Естественное питание (через рот) при некоторых заболеваниях бывает недостаточно или невозможно, и в таких случаях приходится временно применять искусственное питание больных в качестве дополнительного, а иногда и единственного способа питания. Вводить питательные вещества можно через тонкий зонд или фистулу в желудок или тонкую кишку, через клизму в прямую кишку и парентерально - подкожно и внутривенно.
Кормление больного через зонд . Показания:
- обширные травматические повреждения и отек языка, глотки, гортани и пищевода;
- нарушения акта глотания вследствие паралича или пареза глотательных мышц при заболеваниях нервной системы;
- бессознательное состояние больного;
- отказ от пищи при психических заболеваниях.
При всех этих заболеваниях обычное питание либо невозможно, либо нежелательно, так как может привести к инфицированию ран или попаданию пищи в дыхательные пути с последующим возникновением воспаления или нагноения в легких.
Через зонд можно вводить любую пищу (и лекарства) в жидком и полужидком виде, предварительно протерев ее через сито. К пище обязательно добавляют витамины. Обычно вводят молоко, сливки, сырые яйца, бульон, слизистый или протертый овощной суп, кисель, фруктовые и овощные соки, распущенное масло, кофе, чай, какао.
Для кормления приготавливают:
- тонкий желудочный зонд без оливы или прозрачную полихлорвиниловую трубку диаметром 8-10 мм;
- воронку емкостью 200 мл с диаметром трубки, соответствующим диаметру зонда, или шприц Жане;
- 3-4 стакана пищи. На зонде заранее следует сделать метку, до которой его собираются ввести: в пищевод - 30-35 см, в желудок - 40-45 см, в двенадцатиперстную кишку - 50-55 см. Инструменты кипятят и охлаждают в кипяченой воде, а пищу подогревают.
Зонд обычно вводит врач. После введения зонда к его наружному концу присоединяют воронку, вливают в нее приготовленную пищу и вводят небольшими порциями. Затем так же вводят питье. После кормления воронку удаляют, а зонд при возможности оставляют на весь период искусственного питания. Наружный конец зонда складывают и укрепляют на голове больного, чтобы он ему не мешал.
Кормление больного через операционный свищ . При непроходимости пищи через пищевод вследствие его сужения делают желудочный свищ. При сужении привратника желудка делают свищ в тонкую кишку. В свищ вводят резиновую трубку - дренаж - и оставляют ее там постоянно или вводят каждый раз перед введением пищи и извлекают после окончания кормления. Наружный конец дренажной трубки соединяют с воронкой, в которую вливают питательную смесь.
Для искусственного питания больных через операционный свищ или фистулу, так же как и для питания через зонд, используют жидкую и полужидкую пищу. Кроме того, предложено много рецептов питательных смесей, содержащих молоко, яйца, сахар, спирт, растительное масло, дрожжи и т. д.
Объем каждой порции смеси и частота кормления зависят от времени, прошедшего после наложения свища. Первый раз кормят больного через 5-6 ч после операции, вводя 50-100 мл питательной смеси. В течение первой недели вводят такие же количества пищи каждые 2 ч. На второй неделе объем каждой порции увеличивают до 150 -200 мл, а промежутки - до 3 ч, на третьей неделе вводят по 250-500 мл питательной смеси через каждые 4 ч (4 кормления в сутки).
При введении пищи через свищ выпадает рефлекторное возбуждение. желудочной секреции со стороны ротовой полости и исключается ферментативное действие слюны. Это можно восполнить, предложив больному тщательно разжевывать кусочки твердой пищи и сплевывать ее в воронку, соединенную с дренажной трубкой фистулы. В воронку добавляют жидкость, и пищевая смесь поступает в желудок. Можно обучить больного самостоятельно проводить кормление и расширить ассортимент продуктов и блюд, переведя ёго на стол № 15.
Питание через свищ нужно проводить аккуратно, так, чтобы пища не загрязняла края пищевого отверстия. После каждого кормления производят туалет кожи вокруг свища, смазывают ее пастой Лaccapa и накладывают сухую стерильную повязку.
Парентеральное питание - введение питательных веществ минуя желудочно-кишечный тракт: подкожно, внутривенно и внутримышечно. Этот метод используют чаще как дополнительное питание, реже - как-единственно возможное. Оно не может полностью заменить естественное питание, но на срок 10-20 дней может удовлетворительно обеспечить потребности организма в жидкости и основных питательных веществах.
