Современное лечение онихомикоза

Начинает развиваться с маловыраженных симптомов, поэтому люди зачастую пропускают первую стадию болезни и обращаются к врачу с поражением большей части пластины.

Длительным фунгицидным действием обладает Флуконазол от грибка ногтей, эффективность которого засвидетельствована положительными отзывами многих пациентов. Средство лечит онихомикоз даже в том случае, когда патологические изменения касаются подногтевого пространства.

Состав и фармакологические свойства Флуконазола

Для лечения ногтевого грибка дерматологи назначают Флуконазол в таблетках и капсулах.

Активным компонентом капсул является одноименное вещество флуконазол, вспомогательными составляющими – картофельный крахмал, магния стеарат, низкомолекулярный поливинилпирролидон. Состав таблеток также представлен флуконазолом, но дополнительным ингредиентом выступает лаурилсульфат натрия.

Помимо капсул и таблеток, производитель выпускает Флуконазол в форме суппозиториев, сиропа, раствора для внутривенных инъекций и геля. Эти лекарства принимают по показаниям при поражении какого-либо отдела организма микозом.

Фармакологическое воздействие рассматриваемого средства направлено на угнетение процесса преобразования ланостерола в эргостерол – важные структуры грибкового тела. Под влиянием активных составляющих препарата повышается проницаемость мембран грибковых клеток, затормаживается процесс их развития и репликация.

Активное вещество флуконазол активно в отношении разнообразных штаммов семейства Кандида. Оно лечит висцеральный кандидоз и внутричерепные инфекции, связанные с поражением криптококками. На поверхности тела фунгицидный препарат устраняет возбудителей эндемических микозов, грибки Микроспорум и Трихофитон.

В период лечения онихомикоза Флуконазолом женщины могут избавиться от рецидивирующей молочницы. Это объясняется способностью активного вещества устранять кольпиты, спровоцированные активностью дрожжеподобных штаммов.

Дозировки и схемы лечения ногтевого грибка Флуконазолом

Составленная производителем инструкция по применению Флуконазола рекомендует принимать при грибке ногтей капсулы и таблетки с частотой 1 раз в неделю количеством 150 мг.

Продолжается терапия до полного замещения здоровым ногтем дефектной пластины. Процесс обновления ногтей длится от 6 до 12 месяцев. Нарушать курс нельзя во избежание рецидивов инфекции.

При запущенном онихомикозе врач может прописать пить Флуконазол ежедневно однократной дозировкой 50 мг. Также, если дерматолог сочтет нужным, пациент будет получать комплексное лечение с использованием капсул Флуконазола и мази или раствора с содержанием другого активного вещества.

При глубоком эндемическом микозе срок терапии может продолжаться до 2 лет. В этом случае Флуконазол употребляют ежедневно, выпивая за сутки 200 – 400 мг лекарства. При поражении грибком кожи стоп и при грибке ногтей как принимать Флуконазол расскажет врач. Курс терапии в данном случае рассчитывается на 6 недель. Вопрос о дальнейшем лечении решается индивидуально на основании клинической картины.

Любая форма Флуконазола отпускается в аптеках безрецептурно. Но всё же назначать себе самовольно этот препарат не стоит, поскольку эффективную дозировку для конкретного пациента врач рассчитывает только по ответам анализов.

Flukonazolum: побочные эффекты и противопоказания

По заверениям врачей, которые оставили отзывы на Флуконазол, применение этого препарата при грибке ногтей в редчайших случаях приводит к нарушению дефекации (у пациентов развивается диарея).

Об индивидуальной непереносимости капсул/ говорят и такие побочные эффекты, как:

Потеря аппетита.
Воспаление десен.
Тошнота с рвотой.
Усиленное газообразование.
Умеренная болезненность живота.

В исключительных случаях у больных онихомикозом лечение Флуконазолом приводит к дисфункциям печени. Патологию можно распознать по пожелтению кожи и глазных склер. Также фунгицидное средство способно негативно влиять на нервную систему, отчего нарушается координация движений.

При правильном применении Флуконазол безвреден для организма и не влечет патологических изменений в деятельности жизненно важных органов и систем. Однако врачи предупреждают о том, что лечить ногтевой грибок препаратами флуконазола недопустимо при наличии следующих противопоказаний:

При выявлении какого-либо противопоказания к лечению грибка на ногтях Флуконазолом дерматолог решает вопрос о его замене аналогичным средством. Аналогами Флуконазола являются препараты со схожим составом и механизмом уничтожения грибковой инфекции.

Список аналогов Флуконазола, которые подходят для антимикотической терапии:

Дифлазон.
Веро-Флуконазол.
Медофлюкон.
Флюкостат.
Флуконазол-Гексал.
Микомакс.
Ирунин.
Дифлюнол.
Итракон.
Флуконазол Тева.
Вифенд.
Кандитрал.
Флуконазол Штада.

Детям Флуконазол против грибка ногтей назначают, руководствуясь расчетом 6 – 12 мг вещества на каждый килограмм массы тела. Беременным женщинам в 1 и 2 триместре гестации фунгицидное средство разрешено принимать только в случае тяжелых микозов или онихомикозов.

Цена и отзывы на Флуконазол

Стоимость таблеток или капсул Флуконазола зависит от производителя и объёма упаковки. В аптеках Москвы Флуконазол продается по цене 20 – 170 рублей.

Если в упаковке находится 1 капсула весом 150 мг, ее стоимость будет составлять 30 рублей. Упаковка Флуконазола с 7-ю капсулами весом 50 мг также продается по цене 30 руб. Одну таблетку аналога Флуконазол Тева (150 мг) можно купить за 150 – 170 рублей.

Благодаря высокой фунгицидной активности Флуконазол собирает положительные отзывы потребителей и врачей, которые использовали средство при грибке ногтей.

Люди пишут, что препараты эффективно устраняют симптомы онихомикоза и попутно лечат другие заболевания, связанные с поражением организма грибком. Пользователям нравится невысокая стоимость фунгицидных медикаментов, что важно при длительном лечении онихомикоза.

Системная терапия - самое эффективное и надежное лечение онихомикозов. К системной терапии прибегают тогда, когда лечение местными средствами оказывается неэффективным.

ПОКАЗАНИЯ К СИСТЕМНОЙ ТЕРАПИИ

Клинические характеристики онихомикоза:

Клиническая форма:

Дистально-латеральная (поздние стадии),

Проксимальная,

Тотальная;

Поражение более половины ногтя;

Вовлечение в процесс матрикса;

Выраженные изменения ногтя (гиперкератоз, онихолизис);

Поражение более 2-3 ногтей

Неэффективность местной терапии

Сочетание онихомикоза с распространенным поражением кожи или волос

Хотя системная терапия чаще всего обеспечивает излечение онихомикоза, ее применение сопряжено с рядом трудностей. При системном назначении препарат попадает в ногти не сразу, а сначала преодолевает многочисленные препятствия. Его концентрация в ногтях оказывается гораздо меньше, чем при местном нанесении. Чтобы эта концентрация стала эффективной, т.е. уничтожала грибы или подавляла их рост, можно, во-первых, повысить концентрацию в результате увеличения дозы препарата. Однако повышение дозы увеличит риск побочных и токсических эффектов. Для преодоления этих трудностей используют новейшие препараты, накапливающиеся в ногте при повторном назначении. Во-вторых, можно выбрать препарат, который эффективен и в небольшой концентрации. Современные препараты с очень низкими МПК для возбудителей онихомикоза отвечают этому требованию.

