Гиперстимуляция яичников является осложнением процедуры ЭКО. Она проявляется как синдром и в легкой степени развивается у большинства пациенток. Опасность представляет тяжелое течение такого осложнения, способное привести к бесплодию, почечно-печеночной недостаточности, инфаркту. Поэтому важно своевременно выявить и устранить проблему.

Симптомы и развитие

Ранний синдром гиперстимуляции яичников имеет симптомы, которые не доставляют особого беспокойства женщине: чувствуется дискомфорт, тяжесть и распирание внизу живота, иногда – легкая болезненность. Яичники становятся больше, в животе накапливается жидкость, нарушается кровообращение. Некоторые женщины обращают внимание на увеличение объема талии, незначительную прибавку веса, легкую отечность.

Переход СГЯ в более тяжелую стадию сопровождается усилением боли внизу живота, увеличением отеков и объема живота. Скопление жидкости происходит не только в брюшной полости, но и в плевральной, перикардиальной. Развивается одышка, гипотония, тахикардия. Большую часть времени женщина находится в постели в положении полусидя. Появляется тошнота, рвота, жидкий стул, скапливаются газы.

Гиперстимуляция яичников с такими симптомами может привести к серьезным последствиям, требуется срочная госпитализация в стационар, комплексное обследование и лечение.

Диагностика

Лечение синдрома гиперситмуляции яичников назначается на основе данных диагностики.

Она включает в себя :

• изучение жалоб и анамнеза пациентки;
• общий и гинекологический осмотр, в том числе пальпацию живота;
• УЗИ органов малого таза и брюшной полости;
• анализ крови (общий, биохимический, на гормоны);
• анализ мочи;
• ЭКГ и УЗИ сердца;
• рентген грудной клетки.

Список обследований может быть сокращен или увеличен, в зависимости от клинической картины синдрома. Иногда назначается консультация узких специалистов: пульмонолога, кардиолога, гастроэнтеролога.

Лечение

Лечение легкой степени гиперстимуляции яичников можно проводить в домашних условиях. Необходимо как можно больше пить (кроме газированных и алкогольных напитков), полноценно и сбалансировано питаться, на несколько недель воздержаться от половых контактов и физических нагрузок. Чтобы отслеживать, не происходит ли развитие синдрома, нужно ежедневно оценивать количество отделяемой мочи и изменения веса.

Средняя и тяжелая степень СГЯ лечится в условиях стационара. Назначаются препараты, снижающие проницаемость сосудистых стенок, и средства для предупреждения тромбоэмболии. При осложнениях – антибиотики и гемодиализ. Чтобы улучшить состав крови, проводятся сеансы плазмафереза.

При тяжелом синдроме гиперстимуляции яичников выполняется пункция асцитической жидкости, операция (если есть или внутренние кровотечения).

Осложнения

К осложнениям синдрома гиперстимуляции яичников относятся:

• развитие асцита – скопление большого объема жидкости в брюшной полости;
• острая дыхательная и/или сердечная недостаточность из-за скопления жидкости вокруг органов;
• острая почечная недостаточность вследствие уменьшения объема крови и увеличения ее густоты;
• разрывы яичников, кровотечения;
• перекрут яичников.

Последствия

Последствия гиперстимуляции яичников зависят от того, насколько своевременно была оказана медицинская помощь. Вероятность их развития увеличивается пропорционально степени тяжести синдрома.

Наиболее серьезным последствием является синдром преждевременного истощения яичников. Вследствие их искусственной симуляции функционирование прекращается раньше времени, до наступления климакса. Останавливается созревание яйцеклеток, нарушаются и исчезают менструации. Если истощены оба яичника, женщина становится бесплодной.

Профилактика

Как избежать развития синдрома гиперстимуляции яичников при ЭКО?

Основные меры профилактики заключаются в следующем:

• криоконсервация культивированных эмбрионов до наступления естественного менструального цикла (не стимулированного препаратами);
• отмена или уменьшение дозы стимулирующих препаратов;
• постоянный контроль концентрации эстрогенов в цикле ЭКО;
• тщательное наблюдение врача за состоянием пациентки.

Чтобы не допустить перехода легкой степени СГЯ в более тяжелые, необходимо сообщать врачу даже о незначительных изменениях в самочувствии. Это особенно важно, если оплодотворение прошло успешно, и начала развиваться беременность.

Синдром гиперстимуляции яичников появляется из-за применения гормональных препаратов на начальных этапах ЭКО. В легкой степени он диагностируется у большинства пациенток и может быть устранен в короткие сроки, иногда даже без использования медикаментов.

При наступлении беременности риск усиления СГЯ выше, поэтому требуется наблюдение врача. При среднем и тяжелом течении лечение проводится в стационаре.

Полезное видео об СГЯ

Мне нравится!

Каждая женщина стремится стать матерью всеми силами своего естества и, когда забеременеть не получается естественным путем, готова пробовать снова и снова с помощью медицины. Процедура экстракорпорального оплодотворения давно уже на слуху, ведь благодаря ей мечта о материнстве становится реальностью. Обсуждая с пациенткой особенности и нюансы метода, врач обязан проинформировать ее о возможных рисках. Самым тяжелым и непредсказуемым «поворотом» ЭКО считают синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ). Его и обсудим в нашей статье.

