К развитию хронического дуоденита приводят различные причины, которые условно можно назвать экзогенными и эндогенными. У экзогенным факторам можно отнести: алиментарные погрешности (слишком горячая или слишком холодная пища, нерегулярный прием пищи, еда всухомятку, злоупотребление острой, пряной, грубой пищей, крепкими алкогольными напитками, кофе и чаем). Существенное значение имеет курение, которое вызывает нарушение моторной функции двенадцатиперстной кишки и …
По течению различают острый и хронический пиелонефрит, по морфологическим признакам — первичный и вторичный. При первичном пиелонефрите нет аномалий мочевой системы. Вторичный пиелонефрит возникает на фоне органических или функциональных аномалий почек и мочевых путей, сопровождающихся нарушениями пассажа мочи, обменными нарушениями и пр.
Общепринятой классификации хронического дуоденита не разработано. В практической работе целесообразно использовать приведенную ниже классификацию. 1. По этиологии. 1.1. Первичный. 1.2. Вторичный. 2. По локализации. 2.1. Диффузный, или тотальный. 2.2. Локальный. 2.2.1. Дуоденит в области большого дуоденального сосочка (папиллит). 2.2.2. Дуоденит пилородуоденальный (бульбит). 2.2.3. Дуоденит дистального отдела. 3. Клинические варианты. 3.1. Язвенноподобный. 3.2. Гастритоподобный. 3.3. Холецистоподобный. …
В клинической картине хронического колита на первый план выступают симптомы местного характера: боли, неустойчивый стул (запоры или поносы), вздутие, урчание кишечника, тенезмы, синдром недостаточного опорожнения кишечника. Боли могут носить спастический характер, преимущественно в нижней части живота, иногда они бывают тупыми, ноющими. Характерной особенностью болей является то, что они уменьшаются после отхождения газов или акта дефекации, …
Все процессы, повышающие проницаемость гломерулярных капилляров для белка, могут вызывать нефротический синдром. Причинами развития нефротического синдрома также могут являться аллергические реакции (на мед, ингаляционные аллергии), беременность, трансплантируемая почка. Современные патогенетические представления о нефротическом синдроме основываются на различных механизмах повреждения капиллярной стенки. Наиболее типичны иммунные повреждения — взаимодействие антигена с антителом, активация системы комплемента и образование …
Клиническая картина хронического пиелонефрита характеризуется состоянием отека (лихорадкой, болями в животе или пояснице), местными (ишурией, поллакиурией, дизурией и др.) и лабораторно выявляемыми (лейкоцитурией, бактериурией, гематурией, протеинурией) нарушениями. При выявлении лейкоцитурии или бактериурии необходимо решить вопрос о локализации воспалительного процесса в мочевой системе. При любой инфекции мочевыводящих путей следует подумать о пиелонефрите, если имеется снижение концентрационной …
Симптоматика хронического дуоденита разнообразна и в значительной степени зависит от локализации патологического процесса. По клиническим проявлениям различают язвеноноподобную, гастритоподобную, холецистоподобную, панкреатитоподобную и смешанные формы хронического дуоденита. Возможно и бессимптомное течение заболевания. При бульбарной локализации патологического процесса отмечается язвенноподобная клиника. Больные предъявляют жалобы на поздние и голодные боли, купирующиеся повторным приемом пищи или антацидов, отмечается склонность …
Лечение хронического колита основано на следующих принципах: проведение противовоспалительной терапии, восстановление нормальной кишечной микрофлоры и моторной функции кишечника, лечение обострений сопутствующих заболеваний. Диетические рекомендации больным с данной патологией основываются на влиянии пищевых ингредиентов на моторику кишечника. При запорах приоритет отдается продуктам, стимулирующим перистальтическую активность и богатым балластными веществами. Прием углеводов при колите ограничивают, поскольку они …
Терапия (греч. therapeia – лечение) – область клинической медицины, изучающая происхождение, проявления, диагностику, лечение и профилактику внутренних болезней.
Пропедевтика (от греческого слова propaideuo - введение, предварительное обучение) - вводный курс о внутренних болезнях, изучающий вопросы диагностики, сбора анамнеза, объективного обследования больных, симптоматики болезней.
В настоящее время в связи с техническим прогрессом многие методы клинического обследования отошли на второй план.
Как бы не совершенна была дополнительная диагностика – она не может и не должна заменить мастерство врача, основанное на общении с пациентом, на основных методах объективного и субъективного обследования.
Поэтому без знания основ обследования больного нельзя поставить правильный диагноз, а, следовательно, и правильно лечить. Следует помнить, что не всегда есть возможность быстро сделать инструментальные методы обследования. Казалось бы рутинные методы могут принести бесценную информацию и расширить диагностические возможности.
Пропедевтика учит правильно интерпретировать данные многочисленных дополнительных методов обследования, так широко сейчас применяемых в медицине.
Пропедевтика учит правильно формулировать диагноз, выделять основные синдромы и группировать симптомы.
Пропедевтика в терапии - основной раздел медицинского образования, где закладываются основные навыки обследования больного. От того как Вы освоите основные методы и приемы обследования больного, как научитесь общаться с больными, как научитесь интерпретировать данные лабораторных и инструментальных методов во многом будет зависеть каким объемом информации вы владеете. А чем больше вы знаете о своем больном, тем легче поставить правильный диагноз и подобрать правильное лечение. Полное и тщательное обследование больного - 90 % успеха и еще 10 % - ваши знания, ваш талант, ваш опыт.
Задачи пропедевтики:
Изучение анатомо-физиологических особенностей здорового и больного человека.
Изучение причин болезней
Изучение патологических процессов. Происходящих в организме при той или иной болезни.
Изучение основных клинических симптомов и синдромов болезни.
Изучение методов диагностики
Изучение основных принципов лечения
Изучение неотложных состояний при изучаемых болезнях.
История развития пропедевтики:
Зарождение методов обследования больного уходит к доисторическому периоду. Начало терапии и пропедевтики внутренних болезней связано с зарождением человечества и появлением потребности оказания помощи больному. Тысячелетиями накапливался опыт наблюдения над признаками болезни. Первые попытки объяснить сущность заболеваний принадлежат Древнекитайским врачевателям. (первое описание свойств пульса).
В 5 веке до н.э. базой для развития диагностики явилась медицина Древней Греции. Родоначальником клинической медицины считают Гиппократа – он рассматривал человека как единое целое, связанное с окружающей средой. С его именем связано понятие «наблюдение за больным в постели », он выслушивал легкие, ощупывал печень, первым сформулировал принцип медицины – не навреди.
Большой вклад в развитие диагностики внес Авиценна (к. 1 века н.э) - свои взгляды на диагностику болезней он сформулировал в трактате « Канон врачебного искусства» - описал разновидности пульса, дал все применяемые сейчас характеристики пульса.
Ученый эпохи Возрождения Парацельс (15 век) считал, что никто не может стать врачом без науки и опыта.
В дальнейшем диагностика обогащалась новыми методами исследования и описанием новых симптомов.
Предложена термометрия (де Гаен), перкуссия (Аугенбруггер), аускультация (Лаэннек), метод систематичного расспроса пациента (М.Я. Мудров, Г.А. Захарьин, А.А. Остроумов), пальпация брюшной полости (В.П. Образцов, Н.Д. Строжеско), измерения АД (Н. Коротков).
Дальнейшее развитие диагностики как науки связано с именами М.Я. Мудрова – отца внутренней медицины (впервые в истории ввел расспрос больных и предложил схему истории болезни, подчеркивал, что лечить нужно не болезнь, а больного, высказывал мысль об индивидуальном лечении, во главу угла ставил выявление причины заболевания).
Г.А. Захарьина – отмечал связь человека и окружающей среды, впервые применил лабораторные и инструментальные методы обследования, рассматривая их как вспомогательные.
С.П. Боткин – основоположник направления нервизма - при изучении патогенеза нужно изучать физиологические связи организма.
Описание симптомов разных болезней связано с именами отечественных клиницистов Г.Ф. Ланга (гипертоническая болезнь), В.П. Образцова и Н.Д. Строжеско (ИБС, стенокардия, инфаркт миокарда), В.Х. Василенко (хроническая сердечная недостаточность).
В конце 19 века начали внедряться лабораторные и инструментальные методы обследования, рентгенография и рентгеноскопия (Рентген желудочное зондирование (А. Куссмауль), бронхоскопия (Х. Киллиан), цистоскопия и ректоскопия (М. Нитце), в 1903 - ЭКГ (Эйнтховен), 1905 – Н. Коротков - метод измерения АД, функциональная диагностика почек (С.С. Зимницкий), в 1970 -1990 годы компьютерная томография, ЯМР, МРТ, коронарография.
Совершив краткий экскурс в историю, узнав, что изучает пропедевтика с сегодняшнего дня для Вас начинается изучение болезней, методов диагностики и принципов лечения больных…
Болезнь (morbus) – патологическое состояние организма, связанное с повреждением органов и тканей патогенными факторами.