Системные противогрибковые препараты

Системных антимикотиков всего 8. Из них при лечении онихомикозов широко применяются гризеофульвин, тербинафин, кетоконазол и итраконазол, а флуконазол в настоящее время внедряется в терапию. Все эти препараты назначают внутрь.

Главные критерии, определяющие эффективность системного противогрибкового препарата при онихомикозе:

Противогрибковая активность и спектр действия;

Фармакокинетика (способность быстро проникать в ногти, накапливаться и задерживаться в них);

Безопасность.

Не все средства системной терапии удовлетворяют каждому из этих критериев. При их назначении следует принимать во внимание особенности каждого случая онихомикоза, состояние больного, сопутствующие заболевания и их терапию. Ниже мы приведем основные характеристики каждого препарата.

Гризеофульвин

Противогрибковый антибиотик гризеофульвин - первый системный препарат для лечения дерматофитных инфекций. Гризеофульвин используется в лечении онихомикозов более 30 лет.

Гризеофульвин действует только на дерматофиты, МПК для них находится в пределах 0,1-5 мг/л.

Гризеофульвин не полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте, всасывание улучшается при приеме с пищей. Для того чтобы улучшить всасывание, были разработаны микронизированные (мелкодисперсные) и ультрамикронизированные формы. Прием 500 мг гризеофульвина обеспечивает максимальные концентрации 0,5-2,0 мг/л, что не всегда превышает МПК. Лечение онихомикозов обычно проводят гризеофульвином в дозе 1000 мг/сут.

В крови гризеофульвин частично связывается с белками плазмы. Метаболизм осуществляется в печени, более трети препарата выводится с калом.

Хотя гризеофульвин - липофильное вещество, способное накапливаться в тканях, сродство к кератину у него довольно низкое. Через 48-72 ч после отмены препарата его уже не обнаруживают в роговом слое, поэтому лечение онихомикозов гризеофульвином проводят постоянно, до отрастания здоровой ногтевой пластинки. В целом кинетика гризеофульвина в ногте мало исследована.

Гризеофульвин для приема внутрь выпускается в 1аблетках и в форме пероральной суспензии. Таблетки содержат 125 или 500 мг гризеофульвина, в упаковке 25 или 1000 таблеток по 125 мг, 25 или 250 таблеток по 500 мг. В 1 мл суспензии содержится 0,1 г гризеофульвина.

Формы с улучшенным всасыванием включают микронизированный гризеофульвин (гризеофульвин-форте), выпускаемый в таблетках по 125, 250 или 500 мг, и ультрамикронизированный гризеофульвин в таблетках по 125 мг. В последние десятилетия наиболее широко применяются микронизированные формы.

Дозу гризеофульвина устанавливают в соответствии с возрастом и массой тела пациента. Суточная доза для взрослых микронизированной формы гризеофульвина при онихомикозе составляет от 500 до 1000 мг (в 2-4 приема), но не менее 10 мг/кг. Продолжительность лечения составляет при поражении ногтей на руках около 4-6 мес, на ногах - от 9 до 12, иногда до 18 мес.

Для детей с массой тела менее 25 кг суточную дозу назначают из расчета 10 мг/кг (или в 2 приема по 5 мг/кг), детям с массой тела более 25 кг дают 250-500 мг/сут. В целом не рекомендуется назначать гризеофульвин для лечения онихомикозов у детей.

При лечении ультрамикронизированным гризеофульвином дозу снижают на треть и даже наполовину.

При назначении гризеофульвина с другими препаратами следует учитывать их возможное взаимодействие. Барбитураты снижают всасывание гризеофульвина. Гризеофульвин ослабляет действие непрямых антикоагулянтов, снижает концентрации циклоспорина. Следует помнить, что гризеофульвин может значительно ослаблять действие гормональных контрацептивов.

Наиболее распространенные побочные эффекты при приеме гризеофульвина - тошнота, иногда рвота, ощущение дискомфорта в эпигастрии, головная боль и головокружение. Кроме того, гризеофульвин обладает фотосенсибилизирующим свойством. К токсическим эффектам относят действие на печень, а также редкие случаи агранулоцитоза. Гризеофульвин не назначают беременным и кормящим матерям.

Тербинафин (ламизил)

Тербинафин - синтетический препарат из класса аллиламинов, используется в терапии онихомикозов с начала 90-х годов.

Средняя МПК тербинафина для дерматофитов не превышает 0,06 мг/л. Кроме того, in vitro тербинафин действует на многие другие плесневые грибы. Эффективность тербинафина при недерматофитных плесневых инфекциях неизвестна. Многие дрожжевые грибы, в частности Candida albicans, устойчивы к тербинафину в МПК до 128 мг/л.

Тербинафин хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, прием пищи не влияет на всасывание. Пиковые концентрации в плазме составляют при дозах 250 и 500 мг около 0,9 и 1,7-2 мг/л соответственно. Это намного превышает МПК для чувствительных грибов. Концентрации прямо зависят от дозы и повышаются при ее повышении и при повторном назначении препарата. В крови тербинафин связывается с белками всех фракций плазмы и с форменными элементами.

Тербинафин метаболизируется в печени. Известно 15 его метаболитов, все они неактивны. С мочой выводится около 80% препарата. Недостаточность функции печени или почек замедляет выведение.

На дистальных краях ногтей тербинафин появляется в среднем на 8-й неделе от начала лечения. Тербинафин проникает в ногтевую пластинку преимущественно через матрикс, но также и через ногтевое ложе. После отмены лечения тербинафин в эффективных концентрациях задерживается в ногтях на 4-6 нед.

Тербинафина гидрохлорид для приема внутрь выпускается в таблетках по 125 и 250 мг, в упаковке 14 или 28 таблеток.

При лечении онихомикозов, вызванных дерматофитами, тербинафин применяют в дозе 250 мг/сут. В последние годы тербинафин назначают короткими курсами: при инфекциях ногтей на руках на срок 6 нед (1,5 мес), при инфекциях ногтей на ногах на срок 12 нед (3 мес). Изучена эффективность тербинафина в дозе 500 мг в день в течение 3 мес при кандидозе ногтей. Возможна пульс-терапия тербинафином в дозе 500 мг/сут однонедельными курсами в течение 3-4 мес.

