обеспечить движения в крупных суставах. Экстрамедуллярным видом остеосинтеза, удовлетворяющим этим условиям является остеосинтез пластинками.
По механизму фиксации костных отломков в клинической практике известно три основных вида остеосинтеза пластинками: репозиционный (шунтирующий) , стабильный (компрессионный) , упругонапряжённый. В этой связи и все известные имплантаты по своим функциональным возможностям разделяют на три группы.
Эмпирически предложенные пластины Лейна, Ламботта, Шермана явились распоркой и,выполняя роль репозиционной шины, не нашли широкого применения.
Остеосинтез при помощи созданных позднее пластин с большим запасом прочности повысил устойчивость фиксации отломков, но явился, по своей сути, механическим шунтом. Клинические и лабораторные исследования показали истончение кортикального слоя вблизи пластины вследствие расширения каналов остеона. Это приводит к снижению прочности интактной костной ткани и регенерата и является причиной развития процессов замедленной консолидации и возникновения рефрактур после удаления пластины.
Изучение связи между механическим давлением по оси кости и дифференцировкой опорной ткани стало важным этапом в развитии накостной фиксации и привело к разработке компрессионного остеосинтеза. В зависимости от продолжительности действия выделяют статическую или одномоментную компрессию и динамическую, когда обездвиживание пластинкой не препятствует осевой механической нагрузке на торцевые поверхности костных отломков.
Современные имплантаты для накостного остеосинтеза позволяют быстро и надёжно обездвижить костные отломки при любых видах переломов, в том числе огнестрельных и открытых. При выборе имплантата необходимо учитывать следующие требования:
Стабильность внутренней фиксации;
Адекватность механических имплантата и кости;
Биологичность;
Технологичность эксплуатации;
Возможность ранней функциональной реабилитации.
Виды используемых имплантатов, соответствие их функциональным требованиям представлены в таблице:
| Функциональные требования | Имплантаты |
||
| репозицонные | стабильные | упруго-напряженные |
|
| Степень жёсткости фиксации | Не достаточная | Достаточно | Достаточная, адекватна упругости костей |
| Возможность компрессии | Не обеспечивает | Обеспечивает | Обеспечивает |
| Расположение винтов | Линейное, одноплоскостное | Линейное, Двухплоскостное | Многоплоскостное |
| Распределение напряжения | неровное, до 60-70% на крайние винты | Равномерное на все винты |
|
| Упругая деформация кости | Сохранена |
||
| Возможность индукции потенциалов | |||
| Трофические нарушения тканей | Выражены | Ограничены |
|
| Функциональная реабилитация | Ограничена | Возможна | Совмещена с периодом консолидации |
Особого внимания требует техника оперативного вмешательства, атравматичность оперативного доступа с минимальным скелетированием костных отломков на стороне расположения фиксатора. Важное значение имеет техника репозиции костных отломков и технология фиксации пластины с учётом сохранения кровоснабжения мягких тканей и кости. Целесообразно применение непрямой репозиции в сочетании с открытой, путём простого вытяжения и наружного удержания, что предотвращает прямое манипулирование костными фрагментами и сохранит их кровоснабжение.
При поперечных и близких к ним переломах фиксация пластиной осуществляется 6-8 винтами. При косых и винтообразных переломах1-2 винта проводятся перпендикулярно к линии перелома, что создаёт межфрагментальную компрессию и повышает стабильность фиксации. При остеосинтезе оскольчатых переломов после адаптации костных фрагментов крупные осколки при необходимости фиксируются дополнительными винтами через пластину или вне её. При многооскольчатых переломах для уменьшения вероятности нарушения кровоснабжения костных фрагментов фиксируют только проксимальный и дистальный отломки, что позволяет сохранить длину конечности и правильной оси сегмента, исключает угловые и ротационные деформации.
ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
Биомеханические принципы интрамедуллярного шинирования обосновал в 1940 году Kuntscher, внедривший методику остеосинтеза интрамедуллярным гвоздём. Шинирование обеспечивает лишь относительную стабильность при отсутствии межфрагментарной компресии. В случае стабильных переломов, оно позволяет раннюю нагрузку весом, что вызывает осевую компрессию между двумя основными фрагментами перелома. Интрамедуллярный гвоздь является устройством, способным нести нагрузку, что позволяет несколько разгрузить область перелома. Активное функциональное лечение, таким образом, возможно в большинстве случаев. В начале 1950-х годов Kuntscher также внедрил интрамедуллярное рассверливание. Это позволило использовать гвозди, которые более точно заполняли диафизарную зону медуллярного канала, что приводило к улучшению фиксации. Выдвинутая Kuntscher концепция «Detensor», «защёлка», (1969) была предшественником современных концепций блокирования гвоздя, которые значительно расширили показания к применению интрамедуллярного остеосинтеза. В настоящее время применяется обычная методика использования гвоздя и методика применения гвоздя с блокированием.
По анатомическим, биологическим, техническим причинам интрамедуллярный гвоздь применяют для остеосинтеза только бедренной и большеберцовой костей. Оригинальный гвоздь для большеберцовой кости был создан исходя из концепции, что при использовании гибкого гвоздя можно не принимать во внимание индивидуальный осевой изгиб медуллярного канала. Тем не менее, необходимость достижения ротационной стабильности вскоре привела к созданию изгиба Герцога – угла вблизи проксимального угла гвоздя.
ВНЕОЧАГОВЫЕ АППАРАТЫ ДЛЯ ФИКСАЦИИ ПЕРЕЛОМОВ
Первичными показаниями к наружной фиксации при переломах костей голени являются стабилизация тяжёлых открытых переломов. Другие показания включают в себя первичную стабилизацию при разрушении кости и мягких тканей у более травмированных пациентов, закрытые переломы с сочетанным тяжёлым повреждением мягких тканей (раздавливание мягких тканей, ожоги, заболевания кожи), тяжёлые многооскольчатые диафизарные переломы, временная трансартикулярная стабилизация при тяжёлых повреждениях мягких тканей и связочного аппарата. Наружные фиксаторы обладают уникальной способностью стабилизировать кость и мягкие ткани, находясь на расстоянии от зоны операции или повреждения. В случае их правильного наложения они обеспечивают свободный доступ к соответствующим костным и мягкотканным структурам для их первичной обработки, а также для осуществления вторичных вмешательств, необходимых для восстановления целостности кости и функционального состояния мягкотканного покрова. Интраоперационная травма сосудов. Питающих кость и мягкие ткани, при использовании наружной фиксации минимальна и поэтому риск возникновения инфекции гораздо ниже, чем при использовании метода внутренней фиксации.
По мнению В.И.Стецула и соавт. показаниями для чрескостного остеосинтеза при переломах голени будут являться:
Абсолютно все открытые переломы;
Огнестрельные, многооскольчатые, множественные, неудержимые переломы;
Винтообразные переломы;
Околосуставные переломы.
Противопоказаниями будут являться:
Нарушения психики и критического отношения к своему состоянию:
Возраст менее 5-ти лет:
Острое гнойное воспаление мягких тканей сегмента.
При переломах голени метод чрескостного остеосинтеза применялся в 6,9% всех оперативных вмешательств.
При множественных переломах с обширным разрушением мягких тканей необходима следующая последовательность действий при чрескостном остеосинтезе:
Хирургическая обработка раны(туалет кожи);
Вытяжение за пяточную кость на операционном столе;
Наложение в области метафизов по три перекрещивающихся спицы;
Фиксация их в кольцах;
Дистракция;
Наложение асептической повязки.
Преимуществами применения внеочагового чрескостного остеосинтеза:
Конечность полностью доступна для осмотра, контроля, ухода, ФТЛ, секвестр- и некретомий;
Костные отломки достаточно хорошо фиксировны и репонированы;
Фиксация может быть усилена проведением дополнительных спиц и опор.
При наличии дефекта костной ткани, тактика будет отличаться в зависимости от его величины. Если дефект не более 4-х см., может быть использована компрессия (7-8 дней) с последующей дистракцией до восстановления длины сегмента. При дефекте, превышающем 4 см., или невозможности осуществления дистракции в зоне перелома, производится чрескостный билокальный синхронный компрессионно-дистракционный остеосинтез. При наличии незначительного дефекта мягких тканей с большим костной, производят сближение отломков за счёт билокального последовательного компрессионно-дистракционного остеосинтеза.