Это заболевание является ятрогенным явлением. Так называют негативное состояние, причиной которого стало вторжение медиков в человеческий организм. СГЯ – это реакция на высокие дозы лекарственных гормональных средств, посредством которых в ходе процедуры ЭКО восстанавливают нормальную функциональность яичников. Впервые летальный исход женщины от гиперстимуляции был зарегистрирован в 1951 году. С тех пор патология находится под пристальным вниманием ученых и медиков, ведь определенная степень заболевания проявляется практически у всех женщин, которые используют ЭКО, чтобы забеременеть.

Особенности ЭКО

Экстракорпоральное оплодотворение – вспомогательная технология репродуктивной медицины, которая осуществляется в несколько этапов. Кратко рассмотрим их все.

1. Первый этап – с помощью гормонов воздействуют на яичники для достижения суперовуляции. Так называют явление, когда на фоне воздействия препаратов-стимуляторов в фолликулах формируется гораздо больше яйцеклеток, чем запланировано природой. В результате медицинского вмешательства в яичнике образуется 10 – 12 фолликулов, что, естественно, делает зачатие вполне реальным. При этом увеличивается и производство гормона эстрадиола, что непременно сказывается на здоровье женщины.
2. Второй этап – извлечение готовых к оплодотворению яйцеклеток из фолликулов.
3. Третий этап – из организма женщины поле деятельности специалиста переносится в пробирку, где созревшие яйцеклетки искусственно оплодотворяют сперматозоидами. Если операция увенчается успехом, в течение 4 – 5 дней формируются эмбрионы, один или двое из которых имплантируют в матку пациентки. Оставшийся биоматериал подвергают заморозке: эти эмбрионы понадобятся в случае, когда не приживутся первые.

При подробном рассмотрении технологию ЭКО нельзя назвать очень сложной. Некоторые могут даже подумать, что женщины, у которых не получается забеременеть естественным путем, расстраиваются совершенно напрасно, когда есть такая замечательная репродуктивная технология, как ЭКО. В большинстве случаев эта процедура действительно позволяет добиться прекрасного результата, но нельзя забывать и о возможных неприятных осложнениях, действие которых каждой женщине, которая соглашается на экстракорпоральное оплодотворение, приходится испытать на себе в определенной мере.

Гиперстимуляция яичников при ЭКО

Как побочный эффект гормональных лекарственных средств, используя которые добиваются наступления суперовуляции, признан синдром гиперстимуляции яичников. У всех он выражается индивидуально. Крайне трудные в плане коррекции случаи отмечают у больных с поликистозом яичников. Если в анамнезе пациентки значится этот диагноз, дозировку препаратов рассчитывают, учитывая этот фактор (обычно количество гормонов снижают).

Патология развивается уже в период стимулирования овуляции, однако симптомы ее дают о себе знать только после закрепления зародыша в матке. Если при наличии синдрома гиперстимуляции яичников процедура искусственного оплодотворения проходит успешно и наступает беременность, на почве естественной гормональной перестройки пациентке становится еще хуже. Мучительные признаки болезненного состояния яичников могут сохраняться 9 – 12 недель. Как правило, чем раньше проявился этот синдром, тем больше осложнений развивается впоследствии.

Значение гиперстимуляции для успеха ЭКО

Когда репродуктивная система женщины претерпевает какие-либо патологические метаморфозы, процесс формирования яйцеклеток в фолликулах яичников приостанавливается. Чтобы там вновь появлялись и созревали яйцеклетки, организму дают толчок с помощью гормональной терапии. На почве стимуляции большими дозами этих биологически активных веществ один цикл приносил около 20 яйцеклеток. Такие условия значительно увеличивают шансы женщины забеременеть путем экстракорпорального оплодотворения.
Обратной стороной медали этой вспомогательной репродуктивной технологии является повышение вследствие гиперстимуляции эстрадиола в плазме крови, вследствие чего кровь сгущается, а проницаемость сосудов ухудшается. Такое положение вещей вызывает сосредоточение лишней жидкости в естественных полостях организма и сильный отек. Это состояние крайне утяжеляет беременность.

Как развивается синдром гиперстимуляции яичников

Природой предусмотрено, чтобы за один месячный цикл в яичнике женщины появлялась всего одна яйцеклетка. Но при стимулировании гормонами в фолликулах за один раз созревает гораздо больше яйцеклеток – только в этом случае можно рассчитывать на успешное оплодотворение в результате вспомогательной репродуктивной технологии.

Параллельно с повышением фертильности в организме растет уровень гормона эстрадиола, влияющего на пропускную способность стенок сосудов (она резко увеличивается), вследствие чего жидкая плазма покидает кровяное русло, а ткани различных органов и систем в организме сильно отекают. На этой почве развивается:

• асцит – в этом случае жидкость заполняет полость живота;
• гидроторакс – жидкостью заполнена полость грудной клетки;
• гидроперикард – жидкость наполняет пространство вокруг сердечной мышцы (так называемую околосердечную сумку).

При осложнении гиперстимуляции яичники сильно увеличиваются, поэтому защищающая их оболочка испытывает значительное растяжение, и внизу живота возникают боли различной интенсивности.

В ходе исследований было установлено, что в зависимости от степени тяжести синдрома яичники в диаметре увеличиваются до следующих размеров:

• начальная стадия – от 5,5 до 10 см;
• средняя стадия – от 7 до 11,5 см;
• последняя стадия – от 12,5 до 25 см.

Раннее проявление синдрома гиперстимуляции яичников имеет малообещающий прогноз течения и лечения.

Шансов стать матерью у женщин, предрасположенных к этой патологии, в 1,5 – 2 раза меньше, чем у тех, кого осложнение обходит стороной. Если оплодотворенная яйцеклетка не приживается в матке, то все признаки гиперстимуляции полностью исчезают с началом нового менструального цикла. Если же развивается беременность, самочувствие женщины усугубляется еще сильнее.