Необходимость применения парентерального питания возникает при непроходимости кишечника, при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся неукротимой рвотой и профузным поносом, и послеоперационном периоде после операций на пищеводе, желудке и кишечнике.
Для парентерального питания используют растворы солей, витаминов, глюкозы (5-10-20-40%), плазму и препараты из нее (альбумин и протеин), гетерогенную сыворотку, кровь, белковые гидролизаты, аминопептид, аминокровин, высококалорийные жировые эмульсии (интралипид, липофундин).
Солевые растворы вводят капельно, внутривенно и подкожно в количестве до 2 л в сутки, самостоятельно или вместе с глюкозой, кровью и кровезаменителями.
Растворы белковых гидролизатов и аминокислот вводят чаще внутривенно, реже - подкожно медленно, капельно, по 20 капель в 1 мин, подогретыми до температуры тела.
Используя перечисленные выше растворы, можно ввести больному в течение суток достаточное количество жидкости и солей, 50-70 г белка, 100-200 г глюкозы.
Питательные клизмы. В прямой кишке всасываются только изотонический (0,9%) раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы, 3-4% раствор очищенного спирта. Введение этих растворов используют в случаях, когда невозможно ввести жидкость через рот, например при неукротимой рвоте.
Чаще всего вводят капельным методом первые два раствора в количестве до 2 л в сутки. Можно эти жс растворы вводить одномоментно резиновым баллоном по 100-150 мл 2-3 раза в сутки. Чтобы помочь больному удержать введенный раствор, нужно добавить к нему 5 капель настойки опия. Больной должен лежать спокойно, пока раствор не всосется.
В зависимости от способа приёма пищи различают следующие формы питания больных.
активное питание – больной принимает пищу самостоятельно.при активном питании пациент подсаживается к столу, если допускает его состояние.
пассивное питание – больной принимает пищу с помощью медицинской сестры. (тяжелобольных кормит медицинская сестра с помощью младшего медицинского персонала.)
искусственное питание – кормление больного специальными питательными смесями через рот или зонд (желудочный или кишечный) либо путём внутривенного капельного введения препаратов.
Пассивное питание
Когда больные не могут есть активно, им назначают пассивное питание. при строгом постельном режиме ослабленным и тяжелобольным, а в случае необходимости и пациентам в пожилом и старческом возрасте помощь в кормлении оказывает медицинская сестра. при пассивном кормлении следует одной рукой приподнять голову больного вместе с подушкой, другой – подносить к его рту поильник с жидкой пищей или ложку с едой. кормить больного нужно малыми порциями, обязательно оставляя пациенту время на пережёвывание и глотание; поить его следует с помощью поильника или из стакана с применением специальной трубочки. в зависимости от характера заболевания соотношение белков, жиров, углеводов может меняться. обязателен прием воды 1.5-2 литра в день. Важное значение имеет регулярность питания с зх часовым перерывом. организм больного нуждается в разнообразном и полноценном питании. все ограничения (диеты) должны быть разумными и обоснованными.
Искусственное питание
Под искусственным питанием понимают введение в организм больного пищи (питательных веществ) энтерально (греч. entera – кишки), т.е. через жкт, и парентерально (греч. para – рядом, entera – кишки) – минуя жкт. основные показания для искусственного питания.
Поражение языка, глотки, гортани, пищевода: отёк, травматическое повреждение, ранение, опухоль, ожоги, рубцовые изменения и пр.
Расстройство глотания: после соответствующей операции, при поражении мозга – нарушении мозгового кровообращения, ботулизме, при черепно-мозговой травме и пр.
Заболевания желудка с его непроходимостью.
Коматозное состояние. психическое заболевание (отказ от пищи).
Терминальная стадия кахексии.
Порядок выполнения процедуры:
1. Проверит помещение
2. Обработать больному руки (вымыть или протереть влажным тёплым полотенцем)
3. Положить на шею и грудь больного читсую салфетку
4. Установить на прикроватную тумбочку (столик) посуду с тёплой едой
5. Придать больному удобное положение (сидя или полусидя).
6. Выбрать такое положение, чтобы было удобно и пациенту, и медицинской сестре (например, при наличии у больного перелома или острого нарушения мозгового кровообращения).
7. Кормить малыми порциями пищи, обязательно оставляя пациенту время на пережёвывание и глотание.
8. Поить больного с помощью поильника или из стакана с использованием специальной трубочки.
9. Убрать посуду, салфетку (фартук), помочь больному прополоскать рот, вымыть (протереть) ему руки.