Изначально наружный фиксатор использовали в качестве первичной операции для заживления мягких тканей, а внутреннюю фиксацию выполняли вторично после решения проблем с мягкими тканями. Теперь количество вторичных операций резко уменьшилось, поскольку наружный фиксатор успешно используют как для первичной, так и для окончательной стабилизации в значительном большинстве случаев.
При тяжёлых открытых переломах необходимо рассматривать две различных ситуации: простые, косые и спиральные переломы с тяжёлым повреждением мягких тканей и сложные переломы с тяжёлым повреждением мягких тканей.
При простом переломе заживление кости происходит через 3-4 месяца при использовании лишь наружного фиксатора. Один или два межфрагментарных шурупа, нейтрализованых унилатеральным фиксатором, могут ускорить заживление кортикального слоя. При тяжёлых сложных переломах рекомендуется вторичная аутогенная трансплантация губчатого вещества кости.
Остаётся, тем не менее, определённое количество случаев, когда необходима вторичная стабилизация. Если имеет место адекватное образование костной мозоли, то часто оказывается достаточным дополнительное наложение гипсовой повязки и увеличение нагрузки весом тела. В случае замедленной консолидации после заживления мягких тканей показана внутренняя фиксация гвоздём или пластиной. Отношение к подобной вторичной операции всё ещё противоречиво. Вопрос о том, должна ли она быть выполнена сразу или с отсрочкой 8-10 дней после удаления винтов Шанца. Это решение целиком зависит от состояния мягких тканей. Если фиксатор находится на месте в течение менее 3-х недель и не было абсолютно никаких признаков воспаления, то его удаление необходимо произвести одновременно с выполнением внутренней фиксации. Если фиксатор был имплантирован более 3-х недель назад, его необходимо удалить, а конечность временно стабилизировать в гипсе на 8-10 дней, а затем, под прикрытием антибиотиков, выполнить внутреннюю фиксацию гвоздём или пластиной с минимальным риском инфицирования.
ОСЛОЖНЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
Основным препятствием к широкому применению накостного остеосинтеза при лечении переломов костей является высокий риск гнойных осложнений. В этой связи, с целью профилактики и лечения различных осложнений после металлоостеосинтеза переломов необходимо применение патогенетически обоснованной терапии, которая предусматривает применение анестетиков, спазмалитиков, дезагрегантов, антикоагулянтов, антигистаминовых препаратов, витаминов, гормонов, ферментов и их ингибиторов, противовоспалительных и антибактериальных препаратов, биологических стимоляторов, иммуномодуляторов и форсированной дегидратации.
По исследованиям ряда авторов региональная селективная инфузионная терапия повышает жизнеспособность и репаративную активность тканей, улучшает их трофику, нормализует венозный отток. Быстрое восстановление адекватного регионарного кровотока создаёт благоприятные условия для заживления ран, сокращает число гнойных осложнений, обеспечивает оптимальные условия для репаративных процессов.
Наиболее частыми осложнениями чрескостного остеосинтеза являются гнойно-воспалительные процессы, развивающиеся в мягких тканях и костях вокруг фиксирующих спиц и стержней. Воспаление мягких тканей вокруг спиц при остеосинтезе аппаратами Илизарова отмечено в 16,3% случаев. Более тяжёлым осложнением внеочагового остеосинтеза является «спицевой остеомиелит» (0,8 – 6,4% случаев по данным Поповой Л.А., 1994г.). Другим осложнением является переломы стержней (до 1,9% по тем же данным).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. Диафизарные переломы костей голени возникают у пациентов наиболее активного и трудоспособного контингент населения, средний возраст 20 - 40 лет, с высокими требованиями к качеству жизни.
