Ошибки при лечении пульпита и периодонтита. Осложнения

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПУЛЬПИТОВ И АПИКАЛЬНЫХ ПЕРИОДОНТИТОВ У ДЕТЕЙ В РАЗЛИЧНЫЕ ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ. ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ.

УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ

При оказании стоматологической помощи детям возможны диагностические ошибки. Чтобы избежать их врач-стоматолог должен знать особенности клинического течения апикальных периодонтитов временных зубов и постоянных зубов с несформированными корнями, уметь проводить дифференциальную диагностику. Необходимо помнить, что большинство хронических форм апикального периодонтита у детей развивается как первично-хронические процессы, и поэтому симптом предшествующих «пульпитных» болей не обязателен. Апикальный периодонтит может протекать при неглубокой кариозной полости и закрытой полости зуба, в корневых каналах могут быть грануляции. В этом случае в пользу апикального периодонтита будет свидетельствовать отрицательная реакция зуба на термические и химические раздражители. Обязательным методом диагностики является рентгенологическое исследование, которое позволяет определить локализацию и распространенность очага поражения, состояние корня (корней). Знание особенностей течения апикального периодонтита у детей помотает свести к минимуму диагностические ошибки и выбрать оптимальный метод лечения.

Ошибки в процессе лечения апикальных периодонтитов.

Основным этиологическим фактором неудачной эндодонтической терапии является устойчивое существование микробной инфекции внутри системы корневых каналов и/или в перирадикулярной области. Даже при качественном пломбировании корневого канала имеют место неудачи, обусловленные наличием бактерий в апикальном участке канала, сохраняющихся, несмотря на очищение и дезинфекцию, в виду сложных и необычных анатомических условий, часто встречающихся в апикальной части корневого канала. При исследовании причин неудачного эндодонтического лечения, в запломбированных корневых каналах обнаруживаются анаэробные бактерии, которые составляют 42 - 69% всех обнаруженных бактериальных штаммов. Среди выделенных микроорганизмов чаще всего присутствуют энтерококки (Enterococcus faecalis). В запломбированных корневых каналах встречаются и дрожжеподобные грибы. Есть утверждение о том, что Е. faecalis и Candida albicans резистентны к действию различных медикаментов, используемых в эндодонтии.

Качество эндодонтического лечения диктует необходимость соблюдения известных методик препарирования корневых каналов, а также поиска средств и методов для качественного пломбирования корневых каналов.

При лечении апикальных периодонтитов осложнения могут возникнуть как в процессе лечения, так и после его завершения.

Ошибки и осложнения при лечении апикальных периодонтитов временных зубов

Возможные ошибки, возникающие при лечении апикальных периодонтитов	Осложнения	Меры профилактики и устранения осложнений
Неправильный выбор показаний к консервативному лечению: резорбция корня более чем на ½ нарушение целостности кортикальной пластинки зачатка; резорбция дна полости зуба; безуспешность неоднократно проведенного лечения апикального периодонтита.	Обострение воспалительною процесса; распространение воспалительного процесса на окружающие ткани (периостит, остеомиелит, флегмона, гибель фолликула постоянного зуба, зуб Турнера, фолликулярная киста).	Проведение рентгенологического исследования для выбора метода лечения Свое­временное удаление временных зубов, не подлежащих консервативному лечению, с последующим сохранением места.
Проведение эндодонтического лечения без диагностической рентгенограммы.	Выведение за апикальное отверстие при препарировании корневого канала некротизированной пульпы и инфицированной дентинной стружки, неправильное определение рабочей длины может привести к обострению воспалительного процесса Выведение за апикальное отверстие пломбировочного материала часто приводит к обострению воспалительного процесса. Травма фолликула постоянного зуба эндодонтическими инструментами: зуб Турнера.	Диагностическая рентгенограмма пред лечением. Проведение эндодонтического лечения с учетом рабочей длины корня. При обострении воспалительного процесса определить наиболее рациональный путь оттока экссудата: через корневой канал или периостотомия; назначить симптоматическое и противовоспалительное лечение.
Не обеспечен окклюзионный эндодонтический доступ.	Неполная обработка и пломбирование каналов приводит к прогрессированию и обострению воспалительного процесса из-за органических и токсических продуктов в «утерянных» каналах.	Диагностическая рентгенограмма пред лечением. Полость зуба должна быть раскрыта так, чтобы над ней не было навесов. При обострении воспалительного процесса удалить распад пульпы из не пройденных каналов, определить наиболее рациональный путь оттока экссудата: через корневой канал или периостотомия; назначить симптоматическое и противовоспалительное лечение.
Избыточное препарирование доступа к устьям корневых каналов, обширная утрата тканей коронки зуба.	Ослабление коронки, что может привести к фрактуре коронки и невозможному ее восстановлению.	Препарирование твердых тканей в топографических пределах крыши полости зуба. При переломе коронки временного зуба и невозможном ее восстановлении, временный зуб удаляется с последующим сохранением места
Усиленное препарирование в центре дна полости зуба.	Перфорация дна полости зуба в области фуркации корней.	Раскрытие полости зуба с учетом ее топографии. Устранение перфорации возможно пломбированием СИЦ.
Неправильно раскрытое устье корневого канала, неправильное направление инструмента в канале.	Перфорация корня.	Аккуратная работа эндодонтическими инструментами с учетом топографии корневых каналов. При перфорации корна временный зуб удаляют с последующим контролем места.
Не соблюдение принципа поэтапного удаления распада пульпы из корневого канала.	Проталкивание распада пульпы за апикальное отверстие приводит к обострению воспалительного процесса и распространению воспалительного процесса на окружающие ткани.	Фракционное удаление распада пульпы из корневого канала, предварительна» анти­септическая обработка содержимого корневого канала. При обострении воспалительного процесса определить наиболее рациональный путь оттока экссудата: через корневой канал или периостотомия; назначить симптоматическое и противовоспалительное лечение.
Нарушение последовательности применения инструментов для прохождения и рас­ширения корневого канала, отказ от промывания каналов, нарушение технологии пользования инструментом, использование некачественных инструментов.	Облом инструмента в канале.	Соблюдение технологии пре­парирования корневого ка­нала, контроль качества эндодонтических инструментов. Переломы гибких инструментов можно предотвратить, работая по прямой линии, избегая вращения инструмента в канале. В случае облома инструмента в канале необходимо клиническое наблюдение с рентгенологическим контролем в сроки 3-6 месяцев. При наличии болей и деструктивных изменений в костной ткани зуб подлежит удалению.
Недостаточное препарирование корневого канала: создание уступов, придание формы песочных часов, недостаточная медикаментозная обработка корневых каналов, неполное заполнение корневого канала	Обострение воспалительного процесса, прогрессирование деструктивного процесса обусловлены бактериями и некротическими тканями, оставшихся на необработанных участках стенок корневых каналов. Если корневой канал закрыт негерметично, тканевая жидкость представляет субстрат для роста этих бактерий. Переход воспалительного процесса на зачаток постоянного зуба (гибель фолликула, зуб Турнера, фолликулярная киста).	Асептические методы работы, полная химическая и механическая обработка, использование антимикробных растворов. Полное пломбирование корневого канала под контролем рентгенограммы. При обострении воспалительного процесса определяют наиболее рациональный путь оттока экссудата: через корневой канал или периостотомия; назначают симптоматическое и противовоспалительное лечение. Если воспалительный процесс создает угрозу для зачатка постоянного зуба (нарушена целостность кортикальной пластинки фолликула), временный зуб удаляют с последующим контролем места.
Выведение пломбировочного материала за пределы канала.	Избыточное пломбирование способно длительно поддерживать периапикальную воспалительную реакцию, что обусловлено механическим и химическим раздражающим воздействием пломбировочного материала и, как правило, одновременным влиянием бактериальной инфекции. Возможен риск негативного влияния на зачаток постоянного зуба.	Пломбирование корневого канала в его пределах, в соответствии с рабочей длинной. Абсолютными показаниями к удалению временного зуба являются: выраженная болевая реакция, сохраняющаяся в течение 14 дней при выведении небольшого количества материала за верхушку корня зуба; периодическое обострение воспалительного процесса при небольшом выведении пломбировочного материала за верхушку корня: выведение пломбировочного материала в нижнечелюстной канал и верхнечелюстной си­нус. Относительные показания к удалению временных зубов: выведенный пломбировочный материал не вызывает болевой реакции и обострения воспалительного процесса, при небольших размерах периапикальных изменений. В этом случае рекомендовано наблюдение в течение 3-6-12 месяцев.
Пломбирование корневых каналов временных зубов гуттаперчевыми штифтами.	Замедленная (прекращение) резорбция корня.	Пломбирование корневых каналов твердеющими пастами. В случае пломбирования корневых каналов временных зубов гуттаперчевыми штифтами, проводится динамическое наблюдение в сроки 6-12 месяцев и удаление временного зуба в средние сроки физиологической смены.
Не созданы условия для оттока экссудата из периапикальных тканей при остром и обострении хронического апикального периодонтита.	Прогрессирование воспалительного процесса, усугубление его тяжести: периостит, остеомиелит, флегмона.	Создание адекватных условий для оттока экссудата. При прогрессировании воспа­лительного процесса создать наиболее рациональный путь оттока экссудата: через корневой канал или периостотомия: назначить симптоматическое и противовоспалительное лечение. Если временный зуб является причиной остеомиелита или флегмоны, он подлежит удалению.
Не восстановлены функции зуба путем включения его в гармоничные окклюзионные контакты.	Высокая или низкая пломба на окклюзионной поверхности. Периодонт зубов, которые испытывают избыточную или недостаточную жевательную нагрузку, подвергается дистрофическим изменениям. На фоне уже существующего воспаления неадекватная нагрузка на периодонт снижает эффективность нарушенного кровоснабжения.	Восстановление анатомической формы и высоты коронки зуба пломбировочным материалом или с помощью металлической коронки.
Лечение хронического апикального периодонтита без учета состояния здоровья ребенка.	Перенесенные простудные или инфекционные заболевания увеличивают риск обострения хронического процесса.	Лечение хронического периодонтита необходимо отложить до полной реабилитации ребенка. У детей с тяжелым соматическим заболеванием (заболевания почек, сердца, суставов) расширены показания к хирургическому лечению зубов с апикальным периодонтитом с последующим контролем места.

