Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (гпод). Возможные осложнения заболевания

Скользящие грыжи без осложнений не сопровождаются клинической симптоматикой. Симптомы возникают тогда, когда присоединяется гастроэзофагеальный рефлюкс, рефлюкс-эзофагит и его осложнения. Основные симптомы и признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) следующие:

Жжение и боль за грудиной – наиболее частый симптом, наблюдается в той или иной степени у 90% больных. Боли могут также локализоваться в эпигастральной области, левом подреберье и даже в области сердца. Связаны с рефлюкс-эзофагитом. Появляются сразу после приёма пищи, зависят от количества принятой пищи (особенно мучительные после обильной еды), усиливаются в горизонтальном положении и при наклоне тела вперёд. Часто боли возникают ночью при горизонтальном положении или на левом боку. Облегчение наступает после приёма средств, понижающих кислотность в желудке.

Изжога (30-47%), которая усиливается после приёма острой и жирной пищи, в положении лёжа, при наклоне вперёд и вниз. Локализуется внизу грудины.

Дисфагия. Встречается у 14-30% больных. Отмечается во время приёма жидкой пищи, холодной или горячей воды, при торопливой еде. Может быть связана со стриктурой пищевода на почве эзофагита, но чаще носит рефлекторный характер.

Отрыжка воздухом или срыгивание, вздутие живота (из-за грыжи во время приёма пищи в желудок попадает много воздуха) встречается в 18-35% случаев.

Отрыжка пищевых масс во время сна – может вызвать попадание их в дыхательные пути и спровоцировать сильный кашель, сопровождаемый одышкой и страхом задохнуться, Регургитация может стать причиной часто повторяющихся бронхитов и пневмонии (чаще справа).

Боль в груди и постоянный кашель, сопровождаемый одышкой (как при астме), могут появиться при перемещении пищевода и части желудка в грудную полость, нередко боли в груди напоминают стенокардию или обостряют течение стенокардии.

Развитие анемии вследствие хронических кровотечений из поражённого отдела пищевода возникает в ряде случаев у больных ГПОД.

Известны сочетания ГПОД С другими заболеваниями органов брюшной полости (от 3 до 67%), Синдром Кастена – сочетание ГПОД, хронического холецистита и язвенной болезни ДПК, таких больных чаще всего трактуют как страдающих язвенной болезнью, холециститом, стенокардией или плевритом, Триада Сента – ГПОД, желчнокаменная болезнь, дивертикулез толстой кишки, больных чаще расценивают как страдающих ЖКБ или хроническим колитом,

К осложнениям ГПОД относят: рефлюкс-эзофагит, пептические язвы пищевода, пептические стриктуры, кровотечения из пищевода и грыжевой части желудка, пищевод Барретта (желудочная или кишечная анаплазия эпителия),

Методы исследования

Для диагностики ГПОД и рефлюкс-эзофагита используют рентгенографическое и эндоскопическое исследования, 24-часовую pH-метрию, манометрию пищевода, сцинтиграфию и ультрасонографию. По показаниям применяют КТ И МРТ.

Рентгенологический метод исследования.

Применяют полипозиционную обзорную и контрастную рентгеноскопию и рентгенографию. Исследование позволяет установить диагноз, уточнить локализацию грыжевых ворот, их размер, характер грыжевого содержимого, наличие сращений и составить план лечения. Исследование проводят в прямой, боковой и косых проекциях, стоя, на спине в положении Тренделенбурга, на животе, на боку, с применением компрессии живота. Исследование в горизонтальном положении с повышением внутрибрюшного давления особенно показано при небольших скользящих хиатальных грыжах. В этом случае наблюдают прямой признак недостаточности кардии – регургитацию бариевой взвеси. Выделяют прямые (смещение в средостение, выше диафрагмы того или иного отдела желудка) и косвенные (отсутствие или малые размеры газового пузыря желудка, искривление наддиафрагмального отрезка пищевода, рентгенологические признаки рефлюкс-эзофагита) признаки ГПОД.

Эндоскопические методы.

На втором месте по информативности стоит ЭГДС, которая позволяет установить выраженность рефлюкс-эзофагита, степень укорочения пищевода и ряд других важных данных. В сочетании с рентгенологическими исследованиями ЭГДС позволяют довести процент выявления данного заболевания до 98,5%.

Внутрипищеводная рН-метрия (оптимально – 24-часовой мониторинг) позволяет выявить рефлюкс-эзофагит у 89% больных. В норме рН содержимого пищевода составляет 7,0-8,0, т. е. имеет нейтральную или слабощелочную среду. Изменение рН до 4,0 и ниже свидетельствует о забросе в пищевод кислого желудочного содержимого, длительное воздействие которого на слизистую оболочку пищевода является основной причиной рефлюкс-эзофагита, эрозий и язв, стриктур пищевода и метаплазии эпителия. Практическое значение имеют количество и продолжительность эпизодов рефлюкса.