СГЯ и его симптомы

Симптомы гиперстимуляции яичников отличаются в зависимости от интенсивности заболевания. Патология начальной степени тяжести проявляется:

• не слишком выраженным дискомфортом внизу живота, от физических нагрузок неприятные ощущения усиливается;
• чувством окаменелости и наполненности брюшной полости;
• едва различимой отечностью нижних конечностей;
• ухудшением общего самочувствия.

Средняя степень тяжести заболевания выражена:

• хорошо различимыми болями в нижней части живота, которые обостряются от резких движений и распространяются на крестец и пах;
• чувством наполненности и выраженным вздутием живота;
• головокружением, зрительными расстройствами в виде «мушек» перед глазами;
• уменьшением суточного объема мочи и снижением частоты позывов в туалет;
• дисбактериозом;
• видимыми отеками рук и ног;
• отечностью наружных половых органов;
• лишними килограммами.

Синдром гиперстимуляции яичников последней, самой опасной стадии сопровождается:

• сильной усталостью, головными болями, расстройствами зрения;
• мучительными болями в животе, которые как бы распирают его изнутри и становятся сильнее, если переменить положение тела, и распространяются на копчик, пах и крестец;
• сильно вздувшимся животом на почве асцита;
• уменьшением суточного объема мочи;
• высокой температурой тела;
• частой рвотой;
• гипотонией;
• затрудненным вдохом и выдохом;
• сильной отечностью всего тела;
• расстройством сердечного ритма;
• гидротораксом.

Проявляется синдром гиперстимуляции на 3 – 4 день после начала гормональной терапии, стимулирующей суперовуляцию в организме женщины.

Формы синдрома гиперстимуляции яичников

Патология может иметь раннюю и позднюю форму.

О ранней форме заболевания говорят, когда здоровье женщины ухудшается в период лютеиновой фазы месячного цикла. Она начинается после завершения овуляции, когда яйцеклетка выходит из лопнувшего фолликула. Если в полости матки эмбрион не прикрепляется, все проявления патологического синдрома сходят на нет.

Поздний синдром гиперстимуляции проявляется на 5 – 12 неделе «интересного» положения. Состояние беременной при этом крайне тяжелое.

СГЯ и факторы риска

В результате многолетней практики были установлены факторы, которые увеличивают риск развития данной патологии. Перечислим основные из них:

• высокая чувствительность яичников к действующим веществам гормональных препаратов, которыми стимулируют овуляцию;
• ошибки в определении индивидуальной дозировки для конкретной пациентки;
• небольшой вес тела женщины, астеническая форма телосложения;
• возраст до 35 лет;
• повышенный уровень эстрадиола в крови пациентки;
• склонность женщины к аллергической реакции;
• наличие синдрома поликистозных яичников в анамнезе пациентки;
• случаи развития СГЯ в прошлом.

Диагностика синдрома гиперстимуляции яичников

В ходе диагностического обследования врач в первую очередь анализирует жалобы пациентки: плохое самочувствие, болезненные ощущения внизу живота, тошноту, отечность. Затем специалист изучает анамнез заболевания и анамнез жизни больной: чем она болела раньше, какие у нее вредные привычки, наследственный фактор, были ли подобные случаи, если это ее не первое ЭКО.

Следующим этапом обследования становится гинекологический осмотр и пальпация живота, в ходе которой специалист может обнаружить отечность и даже прощупать яичники, если они сильно увеличены.

Процедура УЗИ позволяет дать сложившейся ситуации более обоснованную оценку: оценить, насколько увеличились яичники, подтвердить или опровергнуть беременность, посмотреть, есть ли избыточная жидкость в полости живота.

В результате лабораторного анализа в крови обнаруживают высокую концентрацию половых гормонов, фиксируют общее сгущение крови на фоне снижения объема ее жидкой части. При исследовании мочи обнаруживают ее высокую плотность и белок в ее составе.

Проанализировать характер работы сердца помогают процедуры электрокардиографии и эхокардиографии.

Подтвердить наличие лишней жидкости в полости груди и полости вокруг сердца можно в ходе процедуры рентгенографии.

В завершении обследования женщину консультирует врач репродуктолог.

Особенности лечения синдрома гиперстимуляции яичников

Легкую форму патологии лечат амбулаторно. Больной показан продолжительный отдых и постельный режим, обильное и частое питье, и обязательное наблюдение у гинеколога.

В большинстве случаев признаки неосложненного СГЯ можно устранить, придерживаясь ряда простых правил, касающихся образа жизни пациентки:

• питаться полезной и разнообразной пищей. В рационе обязательно должно присутствовать постное мясо, нежирные молочные продукты, различные крупы, сырые овощи и фрукты;
• обильно пить, отказаться от «газировки» и алкоголя;
• на некоторое время отказаться от интимной жизни;
• не перенапрягаться на работе;
• контролировать вес;
• следить за качеством и объемом диуреза.

Средняя и тяжелая форма заболевания подлежит коррекции в условиях стационара. Комплексная терапия включает в себя следующие мероприятия:

• введение больших объемов водно-солевых растворов (внутривенно);
• прием лекарств, которые делают стенки сосудов более плотными;
• введение лекарственных средств, которые предотвращают формирование сгустков в крови (тромбов);
• прием антибактериальных препаратов, чтобы избежать дополнительного инфекционного воспаления при основных осложнениях;
• прием медикаментов на белковой питательной основе;
• избавление больной от избыточно жидкости в брюшной полости. Для этого делают лапароцентез: в ходе операции прокалывают брюшную стенку, чтобы обеспечит излияние жидкости;
• торакоцентез. Посредством этой операции через прокол в грудной стенке выводят избыточную жидкость из грудной клетки;
• прибегают к гемодиализу в случае тяжелой почечной дисфункции.