Дозы для детей составляют при массе тела до 20 кг 62,25 мг (половина таблетки 125 мг), до 40 кг - 125 мг, детям с массой тела более 40 кг дают полную дозу. Опыт лечения детей тербинафином ограничен.

При назначении тербинафина следует учитывать его возможное взаимодействие с препаратами, метаболизируемыми печенью. Рифампицин снижает, а циметидин и терфенадин увеличивают концентрации тербинафина.

Наиболее распространенные побочные эффекты при лечении тербинафином включают тошноту, ощущение переполнения или боль в животе, иногда снижение аппетита. Описаны потеря или изменение вкуса во время лечения. Помимо диспепсических явлений, при лечении тербинафином может развиться крапивница. Токсические эффекты - гепатотоксичность, агранулоцитоз, повреждения органа зрения и некоторые другие встречаются очень редко. Не следует назначать тербинафин лицам с заболеваниями печени. При почечной недостаточности следует снизить дозу тербинафина наполовину при клиренсе креатинина, превышающем 50 мл/мин. Тербинафин не назначают беременным и кормящим матерям.

Кетоконазол (низорал, ороназол)

Этот синтетический препарат из класса азолов стали применять в лечении микозов с конца 70-х годов.

Кетоконазол обладает широким спектром действия. Средняя МПК для дерматофитов составляет около 0,1-0,2 мг/л, для Candida albicans - около 0,5 мг/л. Многие плесневые грибы - возбудители недерматофитного онихомикоза устойчивы к кетоконазолу.

Кетоконазол не полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте. Всасывание хуже при сниженной кислотности и улучшается при приеме с пищей. Прием 200 мг кетоконазола приводит к созданию пиковой концентрации в плазме около 3 мг/л, прием 400 мг - 5-6 мг/л. Эти концентрации превышают МПК для чувствительных возбудителей.

В крови кетоконазол почти полностью связывается с белками плазмы, интенсивно метаболизируется в печени. Метаболиты неактивны, большая часть их выводится с калом.

Кетоконазол обладает высоким сродством к кератину. В ногти препарат попадает через матрикс и ногтевое ложе, его можно обнаружить на 11-й день от начала лечения. Хотя кетоконазол, по-видимому, задерживается в ногте на некоторое время после прекращения лечения, кинетика препарата в ногте исследована недостаточно.

Кетоконазол для приема внутрь выпускается в таблетках по 200 мг, в упаковке 10, 20 или 30 таблеток.

При онихомикозах кетоконазол назначают в дозе 200 мг/сут. Препарат лучше принимать во время еды. Лечение занимает 4-6 мес при онихомикозах кистей и 8-12 мес при онихомикозах стоп.

Детям с массой тела от 15 до 30 кг кетоконазол назначают по 100 мг (полтаблетки). Детям с большей массой тела дают полную дозу. В целом не следует применять кетоконазол для лечения онихомикозов у детей.

При назначении кетоконазола необходимо учитывать его возможное взаимодействие со многими препаратами. Антациды и средства, снижающие желудочную секрецию, препятствуют всасыванию кетоконазола. Кетоконазол увеличивает период полужизни антигистаминных средств терфенадина, астемизола, а также цизаприда; совместное использование этих препаратов может привести к развитию аритмии. Кетоконазол увеличивает период полужизни мидазолама, триазолама, циклоспорина и потенцирует эффект непрямых антикоагулянтов. Концентрации кетоконазола снижаются при его назначении с рифампицином и изониазидом, изменяются при использовании с фенитоином.

Распространенные побочные эффекты кетоконазола включают тошноту, реже рвоту, снижение аппетита. Принимая препарат во время еды или на ночь, можно избежать этих явлений.

Основной токсический эффект кетоконазола состоит в его действии на печень. Повышение концентрации печеночных трансаминаз в ходе лечения наблюдают у 5-10% больных, принимающих кетоконазол. Если эти явления становятся постоянными или усиливаются, препарат надо отменить. Тяжелые повреждения печени встречаются редко, но при длительном лечении онихомикоза их вероятность увеличивается. Влияние кетоконазола на метаболизм стероидов в организме человека может обусловить изменения уровней холестерина и стероидных гормонов в крови, но клинически эти изменения никак не проявляются. Не следует назначать кетоконазол беременным и кормящим матерям.

Итраконазол (орунгал)

Этот синтетический препарат из класса азолов стали использовать в лечении онихомикозов с начала 90-х годов.

Спектр действия итраконазола самый широкий среди всех противогрибковых средств для приема внутрь. Итраконазол действует на дерматофиты (со средней МПК около 0,1 мг/л), разные виды Candida (с МПК в пределах 0,1-1 мг/л) и многие плесневые грибы, встречающиеся при онихомикозах.

Итраконазол не полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте. Всасывание препарата хуже при низкой кислотности, но существенно улучшается при приеме с пищей. После приема 100 мг препарата максимальные концентрации в плазме составляют 0,1-0,2 мг/л, повышаясь до 1 мг/л при приеме 200 мг и до 2 мг/л при приеме 400 мг. Это превышает МПК для большинства грибов-возбудителей.

В крови Итраконазол почти полностью связывается с белками плазмы, интенсивно метаболизируется в печени. Основным метаболитом является гидроксиИтраконазол, по активности не уступающий итраконазолу. Большая часть метаболитов выводится с калом.

Кератофильность итраконазола обеспечивает его высокие концентрации в коже и ногтях, в 4 раза превышающие плазменные. На дистальных концах ногтевых пластинок итраконазол можно обнаружить уже через 1 нед лечения. В ногтевую пластинку итраконазол проникает как через матрикс, так и сразу через ногтевое ложе. В матриксе препарат накапливается и выводится только при отрастании новой ногтевой пластинки, поэтому эффективная концентрация препарата после его отмены поддерживается в ногтях на руках в течение еще 3 мес, а на ногах - в течение 6-9 мес при 3-месячном курсе лечения.

Итраконазол для приема внутрь выпускается в капсулах, содержащих 100 мг препарата, в упаковке 4 или 15 капсул.

Возможно лечение онихомикозов короткими курсами по 200 мг итраконазола каждый день в течение 3 мес. В последние годы большее признание получила методика пульс-терапии, когда итраконазол назначают по 400 мг/сут (на 2 приема) в течение 1 нед. При лечении инфекций на руках назначают 2 курса пульс-терапии по однонедельному курсу каждый месяц. При лечении инфекций на ногах назначают 3 или 4 курса в зависимости от формы и тяжести поражения. Принимать итраконазол следует во время еды, на 1 прием не более 200 мг (2 капсулы). Поскольку опыт применения итраконазола в педиатрии ограничен, рекомендации по дозировке препарата у детей не выработаны.