2. Переломы голени характеризуются следующими особенностями:
Частотой открытых и инфицированных переломов в связи с тем, что большеберцовая кость лежит поверхностно, сразу же под кожей;
Тенденцией к повторным смещениям после спадения отёка, в особенности при косых и винтообразных переломах;
Серьёзным нарушением функции при отсутствии точного восстановления оси конечности, поскольку оси движения коленного и голеностопного суставов параллельны;
Ясно выраженной деформацией при отсутствии точного сопоставления отломков ввиду близости расположения большеберцовой кости к коже;
Частотой случаев медленного срастания отломков из-за недостаточного кровоснабжения кости;
Частотой несрастания переломов при отсутствии своевременного диагностирования замедленного срастания и недостаточной иммобилизации;
Тенденцией к образованию отёков стопы и голени после снятия гипсовой повязки;
Тенденцией к образованию когтевидных пальцев при отсутствии ранних активных упражнений.
3. Диагностика переломов не вызывает сложностей в связи с тем, что большеберцовая кость находится близко под кожей и даже без применения специальных методов исследования легко выявляется.
4.Основным методом лечения остается хирургический метод в связи с высокой частотой неудержимых и невправимых переломов и хорошими функциональными результатами после адекватно проведенных оперативных вмешательств. Важным принципом лечения больных этой категории является «адекватность хирургического лечения», сочетающая его радикальность и стремление получить наилучшие функциональные результаты.
Полковник медицинской службы
А. Печкуров
Приходится на перелом диафиза.
Их диагностируют не только у взрослых и пожилых людей, но и даже у малышей, недавно появившихся на свет.
Общее описание
Кость бедра является самой объемной трубчатой костью скелета. Мышечная масса вокруг нее, также наиболее массивная из всех групп. Перелом диафиза бедренной кости, зачастую происходит со смещением. Это объяснимо особым мышечным креплением. Кость бедра похожа на цилиндр, который изгибается вперед и наружу. У каждого человека различные особенности строения тела, что влияет на размеры этого изгиба.
Возможные причины
Сломать бедренную кость, может только чрезмерная травмирующая сила, носящая механический характер. Она может быть прямой, либо непрямой. При прямой, активное воздействие приходится именно на бедренный отдел. Это может спровоцировать осколочные, двойные, либо поперечные переломы диафиза. Каким он будет, зависит от диаметра и формы предмета, нанесшего травму, а также продолжительности воздействия им на область бедра. При непрямом воздействии, травму получает проксимальный и дистальный изгибы кости бедра.
Видео
Перелом бедра — реабилитация
Классификация травм
Диафизарный перелом можно классифицировать зависимо от того, на каком уровне была травмирована костная ткань. Каждый вид имеет свои характеристики, которые специалисты берут во внимание, проводя выбор методики восстановления поврежденной кости.
Разновидности диафизарного перелома:
- Повреждение верхней трети диафиза. Такая травма ягодичных, и подвздошно-поясничных мышц, приводит к продвижению проксимального отломка наружу. Параллельно этому процессу, приводящие мышцы двигают вовнутрь и вверх отломок, находящийся дальше от центра;
- Травма средней трети диафиза. Такая разновидность перелома приводит к смещению центрального проксимального конца кости наружу, а дистального — внутрь. Если кость будет сломана на границе средней и нижней третей, то смещение костных концов происходит наоборот;
- Повреждение нижней трети диафиза. Эта разновидность перелома опасна тем, что повышается вероятность сжимания пучка сосудов и нервов, а также травмы артерии, которая находится под коленом, при сокращении икроножной мышцы. Такая картина приводит к смещению костного отломка.
Симптомы
Диафизарному перелому бедренной кости, характерна такая сопутствующая симптоматика:
- острые болезненные ощущения;
- присутствие отеков в районе поражения;
- наблюдается большая кровопотеря вследствие кровоизлияния;
- проблемы с двигательной активностью;
- гемартроз;
- деформация конечности;
- проблемы при попытках подняться на травмированную ногу, сделать упор на нее.
Появление острых болей, особенно при открытом переломе диафиза, может спровоцировать шок.
Пострадавший становится бледным, у него снижается давление, становится чаще пульс.