Манометрический метод позволяет определить состояние нижнего пищеводного сфинктера. Считается, что если протяжённость абдоминальной его части меньше 1 см, вероятность развития рефлюкса достигает 90%.

Сцинтиграфия пищевода эффективно выявляет наличие рефлюкса. В настоящее время применяют редко.

УЗИ чаще используют для выявления сопутствующей хирургической патологии (ЖКБ, экссудативный плеврит и т.д.), а также в виде эндо-УЗИ при эзофагоскопии (состояние стенки пищевода и желудка).

Лабораторные данные неспецифичны и малоинформативны.

Лечение

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение ГПОД показано в следующих случаях:

выраженные клинические проявления (боль, изжога и Т. Д.);

рефлюкс-эзофагит, который не поддается консервативной терапии или провоцирует стенокардию;

развитие осложнений (дисфагия, стриктура, кровотечение, пищевод Барретта);

выраженная регургитация и лёгочные осложнения;

сочетания с другими заболеваниями органов брюшной полости, требующими хирургической коррекции.

Цель – восстановление анатомической позиции и нормальной функции кардии. Основной принцип – ликвидация грыжевых ворот и выполнение антирефлюксной операции. Это осуществляют путём мобилизации и низведения в брюшную полость пищеводно-желудочного перехода, сужения пищеводного отверстия диафрагмы и выполнения одного из видов фундопликации, которая позволяет восстановить нижний пищеводный сфинктер, зону высокого давления в нём и угол Гиса. Большинство открытых (лапаротомных, торакотомных) операций, разработанных для лечения ГПОД и рефлюкс-эзофагита В 40-70 годах XX В., в настоящее время практически не используют. Недостаток открытых способов коррекции желудочно-пищеводного рефлюкса – их большая травматичность, особенно при трансторакальном доступе.

Современная хирургия ГПОД основана на принципах оперативных вмешательств, разработанных R Nissen (1961), М. Rossetti (1976), Collis, Toupet, Dor, Б.В. Петровским, А.Ф. Черноусовым. Основным хирургическим доступом в настоящее время стал лапароскопический, несоизмеримо менее травматичный (по сравнению с открытыми вмешательствами) при практически том же функциональном результате.

Самой распространённой является операция Nissen, который предложил для лечения пищеводной грыжи, осложнённой эзофагитом, фундопликацию 360°. Она заключается в формировании из передней и задней стенок фундальной части желудка циркулярной манжетки, окутывающей мобилизованный абдоминальный отдел пищевода, в котором установлен зонд 30-32F1. Края желудка сшивают вместе со стенкой пищевода. Ширина манжеты – не менее 2,5-3 см. При широком грыжевом отверстии (более 3,5 см) ножки диафрагмы сшивают между собой сзади или спереди пищевода (задняя или передняя крурорафия) до нормальных размеров ПОД. При диаметре ПОД более 5 см для профилактики рецидива грыжи крурорафию целесообразно укрепить сетчатым протезом из нерассасывающегося синтетического материала. Для предотвращения соскальзывания в грудную полость желудочную манжету фиксируют отдельными швами к ножкам диафрагмы. Эта операция хорошо предупреждает кардиоэзофагеальный рефлюкс, не препятствуя прохождению пищи. В лапароскопическом варианте операцию стандартно выполняют с использованием 4-5 троакаров.

Фундопликация по Nissen-Rossetti также предполагает фундопликацию 360° с тем отличием, что желудочную манжету не фиксируют к диафрагме (профилактика икоты и болей при дыхательных движениях), но накладывают 1-2 шва между пищеводом и желудочной манжетой на стороне, противоположной от швов самой манжеты (профилактика расправления манжеты в области фундальной части желудка). Недостаток операций Ниссена и Ниссена-Розетти – скручивание пищевода по оси при проведении под ним фундального отдела желудка. Этого позволяет избежать модификация операции Ниссена, при которой производят мобилизацию первых коротких артерий желудка, задней (не покрытой брюшиной) стенки кардии и в создании манжеты задействуют переднюю и заднюю стенки фундального отдела желудка. Способ позволяет предотвратить ротацию пищевода и угловые натяжения, что приводит к увеличению абдоминальной порции пищевода, оптимизирует давление в нижнем пищеводном сфинктере. У пациентов уменьшается выраженность болевого синдрома и частота дисфагий.