При назначении итраконазола учитывают риск взаимодействия с другими препаратами. Антациды и средства, снижающие секрецию желудка, препятствуют всасыванию итраконазола. Не следует назначать итраконазол вместе с астемизолом, терфенадином или цизапридом из-за возможности развития аритмии. Итраконазол также увеличивает период полужизни мидазолама и триазолама, дигоксина, циклоспорина, потенцирует действие непрямых антикоагулянтов. Рифампицин и фенитоин снижают концентрации итраконазола.

Наиболее распространенные побочные эффекты - тошнота, дискомфорт в эпигастрии и боли в животе, запоры. У незначительной части больных отмечается преходящее повышение концентрации печеночных трансаминаз. Если она не снижается или появляются симптомы гепатита, то лечение прекращают. Итраконазол лучше не назначать пациентам с заболеваниями печени. В указанных дозах итраконазол не оказывает никакого влияния на метаболизм стероидных гормонов. Беременным и кормящим матерям лечение онихомикозов итраконазолом не проводится.

Флуконазол (дифлюкан)

Флуконазол - препарат из класса азолов, был получен в 1982 г. При онихомикозах его стали использовать в последние годы.

Спектр действия у флуконазола широкий. МПК для дерматофитов составляет до 1 мг/л, для Candida albicans - 0,25 мг/л. Активность флуконазола в отношении разных плесневых грибов, по-видимому, меньше, чем в отношении дрожжевых.

Флуконазол почти полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте. При приеме внутрь 50 мг препарата максимальная концентрация в плазме составляет около 1 мг/л, при повторном назначении она достигает 2-3 мг/л. Это превышает МПК для многих чувствительных грибов.

В плазме крови с белками связывается не более 12% препарата, основное количество находится в свободной форме. Флуконазол весьма слабо метаболизируется печенью, выводится почками преимущественно в неизмененном виде. Выведение препарата зависит от скорости клубочковой фильтрации.

В коже и ногтях создаются высокие концентрации флуконазола. Гидрофильность флуконазола, находящегося в свободной форме, позволяет ему быстро проникать в ногтевую пластинку через ложе ногтя. В ногтевой пластинке флуконазол можно обнаружить уже спустя несколько часов после приема. Флуконазол обладает некоторой кератинофильностью и выводится из рогового слоя медленнее, чем из плазмы.

Для приема внутрь препарат выпускается в виде покрытых желатиновой оболочкой капсул по 50, 100, 150 или 200 мг, в упаковке 1, 7 или 10 капсул.

В лечении онихомикозов флуконазол применяют по схеме пульс-терапии, назначая 150 мг (однократно) в неделю. Продолжительность такой терапии зависит от формы и локализации онихомикоза: около 6 мес при поражении ногтей на руках, до 12 мес - на ногах. За рубежом используется схема пульс-терапии с назначением 300 мг в неделю (2 капсулы по 150 мг) в течение 9 мес. Дозы для детей не должны превышать 3-5 мг/кг в неделю.

Следует принимать в расчет возможное взаимодействие флуконазола с другими препаратами. Не следует назначать флуконазол одновременно с цизапридом. Флуконазол увеличивает период полувыведения гипогликемических средств - глибенкламида, хлорпропамида, толбутамида, потенцирует действие непрямых антикоагулянтов, увеличивает концентрации фенитоина и циклоспорина. Рифампицин снижает концентрации флуконазола.

При назначении флуконазола длительными курсами в больших дозах учитывают состояние функции почек.

Побочные эффекты включают тошноту и ощущение дискомфорта в животе. Лечение онихомикоза небольшими дозами флуконазола 1 раз в неделю обычно не сопровождается никакими побочными и токсическими явлениями.

Выбор препарата

Подбирая средство для системного лечения онихомикоза, нужно помнить, что каждый препарат может обеспечить излечение при обоснованном и разумном назначении.

Главным критерием, определяющим выбор системного препарата, мы считаем спектр его действия. Спектр должен включать грибы, выделенные из пораженных ногтей. В связи с этим этиология онихомикоза, по данным культурального исследования, должна быть известна врачу. Если этиология неизвестна или выделено несколько грибов, назначают препарат широкого спектра, включающего и дерматофиты, и грибы рода Candida, и плесневые недерматофитные грибы (табл. 4.2.1).

Таблица 4.2.1

При известной этиологии выбор препарата определяется видом выделенного в культуре гриба. При онихомикозе, вызванном только дерматофитами, назначают тербинафин или гризеофульвин. При онихомикозе, вызванном грибами Candida, и при кандидозной паронихии показаны итраконазол, кетоконазол или флуконазол. При онихомикозе, вызванном плесневыми грибами-недерматофитами, используют итраконазол.

Вторым критерием мы считаем клиническую форму онихомикоза, тяжесть и локализацию поражения. При лечении грибковых инфекций, поражающих ногти на ногах, с выраженным гиперкератозом и вовлечением матрикса, требуется продолжительное лечение. В этих случаях гризеофульвин или кетоконазол часто оказываются неэффективными и небезопасными в смысле побочных и токсических явлений. При онихомикозах пальцев ног препаратами выбора являются итраконазол и тербинафин.

Если все же приходится назначать гризеофульвин и кетоконазол, то системное лечение ими лучше сочетать с местной терапией противогрибковыми средствами, удалением пораженной ногтевой пластинки. Это повышает эффективность лечения и помогает сократить его продолжительность.

Третьим критерием являются безопасность лечения, риск возникновения побочных и токсических эффектов. Вопросы безопасности рассмотрены ниже.

Продолжительность лечения

Продолжительность лечения онихомикозов зависит от скорости роста ногтя. Скорость роста определяется локализацией (ногти на ногах растут медленнее), возрастом больного и сопутствующими заболеваниями - у пожилых и ослабленных пациентов, лиц с хроническими системными заболеваниями или предшествовавшей патологией ногтей они растут медленнее.

В среднем здоровые ногти на руках отрастают заново за 4-6 мес, на ногах - за 12-18 мес. Эти сроки определяют продолжительность лечения гризеофульвином и кетоконазолом, а также флуконазолом.

Тербинафин и в большей степени итраконазол способны накапливаться в ногте и долго задерживаться в нем после отмены лечения. Это позволяет сокращать срок лечения, применяя короткие курсы, схемы интермиттирующей терапии и пульс-терапии. Однако рекомендованная для таких схем продолжительность лечения является лишь ориентировочной, в ряде случаев при поражении ногтей на ногах с выраженным гиперкератозом или дистрофическими явлениями лечение приходится продлевать.

Методики назначения препаратов

Существуют 4 схемы назначения системных препаратов при онихомикозе.

1. Стандартная схема, предусматривающая ежедневный прием обычной дозы препарата в течение всего периода лечения. Продолжительность лечения соответствует времени отрастания ногтевой пластинки. По этой схеме можно назначать любой системный препарат.