10. Уложить пациента в исходное положение. Зондовое питание больных
Энтеральное питание - вид нутритивной терапии, используемой при невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма естественным путём. при этом питательные вещества вводят через рот либо посредством желудочного зонда, либо через внутрикишечный зонд.
Основные показания:
Новобразования, особенно в области головы, шеи и желудка;
Растройства цнс
Лучевая и химиотерапия;
Заболевания жкт;
Заболевания печени и желчевыводящих путей;
Питание в пред- и послеоперационные периоды
Травма, ожоги, острые отравления;
Инфекционные заболевания - ботулизм, столбняк и др.;
Психические расстройства - нервно-психическая анорексия, тяжелая депрессия
Под искусственным питанием понимают введение в организм больного пищи (питательных веществ) энтерально, т. е. через желудочно-кишечный тракт, и парентерально - минуя желудочно-кишечный тракт.
Больных, которые не могут самостоятельно глотать или отказываются от пищи, приходится кормить через желудочный зонд, с помощью питательных клизм или парентерально. Можно выделить основные показания для искусственного питания больных: обширные травматические повреждения и отек языка, глотки, гортани, пище-вода; бессознательное состояние; непроходимость верхних отделов желудочно-кишечною тракта (опухоли пищевода, глотки и т.д.); отказ от пищи при психических заболеваниях, терминальная стадия кахексии.
Существует несколько способов энтерального введения питательных веществ:
Отдельными порциями (фракционной
Капельно, медленно, длительно;
Автоматически регулируя поступление пищи с помощью специального дозатора.
Для энтерального кормления используют жидкую пищу (бульон, морс, молочную смесь), минеральную воду; также могут быть применены гомогенные диетические консервы (мясные, овощные) и смеси, сбалансированные по содержанию белков, жиров, углеводов, минеральных солей и витаминов. Используют следующие питательные смеси для энтерального питания.
Смеси, способствующие раннему восстановлению в тонкой кишке функции поддержания гомеостаза и поддержанию водно-электролитного баланса организма: «Глюкосолан», «Гастролит», «Регидрон».
Элементные, химически точные питательные смеси - для питания больных с выраженными нарушениями пищеварительной функции и явными метаболическими расстройствами (печёночная и почечная недостаточность, сахарный диабет и др.): «Вивонекс», «Травасорб», «Hepatic Aid» (с высоким содержанием разветвлённых аминокислот - валяна, лейцина, изолейцина) и пр.
Полуэлементные сбалансированные питательные смеси (как правило, в их состав входит и полный набор витаминов, макро- и микроэлементов) для питания больных с нарушением пищеварительных функций: «Nutrilon Pepti», «Reabilan», «Pcptamen» и др.
Полимерные, хорошо сбалансированные питательные смеси (искусственно созданные питательные смеси, содержащие в оптимальных соотношениях все основные питательные вещества): сухие питательные смеси «Оволакт», «Уни- пит», «Nutrison» и др.; жидкие, готовые к употреблению питательные смеси («Nutrison Standart», «Nutrison Energy» и др.).
Модульные питательные смеси (концентрат одного или нескольких макро- или микроэлементов) применяют в качестве дополнительного источника питания для обогащения суточного рациона питания человека: «Белковый ЭН- ПИТ», «Фортоген», «Диета-15», «АтланТЭН», «Пептамин» и др. Различают белковые, энергетические и витаминно-минеральные модульные смеси. Эти смеси не применяют в качестве изолированного энтерального питания больных, так как они не являются сбалансированными.
Выбор смесей для адекватного энтерального питания зависит от характера и тяжести течения заболевания, а также от степени сохранности функций ЖКТ. Так, при нормальных потребностях и сохранности функций ЖК"Г назначают стандартные питательные смеси, при критических и иммунодефицитных состояниях - питательные смеси с высоким содержанием легкоусвояемого белка, обогащенные микроэлементами, глутамином, аргинином и омега-3 жирными кислотами, при нарушении функции ночек - питательные смеси с содержанием высокобиологически ценного белка и аминокислот. При нс- функционирующем кишечнике (кишечная непроходимость, тяжёлые формы мальабсорбции) больному показано парентеральное питание.
При кормлении больного через зонд можно вводить любую пищу (и лекарства) в жидком и полужидком виде. К пище обязательно добавляют витамины. Обычно вводят сливки, яйца, бульон, слизистый овощной суп, кисель, чай и т. д.