На протяжении длительного времени существовало множество различных определений понятия болезнь. На заре человечества болезнь рассматривали как действие демонической силы, в период Средневековья – болезнь рассматривали как божье наказание.
В 19 веке существовали более научно- обоснованные определения понятия «болезнь» -
Нарушение функции, в следствии которой наступает угроза жизни (нем. ученый Ашофф);
Реакция организма на вредно действующее влияние внешней среды (С.П. Боткин);
Болезнь – стесненная в своих обстоятельствах жизнь (К. Маркс);
Болезнь - реакция организма на его повреждение (В.Х. Василенко).
В настоящее время
Болезнь – нарушение жизнедеятельности организма, возникающее в ответ на действие чрезвычайных раздражителей внешней и внутренней среды через посредство нервной системы.
ВОЗ: «Болезнь – это жизнь, нарушенная в своем течении повреждением структуры и функций организма под влиянием внешних и внутренних факторов при мобилизации его компенсаторно-приспособительных механизмов. Болезнь характеризуется общим и частным снижением приспособленности к среде и ограничением свободы жизнедеятельности больного»
Острая болезнь – начинается внезапно и длится недолго.
Хроническая болезнь – длительное, затяжное течение с периодами обострения и ремиссии.
Этиология – наука о причинах возникновения болезни.
Причины болезни:
Физические (ионизирующее излучение, термическое воздействие, механическая травма)
Генетические (наследственные)
Химические (воздействие кислот, щелощей, ядов)
Биологические (микроорганизмы, эндогенные вещества)
Социальные (вредные условия труда, недостаточное питание, неполноценное питание, алкоголь, курение, психические перегрузки).
Сочетание различных факторов.
Одни и те же факторы у разных людей могут вызывать развитие болезни или не вызывать развитие болезни.
В возникновении болезни важное место занимает индивидуальная способность конкретного человека отвечать на внешние факторы воздействия. Возникновение болезни зависит от индивидуальной реактивности организма (способности организма противодействовать факторам, вызывающим болезнь).
Отравление ядами при длительной сенсибилизации.
Патогенез - (pathos – страдание, genesis - зарождение) – учение о механизмах развития болезней, развивающихся патологических процессах, течении и исходе заболевания.
Различают фазы патогенеза :
Воздействие этиологического фактора
Пути распространения этиологического фактора в организме
Характер патологических изменений в тканях и системах организма
Исход болезни.
Патогенез изучает так же стадии течения болезней:
Доклиническая стадия – отсутствие клинических симптомов болезни
Продромальная стадия – первые неспецифические проявления болезни
Развернутая клиническая стадия – клинические симптомы, характерные для определенного заболевания.
Исход заболевания (выздоровление, смерть, переход в хроническую форму.
Для многих болезней характерным является чередование нескольких стадий:
Ремиссия - (греч – понижение, уменьшение) - временное уменьшение проявлений болезни.
Рецидив - (греч - возвращение) – возврат болезни после относительного клинического благополучия.
Зная патогенез болезни, можно прогнозировать клиническую картину и успешно вмешиваться в ее развитие, ломая те или иные звенья патологического процесса при помощи лечения. Современная терапия является преимущественно патогенетической.
Каждая болезнь характеризуется типичными симптомами и синдромами.
Симптом – признак болезни.
Кашель – признак бронхита
Жажда – признак сахарного диабета
Одышка – признак сердечной недостаточности.
Различают симптомы субъективные и объективные.
Субъективные симптомы – ощущения пациента (жалобы больного) : боль, тошнота, головокружение.
Объективные симптомы – симптомы, выявляемые при обследовании пациента- отеки нижних конечностей, увеличение печени, увеличение селезенки, шумы в сердце, повышенное АД, тахикардия, болезненность при пальпации.
Многие симптомы названы именами описавших их ученых: симптом Ортнера, симптом Грефе, симптом Щеткина, симптом Менделя, симптом Боаса.
Часто одинаковые симптомы характерны для разных болезней.
Одышка – признак бронхиальной астмы и сердечной недостаточности.
Симптомы с одинаковым патогенезом группируются в синдромы.
Синдром – совокупность тесно связанных между собой симптомов, отражающих те или иные патологические изменения в органах и системах.
Отечный синдром= отеки, асцит, анасарка, трофические изменения кожи), -
Бронхоспастический синдром= удушье, кашель, сухие хрипы),
Синдром шока = слабость, снижение АД, влажность кожных покровов, нитевидный пульс),
Синдром желтухи = иктеричность склер и кожи, светлый цвет кала, темная моча, кожный зуд, увеличение печени.
В настоящее время известно более 1500 синдромов
Диагностика (греч. diagnostikos - способный распознавать) - наука о распознавании болезней.
Диагностика состоит из 3 этапов:
1. выявление симптомов
2. объединение симптомов в синдромы
3. формирование диагноза на основании характерного сочетания синдромов.
Выявление первых признаков заболевания, раннее распознание болезни - основные задачи фельдшера.
Диагноз - заключение врача/фельдшера о сущности заболевания.
Диагноз всегда динамичен, может изменяться вместе с развитием болезни. Важнейшим правилом диагностики является наблюдение за симптомами болезни в динамике, во времени.
Виды диагноза:
Предварительный диагноз – ставится при наличии частичной информации, полученной при субъективном и объективном обследовании пациента.
Дифференциальный диагноз - это исключение всех предположительных диагнозов, имеющих сходство с данным диагнозом по отдельным симптомам.
Окончательный диагноз – выставляется когда имеются все данные о пациенте, в том числе и данные лабораторных и инструментальных методов обследования, после проведения дифференциальной диагностики.
Структура диагноза:
1. Диагноз основного заболевания
2. Осложнения основного заболевания
3. Сопутствующие диагнозы.
Основное заболевание: ИБС. Острый инфаркт миокарда.
Осложнения основного: Пароксизм желудочковой тахикардии.
Аритмический шок.
Сопутствующие: Сахарный диабет 2 типа.
ЖКБ. Хронический холецистит.
Лечение – комплекс мероприятий, направленных на устранение патологии и восстановлении е здоровья.
Основные методы лечения :
А) по технике:
Оперативное – оперативное вмешательство
Консервативное – все методы, кроме оперативного вмешательства.
Б) по исходу:
Радикальное - устранение причины заболевания.
Паллиативное – облегчение течения заболевания.
В) по механизму:
Этиологическое - направленное на устранение этиолгического фактора (гормоны при аутоиммунных заболеваниях, при недостаточности функции органа, антибиотики – при инфекционных заболеваниях).
Патогенетическое - направленное на механизмы развития заболевания (сердечные гликозиды при сердечной недостаточности).
Симптоматическое – направленное на устранение отдельных симптомов (противокашлевые препараты при кашле, обезболивающие при боли, диуретики при отеках).
Виды лечения:
Диетотерапия – лечение питанием
Лечение режимом
Медикаментозное лечение – лечение с помощью лекарственных препаратов
Физиотерапевтическое лечение – лечение с помощью физических факторов (эл ток, воздух, вода, магнитное поле).
Методы очищения (гемосорбция, плазмаферез, гемодиализ)
Психотерапия
Фитотерапия
Рефлексотерапия.
Тема 1. Клиническая и академическая история болезни. Структура истории болезни
1. Клиническая и академическая история болезни
История болезни представляет собой протокол обследования больного. Необходимо различать клиническую и академическую историю болезни. Написание их имеет различные цели.
Клиническая история болезни
Клиническая история болезни ведется с момента поступления больного в стационар. В ней фиксируются основные этапы обследования клинического, инструментального и лабораторного, заключения консультации врачей-специалистов, ставится предварительный диагноз, проводится обоснование диагноза и, если необходимо, ставится дифференциальный диагноз. После этого с учетом всех имеющихся современных классификаций ставится окончательный диагноз, затем назначается лечение и регистрируются ежедневно применяемые препараты. Обязательно отмечают все изменения, касающиеся состояния больного, как положительную, так и отрицательную динамику. Через определенные промежутки времени состояние больного описывают в этапных эпикризах. Если состояние больного улучшилось, больного выписывают, заполняя выписной эпикриз. Если же, несмотря на проведенное лечение, заболевание заканчивается летальным исходом, то история болезни завершается посмертным эпикризом. Помимо этого, история болезни является и юридическим документом.
Написание академической истории болезни имеет несколько другие цели. Студент должен продемонстрировать все приобретенные им навыки и знания. Целью написания истории болезни при изучении курса пропедевтики внутренних болезней является отражение знаний, полученных им при изучении предмета, способности выявления симптомов и обобщения их в синдромы на основании данных, полученных при обследовании. История болезни должна отражать ознакомление студента с классической методикой исследования всех органов и систем организма, особенностями расспроса при различных заболеваниях. Студент должен уметь анализировать полученную информацию для того, чтобы сопоставлять субъективные и объективные изменения в организме больного человека с определенными нозологическими формами.