Со смещением
Перелом диафиза со смещением определить не сложно. У пострадавшего присутствует такая симптоматика:
- чрезмерная болезненность, которая становится ярко выраженной при прощупывании;
- утрата двигательной активности, и деформация травмированной ноги;
- дистальная область ноги ротируется наружу;
- появление при пальпации патологической подвижности в районе бедра.
При травмировании нижней трети, нужно обратить внимание на цвет кожных покров ступни, голенища, а также вести контроль показателей пульса в районе артерий под коленом, и с тыльной стороны стопы, измерять температуру. Незамедлительно обратиться к врачу нужно, если кожа стала бледной, пульс в вышеперечисленных районах перестал прощупываться, боль становится невыносимой, ступни и пальцы перестают чувствовать, не двигаются.
Без смещения и поднадкостничные переломы
Когда отсутствует смещение, либо человек получил поднадкостничный перелом, провести диагностику без помощи квалифицированного врача сложно. Пострадавший не может полноценно двигать травмированной ногой, чувствует ярко выраженные боли при прощупывании, либо попытках надавить на пятку.
Отличить диафизарный перелом кости бедра от обычного ушиба в том, что после ушиба болезненные ощущения присутствуют только в области удара, а при переломе – отдают во всем бедре. Окончательная диагностика диафизарных переломов, проводится путем рентгеновского обследования.
Первая помощь
При диафизарном переломе кости бедра, пострадавшему необходимо незамедлительно оказать первую помощь, чтобы все не закончилось разрывом или сдавливанием тканей, при . Первым делом, чтобы купировать боли, человеку можно дать болеутоляющий медикаментозный препарат. Обязательно необходимо, чтобы он успокоился, постарался не двигаться.
Пока едет скорая медицинская помощь, если обезболивающее средство не подействовало, и у человека начался шок, нужно провести противошоковую терапию. Главное при этом – купировать боль, если человек пребывает в сознании. Снизить болевой синдром, отечность и кровоподтеки под покровами кожи, поможет ледяная грелка, либо холодный компресс. Их прикладывают к месту травмы.
Когда скорая помощь уже приехала, первым делом, пострадавшего аккуратно кладут на носилки, и переносят в реанимобиль. Там его раздевают, и вводят внутривенно необходимые растворы в центральную, или периферическую вену. Это поможет остановить обильное кровотечение, а также проходимость дыхательных путей. Если человек тяжело дышит, могут провести трахеотомию, либо обеспечить ему искусственную вентиляцию легких. При необходимости могут сделать массаж легких, если у пострадавшего останавливается сердце.
Чтобы не навредить человеку, пока скорая помощь будет вести его в больницу, проводится иммобилизация поврежденной конечности. Для этого используют экстензионную шину, пригодную к накладыванию в любых условиях. Самой популярной, считается шина Дитерихса. Предварительно под ногу кладут две метровые шины Крамера, которые связаны между собою. Далее, иммобилизация конечности проводится от нижней трети голенища, до лопатки. Это позволяет наложить шину быстро, не причинив человеку боли, а также полностью обездвижить получившую травму ногу. Процедуру завершают, накладывая еще одну шину Крамера вокруг тазобедренного отдела.
Таким образом, удается добиться максимальной фиксации, облегчить перевозку больного.
Способы лечения
В зависимости от того, был получен закрытый перелом диафиза, или открытый, а также от района его локализации, наличия смещения, и других возможных осложнений, определяют, какое лечение будет максимально эффективным. Курсовая терапия подбирается индивидуально для каждого пациента, опираясь на результаты диагностических процедур, проведенных ранее.
Без смещения
Зачастую, при таких переломах диафиза, специалисты используют консервативные методы лечения. Иммобилизация конечности, которая была травмирована, проводится обязательно. Для этого используют гипсовую повязку. Терапия длится в среднем два-два с половиной месяца. Точные сроки индивидуальны, и зависят от множества факторов.
Переломы с поперечной и зазубрено поперечной плоскостью
Такой перелом диафиза бедра, лечат при помощи консервативной терапии. Костные отломки соединяют вручную, после иммобилизовав ногу. Если имеются некоторые сопутствующие заболевания, либо пострадавший уже пожилого возраста, долгое обездвижение конечности может нанести вред. Им проводится процедура остеосинтеза переломов диафиза, с применением аппаратов фиксации извне. Зачастую, врачи предпочитают проводить репозицию с использованием внутрикостного гвоздя. Она проводится с минимальным вмешательством, однако показатели ее результативности достаточно высоки.