Фундопликация по Toupet заключается в формировании симметричной манжетки из передней и задней стенок фундального отдела желудка, на 240-270° окутывающей пищевод, оставляя свободной переднеправую её поверхность (локализация левого блуждающего нерва). Применяют при небольших размерах дна желудка. Многие авторы предпочитают этот способ фундопликации по причине меньшего числа дисфагий в раннем послеоперационном периоде (по сравнению с операцией Ниссена). Это преимущество нивелируется в дальнейшем за счёт большего числа рецидивов рефлюксной болезни.

Фундопликация по Dor. Также предполагает парциальную фундопликацию, при этом переднюю стенку фундального отдела желудка укладывают впереди абдоминального пищевода, фиксируя её к правой стенке пищевода. Данная операция малоэффективна, её используют редко в качестве вынужденной меры при невозможности полноценной мобилизации пищеводно-желудочного перехода и выполнения других видов фундопликации.

Операция Cuschieri (1991) – создание острого угла Гиса с помощью круглой связки печени, которую после частичной мобилизации от пупка проводят свободным концом под абдоминальным отрезком пищевода, подтягивая его вправо и кпереди (образуется острый угол Гиса). Используют редко в силу невысокой эффективности.

При грыжах, сочетающихся с выраженным укорочением пищевода (врожденным или вследствие эзофагита), лучшие результаты даёт операция Collis-Nissen. Операция заключается в удлинении абдоминального пищевода за счёт малой кривизны желудка с последующей гастрофундорафией (окутыванием вновь созданной из малой кривизны пищеводной трубки стенками дна желудка по типу фундопликации Ниссена).

Осложнения

Интраоперационные осложнения – кровотечение (из паренхимы селезёнки, печени, сосудов диафрагмы и желудка); перфорация (пищевода, желудка, плевры, тонкой кишки); повреждение стволов блуждающего нерва.

Послеоперационные осложнения – кровотечение, перитонит, кишечная непроходимость, гастростаз, транзиторная дисфагия, диарея, икота (рефлекторная, может быть связана с ушиванием ножек диафрагмы).

Поздние осложнения – стриктуры пищевода, метеоризм, рецидив ГПОД и рефлюкс-эзофагит (результат прорезывания швов ножек диафрагмы или «распускания» манжеты).

Послеоперационное ведение больных

В случаях неосложнённого течения заболевания и успешного лапароскопического хирургического вмешательства послеоперационное ведение пациентов не выходит за рамки стандартных мероприятий (обезболивание по показаниям, антибиотикопрофилактика во время операции и в 1-е сутки после неё, питание жидкой пищей с 1-х суток, удаление страховочного дренажа через 12-24 ч). Продолжительность госпитализации – в среднем от 2 до 5 суток. При развитии осложнений (см. выше) – соответствующая терапия. Для оценки результатов лечения рекомендуют через 3-6 мес. выполнить рентгенографию желудка, ЭГДС и рН-мониторинг.

Результаты лечения

По свидетельству большинства рандомизированных исследований, хороший клинический эффект лапароскопических антирефлюксных операций отмечен в 78-97% наблюдений. Рецидивы заболевания наблюдаются достаточно редко (2,5-5%), особенно в незапущенных случаях. При больших ГПОД расхождение ножек диафрагмы в результате прорезывания швов наблюдается в 8-20%, при укреплении линии крурорафии сеткой этот показатель снижается до 1-3%. Транзиторная (от нескольких дней до 1 мес.) дисфагия наблюдается чаще после фундопликации 360° (5-20%), однако отдалённые результаты этих операций лучше, чем у парциальных методик.

Диафрагма — это большая и широкая мышца, отделяющая грудную полость от полости брюшной. Она как бы «натянута» между грудиной, ребрами и поясничными позвонками, к которым и прикреплена. Формирование грыжи пищевого отверстия происходит по причине его ослабления, в результате которого части расположенных ниже органов проникают в верхнюю (грудную) полость.

В большинстве случаев небольшие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы не вызывают проблем. Если грыжа большая, желудочное содержимое забрасывается обратно в пищевод, что приводит к появлению изжоги, отрыжки, а также дисфагии и боли в груди.

Причины

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (сокращенно ГПОД) диагностируется примерно у 5% взрослых. Больше половины случаев приходятся на пожилой возраст – старше 55 лет, что обусловлено возрастными изменениями – в частности, естественным процессом ослабления связочного аппарата.

Чаще всего диафрагмальная грыжа развивается вследствие того, что ткани, задача которых ограничивать пищеводное отверстие диафрагмы, становятся гораздо более эластичными, чем это необходимо. Многие даже не знают о том, что возможна подобная грыжа. А между тем это достаточно серьезная проблема, требующая квалифицированной медицинской помощи.