2. Укороченная схема, при которой срок лечения короче времени отрастания ногтя. Лечение проводится обычными или увеличенными дозами. По этой схеме можно применять итраконазол и тербинафин, способные долгое время задерживаться в ногтях после прекращения лечения.

3. Интермиттирующая, или прерывистая, схема предусматривает назначение обычной или увеличенной дозы препарата несколькими короткими курсами. Интервалы между этими курсами равны продолжительности самих курсов, например недельный курс с недельным интервалом. По такой схеме можно применять итраконазол и тербинафин, накапливающиеся и надолго задерживающиеся в ногтях, а в принципе - все липофильные препараты. Прерывистая схема пока не получила широкого признания.

4. Схема пульс-терапии. По этой схеме увеличенную дозу препарата назначают короткими курсами с интервалами, превышающими длительность самих курсов. Лечение может быть коротким, как при использовании итраконазола, или соответствовать времени отрастания ногтевой пластинки, как при использовании флуконазола.

Наиболее распространенные, используемые во всем мире схемы назначения препаратов приведены в табл. 4.2.2.

Таблица 4.2.2

* В практике отечественных дерматологов принято изменять схему в ходе лечения гризеофульвином: в 1-й месяц 1000 мг препарата назначают каждый день, во 2-й месяц - через день, в 3-й и остальные - 1 раз в 3 дня.

Преимуществом схем короткой, прерывистой терапии и пульс-терапии являются их безопасность в смысле побочных и токсических эффектов и удобство для пациента при сохранении высокой эффективности. Однако стандартная схема лечения любым препаратом дает статистически лучшие показатели излеченности.

Безопасность лечения

Безопасность, т.е. отсутствие серьезных побочных и токсических эффектов препарата, - одно из главных требований к любой системной терапии. Прежде всего следует сказать, что ни один из применяемых противогрибковых средств не лишен побочного и токсического действия. В целом при разумном назначении препаратов все эти побочные эффекты преходящи, не представляют угрозы для жизни и здоровья пациента и почти всегда легко переносятся. Тяжелые расстройства, осложняющие лечение системными препаратами, очень редки и относятся либо к анафилаксии, либо к идиосинкразии.

По фармакокинетическим свойствам, определяющим распределение и метаболизм препарата в организме пациента, а значит, и возможность тех или иных побочных эффектов, все представленные в табл. 4.2.2 препараты можно разделить на 2 группы. К одной группе относятся липофильные препараты: гризеофульвин, тербинафин, кетоконазол и итраконазол. Они не полностью всасываются в кишечнике, в крови находятся преимущественно в связанной с белками плазмы форме, накапливаются в тканях, подвергаются интенсивному метаболизму в печени и выводятся в измененной форме. Единственным представителем другой группы является гидрофильный препарат флуконазол.

Общие фармакокинетические свойства обусловливают некоторые общие для всех перечисленных препаратов побочные эффекты.

Так, всасывание в пищеварительном тракте всех 4 липофильных препаратов может осложняться диспепсическими явлениями: тошнотой, ощущением дискомфорта в животе, иногда болью, рвотой. Интенсивный метаболизм в печени предопределяет возможность гепатотоксических эффектов, проявляющихся повышением концентрации печеночных трансаминаз, щелочной фосфатазы. Все эти эффекты можно предотвратить назначением терапевтических доз препаратов строго по показаниям с соблюдением рекомендованной методики применения.

Флуконазол - относительно безопасный препарат, свидетельством чему служит большой опыт его применения при глубоких микозах. Побочные эффекты флуконазола также схожи с таковыми остальных препаратов - диспепсические явления и очень редкие случаи токсического гепатита. Особенности побочного и токсического действия каждого из включенных в табл. 4.2.2 противогрибковых средств показаны выше в описании этих препаратов.

Следует признать, что риск токсического действия зависит от эффективности препарата. Чем меньше эффективность препарата, тем большие его дозы приходится назначать. Вероятность токсических влияний зависит и от особенностей фармакокинетики. Препараты, обладающие высоким сродством к кератину, накапливающиеся в ногтях, можно назначать более короткими курсами. Чем короче срок лечения, тем меньше вероятность нежелательных эффектов.

Наименее опасны схемы пульс-терапии, прерывистые и укороченные схемы;

Назначение препарата должно быть этиологически обосновано. Если спектр действия препарата не включает выделенного возбудителя, не следует назначать его даже и в больших дозах;

Продолжительность лечения традиционными средствами можно уменьшить, применяя комбинированную терапию или прерывистую схему;

Следует учитывать взаимодействие с другими препаратами; ни один системный препарат не следует назначать пациентам с заболеваниями печени;

Ни один системный препарат не следует назначать при беременности и лактации.

Невысокая эффективность и относительно малая способность накапливаться в ногтях обусловливают больший риск применения традиционных системных средств гризеофульвина и кетоконазола. Эти препараты назначают по стандартной схеме на срок до 1 года, иногда дольше. Частота побочных и токсических эффектов наибольшая при использовании именно гризеофульвина и кетоконазола. С появлением современных противогрибковых средств ни гризеофульвин, ни кетоконазол не рекомендуют применять в качестве монотерапии онихомикозов.

Если в арсенале врача нет других препаратов, кроме гризеофульвина или кетоконазола, ему следует подумать о том, как сделать лечение этими средствами безопасным при сохранении эффективности. Есть два решения задачи. Во-первых, можно сократить срок лечения, а заодно и повысить его эффективность путем комбинированной терапии с использованием местных противогрибковых препаратов и вспомогательных средств. Во-вторых, можно применить прерывистую схему, периодически (не дольше 1 нед) давая организму пациента отдохнуть и также сочетая системную терапию с активным местным лечением.

Возможность взаимодействия противогрибковых средств с другими системными препаратами следует учитывать всегда. При назначении препарата нужно внимательно ознакомиться с аннотацией или обратиться к этому разделу нашей книги.

Главные противопоказания к системной терапии онихомикозов - заболевания печени и беременность. Ни один из системных противогрибковых препаратов лучше не назначать больным с заболеваниями печени или гепатотоксическими реакциями в анамнезе. Если в ходе лечения появляются стойкие клинические или лабораторные признаки нарушения функции печени, лечение прекращают.

При назначении любого препарата ежедневно на срок более 1 мес следует регулярно определять показатели функции печени - содержание аминотрансфераз и щелочной фосфатазы (табл. 4.2.3), начиная с контрольного исследования до начала терапии.

При нарушенной функции почек, снижении скорости клубочковой фильтрации может потребоваться коррекция дозы тербинафина, поскольку этот препарат выводится преимущественно почками. Коррекции дозы флуконазола не требуется, потому что его назначают в сравнительно небольшой дозе всего 1 раз в неделю.

Лекарственную аллергию, например, к пенициллиновым антибиотикам многие авторы считают противопоказанием к назначению гризеофульвина.