Прогноз лечения СГЯ

Устранение или облегчение симптомов синдрома гиперстимуляции яичников, конечно, требует определенного времени. Даже лечение патологии легко степени занимает несколько дней, а то и недель. Однако опытные специалисты могут, к счастью, прогнозировать особенности течения заболевания и вовремя вмешаться, если оно будет отклоняться от запланированного «сценария».

Последствия синдрома гиперстимуляции яичников

Если меры по устранению патологии не будут приняты вовремя, здоровье пациентки подвергается большой опасности. Рассмотрим наиболее серьезные осложнения:

1. Асцит (в животе может скопиться до 25 л жидкости).
2. Разрыв яичника с появлением сильного кровотечения.
3. Осложненная дыхательная недостаточность (избыточная жидкость, скопившаяся в грудной полости, препятствует свободному движению легких).
4. Тяжелая сердечная недостаточность (на почве гидроперикарда сердечная мышца полноценно работать).
5. Серьезная дисфункция почек на почве сгущения крови.
6. Развитие внематочной беременности.
7. Перекрут яичника, в результате которого сосуды, снабжающие орган необходимыми питательными веществами, пережимаются, а яичник отмирает.
8. Ускоренное старение яичников – несмотря на подходящий для материнства возраст женщины, забеременеть она не может из-за того, что овуляторный механизм ее организма вышел из строя, а гормональный фон половой системы безвозвратно нарушен.

Как избежать СГЯ

Из 100 случаев ЭКО только 10 – 15 случаев оканчиваются серьезной патологией яичников в результате искусственного оплодотворения. Летальные исходы как осложнение процедуры ЭКО случаются крайне редко и происходят в основном из-за инфаркта мозга и острой печеночной или почечной недостаточности. Чтобы обезопасить себя от возможного развития патологии нужно в первую очередь тщательно соблюдать все рекомендации врача при проведении процедуры ЭКО. Также не следует забывать о следующих правилах:

1. Отказаться от пищи с ярко выраженным вкусом (острых, соленых, жареных блюд), отдать предпочтение продуктам с высоким содержанием белка, пить много воды и напитков.
2. Отказаться от интенсивных физических нагрузок, избегать потенциально опасных для психического состояния ситуаций.
3. Заблаговременно спланировать беременность и протии обязательное обследование перед стимуляцией суперовуляции.

Врач со своей стороны обязан правильно подобрать гормональный препарат для стимуляции, правильно рассчитать минимальную, но действенную индивидуальную дозу для пациентки, опираясь на ее возраст, вес и акушерско-гинекологический анамнез.

Как определить индивидуальную расположенность к СГЯ. Видео

Синдром гиперстимуляции яичников при ЭКО

В результате интенсивной гормональной стимуляции, проводимой для получения максимального количества яйцеклеток при ЭКО, может наступить довольно неприятное состояние – синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ).

Причины гиперстимуляции яичников

Основная причина синдрома гиперстимуляции яичников – это побочный эффект применяемых средств в протоколе ЭКО. Пусковым механизмом признаны гормональные препараты, содержащие ХГЧ. Именно эти препараты за 36 часов вводятся перед пункцией для полного созревания яйцеклеток. Врачи полностью осознают возможные последствия, при ЭКО носит ятрогенный характер.

Но без назначения инъекции ХГЧ будет упущена возможность получения ооцитов, способных оплодотворится.

Изменения в организме при СГЯ

Происхождение СГЯ сложное и полностью не установлено. Считается, что запускает биохимические реакции, негативно сказывающиеся на сосудистой системе. Контроль над работой яичников теряется. Они увеличиваются (иногда в диаметре достигают 10 см и больше). .

В крови повышается уровень простагландинов, гистамина, и эстрадиола. Эти вещества воздействуют негативно на сосуды. Как результат – увеличение проницаемости стенки сосудов. Жидкая фракция крови выходит во внесосудистое пространство и скапливается в брюшной, плевральной полостях, перикарде (околосердечной сумке) и тканях. Кровь сгущается. В процесс вовлекаются печень и почки.

Как избежать гиперстимуляции яичников при ЭКО?

Для синдрома гиперстимуляции определена группа риска. К ней относятся пациентки:

• молодого возраста (до 35);

• со сниженным индексом массы тела;

• имеющие аллергические реакции в анамнезе;

• у которых был этот синдром раньше;

• у которых созревает очень большое количество фолликулов;

• имеющие высокую активность эстрадиола в плазме (определяется в анализе крови);

• стимуляция которых происходит с применением агонистов Гн-РГ.

Обязательно отслеживают принадлежность к группе риска в подготовительном этапе. При ЭКО синдром гиперстимуляции яичников встречается почти у всех женщин, только протекает в легкой форме (и этого не избежать). Внимание врачей и их назначения нацелены на предупреждение развития средней и тяжелой степеней течения патологического процесса.

Гиперстимуляция яичников: симптомы

Симптомы гиперстимуляции яичников появляются не одновременно с введением препаратов, а по прошествии нескольких дней (2–4).

Во многом течение СГЯ зависит от:

• применяемых препаратов в протоколе ЭКО;

• индивидуальных особенностей организма;

• количества созревших яйцеклеток.