Для кормления необходимы: 1) стерильный желудочный зонд диаметром 8-10 мм; 2) воронка емкостью 200 мл или шприц Жане; 3) вазелин или глицерин.
Перед кормлением инструменты кипятят и охлаждают в кипяченой воде, а пищу подогревают.
Перед введением конец желудочного зонда смазывают глицерином. Зонд вводят через нос, продвигая его медленно вдоль внутренней стенки, запрокидывая при этом голову больного. Когда 15-17 см зонда пройдет в носоглотку, голову больного слегка наклоняют вперед, указательный палец вводят в рот, нащупывают конец зонда и, слегка прижимая его к задней стенке глотки, другой рукой продвигают дальше. Если зонд попадает вместо пищевода в гортань, то у больного начинается резкий кашель. Если больной без сознания и его нельзя посадить, зонд вводят в положении лежа, если возможно под контролем пальца, введенного в рот. После введения проверяют, не попал ли зонд в трахею, для этого к наружному краю зонда подносят пушинку ваты и смотрят, не колышется ли она при дыхании. При необходимости зонд продвигают дальше - в желудок. К наружному концу зонда присоединяют воронку, вливают в нее пищу небольшими порциями. После кормления зонд, в случае необходимости, можно оставить до следующего искусственного кормления. Наружный конец зонда складывают и укрепляют на голове больного, чтобы он ему не мешал.
Иногда производят кормление больных с помощью шлэтельных капельных клизм. Питательные клизмы ставят только после освобождения прямой кишки от содержимого. В прямую кишку для лучшего всасывания обычно вводят растворы, подогретые до 36-40°С - 5% раствор глюкозы, 0,85% раствор натрия хлорида. В современной медицине этот метод применяют редко, т. к. доказано, что в толстой юш1ке не всасываются жиры и аминокислоты. Тем не менее в ряде случаев, например, при резком обезвоживании вследствие неукротимой рвоты, методика применяется. Вводят капельно одномоментно по 100-200 мл раствора 2-3 раза в день. Небольшие количества жидкости можно ввести грушевым резиновым баллоном.
Парентеральное питание (кормление) осуществляют путём внутривенного капельного введения препаратов. Техника введения аналогична внутривенному введению лекарственных средств.
Основные показания:
Механическое препятствие для прохождения пищи в различных отделах ЖКТ: опухолевые образования, ожоговые или послеоперационные сужения пищевода, входного или выходного отдела желудка.
Предоперационная подготовка больных с обширными полостными операциями, истощённых пациентов.
Послеоперационное ведение больных после операций на ЖКТ.
Ожоговая болезнь, сепсис.
Большая кровопотеря.
Нарушение процессов переваривания и всасывания в ЖКТ (холера, дизентерия, энтероколит, болезнь оперированного желудка и пр.), неукротимая рвота.
Анорексия и отказ от пищи.
Для парентерального кормления применяют следующие виды питательных растворов:
Белки - белковые гидролизаты, растворы аминокислот: «Вамин», «Амино- сол», полиамин и др.
Жиры - жировые эмульсии (липофундин).
Углеводы - 10% раствор глюкозы, как правило, с добавлением микроэлементов и витаминов.
Препараты крови, плазма, плазмозаменители.
Различают три основных вида парентерального питания.
Полное - все питательные вещества вводят в сосудистое русло, больной не пьёт даже воду.
Частичное (неполное) - используют только основные питательные вещества (например, белки, углеводы).
Вспомогательное - питание через рот недостаточно и необходимо дополнительное введение ряда питательных веществ.
За сутки вводят около 2 л растворов.
Перед введением следует подогреть на водяной бане до температуры 37- 38°С следующие лекарственные препараты: гидролизин, гидролизат казеина, аминопептид. При внутривенном капельном введении "названных лекарственных препаратов следует соблюдать определенную скорость введения: в первые 30 мин вводят растворы со скоростью 10-20 капель в минуту, затем, при хорошей переносимости больным вводимого лекарственного препарата, скорость введения увеличивают до 30-40 капель в минуту. В среднем введение 500 мл лекарственного препарата длится около 3-4 ч. При более быстром введении белковых препаратов у больного может быть ощущение жара, гиперемия лица, затруднение дыхания.