Со смещением отломков
Больной может ходить, а также частично нагружать поврежденную ногу, только через две-три недели после травмы диафиза кости бедра. Реабилитационный период длится не менее одного месяца, зависимо от сложности полученного перелома. Полноценно вернуться к работе, человек может через два-три месяца, когда конечность полностью восстановиться.
Осложнения перелома диафиза
Диафизарная травма бедренной кости, если своевременно не начать лечение и реабилитацию, могут закончиться появлением множества осложнений:
- некорректное сращение кости;
- стойкая деформация поврежденной ноги;
- проблемы с полноценным функционированием конечности, возможная инвалидность.
Если терапия перелома проводилась хирургическим путем, последствиями могут стать сепсис, тромбоз, проблемы с функционированием малоберцового нерва.
Диафизарный перелом кости бедра – опасная травма, вследствие которой человек чувствует острые боли, у него нарушается двигательная активность конечности
В настоящее время существует два метода лечения диафизарных переломов костей: метод постоянного
скелетного вытяжения (либо иммобилизация гипсовой повязкой) до полной консолидации отломков и хирургический метод.
Диафизарные переломы бедра. Лечат консервативным и хирургическим методами.
Лечение с помощью средств ЛФК при консервативном лечении делится на три периода.
В период иммобилизации (период скелетного вытяжения) ЛФК назначают со 2 - 3-го дня после наложения вытяжения. На фоне дыхательных и общеразвивающих упражнений больной выполняет специальные: активные движения стопой в различных плоскостях, идеомоторные упражнения и изометрические напряжения мышц бедра и голени.
Учитывая локализацию перелома и участие определенных мышечных групп в смещении костных отломков, в первые 10-14 дней не рекомендуют производить изометрическое напряжение мышц бедра. Лечебные мероприятия в это время (репозиционная фаза) направлены в основном на расслабление мышц бедра
и репозицию отломков. Поэтому кратковременное изометрическое напряжение мышц бедра с целью улучшения кровообращения в зоне повреждения применяется только после достижения полного сопоставления костных отломков. По мере уменьшения тракции (ретенционная фаза) в занятия вводят изометрические напряжения мышц бедра. Мышечное напряжение при этом способствует не только улучшению кровообращения в зоне повреждения, но и направлено на компрессию отломков, что также стимулирует процессы регенерации.
К концу 4-й недели в периартикулярных тканях коленного сустава еще не успевают возникнуть вторичные реактивные изменения. Поэтому при осторожном выполнении физических упражнений (сгибание и разгибание) опасность смещения отломков меньше, чем в более поздние сроки при возникшей уже тугоподвиж- ности. Для того чтобы больной мог производить активные движения в коленном суставе, груз тяги и стандартный га мачок временно снимают (рис. 6.1). Это позволяет больному выполнять активные движения в суставе вначале с неполной амплитудой. В дальнейшем для увеличения амплитуды движений под колено -подставляют лесенку со снимающейся перекладиной. После окончания упражнения конечность укладывают в прежнее положение.
Обязательными являются обучение больных с первых же дней поднимать таз с опорой на локти и затылок, присаживаться на постели с помощью балканской рамы и других приспособлений.
В первые 10-15 дней постиммобилизационного периода больной продолжает находиться еще на постельном режиме. К вышеперечисленным физическим упражнениям добавляют активные движения в коленном суставе, выполняемые при полной разгрузке конечности в исходных положениях лежа на спине, на животе, на боку (противоположном поврежденной конечности) и сидя, свесив ноги с кровати. Через 10-15 дней больных переводят на палатный режим и обучают передвижению с помощью костылей при полной разгрузке поврежденной конечности.
Рекомендованы физические упражнения и передвижение в воде. Через 1 -1,5 мес после снятия тракции больным разрешают ходить с помощью палочки. При отсутствии боли или явлений дискомфорта в области повреждения больного можно перевести на занятия ЛГ по третьему периоду лечения.