Академическая история болезни
Академическая история болезни пишется по определенному плану. Ее написанию предшествуют неоднократные обследования и беседы с больным (обязательным моментом при этом является соблюдение правил медицинской этики и деонтологии). При этом студент должен получить исчерпывающую информацию, которая поможет ему при написании. История болезни должна являться заключительным этапом, итогом работы студента по данной дисциплине, поэтому перед этим необходимо полностью изучить теоретическую информацию для наиболее плодотворной работы у постели больного.
Любая академическая история болезни имеет общую структуру изложения информации. История болезни, которая должна быть написана при изучении пропедевтики внутренних болезней, является основой для любой другой академической истории болезни. При изучении хирургических специальностей в историю болезни включаются протокол произведенной операции, при изучении специальных дисциплин – локальный статус, этиология и патогенез заболевания применительно к данному больному. Истории болезни, написанные на следующих курсах, должны содержать дифференциальный диагноз, т. е. на основании данных, полученных при исследовании больного, и сравнении их с классической картиной различных заболеваний устанавливается наиболее вероятный диагноз.
2. Структура истории болезни
Паспортная часть
Это общие сведения о больном, включающие фамилию, имя, отчество (в целях соблюдения врачебной тайны на титульном листе истории болезни инициалы указываются только заглавными буквами), пол, дату рождения и полный возраст больного, профессию и род занятий (место работы) в настоящее время, дату поступления в клинику.
Жалобы больного
Жалобы больного, предъявляемые на момент поступления его в клинику. Перечисление начинают с самых главных жалоб, заканчивая общими, второстепенными, менее важными. Каждая жалоба описывается подробно, с перечислением основных ее качеств (указываются локализация, характер, интенсивность, иррадиация, длительность, факторы, провоцирующие и купирующие ее, чем сопровождается).
История настоящего заболевания
Здесь студент должен выяснить, как началось заболевание, какие провоцирующие факторы может отметить сам больной, какими симптомами заболевание проявилось впервые. Нередко студенты ограничиваются указанием лечебных учреждений или диагнозами, выставленными больному ранее. Это неправильно. Основной целью написания данной истории болезни является умение выявить основные жалобы и объективные симптомы и объединить их в синдромы в соответствии с единым патогенезом. Правильно, полноценно собранный анамнез нередко является залогом правильной постановки диагноза еще до проведения инструментальных и лабораторных методов обследования. В истории болезни указывают основные этапы развития заболевания, сопровождающиеся появлением в клинической картине новых данных, соответствие их определенному возрасту больного. Отмечают, каким образом это состояние было расценено в лечебном учреждении, какое проводилось лечение. Последнее обострение хронического заболевания (или остро возникшую болезнь) описывают наиболее подробно.
Анамнез жизни
Включает общие сведения о жизни больного, его краткую биографию. Начинают с указания места и даты рождения, особенностей развития в детском возрасте, перечисляют перенесенные заболевания.
Сюда же включается трудовая биография: наличие высшего или среднего специального образования, указание мест работы, должности и длительности деятельности на отдельном рабочем месте, наличие профессиональных вредностей.
Отмечают семейное положение, наличие заболеваний у членов семьи. Обязательно указывают данные аллергологического анамнеза, эпидемиологического анамнеза, у женщин – гинекологического анамнеза, заболевания, перенесенные в прошлом, вредные привычки, условия проживания в настоящий момент, травмы, операции, нахождения в местах лишения свободы.
Общий статус больного
Сюда включаются следующие данные: сознание, состояние, положение (активное или вынужденное), вес, рост, телосложение. Производят осмотр и оценку качества покровов кожи и ее дериватов (волос, ногтей), оценку состояния лимфатической, костно-суставной, мышечной систем, степени выраженности подкожно-жировой клетчатки.
Исследование систем органов
Исследование по системам (сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочеполовой, эндокринной, нервной, системе крови) проводится по единому плану. Указываются результаты осмотра, перкуссии, пальпации и аускультации, отмечаются выявленные симптомы.
Данные лабораторно-инструментальных методов обследования
В этот раздел истории болезни выписываются данные лабораторно-инструментальных методов обследования, по которым можно оценить динамику процесса.
Постановка окончательного диагноза
В этом разделе истории болезни формулируется полный окончательный диагноз и дается его обоснование.
Тема 2. Диагностика и клиническое мышление
1. Индукция, дедукция. Различные уровни обобщения в диагностике
Все клинические и инструментальные исследования, проводимые в клинике, имеют своей целью постановку правильного диагноза. Это очень сложная и ответственная задача, поскольку от поставленного диагноза зависит характер назначенного лечения и в конечном итоге его результат.
Индукция – метод переработки информации, когда от общего переходят к частному. Это означает, что врач, обследуя больного, выявляет некоторые симптомы. Ряд из них является общим для большой группы заболеваний, другие более специфичны. Исходя из последней группы симптомов, ставится предположительный диагноз. Зная классическую картину болезни, врач предполагает для подтверждения своей гипотезы обнаружить у больного и другие симптомы этого заболевания и тем самым подтвердить свою гипотезу и выставить окончательный диагноз. Например, при осмотре живота больного врач обратил внимание на наличие на передней брюшной стенке расширенных вен при увеличении живота в размерах. Симптом расширенных вен передней брюшной стенки является типичным для цирроза печени («голова медузы»), а увеличенный живот позволяет предположить асцит. Асцит не является специфичным признаком и встречается при различных заболеваниях, но, поскольку предполагается цирроз печени, асцит также можно расценить в пользу предположительного диагноза. В последующем проводятся клинические и инструментальные методы исследования для подтверждения этого диагноза. Этот метод имеет главный недостаток: столь грубый подход к диагностике не позволяет полностью оценить состояние больного с учетом всех особенностей процесса, определить причину заболевания, выявить сопутствующие заболевания.
Терапия – обл. медицины, изучающая причины, клиническое проявление, лечение и проф. заболеваний вн. органов. Она начинается с пропедевтики внутренних болезней – введение в терапию, предварительное обучение. Пропедевтика – это диагностика – учение о методах распознавания болезней. Диагноз – распознавание – краткое заключение о сущности заболевания выраженное с помощью медицинской терминологии. DS – предварительный и окончательный. Болезнь- реакция организма на его повреждение, в результате воздействия на него различных внешних и внутренних факторов. Здоровье- состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и недугов. Характеризуется тремя показателями- 1. отсутствие повреждений 2. достаточная приспособляемость к окружающей среде 3. хорошее самочувствие (субъективно). Нозология – учение о болезни. Периоды болезней. 1. Скрытый (латентный, инкубационный) – внешних проявлений болезни нет; 2. Продромальный (период между первыми симптомами и разгаром болезни); 3. Период полного развития болезни; 4. Период реконвалесценции; Характеры течения болезни. 1. Острый 2. Подострый 3. Хронический Течение: – рецидив (обострение) - ремиссия (улучшение) - осложнения - исход: выздоровление, длительная ремиссия, переход в хроническую форму, смерть EXITUS LETALIS(преждевременная, клиническая, биологическая) Реабилитация- возвращение больного к трудовой деятельности. Диспансерное наблюдение- наблюдение пациента, с какой либо патологией в условиях лечебного учреждения. Этиология- учение о причинах болезни. 1. Физический фактор- охлаждение, ожёг, радиация. 2. Химический - щелочи, кислоты, яды, уксус. 3. Механический - повреждения 4. Биологические - бактерии, мухи, вши. 5. Психогенные – стрессы 6. Социальные – голод, безработица. 7. Наследственность. 