При непроходимости пищи через пищевод осуществляют кормление больного через свищ (гастростому), создаваемый оперативным путем. В желудок через свищ вводят зонд, через который вливают пищу в желудок. К свободному концу введенного зонда присоединяют воронку и малыми порциями (по 50 мл) вводят в желудок подогретую пищу 6 раз в день. Постепенно объем вводимой жидкости увеличивают до 250-500 мл, а количество кормлений уменьшаю! до 4 раз. При этом нужно следить, чтобы края, гастростомы не загрязнялись пищей, для чего введенный зонд укрепляют липким пластырем, а после каждого кормления производят туалет кожи вокруг свища, смазывают ее 96% этиловым спиртом и накладывают стерильную сухую повязку.
Для соблюдения режима лечебного питания в каждом отделении должен быть организован контроль за пищевыми продуктами, которые приносят посетители. В каждом отделении в палатах должны находиться холодильники для хранения продуктов. Врач и средний медицинский персонал систематически проверяют качество на-ходящихся в холодильниках иди прикроватные тумбочках продуктов.
Многочисленными исследованиями установлено, что нарушения питания могут сопровождаться различными структурно-функциональными изменениями в организме, а также нарушениями метаболизма, гомеостаза и его адаптационных резервов. Имеется прямая корреляционная взаимосвязь между трофической обеспеченностью тяжелобольных (пострадавших) пациентов и их летальностью — чем выше энергетический и белковый дефицит, тем чаще у них наблюдается тяжелая полиорганная недостаточность и летальный исход. Известно, что трофический гомеостаз вместе с кислородным обеспечением составляет основу жизнедеятельности организма человека и кардинальное условие преодоления многих патологических состояний. Поддержание трофического гомеостаза, наряду с его внутренними факторами, определяется прежде всего возможностью и реальностью получения организмом необходимых для жизнеобеспечения питательных субстратов. Вместе с тем в клинической практике нередко возникают ситуации, при которых больные (пострадавшие) в силу различных причин не хотят, не должны или не могут принимать пищу. К этой же категории лиц следует относить и пациентов с резко возросшими субстратными потребностями (перитонит, сепсис, политравма, ожоги и др.), когда обычное естественное питание не обеспечивает должным образом потребности организма в питательных веществах.
Еще в 1936 г. H. O. Studley отмечал, что при потерях больными до операции более 20 % массы тела их послеоперационная летальность достигала 33 %, тогда как при адекватном питании она составляла всего 3,5 %.
По данным G. P. Buzby, J. L. Mullen (1980), недостаточность питания у хирургических больных приводит к увеличению послеоперационных осложнений в 6, а летальности в 11 раз. В то же время своевременное назначение истощенным пациентам оптимальной нутриционной поддержки уменьшало количество послеоперационных осложнений в 2-3, а летальности — в 7 раз.
Необходимо отметить, что трофическая недостаточность в той или иной форме довольно часто наблюдается в клинической практике среди больных как хирургического, так и терапевтического профиля, составляя, по данным различных авторов, от 18 до 86 %. При этом ее выраженность существенным образом зависит от вида и особенностей клинического течения имеющейся патологии, а также длительности заболевания.
Идеологической основой жизненно важной необходимости раннего назначения тяжелобольным и пострадавшим пациентам, лишенным возможности оптимального естественного перорального питания, дифференцированной нутриционной поддержки обусловлена, с одной стороны, необходимостью адекватного субстратного обеспечения организма в интересах оптимизации внутриклеточного метаболизма, для чего требуется 75 нутриентов, 45-50 из которых являются незаменимыми, а с другой — потребностью максимально быстро купировать часто развивающийся при патологических состояниях синдром гиперметаболического гиперкатаболизма и сопряженный с ним аутоканнибализм.
Установлено, что именно стресс, в основе которого лежат глюкокортикоидный и цитокиновый кризы, симпатический гипертонус с последующим катехоламиновым истощением, деэнергизацией и дистрофией клеток, циркуляторные нарушения с развитием гипоксического гипоэргоза, приводит к выраженным метаболическим изменениям. Это проявляется повышенным распадом белков, активным глюконеогенезом, истощением соматического и висцерального пулов белка, снижением толерантности к глюкозе с переходом зачастую на диабетогенный обмен веществ, активным липолизом и избыточным образованием свободных жирных кислот, а также кетоновых тел.
Представленный далеко не полный перечень метаболической дезорганизации, происходящей в организме вследствие постагрессивного воздействия (болезни, травмы, операции), может существенно снижать эффективность лечебных мероприятий, а нередко, при отсутствии соответствующей коррекции возникающих метаболических нарушений, вообще приводить к их полной нейтрализации со всеми вытекающими отсюда последствиями.