Таблица 4.2.3

Лабораторный контроль функции печени при системной терапии онихомикозов

Грибковое поражение ногтей или иначе онихомикоз – заболевание, требующее комплексного подхода к его устранению. Средства с местным воздействием, то есть мази, растворы, пластыри с противогрибковыми компонентами могут справиться с инфекцией только в самом начале ее развития. В запущенных случаях необходимо применение лекарств с системным воздействием на организм.

Флуконазол от грибка ногтей в совокупности с препаратами местного действия помогает восстановить структуру ногтей и полностью уничтожает патогенного возбудителя онихомикоза .

Лечение грибка ногтей флуконазолом проводится достаточно давно и отзывы о такой терапии онихомикозов и микозов в основном положительные. После попадания в организм активный противогрибковый компонент лекарства вначале повреждает, а затем постепенно разрушает клеточную мембрану спор грибка. В результате этого останавливается рост болезнетворного микроорганизма, он погибает и прерывается цепочка размножения грибка.

Большинство противомикозных препаратов не могут полностью справиться с инфекций, охватывающей ногтевое ложе. Это связано с тем, что в толщу ногтя способны проникнуть не все лекарственные средства. Флуконазол от грибка ногтей начинает действовать постепенно, вначале происходит накапливание препарата, а затем полностью начинает проявляться его терапевтический эффект.

Препарат по своему фармакологическому действию достаточно сильный, поэтому при курсовом его применении следует от других средств с противогрибковой активностью отказаться. Показано одновременное применение мазей и растворов для уничтожения грибковой инфекции снаружи.

Флуконазол для лечения грибка ногтей на ногах применяется до тех пор, пока инфицированное ногтевое ложе не заменится на новое. В среднем этот процесс занимает от 6 и до 12 месяцев. Лекарство хорошо помогает справиться и с грибковой инфекцией ногтей пальцев рук, но в этом случае курс лечения короче – в среднем он составляет от трех и до 6 месяцев.

Необходимо помнить, что эффективное лечение грибковой инфекции и общую продолжительность приема Флуконазола определяет врач.

Показания к назначению препарата

Флуконазол – препарат с широким спектром действия. Лекарство используется не только для борьбы с грибком на ногтях ног. Если препарат назначен от онихомикоза, то он одновременно будет лечить:

Глубокие эндемические микозы.
Дерматомикозы, то есть грибковое поражение кожи тела, включая стопы, область паха.
Кандидозы слизистых. Многие женщины отмечают, что на фоне приема Флуконазола у них полностью исчезли симптомы молочницы.

Грибковая инфекция нередко развивается на фоне других заболеваний организма. Флуконазол будет эффективен, если онихомикоз обусловлен:

Выраженным нарушением работы иммунной системы;
Продолжительной антибактериальной терапией;
Химиотерапией, проводимой при лечении раковых заболеваний;
ВИЧ-инфекций и рядом других патологий, приводящих к снижению иммунитета.

Целесообразен прием Флуконазола в качестве профилактического предупреждения грибковой инфекции. Высокая вероятность заражения возникает при посещении общественных бань, саун, бассейнов. Если предполагается, что в этих учреждениях дезинфекция проводится не качественно, то можно использовать Флуконазол.

Правила приема Флуконазола

Препарат Флуконазол выпускается в виде таблеток, капсул и в виде раствора, используемого для постановки внутривенной инъекции. Последняя лекарственная форма для лечения онихомикозов и микозов применяется крайне редко.

Для лечения грибка на ногтях используют таблетки либо капсулы. Их дозировка может быть 50, 100 или 150 мг действующего вещества. В основном для уничтожения грибка, размножающегося в ногтевом ложе, назначают 150 мг в Флуконазола в неделю. Общая продолжительность приема препарата не может быть меньше 3 месяцев – за это время можно справиться с первой стадией грибкового поражения на ногтях пальцев рук. Для лечения ногтей нижних конечностей может потребоваться до полутора лет приема препарата.

Лечение Флуконазолом не все оценивают положительно. Во многих случаях отсутствие ожидаемого эффекта от противогрибковой терапии связано с тем, что она проводится неправильно. Прием Флуконазола обязательно поможет устранить инфекцию, если будут соблюдаться следующие правила:

Дозировка и кратность приема препарата должна быть определена врачом. Онихомикоз вызывается разными видами грибка и для полного уничтожения инфекции может потребоваться корректировка стандартной схемы терапии.
Прием Флуконазола нельзя прерывать. При таком подходе к лечению возникает адаптация патогенного возбудителя к противогрибковым компонентам лекарства, что влияет на качество терапии.
Курс лечения необходимо довести до конца. Появление нового, чистого ногтевого ложа не является показанием для прекращения терапии.

Флуконазол можно пить независимо от приема пищи, лекарство желательно запить стаканом чистой воды. Так как в большинстве случаев препарат для устранения онихомикоза назначается раз в неделю, то нужно выделить определенный день и время. Это поможет привыкнуть к необходимости употребления медикамента. Выставить время приема в настоящее время можно на телефоне, компьютере или другим удобным способом.

Противопоказания и побочные реакции

Как применять Флуконазол при грибке ногтей должен полностью объяснять врач. Не всегда терапия этим медикаментом возможна. Лекарство не применяется:

При повышенной чувствительности к компонентам;
При одновременном использовании астемизола;
В педиатрической практике до исполнения 4-х лет;
При беременности.

Осторожность при назначении данного противогрибкового средства следует проявлять, если у пациента имеется почечная и печеночная недостаточность, болезни сердца.

При лечении Флуконазолом могут возникнуть побочные реакции. В основном это диарея, боль в животе, его вздутие и тошнота, возможно развития аллергических реакций и появление гепатотоксических явлений.

Стоит отметить, что использование Флуконазола один раз в неделю в дозировке 150 мг редко приводит к возникновению побочных эффектов.

Преимущества приема Флуконазола от онихомикоза

Грибковая инфекция на ногтях пальцев рук и ног обязательно должна лечиться. Если терапия не проводится, то это грозит не только видимым косметическим дефектом и потерей ногтей, но и гораздо более серьезными осложнениями, затрагивающими весь организм. Лечение онихомикоза Флуконазолом имеет немало преимуществ, это:

Высокая эффективность лекарства и одновременное лечение еще ряда инфекций.
Удобная схема терапии. Лекарство нет необходимости пить ежедневно, поэтому трудно пропустить прием капсулы или таблетки.
Незначительное количество противопоказаний.
Практически полное отсутствие серьезных побочных эффектов при стандартной схеме терапии. Если флуконазол принимается раз в 7 дней, то организм не испытывает токсическое влияние лекарства.
Низкая стоимость всего курса уничтожения грибка. Одна капсула Флуконазола стоит в пределах 25 рублей, не трудно посчитать, что в месяц на лечение требуется 100 рублей, а в год не многим более одной тысячи. Доступность приобретения препарата позволяет назначать его всем категориям граждан.