Осложнения, возникающие при лечении апикальных периодонтитов постоянных зубов с незаконченным формированием корней

1. Осложнения при эндодонтическом лечении (см. выше).

1.1. Чрезмерное препарирование корневого канала приводит к: ослаблению (перфорации) и без того тонких стенок корня, особенно в верхушечной его части.

Меры профилактики: проведение эндодонтического лечения с диагностической рентгенограммой, с учетом рабочей длины корня

1.2 . Повреждение тоны роста и прекращение формировании корня. Возможно при эндодонтическом лечении острого апикального периодонтита в постоянных "молодых" зубах с витальной пульпой без диагностической рентгенограммы и при использовании для обработки корневого канала раздражающих, сильнодействующих антисептиков. Повреждению зоны роста способствует широкое несформированное верхушечное отверстие.

Меры профилактики: проведение эндодонтического лечения с учетом рабочей длины корня (рабочая длина в постоянных: зубах с незаконченным формированием корней устанавливается на 2 мм короче рентгенологической длины корня во избежание ослабления тонких стенок верхушечной части несформированного корня и травмы клеток, участвующих в формировании апикального барьера), использование антисептиков оптимальной концентрации.

1.3. Пенетрация апикального барьера при апексификации. Возможна при распломбировке корневого канала без учета рабочей длины корня.

Меры профилактики: проведение эндодонтического лечения с учетом рабочей длины корня.

1.4. Выведение большого количества пломбировочного материала за верхушечное отверстие в нижнечелюстной канал и верхнечелюстную пазуху. Этоосложнение возможно при пломбировании корневого канала пастами машинным каналонаполнителем на высокой скорости, устраняется хирургическим путем.

1.5. Перфорация стенки верхнечелюстной пазухи может произойти при работе машинным вращающимся инструментом при прохождении канала и деструкции костной ткани между корнем и стенкой пазухи. Этому способствует так же аномалийное взаимоотношение зубов с верхнечелюстной пазухой. Возникающий при этом синусит, купируют консервативным путем.

Особенно тяжелые осложнения

1. Аспирация инородного тела.

Выполнение любой процедуры в полости рта несет в себе риск аспирации: инородного тела. Аспирированными могут стать эндодонтический инструментарий, назубные кольца для фиксации коффердама, стандартные металлические коронки. Аспирация обычно, но не всегда, сопровождается кашлем и удушьем. Если развивается острая дыхательная недостаточность с появлением цианоза, показано выполнение коникотомии. Если острая дыхательная недостаточность не развивается, пациента следует как можно скорее переправить в кабинет неотложной помощи для выполнения рентгенографии грудной клетки и оценки ситуации врачом общей практики. Если инородное тело в грудной клетке не определятся, выполняется абдоминальная рентгенография для установления его нахождения в желудке или кишечнике

Применение коффердама и системы страховочных: нитей помогает снизить частоту случаев аспирации эндодонтических инструментов.

2. Воздушная эмфизема представляет собой скопление под: кожей и в межфасциальных пространствах воздуха, попавшего туда под давлением.

Появление эмфиземы может быть связано с использованием воздушного пистолета для нагнетания под высоким давлением воздуха в открытую полость зуба.

Воздух под давлением может проникать в корневой канал и выходить в мягкие ткани или может непосредственно распространяться под мягкими тканями. Сразу после проникновения под мягкие ткани воздух может распространяться вдоль шейных фасций, в направлении грудины и следовать по паратрахеальной или превертебральной фасции в средостение. Вверх воздух может направляться через щеку на височные и орбитальные области. Для воздушной эмфиземы характерна тяжелая клиническая картина при присоединении инфекции и воздушной эмболии, нередко приводящая к смертельному исходу. Из-за обильной васкуляризации головы и шеи возможно проникновение воздуха в сосудистую систему через многочисленные венозные анастомозы (например, крыловидное сплетение, лицевые вены, глазные вены). Образованные эмболы проходят по венам и достигают правого предсердия, что может привести к остановке сердца.

Симптоматика обычно развивается внезапно; при этом пациент может жаловаться на припухлость в области лица и шеи, чувство тяжести и давления за грудиной, ограничение открывания рта, затруднение глотания или асимметрию лица. Наиболее зловещими симптомами являются внезапное нарушение зрения, острые приступы кашля, нарушение дыхания, потеря сознания.

Клиническими признаками являются асимметрия лица, крепитация мягких тканей, значительное угнетение жизненных функций, учащение дыхания, цианоз, аритмия или асистолия.

Неотложная терапия. Если процесс расположен поверхностно и распространение воздуха прекратилось, такое состояние может купироваться самостоятельно. Необходимо начать терапию антибиотиками широкого спектра действия и наблюдать пациента ежедневно до полного купирования симптоматики. Если распространение воздуха продолжается после прекращения выполнения стоматологических процедур и переходит на более глубокие ткани, или появляются кардиоваскулярные или респираторные симптомы, пациент должен быть экстренно госпитализирован в отделение интенсивной терапии ближайшей больницы для оказания квалифицированной помощи.

3. Флегмоны, абсцессы, остеомиелит челюстных костей возможны при распространении экссудата из апикального периодонта в окружающие ткани при несвоевременном лечении или при неправильно проводимом лечении. Вопросы лечения острой одонтогенной инфекции подробно изложены в учебной литературе.

Ошибки и осложнения при диагностике и лечении пульпита у детей в различные возрастные периоды связаны с рядом обстоятельств:

1. Трудностями постановки диагноза, связанные с возрастом пациента, несостоятельностью или сложностью психологического контакта, невозможностью полностью собрать анамнез и выявить жалобы у родителей и ребенка, особенностями течения патологического процесса в пульпе, анатомическими особенностями зуба и т.п.

2. Ошибочным выбором метода лечения.

3. Несоблюдением показаний и необходимых условий к методу терапии.

4. Нарушением техники выполнения метода.