Последствия метаболических нарушений
В обычных условиях при отсутствии каких-либо значимых метаболических нарушений потребности пациентов в энергии и белке, как правило, в среднем составляют 25-30 ккал/кг и 1 г/кг в сутки. При радикальных операциях по поводу рака, тяжелых сочетанных травмах, обширных ожогах, деструктивном панкреатите и сепсисе они могут достигать 40-50 ккал/кг, а иногда и более в сутки. Одновременно существенно возрастают суточные потери азота, достигая, например, при черепно-мозговой травме и сепсисе 20-30 г/сут, а при тяжелых ожогах 35-40 г/сут, что эквивалентно потере 125-250 г белка. Это в 2-4 раза превышает среднесуточные потери азота у здорового человека. В то же время следует отметить, что за дефицит 1 г азота (6,25 г белка) организм больных расплачивается 25 г собственной мышечной массы.
По сути дела, в подобных условиях развивается активный процесс аутоканнибализма. В связи с этим может произойти быстрое истощение пациента, сопровождающееся снижением устойчивости организма к инфекции, замедленным заживлением ран и послеоперационных рубцов, плохой консолидацией переломов, анемией, гипопротеинемией и гипоальбуминемией, нарушениями транспортной функции крови и процессов пищеварения, а также полиорганной недостаточностью.
Сегодня мы можем констатировать, что недостаточность питания пациентов — это более медленное выздоровление, угроза развития различных осложнений, более длительное пребывание в стационаре, более высокие расходы на их лечение и реабилитацию, а также более высокая летальность больных.
Нутриционная поддержка в широком смысле — это комплекс мероприятий, направленных на должное субстратное обеспечение больных, устранение метаболических нарушений и коррекцию дисфункции трофической цепи с целью оптимизации трофического гомеостаза, структурно-функциональных и метаболических процессов организма, а также его адаптационных резервов.
В более узком понимании к нутриционной поддержке относят процесс обеспечения организма больных всеми необходимыми питательными веществами с помощью специальных методов и современных искусственно созданных питательных смесей различной направленности.
Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!
К этим методам относятся:
- сипинг — пероральное потребление специальных искусственно созданных питательных смесей в жидком виде (частичное как дополнение к основному рациону или полное — потребление только питательных смесей);
- обогащение готовых блюд порошкообразными специализированными смесями, что повышает их биологическую ценность;
- зондовое питание, осуществляемое через назогастральный или назоинтестинальный зонд, а при необходимости длительного искусственного питания больных (более 4-6 недель) — через гастро- или энтеростому;
- парентеральное питание, которое может проводиться через периферическую или центральную вену.
Основные принципы активной нутриционной поддержки:
- Своевременность назначения — любое истощение легче предупредить, чем лечить.
- Адекватность проведения — субстратное обеспечение пациентов, ориентированное не только на расчетные потребности, но и на реальную возможность усвоения организмом поступающих нутриентов (много не значит хорошо).
- Оптимальность сроков проведения — до стабилизации основных показателей трофологического статуса и восстановления возможности оптимального питания больных естественным путем.
Представляется совершенно очевидным, что проведение нутриционной поддержки должно быть ориентировано на определенные стандарты (протоколы), представляющие собой некоторый гарантированный (хотя бы минимальный) перечень необходимых диагностических, лечебных и профилактических мероприятий. На наш взгляд, необходимо выделять стандарты действия, содержания и обеспечения, каждый из которых включает последовательный перечень определенных мероприятий.
А. Стандарт действия
Включает минимум две составляющие:
- раннюю диагностику нарушений питания с целью выявления пациентов, требующих назначения активной нутриционной поддержки;
- выбор наиболее оптимального метода нутриционной поддержки, сообразуясь с определенным алгоритмом.
Абсолютными показаниями для назначения больным активной нутриционной поддержки являются:
1. Наличие относительно быстро прогрессирующей потери массы тела больных вследствие имеющегося заболевания, составляющей более:
- 2 % за неделю,
- 5 % за месяц,
- 10 % за квартал,
- 20 % за 6 месяцев.
2. Имеющиеся у пациентов исходные признаки гипотрофии:
- индекс массы тела < 19 кг/ м2 роста;
- окружность плеча < 90 % от стандарта (м — < 26 см, ж — < 25 см);
- гипопротеинемия < 60 г/л и/ или гипоальбуминемия < 30 г/л;
- абсолютная лимфопения < 1200.