8. Нарушение питания – избыток, недоедание. Патогенез – механизм развития болезни. Симптом – проявление болезни, признак. Может быть ощущением больного – субъективным и объективным (при обследовании). Синдром – сочетание симптомов История болезни – медицинский документ, который заводится на стационарного больного. Амбулаторная карта – краткая история болезни на поликлинического больного. Назначение истории болезни – фиксирует данные, полученные при обследования больного врачом. Это юридический документ хранится 25 лет. Это финансовый документ – проверяется страховой компанией и по ней выдаётся справка о нетрудоспособности. Схема истории болезни. 1. Паспортная часть 2. Субъективные методы – жалобы, ANAMNESIS MORBI, ANAMNESIS VITAE. 3. Объективные методы обследования (STATUS PRAESENS – настоящее состояние) – осмотр(INSPECTIO) - органы дыхания осмотр - кровообращения пальпация - пищеварения перкуссия - мочевыделения аускультация 4. Диагноз - при поступлении - клинический (через 3-7 дней) - окончательный - при выписке (основной, сопутствующий, осложнения) - дифференциальный. Разделы истории болезни 1. Паспортная часть - Ф. И О - возраст, адрес - проффесия, место работы - кем отправлен - на чем доставлен - дата поступления - диагноз при поступлении 2. Субъективные методы обследования (опрос) – информация даётся самим пациентом, родственниками больного или свидетелями болезни. I. жалобы больного на день курации (дата) Вопрос – « Что вас беспокоит?» « На что вы жалуетесь?» Ознакомившись с основными жалобами, детализировав их, надо расспросить больного о жалобах со стороны других органов и систем. II. ANAMNESIS MORBI – описать течение болезни в хронологическом порядке - когда заболел, как оно началось, как протекало, какое лечение, какое исследование, эффект лечения, причина госпитализации. III. ANAMNESIS VITAE - где родился, как рос и развивался, образование и проффесия (контакт с проффесиональной вредностью), служба в армии, у женщин – гинекологический анамнез (с какого возраста месячные, беременность, роды, аборты, выкидыши, климакс) - вредные привычки (сколько курит, алкоголь, наркотики) - семейное положение - наследственность (только близкие) - аллергологический анамнез (указать на что аллергия, если нет, то пишем – аллергию отрицает) - вирусный гепатит (маркировать историю болезни и указать год) - венерологические заболевания и туберкулёз - гемотрансфузии и реакции на них - перенесенные заболевания (травмы, операции с указанием года и диагноза) 3. Объективные методы обследования. Осмотр – больной раздет по пояс, проводится при естественном освещении(habitus – общий вид больного) | Что осматриваем | Что пытаемся высмотреть | | | | |Общее состояние |Удовлетворительное – симптомы | | |болезни не мешают активности | | |больного. | | |Средней тяжести. | | |Тяжёлое и крайне тяжелое (выраженная| | |клиника болезни) – активные действия| | |совершает с трудом, в основном | | |находится в постели, сознание ясное | | |или спутанное. | |Положение больного |Активное, пассивное (больной не | | |может сам изменять положения, так | | |как слабый, беспомощный, без | | |сознания), вынужденное (принимает | | |больной для облегчения своего | | |состояния) | |Сознание |Ясное, оцепенение stupor(глубокое | | |торможение, на вопросы отвечает | | |медленно, с опозданием, | | |дезориентирован во времени и | | |пространстве), supor отупение | | |(спячка, словесный и речевой контакт| | |отсутствует, но сохранена реакция на| | |болевые раздражители), кома (полная | | |утрата сознания с отсутствием | | |рефлексов и реакции на боль), бред | | |(тихий, буйный, галлюцинации). | |Выражение лица | - спокойное | | |- страдальческое (одутловатое – при | | |отёках; лихорадочное – при | | |гипертермии; «лицо Гиппократа» - при| | |перитоните). | |Конституция (устройство, сложение) |Может быть - нормостеническое | | |- астеническое | | |- гиперстеническое | | |Указать рост и вес. | | |Индекс Кетле (ИМТ)= вес/рост м. кв. | | | | | |Меньше 18 – недовес | | |20-25 – идеально | | |25-30 – лёгкий перебор, | | |предожирение. | | |30-35 – ожирение 1 стадии. | | |35-40 – ожирение 2 стадии. | | |Больше 40 – ожирение 3 стадии или | | |смертельная полнота. | |Температура. | | |Кожа |Цвет – физиологической окраски | | |- бледная (малокровие, сосудистая | | |недостаточность) | | |- цианотичная (ССС и ДН) | | |- землистый оттенок (рак) | | |- желтушная | | |- vitiligo | | |- влажность (умеренная, повышенная, | | |сухая, шелушение, эластичность) | | |- тургор – складка кожи на тыле | | |ладони – сохранён (норма), понижен | | |(обезвоживание, старики) | | |- сыпи указать где| | | | | |- кровоизлияния если есть | | |- видимые опухоли | | |- рубцы | |Волосы |- выпадение | | |- облысение | | |- ломкость | |Ногти |- форма «часовых стёкол» - при | | |хроническом заболевании лёгких | | |- «барабанные палочки» | |Слизистые (рот, губы, нос, глаза) |Цвет - чистые | | |- бледные | | |- гиперемия | | |- желтушная (гепатит) | | |Высыпания (Herpes) | |Подкожная клетчатка |- измерение толщины складок под | | |лопаткой. В норме 1,5-2см. М.б. | | |развита – умерено | | |- чрезмерно | | |- слабо | | |- ожирение (избыток питания, | | |эндокринная патология) | | |- кахексия (рак, туберкулёз) | | |- отёки (локализация; м.б. общие при| | |заболевание почек и ССС и местные – | |____________________________________|венозная недостаточность) | |_____ | | |Лимфатические узлы |Последовательность осмотра и | | |пальпации – | | |- затылочные | | |- околоушные | | |- подчелюстные | | |- шейные | | |- над и подключичные | | |- подмышечные | | |- локтевые | | |- паховые | | |- подколенные | | |- подбородочные. | | |Форма | | |- овальная | | |- круглая (сравнивают с орехом, | | |горохом, фасолью) | | |Консистенция | | |- твёрдая (плотная) | | |- мягкая (эластичная) | | |Сращение (спаянность) – между собой | | |и окружающими тканями. | | |Боллезненость – при раке б. б.; при | | |воспалении – болезненны. | |КМС |- развитие правильное | | |- искривлены | | |- деформация сустава (атрофия мышц) | | |- отсутствие конечности | | |- болезненность при пальпации | | |- парез | | |- паралич | Специальные методы исследования. Пальпация – ощупывание. Метод исследования основанный на осязании, ощущении при ощупываниями пальцами. Правило – руки д. б. тёплыми, чистыми, с короткими ногтями, движения д. б. мягкими и осторожными – проводят одной рукой или двумя руками (бимануально) Она м. б. поверхностная – ладонь лежит плашмя и глубокая – проводится пальцами. Проводят с целью изучения физических свойств тканей и органов, определяют их расположение и патологические процессы. Перкуссия – выстукивание (через кожу). Она м. б. громкая (с нормальной силой перкуторного звука) и тихая (для определения границ и размеров органа). Перкуторный звук зависит от количества воздуха в органах, эластичности, напряжения. Правила перкуссии – 1. Больной раздет по пояс. 2. Помещение д. б. тёплым, руки тёплыми. 3. Третий палец левой руки плотно прижат к телу, соседние пальцы раставленны в стороны и также плотно прижаты. 4. Третий палец правой руки согнут под углом 90. 5. Сгибание только в лучезапястном суставе. 6. Удары наносят перпендикулярно в область 2 фаланги 3 пальца левой руки. 7. Удары д.б. короткие и отрывистые, одинаковой силы. Перкуссия м.б. : топографическая – с целью определения границ органа – идут от ясного звука к тупому; - палец расположен параллельно искомой границе; - границу тупости определяют по наружному краю пальца. и сравнительная – перкутируются симметричные участки тела. Перкуторные звуки – 1. Ясный, лёгочный звук - в норме под лёгкими или органом, содержащим газ или воздух. Он м. б. укорочен или притуплён, когда в плевральной полости жидкость или раке лёгкого, т. Е. уменьшение или исчезновение воздуха на участке лёгких. 2. Коробочный – при эмфиземе лёгких 3. Тимпанический – в норме над кишечником и желудком, где газ и вода. 4. Тупой в норме над органами без воздуха – печень, селезёнка Аускультация – выслушивание звуков возникающих в организме. Есть: - непосредственная (ухо к телу больного) - посредственная (стетоскоп, фонендоскоп) Правила - тёплое помещение - больной раздет по пояс - выслушивают стоя, сидя, лёжа в положении, когда удобно больному и врачу - в помещении тишина - выслушивают вдох, выдох - прикладывают фонендоскоп к телу плотно. Дополнительные методы: 1. Лабораторные - клинические (кал, моча, кровь, мокрота, желудочный сок, желчь) - биохимические (кровь, моча) - бактериологические (кровь, моча) - иммунологическая (определяют антитела, маркеров гепатита, СПИДА) - гистологические (ткани) - цитологические (клетки) 2. Инструментальные - эндоскопические - радиоизотопные (сканирование, сцинтиграфия, УЗИ всех плотных органов) - функциональные (ЭКГ, ВЭМ, ХМТ) 3. Рентгенологические (графия, скопия) 4. Биопсия. Диагноз ставится на основании: 1. Субъективных методов обследования (жалоба, история болезни и жизни). 