I . Ошибки и осложнения при проведении консервативных методов лечения пульпитов временных зубов и постоянных зубов с незаконченным формированием корней.
№ п/п	Характер осложнений	Причины осложнений	Способы устранения
	Резкая болезненность при препарировании кариозной полости и, как следствие, невозможность продолжить и завершить лечение	Неадекватная анестезия.	Повторное обезболивание.
	Появление приступообразных самопроизвольных болей, а также длительных болей от различных видов раздражителей вскоре после лечения.	а) неправильное определение показаний к проведению консервативных методов; б) нарушения техники выполнения метода.	Изменение метода лечения - девитальная ампутация или экстирпация во временных зубах, витальная ампутация - в постоянных зубах.
	Некроз пульпы и как следствие, развитие острого или хронического периодонтита.	См. предыдущее осложнение	Эндодонтическое лечение корневого канала/каналов или удаление - во временных зубах, выполнение метода апексификации - в постоянных зубах.
	Вторичный кариес, выпадение пломбы.	а)некачественное препарирование стенок кариозной полости; б) нарушение техники постановки пломбы; в)применение пломбировочного материала не по показаниям.	Лечение кариеса при сохранившейся прокладке или повторное проведение консервативного метода, соблюдение техники постановки пломбы, применение пломбировочного материала по показаниям.
П. Ошибки и осложнения при лечении пульпита временных зубов методом девитальной ампутации.
	Усиление боли после наложения девитализирующей пасты.	а) неправильная тактика врача - лечение острого гнойного или хронического гангренозного пульпита с явлениями острого периодонтита ампутационным методом; б) наложение параформаль-дегидной пасты без вскрытия полости зуба; в) чрезмерное давление дентинной повязки; г) негерметично наложена временная пломба (в придесневой области).	Изменение метода лечения необходимо провести витальную экстирпацию пульпы. удаление временной пломбы, вскрытие полости зуба, повторное наложение девитализирующей пасты в необходимой дозе в сухую кариозную полость; удаление временной пломбы, повторное наложение девитализи-рующей пасты и дентинной повязки без давления; повторное наложение девитализирующей пасты и дентинной повязки без давления, тщательно соблюдая герметизм.
	Развитие острого медикаментозного периодонтита	а) превышение сроков наложения девитализирующих паст	Ампутация и экстирпация пульпы, подведение к верхушечному отверстию одного из антидотов, наложение на устья канала/каналов антидота под временную пломбу, назначение противовоспалительной терапии по показаниям, дальнейшее лечение периодонтита
	Некроз десневого сосочка.	а) просачивание девитализирующей насты через негерметично закрытую кариозную полость;	Удаление временной пломбы, препарирование кариозной полости, тщательная обработка десневого сосочка антидотом, антисептиком, ферментом повторное наложение девитализирующей пасты (при необходимости), соблюдение тщательного герметизма повязки.
	Химический ожог слизистой оболочки полости рта	Попадание фенол- и формалинсодержащих препаратов на слизистую оболочку вследствие неосторожности врача или просачивания из негерметично закрытой кариозной полости.	Обработка слизистой оболочки антидотом, антисептиком, ферментом, средством, ускоряющим эпителизацию.
	Отсутствие эффекта девитализации пульпы (болезненность пульпы при зондировании после удаления временной повязки).	а) раннее выпадение временной пломбы; б) нарушение техники наложения девитализирующих препаратов; в) использование девитализирующих средств с истекшим сроком годности; г) несоблюдение правил хранения и работы с параформальдегидом.	Повторное наложение девитализирующего средства с соблюдением техники и правил
	Недостаточный эффект девитализации пульпы (болезненность при ампутации коронковой пульпы, или пульпы в области устьев корневых каналов).	Неполная некротизация пульпы вследствие недостаточного количества девитализирующего препарата, либо малого срока его действия, либо нарушения приготовления, хранения параформаль-дегид-содержащих паст.	Наложение над устьем корневого канала/каналов под временную пломбу ватных шариков с фенол-формалиновой смесью, формокрезолом или повторное наложение девитализирующего препарата
		а) неправильно выбранный метод лечения (ампутация при необходимости экстирпации); б) не достаточная мумификация пульпы вследствие сокращения сроков наложения резорцин-формалиновой смеси (либо других мумифицирующих средств); в) использование пасты ПТЭО, приготовленной не ех tempore, а заранее, несоблюдение правил хранения параформальдегида; г) наложение мумифицирующей пасты на дно полости зуба, а не в устья корневых каналов; д) неполное раскрытие полости зуба.	Эндодонтическое лечение хронического периодонтита или удаление зуба.
	Перфорация дна полости зуба	а) незнание топографии полости б) сужение полости зуба вследствие кальцификации пульпы, образования дентиклей	Закрытие места перфорации стеклоиономерным цементом, при отсутствии эффекта - удаление зуба.
III . Ошибки и осложнения при лечении пульпитов временных зубов методом формокрезол-пульпотомии.
	Резкая болезненность при препарировании кариозной полости, ампутации пульпы.	Неадекватная анестезия.	Повторная анестезия (но внутрипульпарная!)
	Появление острых самопроизвольных болей, а также длительных болей от различных видов раздражителей в ближайшие сроки после лечения.	а) неправильно выбранный метод лечения; б) не диагностированное воспаление корневой пульпы (неправильно проведен контроль кровотечения); в) нарушения техники проведения метода на любом из этапов; г) негерметичность реставрационного материала
	Перфорация дна или стенки полости зуба.	Незнание топографии полости зуба.	Закрытие места перфорации стеклоиономерным цементом, но чаще - удаление зуба.
	Развитие некроза корневой пульпы и хронического периодонтита (в отдаленные сроки после лечения), внутренняя резорбция корня.	а) несоблюдение показаний к проведению метода (неправильно выбранный метод лечения); б) не диагностированное воспаление корневой пульпы; в) нарушения в технике проведения метода на любом из этапов; г) негерметичность реставрационного материала.	Эндодонтическое лечение корневого канала/каналов или удаление зуба.
	Химический ожог слизистой оболочки полости рта.	а) попадание формокрезола на слизистую оболочку вследствие неосторожности врача при недостаточной изоляции операционного поля.	Обработка слизистой оболочки антидотом (гидрокарбонат натрия), антисептиком, ферментом, средством, ускоряющим эпителизацию.
IV . Ошибки и осложнения при лечении пульпитов временных зубов с использованием сульфата железа.
В настоящее время не определены, но, по-видимому, схожи с таковыми при формокрезол-пульпотомии, за исключением возможности ожога слизистой оболочки полости рта. Тактика аналогичная.
V . Ошибки и осложнения при проведении метода девитальной экстирпации при лечении пульпитов временных зубов и постоянных зубов с незаконченным формированием корней.
	Недостаточный эффект девитализации пульпы (болезненность при ампутации коронковой пульпы, или пульпы в области устьев корневых каналов, или корневой пульпы).	Неполная некротизация пульпы вследствие недостаточного количества девитализирующего препарата, либо малого срока его действия, либо нарушения приготовления, хранения.	Повторное наложение девитализирующего препарата или витальная экстирпация.
	Некроз десневого сосочка	а) просачивание девитализирующей пасты через негерметично закрытую кариозную полость; б) наложение девитализирующей пасты на десневой сосочек при недостаточно отпрепарированной полости II класса	Удаление временной пломбы, препарирование кариозной полости, тщательная обработка десневого сосочка антидотом, антисептиком, ферментом, повторное наложение девитализирующей пасты, соблюдение тщательного герметизма повязки.
	Ожог слизистой оболочки полости рта.	Попадание фенол-формалиновой, резорцин-формалиновой смеси на слизистую оболочку вследствие неосторожности врача или просачивания из негерметично закрытой кариозной полости.	Обработка слизнете и оболочки антидотом, антисептиком, ферментом, средством, ускоряющим эпителизацию.
	Острый токсический периодонтит	а) превышение сроков наложения девитализирующих паст; в) использование запрещенных к применению мышьяк-содержащих паст.	Ампутация и экстирпация пульпы, подведение к верхушечному отверстию одного из антидотов, наложение на устья канала/каналов анти дота под временную пломбу, назначение противовоспалительной терапии по показаниям, дальнейшее лечение периодонтита
	Возникновение острого периодонтита	а) нарушение принципов эндодонтической подготовки и обтурации корневого канала/каналов (отсутствие диагностической рентгенограммы до начала лечения; неправильное определение рабочей длины; травма периодонта в области апекса и т.д.) б) выведение пломбировочного материала за верхушечное отверстие.	Физиолечение, противовоспалительная терапия по показаниям, распломбировка каналов для обеспечения оттока экссудата с повторным эндодонтическим лечением или удаление зуба. Физиолечение, противовоспалительная терапия, периостотомия по показаниям.
	Обострение хронического периодонтита	Наложение девитализирующей пасты при не диагностированном хроническом периодонтите.	Оказание неотложной помощи и дальнейшее лечение периодонтита или удаление зуба.
	Развитие хронического периодонтита (в отдаленные сроки).	а) неполная экстирпация пульпы; б) некачественное пломбирование корневого канала/каналов; в) нарушение принципов эндодонтической подготовки корневого канала / каналов.	Повторное эндодонтическое лечение или удаление зуба.
	Кровоточивость из канала /каналов после экстирпации пульпы.	а) неполная экстирпация; б) травма тканей периодонта.	Корректное установление рабочей длины инструментов, использование гемостатиков; полное удаление пульпы.
	Перфорация стенки корня	Нарушение принципов эндодонтической подготовки корневого канала.	Удаление зуба.
VI . Ошибки и осложнения при проведении витальной пульпотомии в постоянны): зубах с незаконченным формированием корней.
	Недостаточный обезболивающий эффект.	Неадекватная анестезия.	Повторная анестезия но не внутрипульпарная!!!.
	Возникновение острых самопроизвольных болей, длительных болей от термических и механических раздражителей после лечения.	а) нарушения в технике проведения метода на любом из этапов; б) негерметичность реставрационного материала; в) «грубая» ампутация; г) выпадение пломбы.	Выполнение глубокой ампутации.
	Некроз корневой пульпы и, как следствие, гибель зоны роста с развитием периодонтита.	См. предыдущий пункт.	Выполнение метода апексификации.
	Облитерация корневых каналов.		С целью профилактики данного осложнения ряд авторов рекомендует провести окончательное пломбирование корневых каналов зуба после завершения формирования корней.