Легкая степень синдрома включает такие признаки:

• появление отеков на нижних конечностях и незначительная прибавка в весе;

• боль, дискомфорт в нижней части живота;

• снижается общее самочувствие;

• вздутие живота.

Медикаментозное лечение гиперстимуляции яичников легкой степени не проводится. Помощь ограничивается постельным режимом, белковой диетой и увеличением объема выпитой жидкости.

Средняя степень СГЯ состоит из таких симптомов:

• тошнота;

• боль в животе с распространением на крестцовую, поясничные области, поясницу;

• появление напряженности передней брюшной стенки, нарастающее вздутие живота;

• диарея;

• запор;

• головная боль;

• симптом «появления мушек перед глазами»;

• уменьшение диуреза (объема выделенной мочи);

• прибавка в весе 2–3 кг;

• появление отеков на верхних конечностях и половых органах.

Если у вас появились такие симптомы, то необходимо связываться с доктором, начинать лечение в стационаре, чтобы облегчить свое состояние и предупредить развитие тяжелой формы. Затягивать нельзя!

Лечение средней степени тяжести синдрома гиперстимуляции яичников

До того как начать терапию, необходимо определить степень тяжести. Для этого нужно сделать ряд дополнительных исследований.

Лечение синдрома гиперстимуляции яичников зависит от полученных результатов и выраженности симптомов. В зависимости от состояния, лечение может проводиться при условии полной госпитализации или частичной (после выполнения назначенных процедур ежедневно можно возвращаться домой).

Терапевтические мероприятия:

• Восполнение объема и разжижение крови. Пропотевание плазмы из сосудистого русла приводит к обезвоживанию, объем крови уменьшается, увеличивается плотность крови, растет риск образования тромбов. Чтобы преодолеть эти процессы, необходима интенсивная инфузионная терапия: внутривенное капельное введение больших объемов коллоидно-кристаллоидных растворов.

• Для уменьшения отеков и скопления жидкости в полостях внутривенно вводят растворы альбумина, плазму.

• Обезболивающая терапия.

• Препараты для разжижения крови.

• Препараты для купирования рвоты.

К хирургическому лечению прибегают при тяжелом течении:

• Лапароцентез. Он направлен на выведение накопленной жидкости из брюшной полости. В брюшной стенке делают прокол и дают жидкости стечь.

• Торакоцентез. Через прокол грудной стенки выводят жидкость, поджимающую легкие.

• Гемодиализ – внепочечное (с помощью аппарата) очищение крови при почечной недостаточности. Этот метод знаком под названием «искусственная почка».

Благополучный выход из состояния при синдроме гиперстимуляции при ЭКО не гарантирует его возврата после наступления беременности. Дело в том, что организм во время беременности самостоятельно вырабатывает ХГЧ, который может запускать механизмы развития такого симптомокомплекса, как гиперстимуляция яичников. Но бояться не стоит. Главное – вы осведомлены о возможном развитии такого состояния. А что делать при его появлении – вы уже знаете.

Появление группы методов вспомогательных репродуктивных технологий в 80-х гг. ХХ века дало шанс получить долгожданную беременность миллионам пар, в том числе в тех случаях, когда традиционная в те времена медицина оставалась бессильной. Стремление повысить эффективность лечебных программ ЭКО было сопряжено с необходимостью получения большего числа яйцеклеток хорошего качества во время пункции яичников, что, естественно, определяло применение в той или иной мере агрессивных схем стимуляции суперовуляции.

Врачи гинекологи-репродуктологи столкнулись с новым в то время состоянием – синдромом гиперстимуляции яичников – осложнением программ ЭКО, вносящим в программу лечения значительный дискомфорт для пациентов и в некоторых случаях – угрожающим их жизни.

Прошло время, активное развитие методик эмбриологического этапа программы ЭКО позволило с достаточной долей эффективности получать беременность у пациенток даже из 1-2 яйцеклеток, внедрение методик криоконсервации ооцитов и эмбрионов , а также расширение знаний о синдроме гиперстимуляции яичников – сегодня позволяет эффективно прогнозировать, лечить и предупреждать это грозное осложнение в современной клинике ЭКО .

Что такое синдром гиперстимуляции яичников

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ, СГСЯ, англ. OHSS, классификация МКБ 10: N98.1) – ятрогенное (искусственно созданное) осложнение медикаментозной стимуляции функции яичников (суперовуляции), состоящие в чрезмерной неконтролируемой реакции яичников на стимуляцию, имеющее системное влияние.

По данным разных клиник частота СГЯ составляет от 0,08 до 33% среди пациентов, прошедших цикл ЭКО. Частота тяжелого СГЯ — от 0,3 до 10% пациентов, прошедших цикл ЭКО. К сожалению, регистрируются летальные случаи — 0,5% случаев тяжелого СГЯ, что в общей сложности составляет 1,5 случая на 100 тыс. проведенных циклов ЭКО.

Формы синдрома гиперстимуляции яичников

Выделяют раннюю и позднюю формы СГЯ. Ранний СГЯ развивается не позже 6 дня после трансвагинальной пункции, поздний же – после 6 дня с момента пункции. Как правило поздний СГЯ связан с имплантацией беременности в ответ на поступление в кровь секретируемым плодным яйцом ХГЧ, поэтому раньше было принято считать возникновение позднего СГЯ одним из косвенных признаков наступления беременности.