2. Объективных методов (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) 3. Дополнительных методов (указать всё, что сделано) Нозологии: Бронхит – воспаление слизистых бронхов. Пневмония – воспаление в лёгких. Абсцесс – гнойник в лёгких. Бронхоэктатическая болезнь – гнойное заболевание в лёгких. Бронхиальная астма – заболевание, протекающее с приступами удушья. Плеврит – воспаление листков плевры (м.б. сухой и экссудативный). Рак лёгкого – злокачественная опухоль лёгкого. Туберкулёз лёгких – инфекционное специфическое заболевание. Пневмокониоз – проффесиональное пылевое заболевание. Эмфизема лёгких – вздутие лёгких из-за разрушения альвеолярных перегородок. Пневмоторакс – попадание воздуха в плевральную полость. Жалобы. Кашель – одна из основных жалоб. Рефлекторный акт, возникающий при раздражении дыхательных путей слизью, инородными телами. Он м.б. 1. Сухой (не продуктивный) 2. Влажный (продуктивный) Мокрота м.б. 1. Серозная (жидкая, прозрачная). 2. Слизисто-гнойная (бронхит, пневмония). 3. «Ржавая» (крупозная пневмония). 4. «Стекловидная» (Б.А.) 5. Алая, пенистая (лёгочное кровотечение) 6. «Малиновое желе» (рак лёгких) 7. Желто-зелённая (гнойное заболевание лёгких) Количество м.б. 1. «Полный рот с утра» 2. Однократное в количестве 200-500 мл. (абсцесс лёгкого) 3. В течении дня (пневмония, бронхит) Причина кашля – стекание слизи из носа по задней стенке глотки. Кашель м.б. 1. Приступообразный 2. Постоянный 3. Периодический Боли в грудной клетке (синдром боли в грудной клетке) – боль связана с вовлечением в процесс плевры. Легкие не болят (паренхима лёгких болевых рецепторов не имеет). Боль при кашле, при глубоком вдохе. 1. Плеврит Длится 2. Пневмония часы, 3. Бронхит сутки. Боль по ходу межреберий – боль усиливается при дрожании туловища, при пальпации мышц грудной клетки – межрёберная невралгия, миозит, остеохондроз (длится часы, сутки). Боль за грудиной, не связанная с дыханием, снимающаяся нитроглицерином – стенокардия (длится минуты) Одышка (синдром ДН) Затруднение дыхания, чувство нехватки воздуха, изменение глубины, частоты и ритма дыхания. ЧДД в норме 16-20. Одышка м.б. – 1. Инспираторная (затрудненный вдох) – невроз, отёк лёгких. 2. Экспираторная (затрудненный выдох) – Б.А. из-за бронхоспазма. 3. Смешанная – отёк лёгких Одышка в виде приступа удушья (синдром бронхоспазма) характерно для Б.А. Интоксикационный синдром. Озноб, головная боль, слабость, понижение аппетита, потливость. Причины – 1. Инфекции (бактерии, вирусы) 2. Токсины (эндогенные и экзогенные) 3. Аллергия, рак Кровохаркание (синдром кровопотери), кровотечение. - примесь крови в мокроте, а при кровотечении массивное отхождение крови. Признак – рака, ТВ, травмы и инфаркта лёгкого, гнойных заболеваний. Лихорадка Febris: (синдром гипертермии). Причина: инфекции – субфебрильная до 38 С, фебрильная – 38-39 С, высокая 39-40 С, чрезмерная – 40 и выше. Осмотр: больной обнажен по пояс. - дыхание через нос: свободное, затрудненное - голос: ясный, осиплый, отсутствует - форма г/к: в виде усеченного конуса, соответствует телосложению. При патологии г/к бывает: эмфизематозная (бочкообразная) – у хронических лёгочных больных; паралитическая (астеническая), инфизиматозная, рахитическая – при искривлении позвоночника; воронкообразная – сколиоз; грудь «сапожника» - кифоз; углубление в нижней части г/к – лордоз. Движение г/к при дыхании: в N обе половины симметрично участвуют в акте дыхания, при плеврите, раке, пневмонии будет отставание больной половины г/к. Выбухание – признак экссудативного плеврита. Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный. Одышка: при лихорадке, пневмонии, БА, бронхите, плеврите. Указать тип одышки – м.б.: тахипноэ(20), брадипноэ, апноэ, удушье. Цианоз (синюшность) – признак СС и ДН, обусловленный накоплением в крови карбоксинов гипоксемия: акроцианоз (кончики пальцев, носа, щёки, уши, губы); диффузный. Положение тела: при ДН больной занимает положение ортопноэ – сидя на кровати опираясь руками о край, приподняв плечевой пояс. Пальцы в виде «барабанных палочек» и «часовых стёкол» - признак хронических гнойных заболеваний лёгких. Пальпация г/к. Проводится обеими руками по симметричным участкам тела. - болезненность мышц (миозит) - в межреберных промежутках (межрёберная невралгия) - увеличение лимфатических узлов (подмышечных, шейных) – при раке - определение голосового дрожания: проведение голоса по поверхности г/к – больной говорит 33, 34, трактор и в норме оно одинаково проводится с обеих сторон. М.б. ослаблено – в норме у полных людей; при плеврите, закупорке бронхов, раке, пневмотораксе, эмфиземе – ослаблено и не проводится совсем при выпотном плеврите и раке. Усилено – когда будет уплощение лёгочной ткани при пневмонии и ТВS, когда в лёгких происходит спадение легочной ткани. Перкуссия г/к М.б I. Сравнительная – сверху вниз, слева направо по симметричным участкам. Правило верхушки: 1. Палец II ключицы 2. По межреберьям, палец II рёбрам (слева только до третьего ребра, сердечная тупость) 3. Под ключицей лежит первое ребро, пальцы буквой V для отсчёта межреберий. Перкуторные звуки м.б.: 1. Лёгочный (ясный) идёт колебание эластичной стенки альвеол наполненных воздухом – N. 2. При патологии притуплён или тупой: чем меньше воздуха в лёгочной ткани, тем больше притупление. Причины безвоздушности: пневмония, рак, отёк, экссудативный плеврит. Глубина проникновения перкуторного звука 4-5 см. глубоко лежащие слои не обнаруживаются. Если толщина выпота в плевральной полости не менее 6см. звук тупой т.к. воздух вытеснен из альвеол. 3. Коробочный звук – возникает при увеличении воздушности лёгочной ткани. 4. Тимпанический – при пневмотораксе, когда лёгкое оттеснено от г/к из-за проникновения воздуха в плевральную полость и при абсцессе лёгкого. II. Топографическая (определение границ лёгких). Слева спереди не определяют из-за COR. - среднеключичная линия – VI ребро (L) - передняя подмышечная VII ребро - средняя подмышечная VIII ребро - задняя подмышечная IX ребро - задняя лопаточная IX- X ребро Смещение границ книзу будет при эмфиземе лёгких. Подвижность лёгочного края Определяется по средней подмышечной линии, рука больного за головой: максимальный вдох – перкутируем до притупления. Максимальный выдох – то же самое. В N 6-8 см. Ограничение подвижности при эмфиземе лёгких. Аускультация лёгких Выслушиваем сверху вниз, слева и справа г/к (симметричные участки), лёжа, сидя, стоя. В помещение тихо и тепло. Просим пациента задержать дыхание, фонендоскоп прижимать плотно. Дыхательные шумы в норме 1. Везикулярное (альвеолярное) – образуется от наполнения альвеол воздухом и похоже на букву «Ф» на вдохе. Слышим на вдохе и первой трети выдоха. Ослабление м.б.: физиологическое у полных людей и патологическое при эмфиземе, пневмонии, плеврите, раке. Может не выслушиваться при раке и плеврите. Отсутствие дыхания м.б. при астматическом статусе – «немое лёгкое» из-за закупорки бронхов вязким секретом. Усиление м.б.: физиологическое у худощавых людей и детей (пуэрильное); патологическое при бронхите «жёсткое дыхание» (набухшая слизистая сужает просвет бронхов) 2. Бронхиальное – выслушивается в норме над трахеей, гортанью и сзади на уровне VII ш.п. на вдохе и на выдохе, похож на букву «Х» на выдохе, возникает при прохождении воздуха через голосовую щель. Будет патологическим там, где оно не должно выслушиваться (пневмония, рак, плеврит). Патологические (добавочные) шумы: 1. Хрипы 2. Крепитация 3. Шум трения плевры. Хрипы – сухие и влажные (при выслушивании просим больного покашлять и глубоко подышать). Сухие хрипы: возникают в бронхах при накоплении вязкого секрета, который натягивается струёй воздуха, как струна и образуется звук. Выслушивается на вдохе и на выдохе. М.б. свистящие, жужжащие, а также слышимые на расстоянии (дистанционные). При бронхите, БА – над всей поверхностью лёгких, на ограниченном участке – рак, ТВ. Влажные хрипы – при прохождении и лопании пузырьков воздуха через жидкий секрет в бронхах. Выслушивается на вдохе и на выдохе. М.