Осложнения при лечении периодонтита

Осложнения могут возникнуть как в процессе лечения периодонтита, так и после пломбирования корневого канала. В результате обработки корневого канала сильнодействующими средствами возможно их раздражающее действие на периодонт (высокая концентрация формалина, трикрезолформалина и др.). Клинически это сопровождается нерезкими болевыми ощущениями, проявляющимися в основном при накусывании на пораженный зуб. В этих случаях в каналах оставляют какое-либо вещество, не раздражающее периодонта (эвгенол, гвоздичное масло или ферменты с антибиотиком), или проводят электрофорез йодида калия. В результате боли обычно стихают и во второе - третье посещение зуб удается запломбировать. Боли, возникающие в периодонте Зуба после применения резорцин-формалинового метода, ликвидируются через 2- 3 дня без дополнительного лечения.

При лечении хронического периодонтита очень часто приходится прибегать к механической обработке узких каналов расширяющимися инструментами. Обрабатывая канал ручным дрильбором, не следует прилагать чрезмерных усилий: необходимо совершать движения не только поступательные, но и в обратном направлении, что уменьшает возможность отлома инструмента. С появлением признаков заклинивания инструмента необходимо также сделать несколько оборотов в обратную сторону, после чего продолжать расширение. Так как при работе машинным дрильбором более вероятна перфорация стенки канала, сначала нужно применить ручной дрильбор. При работе машинным дрильбором не следует допускать максимального количества оборотов инструмента.

При отломе расширяющего инструмента в канале необходимо попытаться удалить его отломок. Если конец стержневого инструмента выступает из устья канала, осторожно небольшим шаровидным бором высверливают дентин вокруг отломка, после чего извлекают отломок щипцами или маленьким глазным пинцетом. В случаях, когда инструмент обломился глубоко в канале, его расширяют с помощью ЭДТА. При этом происходит частичная коррозия металлического отломка. На пульпэкстрактор навертывают ватную турунду, вводят в канал и вращательными движениями пульпэкстрактора иногда удается обмотать ватой отломок и вывести его из канала. Если отломок все же не удается извлечь, предпринимают попытку «пройти» канал до верхушечного отверстия рядом с отломанным инструментом. При неудаче применяют импрегнационный метод обработки канала или электрофорез.

Другим осложнением при обработке каналов дрильбором является перфорация стенки канала корня. Избежать перфорации можно лишь при постоянном контроле своих движений. Необходимо следить, чтобы направление иглы соответствовало продольной оси зуба. Крайне желательно контролировать рентгенограммой направление расширяющего инструмента в канале как в процессе расширения, так и после него. Для этого в канал на всю его доступную глубину вводят корневую иглу, которую фиксируют ватным тампоном; в таком положении производится рентгенография зуба с иглой.

Отклонение инструмента в сторону от канала хорошо видно на снимке. При появлении боли во время обработки корневого канала необходимо сейчас же прекратить расширение и проверить положение в канале инструмента. Болезненность может в этом случае появиться или в результате близкого соприкосновения инструмента с периодонтом у верхушки корня зуба, или же в месте внедрения расширяющего инструмента в стенку канала, т. е. в месте намечающейся перфорации. При перфорации корня значительно затрудняется дальнейшее расширение канала и заапикальное пломбирование его цементом. Кроме того, в участке периодонта, соответствующем перфорационному отверстию, как правило, впоследствии возникает дополнительный воспалительный очаг. При необходимости сохранения такого зуба (например, в целях протезирования) нужно сразу же после обнаружения перфорации стенки канала корня провести электрофорез с последующим пломбированием ложного хода эвгенол-тимоловой пастой или цементом. Следует избегать введения пломбировочной массы через перфорационное отверстие в участок периодонта. Если перфорация произошла близко от верхушечного отверстия корня и перфорационное отверстие сообщается с патологическим околоверхушечным очагом, то необходимо пломбировать ложный ход жидким цементом с введением его в очаг разрежения кости у верхушки корня зуба. При перфорации стенки или дна полости зуба в молярах следует закрыть ее норакрилом.

Особое место в лечении периодонтита занимают зубы, не выдерживающие герметического закрытия. Часто подобное состояние объясняется неполным прохождением корневого канала. После инструментального расширения канала и его тщательной медикаментозной обработки боль после наложения герметической повязки уже не появляется. Однако в ряде случаев обострение воспалительного процесса может возникнуть

как в процессе лечения, так и после пломбирования корневого канала. В первом случае лечение сводится к созданию оттока экссудата из области верхушечного периодонта через корневой канал (его оставляют открытым), назначению физиотерапевтических процедур и болеутоляющих средств.

Для предупреждения обострений, возникающих после пломбирования канала в результате введения пломбировочного материала за верхушку корня зуба, следует, во-первых, точно соблюдать показания и противопоказания к пломбированию каналов за верхушечное отверстие корня. Угроза проникания пломбировочного материала в верхнечелюстную пазуху, а также в нижнечелюстной канал создает дополнительные противопоказания к заверхушечному пломбированию корней 17; 16; 26; 27 зубов верхней и 37; 36; 46; 47 нижней челюсти. Во-вторых, обострение нередко развивается в результате несоответствия размеров патологического очага количеству введенного в него цемента (при небольшом очаге разрежения кости введение большого количества пломбировочной массы может привести к подобного рода обострению). Чтобы предупредить обострение воспалительного процесса, целесообразно применять антибиотики, которые вводят за верхушку корня перед пломбированием канала цементом или проводят электрофорез. Это в значительной степени уменьшает вероятность обострений воспалительного процесса. Бели же обострение все-таки возникает, лечение его нужно начинать с назначения физиотерапевтических процедур (флюктуоризация, дарсонвализация, УВЧ-терапия, соллюкс и др.). В тех же случаях, когда этими средствами не удается купировать воспалительный процесс и на десне возникает абсцесс, следует его вскрыть и оставить на 1-2 дня йодоформную турунду или резиновый выпускник. Разрезы во всех случаях приводят к быстрой ликвидации обострения воспалительного процесса.

Значительно реже, а именно в случаях введения большого количества фосфат-цемента или другого пломбировочного вещества при незначительной деструкции околоверхушечных тканей, длительно сохраняются болевые ощущения при пальпации десны и иногда боль при накусывании на запломбированный зуб. Нередко на десне в области такого зуба открывается свищевой ход. Как крайняя мера в этих случаях может быть рекомендовано удаление избытка пломбировочного материала с помощью маленькой кюретажной ложечки через свищевой ход или специально сделанный разрез десны в области верхушки корня. Подобное вмешательство сопровождается значительной болезненностью и поэтому должно проводиться под местной анестезией.

Наиболее частой причиной осложнения в виде обострения воспалительного процесса спустя тот или иной срок после лечения периодонтита является неполное пломбирование корневого канала. Для решения вопроса о целесообразности лечения такого зуба необходима рентгенограмма, по которой определяют степень пломбирования корневого канала и характер пломбировочного материала. Наиболее просто решается вопрос в случае обнаружения в канале нетвердеющих паст (йодоформная, цинк-глицериновая и др.), удаление которых не представляет большого труда. Значительно сложнее удаление из канала затвердевшей резорцин-формалиновой пасты и тем более фосфат-цемента. Если канал запломбирован только на 1/4-1/3 или меньше, то его нередко удается распломбировать. При наличии каналов однокорневых зубов, запломбированных цементом на 2/3 или 3/4 длины, предпочтительнее произвести резекцию верхушки корня или сделать реплантацию зуба, если к тому имеются клинические и рентгенологические показания. Многокорневые зубы с узкими и искривленными, плохо запломбированными корневыми каналами при невозможности их лечения методом электрофореза и в случае частых обострений воспалительного процесса подлежат удалению.

Цель занятия:

1. Изучить возможные ошибки и осложнения на каждом этапе лечения верхушечных периодонтитов.

2. Освоить способы предупреждения осложнений.

Краткое изложение темы.

Ошибки и осложнения можно распределить на две группы:

Ошибки диагностики;

Ошибки в процессе лечения.

Ошибки диагностики: 1) связанные с дифференциальной диагностикой верхушечного периодонтита со средним кариесом и хроническим гангренозным пульпитом.

2) диагностические ошибки, связанные с интерпретацией рентгенограмм в области дентальной щели второго моляра верхней челюсти, когда происходит наложение контуров верхнечелюстной пазухи, резцового отверстия на верхушку корня резца.