Лечение Флуконазолом будет эффективнее, если сочетать прием препарата с использованием противогрибковых наружных средств и народных методик. Желательно использовать распаривающие ванночки, после которых часть пораженного ногтевого ложа состригается и сверху наносится раствор или мазь.

В процессе лечения необходимо уделить внимание и состоянию своего иммунитета. Чем лучше будет работать иммунная система, тем быстрее появятся первые положительные изменения в состоянии ногтей.

Онихомикоз – одна из самых распространенных патологий ногтей. Застраховаться от заражения на все сто процентов невозможно. Но если заболевание захватить в самом начале и пропить Флуконазол, то лечение будет быстрым и не отразится негативно на общем самочувствии.

Для цитирования: Степанова Ж.В. СОВРЕМЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОНИХОМИКОЗА // РМЖ. 1998. №20. С. 5

Представлены данные о возбудителях онихомикоза, клинических типах и формах поражения ногтей, описаны современные методы лечения онихомикоза с использованием высокоэффективных противогрибковых препаратов системного и наружного действия. Показано, что излечение онихомикоза может быть достигнуто при правильном выборе антимикотических средств с учетом типа, формы поражения, распространенности процесса, а также общего состояния организма (сопутствующие заболевания, состояние иммунной системы).

The paper provides the data on the pathogens of onychomycosis and the clinical types of nail affections and describes the current treatments of onychomycosis with highly effective systemic and topical antifungal agents. The paper also shows that cure may be achieved by the correct choice of antimycotic agents by taking into account the type and form of affection, the extent of the process, as well as the patient"s health status (the presence of concomitant diseases, immunity).

Ж. В. Степанова - Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт МЗ РФ, Москва.
Zh.V. Stepanova - Central Research Dermatovenereological Institute, Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow

В последние 20 лет микозы стоп (кистей) являются самыми распространенными грибковыми заболеваниями во всех странах мира, при этом в 40% случаев поражаются и ногтевые пластинки.
Возбудителями онихомикоза могут быть дерматофиты , дрожжеподобные и плесневые грибы. Из дерматофитов основным возбудителем считается Trichophyton rubrum , выделяемый при культуральном исследовании в 60 - 70% случаев. Гриб может поражать ногтевые пластинки на пальцах стоп, кистей, гладкую кожу на любом участке кожного покрова, а также длинные и пушковые волосы. Второй возбудитель-Тrichophyton mentagrophytes var. interdigitale поражает ногти стоп только на I и V пальцах и кожу III - IV межпальцевых складок, верхнюю треть подошвы, боковые поверхности стопы и пальцев и свод стопы. Очень редко вызывает поражение ногтей на I и V пальцах стоп гриб Еpidermophyton floccosum . Однако нередко онихомикоз вызывается смешанной флорой : дерматофитами и дрожжеподобными или плесневыми грибами, возможно присоединение бактериальной инфекции. Из плесневых грибов наиболее частым возбудителем является гриб Scopulariopsis brevicaulis , вызывающий, как правило, поражение ногтей на больших пальцах стоп, при этом ногти приобретают коричневый цвет. Реже плесневый онихомикоз может быть обусловлен грибами рода Aspergillus, Alternaria, Acremonium, Fusarium и др.
Поражение ногтей, обусловленное дерматофитами, может быть дистальным, когда изменение ногтя начинается от свободного края, латеральным и проксимальным.
Наблюдается несколько форм поражения ногтей при онихомикозе: нормотрофический , при котором сохраняется нормальная конфигурация ногтей, но они становятся тусклыми, с желтоватым оттенком у свободного края, с утолщением в углах ногтевой пластинки за счет скопления роговых масс; гипертрофический -утолщение ногтя по всей поверхности за счет подногтевого гиперкератоза, ногти становятся тусклыми, грязно-серого цвета, разрыхленные у свободного края; атрофический - ногти значительно разрушены, как бы изъедены со свободного края, ногтевое ложе частично обнажено, покрыто наслоением рыхлых и сухих крошащихся масс; поражение по типу онихолизиса - ногтевые пластинки отделяются от ногтевого ложа, становятся тусклыми, иногда грязно-серого цвета, у основания сохраняется нормальная окраска ногтя. Может встречаться комбинированное поражение ногтей у одного больного.
За последние годы достигнуты значительные успехи в изучении причин заболевания онихомикозом, в частности, показана возможность распространения Тrichophyton rubrum лимфогематогенным путем. Trichophyton rubrum и Тrichophyton interdigitale могут вызывать аллергическую перестройку организма, кроме того, дерматофиты и некоторые плесневые грибы способны оказывать токсическое действие на организм.

Лечение онихомикоза

В настоящее время на вооружении микологов имеется широкий выбор противогрибковых препаратов системного и наружного действия в различных лекарственных формах (мазь, крем, раствор, лак, пудра). Однако проблема терапии больных онихомикозом по-прежнему остается актуальной, так как нередко наблюдаются рецидивы заболевания, трудно поддаются лечению кандидозные онихии.
При рекомендации больному метода лечения необходимо прежде всего учитывать его терапевтическую эффективность, безопасность, способ применения, а также стоимость.
Для получения терапевтического эффекта предпочтительны антимикотики с фунгицидным действием на различные виды возбудителей, способностью накапливаться в ногтевой матрице и ногтевом ложе. Важным моментом является способ применения препарата.
При выборе метода лечения необходимо учитывать тип и форму поражения, степень распространения, давность заболевания, скорость роста ногтей и общее состояние больного (наличие сопутствующих заболеваний, состояние иммунной системы и др.).