б. мелкопузырчатые и крупнопузырчатые. Выслушиваются при бронхите, пневмонии, абсцессе, отёке лёгкого, ТВS, бронхоэктазе. Над всей поверхностью – бронхит, отёк, на ограниченном участке – пневмония, бронхоэктазы, абсцесс. Крепитация (плеск) – возникает в альвеолах только на вдохе, когда идёт разлипание стенок альвеол, склеенных экссудатом. Звук напоминает треск волос над ухом. Возникает при пневмонии, ТВS, пневмосклерозе, застое в лёгких, отёке лёгких. Шум трения плевры – в норме скольжение листков плевры безболезненно и бесшумно. При сухом плеврите из-за фибринозных отложениях на листках, трение их вызывает боль и при аускультации шум трения плевры. Выслушивается на вдохе и на выдохе. Бронхофолия – определение голосового дрожания с помощью фонендоскопа. Дополнительные методы: Лабораторные: 1. ОАК (при воспалении лейкоцитоз со сдвигом влево, повышено СОЭ) 2. Анализы мокроты – общий: микроскопия осадка – много лейкоцитов (бронхит, пневмония, абсцесс); эозинофилов (БА); эритроцитов (лёгочное кровотечение); альвеолярных клеток (пневмония); эпителиальных клеток (рак); спирали Кушмана и кристаллы Шарко-Лейдена (БА). - на Б.К + 3-х кратная бактериоскопия (ТВ). - на бак. посев и чувствительность к антибиотикам. - на атипичные клетки. Рентгеновские: флюорография, рентгенография, бронхография (проходимость бронхов), томография, компьютерная томография. Инструментальные: с лечебной и диагностической целью – бронхоскопия (проходимость бронхов, бронхоэктатическая болезнь), плевральная пункция (атипичные клетки, БК), ЭКГ (тахикардия, увеличение правого отдела Cor), биопсия лёгкого, спирография (ЖЕЛ, ОФВ), пикфлоуметрия – измерение пиковой скорости выдоха, в норме 300-400. Нозологии: Стенокардия (гр. жаба) – синдром острой коронарной недостаточности из-за дефекта коронарного кровотока. ИМ – острый коронарный синдром. Миокардит Эндокардит Воспаление Перикардит оболочек Cor Аритмия – нарушение сердечного ритма. Пороки Cor – дефект клапанного аппарата. АГ - САД и ДАД. Обморок – кратковременная потеря сознания. Шок (коллапс) – САД 80 мм.рт.ст. Жалобы. Боль – синдром кардиолгии – попросить показать, где болит. Локализация за грудиной – стенокардия. Связь с физ. нагрузкой и эмоциями – на пике нагрузки: стенокардия; после нагрузки: остеохондроз, невроз. Продолжительность: от 1 мин. до 15 мин. – стенокардия; больше 30 мин. – ИМ; меньше 1 мин. – невроз. Иррадиация: в левую руку, лопатку, плечо, шею – стенокардия (м.б. вправо). Характер боли: давящая, сжимающая – стенокардия, ИМ; острая, колющая – невроз, остеохондроз. Чем купируется: нитроглицерин – стенокардия; валериана – невроз; анальгин – остеохондроз. Одышка – синдром СН. Вначале при сильной нагрузке, а далее в покое. Сердцебиение (тахикардия). Перебои (синдром аритмии). Отёки – отёчный синдром или синдром ХСН. В начале на ногах к вечеру, к утру проходят, затем не проходят + появляется асцит, гидроторакс, гидроперикардит, анасарка. Сердечные отёки возникают из-за венозного застоя, что ведёт накапливанию жидкости в тканях. Есть скрытые отёки, их определяют методом взвешивания и суточного диуреза; явные – методом пальпации. Пастозность – не явно выраженные отёки. Другие жалобы: ГБ – синдром АГ; обморок – синдром ССН. Осмотр. 1. Вынужденное положение тела (ортопноэ) – разгружается МКК. 2. Цианоз – ССН или м.б. бледность при S.Н. 3. Отёки – отёчный синдром. Осмотр области Cor. 1. Сердечный горб (если порок Cor с детства). 2. «Пляска каротид» - видимая на глаз пульсация артерий при недостаточности аортального клапана. 3. Набухание шейных вен из-за перегрузки МКК. Пальпация. - определение верхушечного толчка. В норме он расположен на 1-1,5 см. кнутри от среднеключичной линии (V межреберье). Рука расположена запястьем к грудине, пальцы в подмышечной области. Мякотью указательного пальца определяют площадь. В норме = 2 см.2 Если больше – признак гипертрофии левого желудочка (АГ, пороки Cor), и называют развитой. Определяют также «кошачье мурлыкание» - диастолическое дрожание г/к при митральном стенозе. Перкуссия. Определение границ относительно сердечной тупости (больной лежит или стоит). Проводят тихо. Правая граница – по среднеключичной линии справа до печёночной тупости, вверх на один палец, палец параллельно грудине. Норма – 1-1,5 см. от края. Верхняя граница – по парастернальной линии слева до притупления. В норме это III ребро. Левая граница – соответствует верхушечному толчку. Идёт от переднеподмышечной линии по V межреберью до притупления. Расширение границ будет при АГ, пороках и называется – кардиомегалия. Аускультация. В норме выслушиваются два тона. I тон (систолический) – образуется захлопыванием митрального и 3-х створчатого клапана + напряжение миокарда при сокращении. II тон (диастолический) – образуется закрытием аортального клапана лёгочного ствола и ударом крови о них при обратном токе. Правила выслушивания: больной раздет по пояс, тишина, слушать стоя, сидя, лёжа на боку после физической нагрузки. Попросить пациента задержать дыхание. Точки аускультации (метод «8») 1. Верхушка Cor по среднеключичной линии V м/р. – точка выслушивания митрального клапана. 2. II м/р. справа у грудины – Аорта и её клапаны. 3. II м/р. слева у грудины - лёгочный ствол. 4. На мечевидном отростке - 3-х створчатый клапан. 5. Место прикрепления III-IV ребра к грудине слева. Точка прослушивания аортального клапана (точка Боткина – Эрба). Тоны м.б.: 1. Ослабленные. Если умерено, то приглушены, если очень – глухие. 2. Усилены (акцент). 3. Ослабление обоих тонов: полные люди, миокардит, кардиосклероз, коллапс, ИМ. 4. Усиление обоих тонов: у худых и после физической нагрузки. Если мы слышим акцент первого тона на верхушке, а на аорте этого нет – митральный стеноз. Ослабление первого тона на верхушке – недостаточность аортального и митрального клапана. Акцент второго тона на аорте – АГ. Акцент второго тона на Arterie Pulmonalae – перегрузка МКК. I тон лучше выслушивается на верхушке, II на аорте и Arterie Pulmonalae. Шумы Cor - это звуковые явления, они м.б.: 1. Функциональные – в анатомически не измененном Cor (беременность, гипотония, анемия, в период роста). 2.Органические – в анатомически измененном Cor. Выслушивают шумы в точках аускультации. При перикардите м.б. шум трения перикарда – выслушивается над грудиной. Дополнительные методы. Исследования PS (колебания стенки артерий синхронно с систолой). Правило: 1. Исследовать сразу с обеих рук – синхронность. 2. Пальпируется 3-мя пальцами. 3. В N – 60-80, тахикардия, брадикардия. 4. Ритмичность – считать за 15 или 30 сек., при аритмии за 1 мин. Аритмия м.б.: мерцательная (считать дефицит PS); пароксизмальная (PS= 150- 200); экстрасистолия (внеочередное сокращение Cor). 5. Напряжение – напряжен при АГ; мягкий при гипотонии; нитевидный при шоке, коллапсе. 6. Наполнение – жесткий при АГ; слабый – гипотония. Измерение АД Классифицировать АД по ВОЗ (1999г.) | |Систолическое|Диастолическое | |оптимальное | 180 |>110 | |Изолированная |>140 |
Поздравляем Вас с началом учебного года. На 3 курсе для Вас начинается долгий и интересный путь, направленный на освоение новой для Вас дисциплины - внутренние болезни.
На нашей кафедре - пропедевтики внутренних болезней - Вы начинаете делать первые шаги на врачебном поприще, для того чтобы после окончания академии стать достойными врачами.
Вам необходимо будет овладеть очень сложной и важной наукой взаимоотношений с больными, научиться проводить расспрос, осмотр, правильно провести физикальное обследование больного (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация), грамотно назначить и в дальнейшем интерпретировать полученные результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, что в последующем поможет Вам обосновать не медикаментозную и медикаментозную терапию Вашему пациенту. Все это имеет только одно направление, цель которого - выздоровление больного.
Основные требования к студентам на кафедре:
- - на практические занятия и лекции приходить в халате и сменной обуви;
- - отключать на период занятий и лекций мобильные телефоны;
- - иметь при себе фонендоскоп, тетрадь и ручку;
- - не опаздывать и не пропускать занятия и лекции;
- - пропущенные контрольные занятия будут вынесены в качестве дополнительных вопросов на экзамен.
План изучения дисциплины - пропедевтики внутренних болезней складывается их двух больших частей:
- - общая часть, где Вы получите общие представления о внутренних болезнях и задачах клинической медицины;
- - освоите методы клинического обследования больного и общую симптоматологию заболеваний внутренних органов;
- - специальная часть, где будут подробно изложены все методы клинического обследования больного по системам (система дыхания, кровообращения, пищеварения, мочеотделения, крови, костно-мышечная система, желез внутренней секреции и обмена веществ).