Сохранение непрерывности периодонтальной щели на фоне верхнечелюстной пазухи указывает на то, что данный зуб не является причиной деструктивных изменений костной ткани.

На нижней челюсти ментальное отверстие иногда принимается за деструктивные изменения костной ткани. В таких случаях требуется тщательно оценить рентгенограмму.

Ошибки в процессе лечения.

Перфорация стенок и дна полости зуба.

Причины

1.1. Перфорация дна полости зуба в результате плохой ориентации и обозрения. Наблюдается при недостаточном снятии навесов над полостью зуба.

1.2. Перфорация на уровне шейки зуба (под- или наддесневая) наблюдается при плохом обозрении, а также в результате препарирования без учета положения зуба.

На создание перфорации указывает появление обильной кровоточивости в сочетании с большей или меньшей болезненнос­тью. В таком случае необходимо произвести рентгенологический контроль. При этом желательно в предполагаемое перфорационное отверстие ввести рентгеноконтрастный материал.

Перфорация стенки корневого канала.

Причины:

2.1. Недостаточное раскрытие полости зуба или попытка препарирования корневого канала без обеспечения прямого доступа эндодонтического инструмента в канал.

2.2. Неправильный выбор и техника применения эндодонтического инструментария.

При расширении искривленных каналов целесообразно использовать инструменты с тупой верхушкой из никельтитанового сплава (профайлы), которые обладают большой гибкостью.

Отлом эндодонтического инструмента в канале корня.

Причины

3.1. Отсутствие прямого доступа к корневому каналу.

3.2. Нарушение последовательности применения эндодонтического инструментария.

3.3. Отсутствие или недостаточный контроль за состоянием эндодонтического инструментария - при первых признаках изменения структуры витков (раскручивание или закручивание) инструмент подлежит замене.

3.4. Приложение значительного усилия на инструмент во время ручной или машинной обработки.

3.5. Нарушение технологии пользования инструментом. Внедрение инструмента на значительную глубину при вращении инструмента на несколько оборотов часто приводит к заклиниванию, а затем и облому инструмента. Инструмент должен вращаться не более чем на 120-180°.

3.6. Попытка расширения корневого канала не эндодонтическим наконечником. При вращении только по часовой стрелке происходит глубокое внедрение в канал корня и, как следствие, отлом.

3.7. Работа в сухом канале.

3.8. Поспешность в работе.

Некачественное пломбирование корневых каналов.

Причины

4.1. Не пройден корневой канал.

Отсутствие доступа к устью корневого канала;

Пренебрежение информацией о наличии дополнительных корневых каналов;

Отсутствие полного набора эндодонтического инструментария;

Отсутствие навыков владения методом инструментальной обработки корневых каналов.

4.2. Отсутствует контроль прохождения корневого канала, не проводится определение рабочей длины корневого канала.

4.3. Нарушение технологии при использовании каналонаполнителя: длительное удерживание его в канале приводит к выведению пасты за верхушечное отверстие, а плотность заполнения канала может быть недостаточной. При выведении каналонаполнителя при выключенной машине паста извлекается из корневого канала.

4.4. При использовании метода одного (центрального) штифта. При этом не создается упор у верхушечного сужения, что приводит к частичному заполнению корневого канала штифтом или выходу его за верхушечное отверстие.

4.5. Неправильная фиксация штифта для реставрации в корневом канале.

Повторное лечение корневых каналов – процедура сложная и не всегда завершается успешно. Поэтому каждый случай требует индивидуального подхода и строгой оценки возможности проведения. Прежде чем приступить к повторному лечению, необходимо сделать рентгенограмму, с помощью которой следует определить количество каналов, их структуру, степень проходимости, состояние пародонта, локализацию перфорации или расположение обломков инструмента.

Повторное лечение показано при:

Неэффективности проведенного лечения при полной обтурации канала;

Прогрессирующих деструктивных изменениях в костной ткани;

Отломе инструмента в канале или наличии перфорации;

Неполной обтурации корневого канала и наличии деструктивных изменений в костной ткани.

Контрольные вопросы

1. Перечислите ошибки диагностики при лечении периодонтитов.

2. Перечислите причины возникновения ошибок при диагностике периодонтитов.

3. Перечислите ошибки, возникающие во время эндодонтического лечения.

4. Перечислите причины возникновения ошибок при эндодонтическом лечении периодонтитов.

5. Назовите показания к повторному эндодонтическому лечению в терапии периодонтитов.

Тестовые задания:

001. Укажите правильную последовательность. Инструментальная и медикаментозная обработка корневых каналов эндодонтическими инструментами проводится в последовательности:

а) удаление некротических тканей и предентина буравом, рашпилем, К-файлом;

б) формирование апикального уступа и придания каналу конусообразной формы;

в) поэтапная, под прикрытием антисептиков, эвакуация путридных масс из корневого канала

002. Наиболее эффективный метод лечения периодонтита в зубах с труднопроходимыми корневыми каналами:

а) резорцин-формалиновым метод

б) метод депофореза гидроокиси меди-кальция

в) физиотерапевтические методы (трасканальный электрофорез с препаратами йода и т.д.)

003. Медикаментозная обработка корневого канала растворами протеолитических ферментов проводится с целью:

а) воздействовать на очаг воспаления в периапикальной области

б) воздействовать на патогенную флору в микроканалах

в) растворить распад пульпы

004. Пломбирование корневого канала произведено правильно:

а) корневой канал запломбирован до анатомической верхушки

б) корневая пломба не должна доходить до апекса на 3-4 мм

в) корневая пломба не должна доходить до апекса на 0,5-2 мм

005. Дополните: при неполной обтурации корневого канала и наличии деструктивных изменений в костной ткани показано __________________________________

006. Эндодонтический инструмент при работе в корневом канале должен вращаться:

б) по часовой стрелке

в) не более чем на 120-180°

007. Наиболее вероятны ошибки при дифференциальной диагностике хронического верхушечного периодонтита и:

а) хронического фиброзного пульпита

б) среднего кариеса

в) острого верхушечного периодонтита

г) острого диффузного пульпита

008. Для адекватной диагностики и лечения хронических форм верхушечного периодонтита решающим является:

а) показатели ЭОД

б) жалобы пациента

в) рентгенологическая картина

г) данные объективного осмотра

009. Повторное лечение показано при:

а) обтурации корневого канала до апекса

б) прогрессирующих деструктивных изменениях в костной ткани

в) при наличии перфорации

010. Во избежание развития осложнений на этапе пломбирования корневого канала предпочтительным является пломбирование:

а) пастами

б) цементами

в) пастами в сочетании со штифтом

г) цементами в сочетании со штифтом

Клинические ситуации

1. При проведении планового осмотра больному М. поставлен предварительный диагноз: зуб 14 - хронический гранулематозный периодонтит. На рентгенограмме выявлено пломбирование щечного корневого канала на 2/3 длины (ХГП), в небном корневом канале - на уровне нижней трети канала определяется обломок инструмента.

а) Дополните данные дополнительных исследований при ХГП.

б) Какие ошибки допущены в лечении.

в) Проведите поэтапное лечение.

г) Возможные осложнения.

д) Назовите принципы работы в корневом канале.

2. После проведенного лечения зуба 26 с диагнозом хронический фиброзный периодонтит больной жалуется на боли при накусывании.

б) Назовите возможные причины появления болей.

в) Дифференциальная диагностика.

г). Возможные осложнения.

д) Опишите поэтапное лечение данного зуба.

3. Больному Д. с диагнозом зуб 35 - хронический гранулематозный периодонтит проводится активная терапия на патологический очаг разрежения размером около 0,6 см.

а) Опишите данные осмотра при данном заболевании.

б) Патоанатомия данной формы.

г) Предложите средства активного воздействия на патологический очаг.

д) Назовите возможные исходы заболевания.

4. В ходе плановой санации у больного Б. на прицельном рентген-снимке выявлен зуб 44 с очагами разряжения костной ткани в области верхушки корня с нечеткими контурами; корневой канал пломбирован на ½ длины.

а) Поставьте диагноз.

б) Опишите объективный статус.

в) Дифференциальная диагностика заболевания.

г) Каковы ошибки и осложнения в данном случае?

д) Проведите эндодонтическое лечение зуба 44.