Сегодня, в связи со значительным снижением количества случаев СГЯ в целом, в большинстве случаев беременность в результате программы ЭКО наступает и без позднего СГЯ. По степени тяжести также определяют легкую, средней тяжести и тяжелую формы СГЯ.

Патогенетический механизм СГЯ сегодня до конца не изучен и является предметом обсуждения. Исследователи сходятся во мнении, что пусковым механизмом СГЯ является появление в крови хорионического гонадотропина (ХГЧ), либо в некоторых случаях — предовуляторное повышение уровня ЛГ.

Считается, что воздействие ХГЧ либо ЛГ на гранулезные клетки фолликула стимулирует образование и выделение ими так называемого фактора Х, который в дальнейшем стимулирует ангиогенез в образовавшемся желтом теле, способствует повышение сосудистой проницаемости, что физиологически должно способствовать функционированию желтого тела как активного эндокринного органа.

Последствия гиперстимуляции яичников

В результате стимуляции суперовуляции в цикле ЭКО образуется не одно, а множественные желтые тела, что способствует значительному усилению механизмов ангиогенеза, а увеличение сосудистой проницаемости вместо локального приобретает системный характер.

Вследствие значительного увеличения количества сосудов во множественных желтых телах яичника на фоне увеличения сосудистой проницаемости происходит массивный выход плазмы крови в 3-е пространство (изначально – в брюшную полость, в тяжелых случаях – в плевральную и перикардиальную полости), со всеми вытекающими последствиями.

Важным моментом, замыкающим «порочный круг» в патогенезе СГЯ является выход в третье пространство в составе плазмы и содержащегося в ней альбумина, что еще больше усугубляет увеличение проницаемости сосудов и перераспределение жидкости.

Серьезным следствием такого перераспределения жидкости является уменьшение объема циркулирующей крови и ее значительное сгущение. Следствием является начинающаяся ишемия органов с нарушением их функции, тромботические осложнения – в первую очередь страдает функция почек с развитием острой почечной недостаточности, в последствии возможны такие осложнения как ОНМК по типу ишемического инсульта. Отсутствие адекватного лечения в данной ситуации несет прямой риск для здоровья и жизни пациентки.

Факторы риска развития синдрома гиперстимуляции яичников

Если патогенетический механизм сейчас не является предметом дискуссий, обсуждаемым остается биохимическая суть «Фактор Х». По данным многих авторов при развитии клинически значимых форм СГЯ обнаруживается повышение уровня цитокинов — Интерлейкины ИЛ1, ИЛ2, ИЛ6, ИЛ8, Про-воспалительные цитокины, Фактор некроза опухолей (TNF-a).

Отдельно выделяют так называемый вазо-эндотелиальный фактор роста (VEGF), значительное повышение уровня которого по данным многих авторов коррелирует с тяжестью СГЯ позволяет предположить ключевую роль данного фактора в развитии СГЯ. В данное время ведутся работы по изучению рецепторного аппарата яичника, как возможного этапа развития СГЯ вследствие чрезмерной чуствительности рецепторов к гонадоропным гормонам.

К сожалению, сегодня пока нет 100%-верного прогностического фактора развития СГЯ. Этот синдром может развиваться как при 3-4 фолликулах, так и не развиваться при более 20 фолликулах. В литературе описаны единичные случаи возникновения тяжелых форм СГЯ на фоне самостоятельной овуляции одного фолликула.

Исходя из патогенетического механизма можно выделить факторы риска развития СГЯ :

• молодой возраст пациентки и хороший либо чрезмерный фолликулярный резерв;
• вес до 50 кг (в связи о снижением компенсаторных возможностей организма с малым весом);
• большие дозы гонадотропинов при стимуляции суперовуляции;
• препараты ХГЧ в качестве триггера (особенно в длинном протоколе, который способствует росту максимально возможного количества фолликулов);
• многоплодная беременность.

Признаки гиперстимуляции яичников

При обращение к врачу первое, на что жалуются пациентки – вздутие живота вследствие асцита. У трети пациенток в результате проведения полноценной стимуляции суперовуляции отмечается легкий асцит, что дает возможность отнести их к группе легкой формы синдрома гиперстимуляции яичников, тем не менее в случае отсутствия увеличения объема асцита такое состояние не несет риска здоровью и жизни пациентки и требует лишь наблюдения в динамике.

Гораздо реже возникает напряженный асцит, сопровождающийся значительными болезненными ощущениями вследствие перерастяжения брюшной стенки а также сдавления яичников. При этом асцитическая жидкость оказывает давление на диафрагму, что сопровождается одышкой, и на почки – это может способствовать возникновению почечной недостаточности.

В связи с асцитом могут возникать тошнота, рвота, в редких случаях – понос. При дифференциальной диагностике обязательно следует учитывать связаны ли все выявленные симптомы с недавним лечением бесплодия . О недавно проведенной стимуляции овуляции могут свидетельствовать следы инъекций на коже передней брюшной стенки.

Грозным клиническим симптомом у пациенток с СГЯ является уменьшение суточного объема мочи, что свидетельствует о прогрессирующем нарушении функции почек вследствие нарушения их перфузии в связи с увеличением гемоконцентрации а также уменьшением ОЦК. Возникающая вследствие потери ОЦК дегидратация способствует возникновению признаков нарушения перфузии органов, что проявляется сухостью во рту, появлением «мушек» перед глазами, выраженной общей слабостью, повышением температуры тела до 38 и более (появление гипертермии в сочетании с болями в области малого таза следует дифференцировать с перекрутом яичника, что также возможно на фоне СГЯ).