Восстановительный период предусматривает задачу восстановления полной амплитуды движений в суставах, координации движений, силы и выносливости мышц и подготовки больного к трудовой деятельности. В занятиях ЛГ широко используют самые разнообразные общеразвивающие и дыхательные упражнения, элементы спортивных игр, пешие прогулки, ходьбу на лыжах, катание на коньках, плавание и др.
Метод постоянного скелетного вытяжения требует длительного пребывания (более 2 мес) больного на постельном режиме, что влечет за собой прежде всего развитие самых разнообразных осложнений со стороны внутренних органов. Учитывая это, в последние годы постоянное скелетное вытяжение уступает место хирургическому методу лечения.
Хирургический метод предусматривает
остеосинтез компрессионно-дистракционными аппаратами Илизарова, Калнберза и др. Метод обеспечивает прочную фиксацию отломков (чрескостное проведение спиц), способствует ранней функциональной нагрузке поврежденной конечности. С первых дней после операции больные на фоне дыхательных и общеразвивающих упражнений выполняют активные движения в суставах оперированной конечности, вначале в облегченных условиях (рис. 6.2)." В занятия ЛГ вводят изометрические напряжения мышц бедра и голени (экспозиция 2 - 3 с), упражнения с легким сопротивлением и отягощением, статическое удержание конечности. Больному разрешают передвигаться в пределах палаты и отделения с помощью костылей. При прочной фиксации отломков, особенно когда осуществляет -
Рис. 6.2. Активные движения в коленном суставе в облегченных условиях.
ся компрессия, и при наличии хорошего торцевого упора концов отломков можно разрешить полную нагрузку на оперированную конечность. В остальных случаях допускают ходьбу с помощью костылей с частичной нагрузкой. Все специальные упражнения чередуют с общеразвивающими и дыхательными и проводят 3 - 4 раза в течение дня.
Диафизарные переломы плеча и предплечья. В периоде иммобилизации в занятия включают дыхательные (статические и динамические) и общеразвивающие упражнения, которые чередуют со специальными (активные движения в свободных от иммобилизации суставах, изометрическое напряжение мышц плеча и предплечья, идеомоторные движения). При проведении упражнений кистью следует помнить, что при смещенных отломках костей предплечья не в меньшей степени травмируются и мышцы предплечья. Поэтому движения в сгибании пальцев в кулак, сведение и разведение пальцев явно недостаточно. Помимо них, необходимо применять дифференцированные упражнения во всех суставах кисти: сгибание в первом и втором межфаланговых сочленениях, сгибание и разгибание в пястно-фаланговом сочленении, противопоставление пальцев и др.
ПЕРЕЛОМ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ - мед. Перелом диафиза малоберцовой кости Причины: удар по наружной поверхности голени Клиническая картина: боль в месте перелома, усиливающаяся при пальпации. Других характерных симптомов перелома не отмечают из за анатомических особенностей… … Справочник по болезням
ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ - (articulatio humeri) образован сочленовной (вогнутой) поверхностью лопатки (cavitas glenoidalis scapulae) и головкой плечевой кости. Сустав этот относится к наиболее подвижным. Ограничение движений в нем в значительной степени затрудняет… … Большая медицинская энциклопедия
Болезнь Легга Кальве Пертеса Верхний эпифиз правой бедренной кости, сзади и сверху. МКБ 10 … Википедия
I Кость (os) орган опорно двигательного аппарата, построенный преимущественно из костной ткани. Совокупность К., связанных (прерывно или непрерывно) соединительной тканью, хрящом или костной тканью, образует Скелет. Общее количество К. скелета… … Медицинская энциклопедия
БОЛЕЗНЬ ЛЕГГА-КАЛЬВЕ-ПЕРТЕСА - мед. Болезнь Леега Калъве Пертеса идиопатический асептический некроз головки бедренной кости. Преобладающий возраст 4 14 лет. Преобладающий пол. Мальчики болеют в 3 4 раза чаще, чем девочки. Генетические аспекты. Входит в группу остеохондропатий … Справочник по болезням