Уровни изучения дисциплины.
Пропедевтика внутренних болезней (от греческого «propaideueo» - предварительно обучаю) - это подготовительный вводный курс во внутренние болезни, систематически изложенный в сжатой и логичной форме.
Цели и задачи пропедевтики внутренних болезней - предполагают обучение основным и наиболее значимым дополнительным методам обследования больного.
Важным разделом дисциплины является семиотика - учение о признаках (симптомах) болезней. Большое внимание в пропедевтике внутренних болезней уделяется также и различным синдромам (или симптомокомплексам). При этом под синдромом понимается совокупность симптомов, объединенных единым патогенезом.
Одной из важных задач пропедевтики внутренних болезней является воспитание у будущего врача высоких морально-нравственных качеств, его готовности всегда прийти на помощь больному человеку.
Наука о взаимоотношении врача и больного, о профессиональном долге носит название - медицинской деонтологии (от греч. deon, deontos - долг, должное + logos - учение). Многие принципы медицинской деонтологии (в частности, сохранение врачебной тайны) студенты должны соблюдать при общении с больным уже в процессе изучения пропедевтики внутренних болезней.
Значение пропедевтики внутренних болезней в системе подготовки врача невозможно переоценить. В курсе пропедевтики внутренних болезней изучаются симптомы и признаки болезни, методы их выявления, студент овладевает логикой построения диагноза. Знание пропедевтики необходимо для дальнейшего изучения не только терапии, но и других клинических дисциплин: уметь распознавать симптомы заболевания, знать основные диагностические методы, владеть методологией диагноза должен не только терапевт, но и хирург, гинеколог, невропатолог и врачи всех других специальностей.
Методы изучения пропедевтики внутренних болезней.
Пропедевтика внутренних болезней предполагает обучение основным и наиболее значимым основным и дополнительным методам обследования больного.
Основными клиническими методами исследования больного являются расспрос, осмотр, пальпация (ощупывание), перкуссия (выстукивание), аускультация (выслушивание). Они не только позволяют во многих случаях сразу поставить диагноз заболевания или его осложнения, но и помогают врачу решить вопрос о том, какие дополнительные методы исследования нужно будет провести в том или ином случае.
Дополнительные (лабораторные и инструментальные) методы исследования часто выполняют не лечащие врачи, а другие специалисты. К таким методам относят лабораторные (например: общий анализ крови, биохимический анализ крови и др.) и инструментальные методы (рентгенологические, эндоскопические, морфологические, ультразвуковые и другие методы исследования), позволяющие уточнить или опровергнуть первоначальный диагноз.
Клинические понятия, используемые при изучении пропедевтики внутренних болезней.
Симптом (греч. symptom - совпадение) - представляет собой характерный признак или проявление болезни или болезненного состояния.
Виды симптомов:
- - субъективные;
- - объективные;
- - специфические;
- - неспецифические;
- - патогномоничные;
- - ранние;
- - поздние.
Субъективные - основаны на описании больным своих ощущений, например боли.
Объективные - основаны на данных полученных при обследовании больного врачом.
Специфические - это симптомы характерные для конкретного заболевания
Неспецифические - это симптомы, встречающиеся при целом ряде заболеваний.
Патогномоничные - это симптомы, однозначно описывающие определенную болезнь, что в значительной степени помогает врачу в постановке диагноза.
Ранние симптомы - это симптомы, появляющиеся в начале болезни.
Поздние симптомы - симптомы, появляющиеся на поздних стадиях течения болезни.
Методы выявления симптомов разделяются на основные и дополнительные.
Основными клиническими методами являются расспрос, осмотр, пальпация (ощупывание), перкуссия (выстукивание), аускультация (выслушивание).
Дополнительные (лабораторно-инструментальные) исследования часто выполняют не лечащие врачи, а другие специалисты. К таким методам относят лабораторные (например: общий анализ крови, биохимический анализ крови и др.) и инструментальные методы (рентгенологические, эндоскопические, морфологические, ультразвуковые и другие методы исследования).
Представляет собой устойчиво воспроизводящуюся от одного клинического наблюдения к другому группу (совокупность) симптомов, объединенных общим патогенезом.
Синдром выступает или как важное звено патогенеза болезни, или как ее существенное проявление, или как осложнение болезни.
Синдром отражает способность организма реагировать относительно ограниченным числом типовых реакций на многочисленные раздражающие факторы. Поэтому диагностика синдрома служит важнейшей ступенью к диагнозу болезни, а также основание к назначению патогенетической терапии еще до получения окончательного клинического диагноза.
В настоящее время известно более 1500 синдромов.
Различают 2 виды синдромов - анатомические и функциональные.
Анатомические синдромы - это сочетания физических симптомов или признаков, которые соответствуют структурным изменениям органов.
Функциональные синдромы - это сочетание функциональных симптомов.
Различают простые и сложные (или большие) синдромы. Большой синдром - представляет собой сочетание симптомов, патогенетически связанных между собой и охватывающих весь организм.
Характерной чертой синдрома является то, что он может быть следствием влияния на организм разных патогенетических причин.
Необходимо помнить, что понятия «синдром» и «симптом» не равнозначны определению болезни как нозологической единицы.
Понятие болезни.
Здоровье и болезнь - это различные, но взаимосвязанные формы жизнедеятельности организма в окружающей среде - физической и социальной.
Болезнь - это жизнь, нарушенная в своем течении повреждением структуры и функций организма под влиянием внешних и внутренних факторов при мобилизации его компенсаторно-приспособительных механизмов. Болезнь характеризуется общим или частичным снижением приспособительности к среде и ограничением свободы жизнедеятельности больного. Первым существенным признаком болезни - является повреждение организма (нарушение анатомической целостности или функционального состояния ткани, органа или части тела, вызванное внешним воздействием). К повреждениям относятся и отсутствие ферментов или других веществ, недостаточность механизма гомеостаза и др.
Вторым существенным признаком болезни - является реакция организма на различные повреждения.
Повреждение и реакция на него - признаки, необходимые и в то же время достаточные для основного определения болезни, т. е., болезнь можно рассматривать как реакцию организма на его повреждение.
Понятие об этиологии.
Этиология («aetia» - причина + «logos» - учение) - наука о причинах возникновения болезней.
К факторам (причинам), вызывающим заболевания внутренних органов, относят:
- - физические (ионизирующее излучение, термическое воздействие, механическая травма и др.);
- - химические (воздействие кислот, щелочей, ядов);
- - биологические (патогенные микроорганизмы, их токсины, эндогенные вещества);
- - социальные (вредные условия труда, недостаточное, неполноценное питание, низкий уровень жизни, злоупотребление алкоголем и т. д.).
Наряду с вышеперечисленными причинами в возникновении патологических состояний важную роль играет индивидуальная способность внутренней среды человека отвечать на внешние факторы воздействия. Другими словами - возникновение болезни во многом зависит от индивидуальной реактивности («reactio» - противодействие) организма.
Понятие о патогенезе.
Патогенез («pathos» - страдание + «genesis» - зарождение) - учение о механизмах развития болезней и патологических процессов на различных уровнях организма - от молекулярных нарушений до изменений в органах и системах. Патогенез в значительной степени зависит от этиологических факторов, которые являются пусковым механизмом, а в некоторых случаях - и решающим фактором на протяжении всего заболевания.
Понятие о диагностическом (клиническом) мышлении.
Отношение врача и больного в значительной мере определяется диагнозом. Сквозь призму диагноза врач оценивает прогноз заболевания и лечебную тактику применительно к данному больному.
Диагноз добывается в процессе диагностики (греч. diagnosticos - способный распознавать).
Диагностика представляет собой первостепенный раздел клинической медицины.
Диагностика как деятельность врача включает в себя:
- - целенаправленное медицинское обследование;
- - истолкование выявленных симптомов, синдромов, лабораторных, инструментальных и морфологических признаков;
- - обобщение полученных данных в виде установленного диагноза.
Следовательно, содержательной частью диагноза выступают три раздела:
- - семиотика (процесс собирания, выявления и оценки проявлений, признаков, симптомов различных заболеваний);
- - диагностическая техника (методы диагностического обследования больного);
- - теория и методы диагностики (методология диагностики).
В соответствии с основными положениями клинического мышления необходимо стремиться, в каждом конкретном случае, рассматривать диагностическое исследование как предпосылку для лечения, исходя при этом из общих установок:
- 1. Болезнь является реакцией организма на его повреждение, поэтому клинический анализ конкретного больного обязывает различать оба этих момента и при этом выявлять приспособительную тенденцию реакции;
- 2. Принцип целостности организма обязывает к полноте диагностики болезни и оценки состояния всех физиологических систем, а также личности больного;
- 3. Принцип единства организма и среды лежит в основе этиологического анализа отношений больного - внешняя среда, включая социальные факторы;
- 4. Принцип нервизма требует конкретного изучения роли нервной системы, включая высшую нервную деятельность, в развитии заболевания.