В отдельных случаях указанные признаки дегидратации могут возникать без проявления асцита, что говорит об изначальном нарушении водного баланса организма. Диагностирование указанных симптомов требует немедленной госпитализации и начала инфузионной терапии. В крайне тяжелых и запущенных случаях возможно возникновении клиники ОНМК, что требует лечение пациентки в специализированном отделении многопрофильной больницы, где она помимо лечения под контролем анестезиолога и гинеколога может быть проконсультирована неврологом, и при необходимости другими — специалистами.

Лечение синдрома гиперстимуляции яичников

Ведение пациенток СГЯ предпочтительно врачами репродуктивной клиники, т.к. они наиболее знакомы с этим состоянием и могут определить оптимальный путь диагностики и лечения. Тем не менее в связи с активным проведением программ у региональных пациентов, основной информацией об СГЯ должны владеть как врачи ЖК и гинекологических отделений так и сами пациентки. Ведение пациентов с СГЯ можно определить следующими пунктами:

• Активное наблюдение и информирование пациенток.
• Режим питья, питания, охранительный.
• Контроль водного баланса.
• Ультразвуковой контроль в динамике.
• Лабораторная диагностика.
• Медикаментозная симптоматическая терапия.
• В/в инфузионная терапия.
• Патогенетическое лечение СГЯ (медикаментозное, инструментальное, оперативное).

Активное наблюдение и информирование подразумевает в первую очередь выявление пациентов группы риска, информирование их о возможные проявлениях СГЯ и порядке действий при подозрении развития СГЯ. Установленная связь между врачом и пациенткой во многом позволяет избежать возникновения тяжелых форм СГЯ за счет своевременного начала лечения, если оно показано.

У пациенток группы риска с началом проведения стимуляции суперовуляции должен быть сформирован правильный режим питья, питания а также охранительный. Подразумевается контроль суточного объема принимаемой жидкости – он должен составлять не менее 2 л/сут, смещение рациона питания в пользу белок-содержащей пищи (яйца, творог, нежирное мясо). Следует исключить половую жизнь, тяжелую физическую работу, поднятие тяжестей, занятия спортом, бег прыжки и т.п., допустимы и полезны легкие прогулки на свежем воздухе. Самоконтроль СГЯ пациентки должен быть дополнен учетом суточного водного баланса.

Одним из наиболее щадящих методов диагностики СГЯ является ультразвуковые мониторинги в динамике. Во время УЗИ фиксируются размеры яичников, количество свободной жидкости в брюшной и плевральной полостях. При необходимости возможно ежедневное проведение УЗИ, не создавая значительного дискомфорта для пациентки.

Дополнительная лабораторная диагностика проводится при подозрении на среднюю или тяжелую форму СГЯ, рекомендованная очередность обследований приведена в таблице. Среди возможных исследований, касающихся СГЯ и активно применявшихся ранее (таких как уровень эстрадиола, Са-125) наиболее рационально исследовать следующие показатели крови: гематокрит, коагулограмму, общий анализ крови, АЛТ, АСТ, уровни биллирубина, креатинина, мочевины, общего белка, альбумина.

Как правило легкая форма СГЯ не требует дополнительного лечения. При прогрессировании СГЯ, особенно на фоне наступившей беременности (поздняя форма СГЯ) – синдром гиперстимуляции, поддерживаемый постоянно поступающим в кровь ХГЧ, может иметь затяжное течение и требует длительного периода наблюдения и лечения (иногда до 4 недель и больше).

С целью компенсации перераспределения жидкости и удержания ее в кровяном русле проводится инфузия препаратов гидроксиэтилкрохмаля (Рефортан 6%, Гелофузин, Стерофундин и др.) – 500 мл/сут, патогенетически обоснованным является введение раствора альбумина человеческого 10%, 20% — 50-100 мл/сут при наличии дефицита белка в крови а также антикоагулянтов (низкомолекулярный гепарины).

Инфузионную терапию, особенно с применением препаратов заместителей крови следует проводить под совместным контролем анестезиолога и гинеколога. Среди патогенетически обоснованных препаратов ряд исследований рекомендуют использовать каберголин 0,5 мг 1 р/д 5 дней а также летразол 2,5 мг 1 р/д 5 дней. Применения каберголина имеет влияние на проницаемость сосудов, а летразол благодаря антиэстрогенной активности оказывает ингибирующее действие на стероид-секретирующую функцию яичника, что также способствует торможению патогенетического механизма СГЯ.

Только в крайних случаях допустимо оперативное лечение при СГЯ. Из оперативных методов наиболее часто применяется кульдоцентез, что способствует кратковременному облегчению напряженного асцита, но поддерживает дальнейшую потерю альбумина с аспирированной асцитической жидкостью и требует компенсации этой потери с помощью заместительной терапии инфузионным препаратами альбумина.

Полостные операции лапароскопическим или лапаротомным доступом могут применяться лишь по жизненным показаниям. Обеспечить во время операции гемостаз яичников, находящихся в состоянии СГЯ – крайне сложная задача и большинство из таких операций заканчивается частичной либо полной резекцией яичников, что несомненно, сказывается на дальнейшей репродуктивной функции женщины.

Профилактика синдрома гиперстимуляции яичников

С учетом особенностей течения СГЯ несомненно целесообразно предупредить его развитие в целом либо прогрессирование из легкой формы в более тяжелые. С целью профилактики в первую очередь перед началом стимуляции следует определить пациенток группы риска. У таких пациенток наиболее целесообразным является применения для стимуляции короткого протокола стимуляции, следует воздержаться от больших доз гонадотропинов при проведении стимуляции (так называемые «мягкие протоколы»).