3. Угроза развития быстро прогрессирующей трофической недостаточности:
- отсутствие возможности адекватного естественного перорального питания (не могут, не хотят, не должны принимать пищу естественным путем);
- наличие выраженных явлений гиперметаболизма и гиперкатаболизма.
Алгоритм выбора тактики нутриционной поддержки больного представлен на схеме 1.
Приоритетный метод
При выборе того или иного метода искусственного лечебного питания больных во всех случаях предпочтение следует отдавать более физиологичному энтеральному питанию, так как парентеральное питание, даже полностью сбалансированное и удовлетворяющее потребности организма, не может предотвратить определенные нежелательные последствия со стороны желудочно-кишечного тракта. Следует учитывать, что регенераторная трофика слизистой оболочки тонкой кишки на 50 %, а толстой — на 80 % обеспечивается за счет внутрипросветного субстрата, который является мощным стимулом для роста и регенерации ее клеточных элементов (кишечный эпителий полностью обновляется каждые трое суток).
Длительное отсутствие пищевого химуса в кишке приводит к дистрофии и атрофии слизистой оболочки, снижению ферментативной активности, нарушению выработки кишечной слизи и секреторного иммуноглобулина А, а также активной контаминации условно-патогенной микрофлоры из дистальных в проксимальные отделы кишечника.
Развивающаяся при этом дистрофия гликокаликсной мембраны слизистой оболочки кишечника приводит к нарушению его барьерной функции, что сопровождается активной чрезпортальной и чрезлимфатической транслокацией микробов и их токсинов в кровь. Это сопровождается, с одной стороны, чрезмерной продукцией провоспалительных цитокинов и индукцией системной воспалительной реакции организма, а с другой — истощением моноцитарно-макрофагальной системы, что существенно повышает риск развития септических осложнений.
Следует помнить, что в условиях постагрессивной реакции организма именно кишечник становится основным недренированным эндогенным очагом инфекции и источником неконтролируемой транслокации микробов и их токсинов в кровь, что сопровождается формированием системной воспалительной реакции и нередко развивающейся на этом фоне полиорганной несостоятельности.
В этой связи назначение больным ранней энтеральной поддержки (терапии), обязательной составляющей которой является минимальное энтеральное питание (200-300 мл/сут питательной смеси), позволяет в значительной мере минимизировать последствия агрессивного воздействия различных факторов на желудочно-кишечный тракт, сохранить его структурную целостность и полифункциональную активность, что является необходимым условием более быстрого выздоровления больных.
Наряду с этим энтеральное питание не требует строгих стерильных условий, не вызывает опасных для жизни пациента осложнений и является существенно (в 2-3 раза) более дешевым.
Таким образом, при выборе метода нутриционной поддержки любой категории тяжелобольных (пострадавших) пациентов следует придерживаться общепринятой в настоящее время тактики, суть которой в кратком изложении может быть представлена следующим образом: если ЖКТ работает — используй его, а если нет — заставь его работать!
Б. Стандарт содержания
Имеет три составляющие:
- определение потребности пациентов в необходимом объеме субстратного обеспечения;
- выбор питательных смесей и формирование суточного рациона искусственного лечебного питания;
- составление протокола (программы) планируемой нутриционной поддержки.
Потребности больных (пострадавших) в энергии могут быть определены методом непрямой калориметрии, что, несомненно, будет более точно отражать их фактические энерготраты. Однако таковые возможности в настоящее время практически отсутствуют в подавляющем большинстве стационаров из-за отсутствия соответствующего оборудования. В этой связи действительный расход энергии пациентов может определяться расчетным методом по формуле:
ДРЕ = ОО × КМП, где:
- ДРЕ — действительный расход энергии, ккал/сут;
- ОО — основной (базальный) энергообмен в условиях покоя, ккал/сут;
- КМП — усредненный коэффициент метаболической поправки в зависимости от состояния больных (нестабильное — 1; стабильное состояние с умеренным гиперкатаболизмом — 1,3; стабильное состояние с выраженным гиперкатаболизмом — 1,5).
Для определения базальной интенсивности обмена веществ могут быть использованы известные формулы Харриса-Бенедикта:
ОО (мужчины) = 66,5 + (13,7 × × МТ) + (5 × Р) - (6,8 × В),
ОО (женщины) = 655 + (9,5 × МТ) + + (1,8 × Р) - (4,7 × В), где:
- МТ — масса тела, кг;
- Р — длина тела, см;
- В — возраст, годы.