Литература

Основная

1.Терапевтическая стоматология. Кариесология и заболевания твердых тканей зубов. Эндодонтия: руководство к практ. занят. : учеб. пособие / Ю. М. Максимовский, А. В. Митронин; под общей ред. Ю. М. Максимовского. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014 - 480 с.Электронный ресурс- www. studmedlib.ru

2.Пропедевтическая стоматология: учеб. для студентов, обучающихся по специальности 060201,65 "Стоматология"/[Базикян Э.А. и др.]; под ред. Э.А. Базикяна, О.О. Янушевича. - 2-е изд., доп. и перераб. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 640 с.: электронный ресурс -www. studmedlib.ru

3.Терапевтическая стоматология. Болезни зубов/Под ред. Е.А.Волкова, О.О.Янушевича, «ГэотарМедиа», М., 2012г

4. Е.В. Боровский. Терапевтическая стоматология. / Учебник для ВУЗов. Москва. 2011г

1.Пропедевтическая терапевтическая стоматология./ Методические указания. М.Т. Тхазаплижева и др.. 2012

2.Запись и ведение амбулаторной истории болезни стоматологического профиля на терапевтическом приеме: методические указания/М.Т.Тхазаплижева и др. 2012г

3. Пропедевтическая стоматология. Под редакцией Базикяна Э.А., 2008, 2009.

4Практическое руководство по эндодонтии. Э.А. Базикян, Л.В. Волчкова, Г.И. Лукина, М., «Практическая медицина», 2007. .

5Терапевтическая стоматология. / Учебник для ВУЗов. Москва. 2010г. Под редакциейЕ.В. Боровский.

6Болезни зубов./ Учебник. «ГэотарМедиа», М.,201,. Под редакцией Е.А. Волкова.

7. И.В. Гайворонский., Т.Б. Петорова. Анатомия зубов человека. /Учебное пособие. Санкт-Петербург. 2005г.

8. М.А. Дубова., Т.А. Шпок., И.В. Корнетова. Современные технологии в эндодонтии. Пособие для студентов и врачей. Санкт-Петербург. 2005г.

9. И.М. Макеева. Методы изоляции рабочего поля стоматолога. / Учебное пособие. Москва. 2007г.

10. Рудольф Беер., Михаэль А. Бауман., Андрей М. Кнельбаса. Иллюстрированный справочник по эндодонтолгии. руководство для практических врачей и студентов. Москва. 2006г.

11 Л.А. Скорикова., В.А. Волков., Н.П. Баженова. и др. Пропедевтика стоматологических заболеваний. / Учебное пособие. Москва. 2003г.

12.Стоматологический инструментарий. Базикян Э.А., Атлас, М. «ГэотарМедиа», 2007.

13.Ситуационные задачи по пропедевтической стоматологии. Под редакцией Базикяна Э.А., «ГэотарМедиа», М., 2009.

Периодические издания

1. «Стоматология»

2. «Новое в стоматологии»

3. «Клиническая стоматология»

4. «Эндодонтия»

5. «Квинтэссенция»

Интернет-ресурсы

Www.vse – bolezni.ru

Www. studmedlib.ru

Www. 32 zubika.ru.

Www. stoma – tolog.ru.

Www.ozubah.ru.

Www.e.lanbook.com

Тесты ответы

Тема №1 Тема №2 Тема №3 Тема№4

1-1(а) 1-1 (а) 1-1(а) 1-1(а)

2-3(в) 2-1,3,4(а,в,г) 2-2(б) 2-2(б)

3-1.4.5 (а,г,д) 3- 3-4(г) 3-1,2(а,б)

4-1,2,3 (а,б.в) 4 4-1(а) 4-1(а)

5-1,2,3 (а,б,в) 5-1(а) 5-3,4(в,г) 5-1,2(а,б)

6-1 (а) 6-1,3,4(а,в,г) 6-2(б)

Тема№5 Тема№6 Тема №7 Тема№ 8

1-1(а) 1-4(г) 1-2 3 1 -1

2-1(а) 2-3(в) 2-3 2-г

3-3(в) 3-3(в) 3-3 3-в

4-3(в) 4-1(а) 4- 4-б

5-3(в) 5-2 5-1 2 5-а б

6-1,2,5(а,б,д) 6-1 6-3 6-2 3

7-2(б) 7-2(б) 7-1 7-1 3

8-1(а) 8-1(а) 8-1 2 3 5 4 6 7 8-3 4

9-2(б) 9-1(а) 9-1 3 2 4 5 6 9-

10-1(а)? 10-1(а) 10-1 2

11-1(а) 11-4(г) 11-3

И. К. Луцкая

д. м. н., профессор БелМАПО (Минск)

Современная эндодонтия в большинстве случаев гарантирует высокую эффективность лечения пульпита и периодонтита. Однако нарушение алгоритма воздействий или клинических протоколов может способствовать развитию ошибок и осложнений.

Для оценки качества эндодонтического лечения чрезвычайно важно регулярное клиническое и рентгенологическое обследование.

По мнению Европейского эндодонтического общества, оценка результатов лечения корневых каналов должна выполняться в течение 1 года после лечения и далее по необходимости. О высоком качестве терапии свидетельствуют следующие результаты: отсутствие боли, отека и иных симптомов, отсутствие изменений в пазухах, сохранение функции зуба и рентгенологическое подтверждение наличия нормальной периодонтальной щели вокруг корня. Неравномерное расширение может рассматриваться как исход заболевания - рубцовые изменения тканей.

Причинами осложнений после пломбирования корневых каналов могут быть ошибки, допускаемые на этапах эндодонтического лечения.

1. На подготовительном этапе:

1. • Инфицирование корневого канала.
   • Отсутствие адекватного доступа к устью корневого канала.
   • Перфорация дна и стенок полости зуба.

2. В процессе механической обработки корневого канала:

• Обтурация просвета корневого канала дентинными опилками.
• Образование апикального уступа при искривлении канала («Zipping»).
• Чрезмерное латеральное расширение средней трети канала по внутренней кривизне корня («Stripping»).
• Перфорация стенок корня.
• Разрушение анатомического (физиологического) сужения.
• Перелом инструмента в канале.

3. В процессе пломбирования корневого канала:

• Неоднородное, недостаточное заполнение просвета канала.
• Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия.
• Продольный перелом корня.

Инфицирование корневого канала

Проникновение микроорганизмов в корневой канал может происходить по причине нещадящего препарирования с давлением на коронковую пульпу, при неосторожном выполнении ампутации и удалении тканей из устьевой части. Возможно развитие и размножение микробов вследствие повторного использования инструментов, в том числе боров, экскаватора. Инфицирование корневого канала повышает риск таких послепломбировочных осложнений, как болезненная перкуссия, отсутствие положительной динамики после лечения пульпита или периодонтита. В предупреждении данного осложнения большое значение придается тщательному изолированию операционного поля, поскольку микрофлора может проникнуть в канал вместе с ротовой жидкостью. Оптимальным является использование таких средств защиты, как коффердам и его аналоги (рис. 1). Перед инструментальной обработкой целесообразно полное иссечение кариозного дентина со стенок кариозной полости с целью профилактики попадания инфекции в корневой канал.

Рис. 1. Лечение пульпита с применением коффердама.

Ошибки в создании доступа к устьям корневых каналов

Причины данной ситуации - недостаточное препарирование кариозной полости, неполное иссечение крыши пульповой камеры, отсутствие контроля введения эндодонтического инструмента (рис. 2). Следствием являются следующие осложнения. Нависающие края полости не позволяют полностью удалить остатки пульпы из полости зуба, что неизбежно приводит к появлению пигментации и ухудшает эстетические параметры зуба.

Рис. 2. Неполное раскрытие полости зуба.

Из-за плохого обзора не всегда возможна идентификация всех имеющихся устьев корневых каналов, что исключает обработку и пломбирование необнаруженных каналов (рис. 3).

Рис. 3. Некачественная обработка стенок полости.

Кажущаяся «экономия» твердых тканей зуба в процессе формирования полости может привести к некачественному эндодонтическому лечению.

Вместе с тем чрезмерное, излишнее удаление тканей вызывает снижение устойчивости зуба к механическому воздействию.

Мерой профилактики подобной ошибки является формирование правильного доступа, который характеризуется отсутствием нависающих краев и прямолинейностью стенок полости, которые должны быть ровными, без шероховатостей и зазубрин.

Травмирование корневой пульпы

При лечении пульпита ампутационным методом возможно травмирование корневой части пульпы в случае отсутствии адекватного доступа к устьям каналов (рис. 4).

Рис. 4. Гипертрофированная десна препятствует обзору полости.

Излишнее давление на бор или экскаватор вызовет кровотечение из канала вследствие разрыва сосудисто-нервного пучка. Наложение лечебной прокладки над устьем канала под давлением способствует нарушению кровообращения и функционирования корневой пульпы (рис. 5). В любом случае травма корневой пульпы повышает риск неэффективного лечения пульпита биологическим методом.

Рис. 5. Лечебная прокладка над устьями каналов.

Избежать данного осложнения возможно путем тщательного препарирования кариозной полости с полным иссечением измененного дентина и последующим осторожным удалением крыши пульповой камеры.