Лечение антимикотиками системного действия

Лечение антимиотиками системного действия проводится без удаления ногтевых пластин.
Суточная доза тербинафина для взрослых 250 мг, принимают 1 раз в день или по 125 мг 2 раза в день во время или после еды ежедневно. Продолжительность лечения составляет от 6 нед до 3 мес. и зависит от возраста больного, формы и площади поражения. Сократить продолжительность лечения можно, если механически удалить роговые наслоения, особенно при гипертрофической форме.
В первые дни лечения возможны такие побочные явления, как тошнота, неприятные ощущения или дискомфорт в желудочно-кишечном тракте. Противопоказаниями к назначению тербинафина являются беременность и индивидуальная чувствительность к препарату.
При онихомикозе стоп (кистей), обусловленном дерматофитами, плесневыми, дрожжеподобными грибами и смешанной флорой, можно проводить лечение итраконазолом , его назначают по прерывистой методике: по 200 мг (2 капсулы) 2 раза в день после еды в течение 7 дней, затем делается 3-недельный перерыв. При онихомикозе, вызванном дерматофитами или дрожжеподобными грибами, достаточно 3 - 7 дневных циклов, при плесневом онихомикозе - 2 - 3 циклов, 4 цикла терапии следует проводить пациентам пожилого возраста и при медленном росте ногтей. При онихомикозе кистей, особенно у лиц молодого возраста, терапевтический эффект может быть получен и при проведении 2 циклов терапии.
Исследованиями фармакокинетики итраконазола в ногтевой ткани было установлено, что лекарство проникает в ногтевую пластину через ногтевую матрицу, а также путем диффузии из ногтевого ложа и персистирует в очаге инфекции в течение 6 мес. после окончания лечения при проведении 3 циклов. Продолжительность лечения зависит от площади поражения ногтя и скорости роста ногтевой пластины.
Не рекомендуется назначать лечение итраконазолом больным онихомикозом с нарушениями функции печени и почек, беременным и кормящим. При пониженной кислотности желудка назначают корригирующую терапию. Переносимость итраконазола хорошая. Побочные проявления возможны, но редко (желудочно-кишечные нарушения, зуд кожи, ощущение усталости, тяжесть в голове), они проходят без отмены препарата.
При кандидозной паронихии и онихии эффективным является лечение флуконазолом . Препарат назначают по 200 мг в день после еды (в первый день удвоенная доза 400 мг) ежедневно в течение 3 - 4 мес. Терапию флуконазолом можно сочетать с противогрибковыми препаратами наружного действия: бифоназолом, циклопироксом, клотримазолом, изоконазолом в виде крема или раствора. Бифоназол втирают в область валика 1 раз вечером, остальные препараты - 2 раза в день.

Местная терапия

При наличии противопоказаний к применению антимикотиков системного действия можно назначать больным онихомикозом стоп (кистей) крем бифоназола в наборе для лечения ногтей в сочетании с 1% кремом бифоназола, 5% лак аморолфина, 8% лак циклопирокса.
Лечение кремом бифоназола в наборе для лечения ногтей состоит из двух этапов. На первом этапе проводится удаление пораженных ногтей с помощью крема, состоящего из бифоназола и мочевины. Крем накладывают на участки пораженных ногтей под окклюзионную повязку с помощью дозатора, распределяют по поверхности ногтя и оставляют на 24 ч. под водозащитным пластырем. Перед очередным нанесением крема повязку меняют, делают теплую ванночку и удаляют специальной пилкой легко отделяемую часть пораженного ногтя. Нанесение крема продолжают до тех пор, пока ногтевая пластинка или часть ее не будет удалена. Наши результаты показали, что с помощью данной лекарственной формы удается безболезненно послойно удалить ногтевую пластинку в сроки от 4 до 28 дней (в среднем через 16 дней), причем одновременно происходит лечение ногтевого ложа. Пациента необходимо предупредить о том, что удаление ногтя следует проводить только по указанной методике и нельзя пользоваться лезвием. Последующая терапия заключается в лечении ложа 1% кремом бифоназола в течение 4 нед и более в зависимости от степени поражения ногтя. Крем втирают в ложе 1 раз в день, одновременно его накладывают на кожу стоп и межпальцевые складки вечером после мытья ног и их высушивания. Проводят клиническое наблюдение и микологические исследования до начала лечения, после отслоения ногтя, в конце лечения, затем через 1, 3, 6, 12 мес. после окончания лечения. При дистальном типе поражения рост здоровых ногтей наблюдается от 1, 5 до 4 мес, при дистально-проксимальном от 6 до 12 мес, однако излечение наступает не у всех больных, при проксимальном типе отмечается клиническое улучшение. Необходимо отметить хорошую переносимость крема бифоназола для лечения ногтей, что дает возможность использовать данный метод у больных онихомикозом и экземой стоп. Можно одновременно проводить лечение экземы. Крем бифоназола для лечения ногтей может быть широко использован у пациентов пожилого возраста.
При онихомикозе, вызванном дерматофитами, дрожжеподобными и плесневыми грибами, с площадью поражения до 80%, интактной лункой и ногтевым ложем можно применять 5% лак и 0, 25% крем аморолфина . Лак для ногтей наносят на пораженные ногти пальцев стоп или кистей 1 раз в 7 дней. Перед его нанесением необходимо удалить пораженные участки ногтя с помощью прилагаемой к лаку пилки. Затем поверхность ногтя очистить и обезжирить тампоном, смоченным спиртом.
При повторном применении лака инфицированные участки ногтей вновь удаляют пилкой. Перед обработкой необходимо снимать остатки лака с ногтей тампоном, смоченным спиртом.
На кожу стоп, ладоней применяют 0,25% крем аморолфин 1 раз в день вечером. Лечение проводится непрерывно до отрастания здоровых ногтей. Продолжительность лечения зависит от степени и формы поражения, локализации микоза и составляет 6 мес при онихомикозе кистей и 9 - 12 мес - стоп. Лечение на коже проводится до разрешения клинических проявлений (не менее 2 - 6 нед) и еще несколько дней после клинического выздоровления. Переносимость лака и крема удовлетворительная, иногда при нанесении лака может наблюдаться легкое преходящее чувство жжения в области ногтей, а при использовании крема-легкое раздражение кожи (гиперемия, зуд, чувство жжения). Лак противопоказан при повышенной чувствительности к нему.
При дистальном типе онихомикоза, вызванного дерматофитами, дрожжеподобными и плесневыми грибами, можно применять 8% лак циклопирокса в сочетании с 1% кремом или 1% раствором циклопирокса. Перед нанесением лака с помощью пилки удаляют большую часть пораженного ногтя и подпиливают его для создания неровной поверхности. Лак наносят на ногтевую пластину 1 раз в день тонким слоем. Слой лака удаляют 1 раз в неделю с помощью жидкости для снятия лака. Такое лечение проводят в течение 1 мес. Затем лак наносят на ногтевую пластину 2 раза в неделю в течение 1 мес, начиная с 3-го месяца - 1 раз в неделю. Продолжительность лечения зависит от формы поражения, но не должна превышать 6 мес. Крем или раствор циклопирокса наносят на кожу 2 раза в день (не менее 2 нед.). После разрешения клинических проявлений препарат применяют еще 1 - 2 нед для предотвращения рецидива.
При дистальном типе онихомикоза можно почистить инфицированную часть ногтя с помощью крема бифоназола для лечения ногтей, а затем втирать антимикотик широкого спектра действия для наружного применения 2 раза в день в ногтевое ложе или же вечером наносить под окклюзионную повязку (экзодерил, эконазол, кетоконазол, тербинафин, бифоназол, клотримазол и др.). Одновременно проводится лечение гладкой кожи стоп или кистей до разрешения клинических проявлений. Продолжительность лечения до отрастания здоровых ногтей составляет от 6 до 12 мес и более.
На основании многолетнего опыта считаем, что терапевтический эффект при лечении онихомикоза будет зависеть от правильного выбора противогрибкового средства с учетом типа, формы поражения ногтей и распространенности процесса, а также регулярного проведения дезинфекции обуви (перчаток) до отрастания здоровых ногтей.