В более упрощенном варианте можно ориентироваться на средние показатели ОО, составляющие у женщин 20 ккал/кг, а у мужчин 25 ккал/кг в сутки. При этом следует учитывать, что на каждое последующее десятилетие жизни человека после 30 лет ОО уменьшается на 5 %. Рекомендуемый объем субстратного обеспечения больных приведен в табл. 1.
Схема 1. Алгоритм выбора тактики нутриционной поддержки
В. Стандарт обеспечения
Питательные смеси для энтерального питания больных
Противопоказаниями для энтерального питания являются
Тонкости парентерального питания
Таблица 4. Контейнеры «три в одном»
Микронутриенты
Основные принципы эффективного проведения парентерального питания
Ознакомится с полным текстом статьи можно в печатной версии издания.
Приобрести печатную версию: http://argument-kniga.ru/arhiv_zhurnala_pd/pd_3-7.html
Купить полный архив номеров: http://argument-kniga.ru/arhiv_zhurnala_pd/
Искусственное питание - это введение питательных веществ через зонд, фистулы или клизмы, а также внутривенно или подкожно.
Различают следующие виды искусственного питания.
Питание через зонд. Показания для питания через желудочный зонд: невозможность самостоятельно глотать или отказы от приема пищи (при психических заболеваниях). Тонкий желудочный зонд вводят через нижний носовой ход и носоглотку, затем по задней стенке глотки в . Если зонд попадает вместо пищевода в гортань, то больной начинает кашлять и через зонд при дыхании входит и выходит струя воздуха. При введении зонда больной находится в сидячем положении с несколько запрокинутой назад головой. После попадания зонда в пищевод на свободный конец его надевают воронку, в которую наливают 2-3 стакана жидкой пищи (крепкий бульон с яичным желтком, молоко, сладкие и пр.). Вводят пищу медленно, под небольшим давлением, несколько раз в день. При необходимости зонд может быть оставлен в желудке на 3-4 недели. Наружный конец зонда фиксируют липким к коже щеки или ушной раковине.
У беспокойных больных, а также находящихся в бессознательном состоянии резиновую трубку фиксируют к коже или щеки шелковым швом, обвязав ее этой же шелковой ниткой. Показанием для питания через тонкий зонд, вводимый в двенадцатиперстную или тощую кишку, служит желудка (для неоперативного выключения желудка из пищеварительного процесса).
Учитывая большие трудности для больного (зонд оставляют в тонкой кишке на 2-3 недели) и отсутствие преимуществ по сравнению с другими методами лечения язвенной болезни, этот способ можно применять лишь в исключительных случаях.
Питание через операционную фистулу желудка или тонкой кишки. Показания для питания через фистулу желудка: резкое сужение или непроходимость пищевода, а через фистулу тонкой кишки - непроходимость привратника желудка. При наличии фистулы зонд непосредственно вводят в или тонкую кишку. В первые дни после операции в желудок вводят небольшие порции пищи (150-200 мл) 5- 6 раз в день в теплом виде. В дальнейшем количество разовых приемов уменьшают до 3-4 в день, а количество вводимой пищи увеличивают до 300-500 мл. Для лучшего переваривания иногда такому больному дают пищу в для разжевывания, чтобы она смешалась со слюной. Затем больной собирает ее в кружку, разводит необходимым количеством жидкости и вливает в воронку. При фистуле тонкой кишки вводят 100-150 мл пищевой массы. При введении большего количества может наступить круговой мускулатуры кишки и пища выделяется обратно через фистулу.
Ректальное питание - введение питательных веществ через при помощи клизм. Восполняет потребность организма в жидкости, и в меньшей степени в питательных веществах. Для ректального искусственного питания чаще всего используют изотонический раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы, изотоническую смесь из 25 г глюкозы и 4,5 г хлорида натрия на 1 л воды и растворы аминокислот. Приблизительно за 1 час до питательной клизмы кишечник очищают обычной клизмой. Небольшие питательные клизмы (до 200-500 мл раствора, подогретого до t° 37-38°, с добавлением 5-40 капель настойки опия для подавления кишечной перистальтики) можно вводить 3-4 раза в сутки. Более значительные количества раствора (1 л и больше) вводят однократно капельным методом.
Парэнтеральное питание - введение питательных веществ внутривенно или подкожно. Используют смеси аминокислот, растворы глюкозы, витаминов, минеральных веществ. Введение этих растворов производят по назначению и под контролем врача.