Современные требования к врачебному диагнозу. При оформлении диагноза обязательно требуется выделить:
- 1. Основное заболевание, по поводу которого больной лечиться или от которого он умер. При этом нужно указать нозологическую единицу, степень компенсации или стадию болезни, характер морфологического процесса, преимущественную локализацию изменений, характер и степень функциональных нарушений, патогенез и этиологию болезни;
- 2. Конкурирующее или фоновое заболевание (если оно имеется);
- 3. Осложнения основного заболевания;
- 4. Сопутствующие заболевания.
Принципы диагностического мышления. Различают следующие принципы диагностики и виды диагноза.
По методу построения:
- 1. Диагноз прямой или по аналогии (диагноз по аналогии является наиболее простым и элементарным. При этом признаки заболевания, выявляемые у больного, сравниваются с симптомами известных врачу болезней. При сходстве признаков, выявленных у больного, с проявлениями какого-нибудь заболевания считается, что больной страдает идентичным заболеванием. Сходство признаков при первичном осмотре может быть кажущимся, поверхностным. Поэтому метод построения диагноза по аналогии должен применяться только лишь в исключительных случаях, когда время для размышлений у врача ограничено и нет возможности для более глубоко обследовать больного);
- 2. Дифференциальный диагноз (diagnosis differentialis) и как часть его - диагноз путем исключения (diagnosis per exclusionem);
- 3. Синтетический, или полный, диагноз (diagnosis morbid et aegroti) (Синтетический, или патогенетический, диагноз, опирающийся на синтез и установление патогенетической связи явлений, служит для конкретного определения заболевания у больного с его индивидуальными морфо-функциональными проявлениями. Метод построения синтетического диагноза основывается на разграничении болезней среди групп патологических состояний и болезней, которые проявляются единым ведущим симптомокомплексом - синдромом. Синдромы значительно отличаются друг от друга, их количество сравнительно невелико. Это облегчает диагностику заболеваний и суживает круг поиска конкретных нозологических форм. Установление синтетического диагноза часто определяется как решение научно-познавательной логической задачи. При этом диагноз - есть логическая формула, в которой отражается суть болезни в понятиях современной медицинской науки и лексики. Процесс построения диагноза обычно проходит в 2 этапа: 1 - аналитический, 2 - синтетический. Анализ и синтез как логические приемы диагностического исследования являются альфой и омегой врачебной деятельности, без которых клиническое мышление невозможно);
- 4. Диагноз путем наблюдения (diagnosis ex observatione);
- 5. Диагноз по лечебному эффекту (diagnosis ex juvantibus);
По времени выявления заболевания:
- 1. Ранний диагноз;
- 2. Поздний диагноз;
- 3. Ретроспективный диагноз;
- 4. Посмертный диагноз.
По степени обоснованности:
- 1. Диагноз предварительный, т. е., гипотетический;
- 2. Диагноз окончательный, или обоснованный;
- 3. Диагноз под вопросом - при отсутствии уверенности в правильности диагностики.
Методы диагностического мышления:
- - диагностирование по сходству (сравнение симптомов, присутствующих у данного больного, с симптомами известных болезней);
- - индуктивное диагностирование (основан на совпадении и сходстве нескольких симптомов, наблюдающихся у больного, с симптомами предполагаемой болезни, основывается на гипотетическом первичном обобщении и последующей проверке врачебного заключения по совокупности наблюдаемых факторов. Характерной чертой индуктивного метода является предположение или гипотеза);
- - дифференциальный диагноз (основан на исключении возможности какого-либо другого заболевания и основан на поисках различий между данным, конкретным случаем и всеми возможными случаями с исключением предположений, не выдержавших проверки).
Дифференциальный диагноз имеет пять фаз:
- 1 фаза - выделение наиболее специфичного симптома или симптомокомплекса;
- 2 фаза - привлечение всех возможных для данного случая симптомов;
- 3 фаза - сравнение изучаемого случая с рядом возможных заболеваний;
- 4 фаза - первоначально предполагавшееся заболевание исключают при нахождении различий или противоречий на основании трех основных принципов дифференцирования:
- - 1 принцип - существенного различия;
- - 2 принцип - исключение через противоположность (присутствует симптом противоречащий диагнозу);
- - 3 принцип - несовпадение признаков.
- 5 фаза - на основе логических выводов и полученных данных исключаются все наименее вероятные заболевания, и ставится окончательный диагноз. В своей диагностической работе врач применяет три основных подхода:
- - нозологический;
- - синдромальный;
- - диагностический алгоритм.
На основании нозологического подхода врач устанавливает диагноз путем совпадения всей имеющейся клинической симптоматики болезни с известными и описанными в учебниках и руководствах проявлениями данной нозологической формы. При синдромальном подходе выявление ведущего клинического синдрома, определяющего прогноз заболевания, служит промежуточным этапом на пути к формированию развернутого диагноза.
Диагностический алгоритм представляет собой многоэтапный процесс мысленного или практического исключения менее вероятных диагнозов для обоснования наиболее вероятного.
Такой подход наиболее широко применяется при проведении дифференциального диагноза.
Существует определенный свод правил, который постоянно должен держать в голове врач и который помогает в диагностической работе:
- - диагноз должен следовать из имеющихся симптомов (синдромов);
- - диагноз не должен вступать в противоречие ни с одним из имеющихся симптомов;
- - диагноз должен выступать в качестве обобщающего вывода: этот вывод следует проверять новыми выявленными симптомами, в том числе и противоречащими первоначальному диагнозу;
- - предпочтение следует отдавать диагнозу, в котором все многообразие симптоматики охватывается наименьшим числом включаемых в диагноз нозологических форм;
- - из двух равно удовлетворяющих диагнозов выбирают тот, который проще. пропедевтика врач патогенез
Основные положения этики и деонтологии.
С первого шага на врачебном поприще, для того чтобы после окончания академии стать хорошими врачами, студентам необходимо овладеть очень сложной и важной наукой взаимоотношений с больными, цель которой - выздоровление больного. Это не только наука, но и талант, врачебное чутье. Здесь нет общих, строго заданных фраз и правил, поскольку каждый больной из-за особенностей своего заболевания, образования, интеллекта, конкретных условий (усталость, неприятности, радость, раздражение) требует особого подхода и такта.
Наука о взаимоотношениях врача и больного, о долге и обязанностях врача носит название врачебной деонтологии (от греч. deon, deontos - должное, logos - учение). Медицинскую деонтологию можно также определить как совокупность этических норм выполнения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей.
Начиная работу в клинике, студенты должны помнить, что первое впечатление на больного производит внешний вид врача. Любая неопрятность в одежде, недостаточно чистый халат, неухоженные или плохо вымытые руки врача оставляют у больного неприятный осадок, что в известной степени снижает авторитет врача. Во время перерыва в занятиях или лекциях студенты не должны забывать, что они уже в какой-то степени врачи, им нельзя заниматься в отделении посторонними делами и устраивать шумные обсуждения. К тому же шум, громкие разговоры в палатах и коридоре отделения беспокоят больных. В лечебных учреждениях вся организация работы и обстановка должны обеспечивать больным хорошее настроение, покой и отдых (лечебно-охранительный режим), что укрепляет их нервную систему. Следует помнить, что больные обращают внимание на то, как сам врач относится к рекомендациям, которые он дает. Например, если врач советует больному прекратить курить, а сам в это время курит, то его совет не будет принят всерьез. Врачебная деонтология включает необходимость сохранения врачебной тайны. Все сведения о больном, характере его заболевания и лечении врач должен держать в тайне, иначе он может повредить больному, причинить ему моральный, а в некоторых случаях и материальный ущерб. Это требование не включает, однако, случаев, когда сохранение врачебной тайны может причинить вред окружающим. Например, если человек болен инфекционной болезнью, его необходимо госпитализировать как для лечения, так и в целях изоляции, ограничения распространения инфекции, а окружающих его лиц в ряде случаев нужно поставить в известность о характере заболевания в целях более строгого соблюдения ими санитарно-гигиенических требований и своевременного выявления новых вспышек болезни. Вопросы врачебной деонтологии тесно соприкасаются с профессиональной этикой. Между врачами отношения должны быть действительно товарищескими, основываться на взаимной поддержке и помощи для блага больного. Если врач обнаружил ошибку или неточность в назначениях своего коллеги, он должен их исправить, однако в такой форме, чтобы не подорвать у больного веру в медицину и успех лечения. Правила врачебной этики с самого начала своей работы должны усвоить и студенты - будущие врачи.
Заключение
Таким образом, современный врач должен быть высокообразованным клиницистом, имеющим обширные знания, способным правильно оценить общее состояние больного, выявить при осмотре симптомы и синдромы, свидетельствующие о тех или иных заболеваниях внутренних органов, грамотно сформулировать диагноз и назначить необходимое лечение.