В качестве триггера окончательного дозревания ооцитов следует использовать вместо препаратов ХГЧ – препараты агонистов ГрГ. Такой протокол стимуляции в течение последних лет зарекомендовал себя как наиболее надежный в контексте риска развития СГЯ и при этом высокоэффективный. Дополняет безопасность и надежность данного протокола возможность криоконсервации.

Предупреждение позднего СГЯ обеспечивается переносом 1 эмбриона либо отказом от переноса эмбрионов в свежем цикле. Многие клиники, использующие такие протоколы сообщают об отсутствии тяжелых форм СГЯ в сочетании с высокой результативностью крио-циклов в течении последних нескольких лет.

Таким образом принцип «безопасность прежде всего» активно закрепился в работе современной клиники ЭКО. Ведь важно не только дать пациентам беременность но и сделать их лечение безопасным и комфортным, и работа по профилактике СГЯ является важным этапом такого подхода.

Это одно из самых серьезных осложнений процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

В настоящее время его возникновение связывают с действием вазоактивных веществ (вещества, которые действуют на стенку кровеносных сосудов), их количество значительно увеличивается в организме женщины при стимуляции овуляции в ответ на введение хорионического гонадотропина в качестве триггера овуляции (то есть препарата, который вызывает окончательное созревание яйцеклеток и делает возможным забрать их вместе с фолликулярной жидкостью во время пункции яичников при ЭКО ).

Действие определенных вазоактивных веществ вызывает повышение проницаемости стенки кровеносных сосудов, жидкая часть крови выходит через стенки сосудов в другие полости организма, чаще – брюшную (асцит-скопление свободной жидкости в брюшной полости), плевральную (вокруг легких), в тяжелых случаях даже перикардиальную (вокруг сердца); снижается объем крови в сосудах, происходит сгущение крови, что ведет к тромбообразованию, ухудшению питания жизненно важных органов.

Ранний и поздний СГЯ

• Ранний возникает во время стимуляции яичников непосредственно после введения хорионического гонадотропина (симптомы появляются чаще всего на 3 день после инъекции хорионического гонадотропина).
• Поздний СГЯ появляется при наступлении беременности , когда плодное яйцо начинает выделять собственный хорионический гонадотропин (гормон, который начинает вырабатываться уже на 6-8 день после оплодотворения яйцеклетки и является одним из важнейших показателей того, что беременность развивается благополучно).

Факторы риска развития СГЯ:

• молодой возраст женщины (менее 30 лет);
• астеническое телосложение («астеник» значит слабый. Такой человек имеет худощавое телосложение и небольшой объем мышц);
• снижение массы тела;
• синдром поликистозных яичников;
• высокий уровень АМГ (антимюллерова гормона-показателя запаса яйцеклеток в яичниках);
• рост большого числа фолликулов при стимуляции (более 20 фолликулов диаметром 12 мм);
• высокая концентрация эстрадиола в крови (>3000 пг/мл);
• развитие синдрома гиперстимуляции в прошлых протоколах ЭКО.

СГЯ бывает легкой, средней и тяжелой степени

Симптомы СГЯ легкой степени: яичники увеличены в размерах (до 6-10 см), отмечается дискомфорт в животе, чувство тяжести, напряжения, вздутия, незначительные тянущие боли внизу живота. Лечение: пить 2-3 литра жидкости без газа в сутки, при болях спазмолитики.

Симптомы СГЯ средней степени тяжести : яичники увеличены в размерах (>10 см) чувство дискомфорта в животе выражено больше, увеличивается окружность живота и даже масса тела, появляется тошнота, рвота, жидкий стул (симптомы, связанные с наличием жидкости в брюшной полости-асцитом).

При СГЯ тяжелой степени живот значительно увеличен в объеме за счет асцита, может появиться жидкость в плевральной и перикардиальной полости. Женщины жалуются на сухость во рту, затруднение дыхания, одышку, редкое мочеиспускание, сердцебиение, слабость. Для лечения СГЯ средней и тяжелой степени требуется госпитализация. Может потребоваться эвакуация жидкости из полостей организма, восполнение белка и жидкости внутривенными вливаниями альбумина и коллоидных растворов, введение препаратов для профилактики тромбообразования (в зависимости от показателей свертывающей системы крови). В особенно тяжелых случаях требуется лечение в условиях реанимационного отделения.

Методы, которые позволяют избежать развитие синдрома гиперстимуляции яичников или уменьшить его проявления

• Выбор для стимуляции овуляции протокола с антагонистами и снижение дозы вводимых препаратов для стимуляции (растет меньше фолликулов);
• «замена» триггера овуляции (вместо хорионического гонадотропина вводят другой препарат-агонист ГТРГ, который также способен вызвать окончательное созревание яйцеклеток, но не вызывает раннего СГЯ). Правда, в таком случае сохраняется риск развития позднего СГЯ (на наступление беременности). Поэтому в тех случаях, когда все же был введен ХГЧ и развился СГЯ, или получено много яйцеклеток и сохраняется риск развития позднего СГЯ, перенос эмбрионов не делают, а все полученные эмбрионы криоконсервируют (замораживают) для последующего переноса.

Для профилактики развития СГЯ рекомендуется употребление в протоколе стимуляции большого количества жидкости без газа (2-3 литра в сутки), белковое питание (мясо, птица, рыба, творог, кисломолочные продукты, яйца), перенос 1 эмбриона (беременность двойней и тройней повышает риск позднего СГЯ).