Перфорация дна и стенок полости зуба

Может произойти в ходе поиска устьев корневых каналов и их расширения; при плохом обзоре дна полости зуба в результате неадекватного формирования доступа к корневым каналам.

Наличие размягченного пигментированного дентина, интенсивное окрашивание твердых тканей зуба после проведенного ранее лечения (резорцин-формалиновый метод, серебрение) также в значительной степени затрудняют поиск устьев корневых каналов (рис. 6).

Рис. 6. Пигментация дентина и остатки пасты на дне полости.

В ряде случаев причинами перфорации становятся следующие факторы: недостаточное или, напротив, чрезмерное расширение полости зуба; проведение эндодонтического лечения через искусственную коронку. Недостаточное знание анатомических особенностей, таких как смещение оси зуба и уменьшение высоты коронки вследствие ее значительного стирания, способствует совершению ошибок.

Профилактическими мерами перфорации стенок полости зуба являются рациональное иссечение твердых тканей, адекватное давление на бор в процессе препарирования, верное его направление и четкий контроль глубины введения вращающегося инструмента.

Неполное удаление корневой пульпы допускается в тех случаях, когда не обеспечен адекватный доступ к устьям каналов либо последние недоступны по причине расположения в них дентиклов. Причиной может явиться недостаточное расширение устьев каналов или неправильное определение рабочей длины. Анатомические особенности строения корней также могут стать фактором плохой проходимости канала для инструментов. Нарушение техники работы, например удаление тканей пульпэкстрактором с разрывом сосудисто-нервного пучка, неполное удаление корневой пульпы, приводит к кровотечению из канала, что препятствует выполнению дальнейших эндодонтических вмешательств.

Обтурирование просвета канала дентинными опилками проявляется невозможностью повторного введения эндодонтического инструмента малого размера на всю рабочую длину. Причиной является скопление в просвете канала дентинных опилок и их уплотнение. Попытка с усилием заново пройти канал может повлечь за собой выталкивание продуктов механической обработки корневого канала (эндолубриканты, дентинные опилки, остатки пульпы и др.) за пределы апикального отверстия, что может вызвать боли после эндодонтического лечения.

Подобное осложнение предупреждается путем осторожного прохождения канала до апикального сужения инструментами малого размера после каждого второго шага, а также промывания просвета канала растворами.

Образование апикального расширения (эффект «воронка-зубцы» (Zipping) чаще всего имеет место в искривленных каналах. Во время обработки канала соскальзывание кончика инструмента при вращении приводит к так называемому эффекту «воронка-зубцы». Причиной является использование негибких файлов большого размера, которые не могут повторять форму канала. Возможно блокирование просвета канала дентинными опилками. Значительно возрастает риск создания апикального расширения при работе с файлами, имеющими агрессивную верхушку.

Чрезмерное продольное расширение канала в средней трети по внутренней кривизне (Stripping) встречается при механической обработке изогнутых корневых каналов. Причины могут быть следующие: использование жестких, негибких файлов; механическая обработка без учета толщины стенок каналов, а также недооценка степени кривизны корня.

Вследствие избыточного удаления дентина в области внутренней кривизны корня не только снижается устойчивость зуба к механическому воздействию, но и существует реальный риск продольной перфорации стенки корневого канала.

Разрушение анатомического (физиологического) сужения происходит при неправильном определении рабочей длины. Другая причина - некоторое уменьшение в процессе выпрямления канала его рабочей длины. Если дальнейшая обработка канала производится на прежнюю рабочую длину, разрушение физиологического сужения неизбежно.

Профилактика данного осложнения заключается в точном определении рабочей длины и ее коррекции в процессе механической обработки искривленного корневого канала.

Перфорации стенок корневого канала встречаются чаще всего при инструментальной обработке изогнутых корней.

Перфорации устьевой и средней трети образуются в основном при удалении из канала пломбировочного материала в процессе создания ложа для анкерного штифта, а также при вкручивании последнего в канал.

Апикальные перфорации могут наблюдаться при работе недостаточно гибкими вращающимися инструментами в труднопроходимых, изогнутых каналах. Подобное осложнение возможно от приложения чрезмерного давления во время механической обработки ручными инструментами, при попытке с усилием пройти канал. Причина латеральной перфорации - прохождение искривленного канала эндодонтическим инструментом с агрессивной верхушкой без предварительного изгиба.

Мерами профилактики различного рода перфораций являются хороший доступ к устьям корневых каналов, анализ конфигурации корневых каналов по данным рентгенограммы (рис. 7). В процессе механической обработки следует избегать обтурирования просвета канала дентинными опилками; предварительно изгибать инструмент; использовать антикурватурную технику прохождения канала.

Рис. 7. Излишнее препарирование и перфорация стенки первого моляра.

Перелом инструмента в корневом канале

Риск перелома инструмента очень высок в случае деформации файла (изгиба, раскручивания витков) и чаще всего имеет место при прохождении и расширении узких, искривленных, ранее запломбированных каналов (рис. 8). Основными причинами данного осложнения могут стать отсутствие адекватного доступа к устью корневого канала; нарушение последовательности использования эндодонтических инструментов; применение инструментов без учета показаний; несоблюдение режима работы и скорости вращения; приложение значительного усилия при ручной или машинной эндодонтической обработке; усталость металла, обусловленная многократным использованием инструмента.

Рис. 8а. Введение изогнутого файла.

Рис. 8б. Отлом инструмента в корневом канале.

Профилактика поломки инструмента заключается в строгом соблюдении режима работы, использовании инструмента по показаниям. Необходимо учитывать последовательность применения инструментов. В ходе механической обработки рекомендуется использование эндолубрикантов.

Неполное и недостаточное обтурирование корневого канала в основном обусловлено неправильным определением рабочей длины, неполным прохождением канала (рис. 9), применением методики одного гуттаперчевого или серебряного штифта в каналах, имеющих овальную, гантелеобразную, щелевидную (неправильную) форму, не соответствующую форме штифта, а также использованием для пломбирования жидко замешанной пасты (с помощью каналонаполнителя). В результате неизбежна усадка, а также растворение пасты через некоторое время после пломбирования.

Рис. 9а. Обтурирование корневых каналов: качественное.

Рис. 9б. Обтурирование корневых каналов: неполное.

Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия зачастую наблюдается после чрезмерной механической обработки корневого канала. Результатом является разрушение физиологического апикального сужения. Оно может нарушаться также вследствие хронического воспалительного процесса в тканях апикального периодонта. Кроме того, существует реальная возможность выведения материала за апекс при использовании машинного каналонаполнителя. Риск возникновения осложнения резко возрастает при пломбировании корневого канала без учета рабочей длины (рис. 10).

Рис. 10. Выведение значительного объема силера за апекс.

Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия наблюдается в случае использования большого количества силера, а также в результате избыточного давления в процессе конденсации пломбировочного материала в корневом канале.

Выталкивание гуттаперчевого штифта за апекс может быть следствием неправильного определения рабочей длины и/или неверного выбора размера основного штифта (рис. 11).

Рис. 11. Выведение гуттаперчевого штифта за верхушку корня.

Выведение гуттаперчи за пределы верхушки корня возможно в процессе латеральной конденсации гуттаперчи (рис. 12).

Рис. 12. Латеральная конденсация штифтов.

Меры профилактики: контроль рабочей длины на всех этапах эндодонтического лечения; грамотное формирование корневого канала; сохранение целостности анатомического (физиологического) сужения.

Если выведение небольшого количества силера за пределы апикального отверстия может не вызывать проблем, поскольку он достаточно быстро резорбируется, то выведенная за верхушку гуттаперча, которая сама по себе биологически инертна, способна длительно поддерживать воспаление в тканях апикального периодонта, являясь механическим раздражителем.

Продольный перелом корня возможен в процессе латеральной конденсации гуттаперчевых штифтов и является следствием чрезмерного истончения стенок корневого канала в процессе механической обработки. Кроме того, продольный перелом корня может наблюдаться при сильном боковом давлении на спридер в процессе конденсации гуттаперчевых штифтов.

Меры профилактики - оценка состояния твердых тканей корня зуба, их толщины, а также совершенствование мануальных навыков и приложение адекватных усилий в процессе конденсации гуттаперчевых штифтов.

Боли после эндодонтического вмешательства

Могут быть обусловлены раздражающим действием продуктов механической обработки корневого канала (опилки корневого дентина, остатки пульпы, микроорганизмы), которые выталкиваются за пределы апекса в процессе инструментальной обработки канала. Причиной боли может стать корневой силер, выведенный в ткани апикального периодонта. В данном случае болевые ощущения носят кратковременный характер (от 3 до 14 дней) и могут проходить самостоятельно без какого-либо воздействия.

Особую проблему представляет боль, которая носит продолжительный характер (от нескольких месяцев до нескольких лет) и не устраняется при использовании лекарственных средств и физиотерапевтических мероприятий.

Одной из причин возникновения длительной боли являются последствия применения витального метода лечения пульпита в одно посещение, что связано с невозможностью воздействия на дельтовидные и дополнительные канальцы, которые недоступны для механической обработки. В результате остаются обрывки инфицированной пульпы, которые впоследствии могут стать источником хронической инфекции.

Следующим поводом продолжительных болевых ощущений может послужить выведение за апекс гуттаперчи.

Причинами некачественного эндодонтического лечения могут служить ошибки, допущенные врачом в процессе выполнения манипуляций. Так, неточное определение рабочей длины приведет к травме периапикальных тканей либо неполному удалению путридных масс из канала. Некачественная механическая и медикаментозная обработка, а также избыточное препарирование способствуют перемещению микроорганизмов в периодонт. Неполное обтурирование корневого канала, равно как и чрезмерное пломбирование могут вызвать воспаление тканей периодонта уже после постановки постоянной пломбы. Индивидуальная реакция может развиваться при непереносимости составных частей корневого наполнителя либо избыточном пломбировании.

Заключение

Показаниями к повторному эндодонтическому лечению являются жалобы пациента на периодические боли, чувствительность при накусывании, наличие свищевого хода, отечность по переходной складке. При рентгенологическом исследовании могут выявляться незапломбированные дополнительные канальцы или некачественная обтурация основного канала, в том числе с наличием инородного тела. Обнаружение на рентгенограмме деструкции в периапикальной области (отсутствует положительная динамика или нарастает процесс резорбции костных структур после пломбирования канала) свидетельствует о необходимости повторного лечения.

Литература

1. Абрамова Н. Е., Леонова Е. В. Опыт повторного эндодонтического лечения зубов с плохим прогнозом на успех // Эндодонтия Today. - 2003. - № 1-2. - С. 60-65.
2. Ковецкая Е. Е. Методы определения рабочей длины // Современная стоматология. - 2006. - № 3.- С. 35-39.
3. Луцкая И. К. Оценка качества препарирования устьев корневых каналов / И. К. Луцкая, О. А. Лопатин, О. В. Федоринчик // Соврем. стоматология. - 2008. - № 4. - С. 59-61.
4. Отчет о согласованном мнении Европейского эндодонтического общества об основных показателях качества при эндодонтическом лечении / Европейское общество эндодонтии // Эндодонтия today. - 2001. - № 1. - С. 3-12.
5. Ingle J.I., Bakland L.K. Endodontics. Baltimore, Philadelphia et al., 1994. - 410 p.
6. Suter B, Lussi A, Sequiera P. Probability of removing fractured instruments from root canals. International Endodontic Journal 2005; 38:112-123.
7. Tronstad L. Clinical Endodontics. Copenhagen: Munksgaard, 1992. - 277 p.

При периодонтите, осложнения, которые может вызвать скрывавшееся до определенного времени болезнь, в некоторых случаях причиняют огромный вред здоровью человека, поэтому желательно распознать это заболевание на первых этапах его возникновения.

Причины возникновения периодонтита

Одним из заболеваний, подстерегающих наши зубы, является периодонтит. Проявляется оно в воспалении участка соединительных тканей между корнем зуба и костью. Обычно периодонтит оповещает о своем появлении сильнейшими приступами острой боли. В таком случае его можно быстро обнаружить и немедленно нейтрализовать. Но иногда это коварное заболевание поражает ткани незаметно, но целенаправленно. И в тот момент, когда человек наконец-то почувствует сильную боль, процесс воспаления зашел уже очень далеко. Развитие периодонтита может начаться в связи с влиянием следующих факторов. Наличие инфекции. Болезнетворные микроорганизмы могут попасть в полость тканей в результате развития кариеса или пульпита. Воспаление десен также может стать причиной возникновения этого заболевания. Всевозможные повреждения внутричелюстной области могут вызвать это заболевание. Причем травма необязательно должна быть обширной и моментальной.

Достаточно регулярного трения коронки о десны или неправильного расположения пломбы, из-за которого постоянно травмируются близлежащие ткани. Агрессивная манера чистки зубов точно таким же образом способна повредить десны. Даже привычка перекусывать или грызть посторонние предметы может также стать толчком к развитию периодонтита. Неправильное лечение. Химические ожоги полости зуба или десны в результате длительного воздействия мышьяка или формалина с таким же успехом становятся возбудителями этого заболевания. Врачи используют пломбы на основе данных составов, для того чтобы убить нерв.

Вернуться к оглавлению

Симптомы заболевания

Периодонтит подразделяется на два вида: хронический и острый. Хронический протекает относительно спокойно и не причиняет человеку особенных неудобств. Острый периодонтит сразу дает о себе знать, вызывая сильнейшую боль. Хроническая форма рано или поздно переходит в острую. Особенно когда у человека наблюдается снижение иммунитета и естественная микрофлора полости рта уже не может противостоять инфекции. Кроме невыносимой боли, острый периодонтит может дать о себе знать с помощью других симптомов:

• зловонный запах из ротовой полости;
• чувство, что один из зубов внезапно вырос;
• припухлость десен;
• воспаление лимфоузлов;
• расшатывание зуба;
• повышение температуры;
• гнойные выделения;
• общее недомогание;
• головные боли.

Хронический периодонтит развивается не сразу, отмершие клетки постепенно заменяются соединительной или фиброзной тканью, в результате чего появляется ощущение чужеродного тела в десне. При надавливании на нее чувствуется несильная боль. По этим признакам можно определить развитие периодонтита и обратиться к стоматологу, пока заболевание не перешло в острую форму.

Вернуться к оглавлению

Осложнения периодонтита

Люди нечасто спешат к врачу при первых симптомах периодонтита. А ведь при периодонтите, осложнения совсем не безобидны. В запущенном состоянии он может значительно испортить жизнь. Одной лишь потерей зуба здесь не обойдешься, последствия могут быть намного серьезнее.

Во-первых, воспаление тканей приводит к их нагноению. Гной может выходить в ротовую полость или в противоположную сторону, и тогда происходит образование свищей и абсцессов. Флюс — это тоже одно из осложнений периодонтита.

Во-вторых, процесс гниения тканей не может не вызывать повышение температуры. Таким образом, иммунные клетки пытаются бороться с заражением. Если организм достаточно крепкий, он сможет долгое время бороться с инфекцией. Но в случае резкого снижения защитных сил организма без медицинской помощи человеку никак не обойтись. В особо запущенных стадиях воспаление переходит в костную ткань, вызывая такое заболевание, как остеомиелит. Если вовремя не принять меры, то дальнейшее поражение тканей может стать причиной летального исхода. Усилиться воспаление может по причине перекрытия очага заражения остатками пищи в зубах. В этой ситуации бактерии могут размножаться, не боясь воздействия слюны или каких-либо антисептических средств. При поражении десен и их кровоточивости инфекция может внедриться в кровоток. В такой ситуации процесс заражения нужно оставить очень быстро, иначе в течение короткого промежутка времени может наступить потеря сознания и смерть человека.

Вернуться к оглавлению

Осложнения после лечения периодонтита

При периодонтите осложнения могут быть вызваны не только отсутствием лечения, но и ошибкой, допущенной во время него. С целью дезинфицирования воспаленных каналов врачи используют различные сильнодействующие вещества, например такие, как формалин или фенол. Иногда этот способ лечения вызывает раздражение периодонта, проявляющееся в приступах несильной боли при надавливании на зуб. После жалоб пациента канал обрабатывается успокаивающими средствами и боль проходит через пару дней.

Еще одной причиной осложнений при лечении периодонтита является неаккуратное использование стоматологических инструментов. Например, во время применения ручного дрильбора есть вероятность повредить стенку канала. Известны случаи, когда из-за чрезмерного вращения стрежень отламывался и застревал в канале.

В результате приходилось проводить дополнительные меры по устранению последствий лечения. Также из-за неосторожности врача может произойти повреждение корневого канала зуба или его перфорация. Осложнения могут появиться и после пломбирования канала. Если врач неверно рассчитал количество пломбируемого материала, появляется вероятность, что через некоторое время разовьется процесс обострения периодонтита. В случае когда материала недостаточно, воспалительный процесс возобновляется. Если же он помещен внутри канала в большем количестве, чем требовалось, то при надавливании на запломбированный зуб, возникают болевые ощущения. При возникновении у пациента дискомфорта или болезненных ощущений после лечения ему необходимо сразу же обратиться к врачу, проводившему процедуры. При выявлении допущенных ошибок необходимо исправить их в самое короткое время, чтобы не усугубить процесс воспаления, так как последствия могут быть очень неприятными.