Причины возникновения:

• Травмы живота и груди;
• Повышение внутрибрюшного давления;
• Приступы длительного кашля (астма, хронический бронхит);
• Заболевания соединительной ткани: синдром Марфана, системная склеродермия, системная красная волчанка, дерматомиозит;
• Астеническое телосложение;

Параэзофагеальная грыжа может носить врожденный или приобретенный характер. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы у детей, как правило, связана с эмбриональным пороком — укорочением пищевода и требует хирургического вмешательства уже в раннем возрасте.

В группе риска состоят те, кто имеет следующие болезни:

• Варикозное расширение вен
• Ожирение.

Также к развитию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы предрасполагает нарушение моторики пищеварительного тракта при гипермоторных дискинезиях пищевода, сопутствующих язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка, хроническому гастродуодениту, хроническому панкреатиту, калькулезному холециститу.

Симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

ГПОД - это хроническое заболевание, поражающее пищеварительную систему, которое находится на 3 месте среди других болезней, таких как и двенадцатиперстной кишки, хронического холецистита. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - это патология, при которой желудок скользит вверх к пищеводу.

Симптомы ГПОД:

1. признаком диафрагмальной грыжи служит болевой синдром, который обычно локализуется в эпигастрии, распространяется по ходу пищевода или иррадиирует в межлопаточную область и спину
2. загрудинная боль может по ошибке в диагностике привести пациента к кардиологу;
3. боль может возникать после приема пищи или физического напряжения, при кишечном и после глубокого вдоха;
4. изжога, жжение в горле, икота, приступы тошноты, позывы к рвоте, охриплость;
5. цианоз, рвота с кровью говорят об ущемлении грыжи;
6. в отдельных случаях может повышаться артериальное давление.
7. ночью отмечаются сильные приступы кашля, сопровождающиеся удушьем, повышенное слюноотделение.

Причинами возникновения болей при грыже диафрагмы являются сдавливание нервов и сосудов желудка при выходе его кардиальной части в грудную полость, воздействие кислотного содержимого кишечника и желудка на слизистую пищевода и растяжение его стенок.

Болевые ощущения при грыже пищеводного отдела можно дифференцировать, основываясь на следующих признаках:

• боли появляются в основном после приема пищи, физической нагрузки, в горизонтальном положении, при повышенном газообразовании;
• они смягчаются или исчезают после глубокого вдоха, отрыжки, приема воды, смены позы;
• боль усиливается в результате наклона вперед.
• Иногда боль может носить опоясывающий характер, напоминая панкреатит.

Типичными симптомами грыжи пищеводного отдела диафрагмы являются также:

• икота;
• изжога;
• болевые ощущения в языке, чувство жжения;
• появление охриплости голоса.

Сразу обратитесь в скорую помощь если:

• вы чувствуете тошноту
• у вас была рвота
• вы не можете опорожнить кишечник или выпустить газы.

Типы ГПОД

Различают такие основные типы грыж: скользящая пищевая грыжа (аксинальная) и фиксированная (параэзофагеальная) грыжа.

Скользящая (аксинальная) грыжа

Аксиальной хиатальной грыжей называют выпячивание органов, расположенных ниже диафрагмы, через естественное отверстие. В подавляющем большинстве случаев (примерно 90%) грыжи диафрагмы являются аксиальными, или скользящими.

При скользящей (осевой, аксиальной) грыже отмечается свободное проникновение абдоминальной части пищевода, кардии и дна желудка через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость и самостоятельный возврат (при смене положения тела) обратно в брюшную полость.

Аксиальная хиатальная грыжа начинает развиваться при пониженной эластичности мышечных соединительных тканей, ослаблении их связок. В зависимости от смещаемого участка могут быть кардиальными, кардиофундальными, субтотальными или тотальножелудочными.

Для аксиальной грыжи под пищеводом характерна различная этиология. Выделяют следующие этиологические факторы:

• Нарушение моторики органов пищеварительной системы
• Слабость связочного аппарата и других соединительнотканных элементов
• Высокое давление в брюшной полости
• Наличие хронической патологии желудка, печени Болезни респираторного тракта, сопровождающиеся интенсивным кашлем.

Среди всех заболеваний пищеварительной системы данная патология стоит на третьем месте, составляя серьезную «конкуренцию» таким патологическим состояниям, как язвенная болезнь желудка и .

Фиксированная ГПОД

Фиксированная (параэзофагеальныая) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы встречается не так часто. В данном случае часть желудка выталкивается через диафрагму и остается там. Как правило, подобные грыжи не считаются серьезным заболеванием. Однако, существует риск того, что приток крови к желудку может быть заблокирован, что может привести к серьезным повреждениям и нуждается в неотложной медицинской помощи.

У пациентов с фиксированной грыжей может отмечаться такой симптом как отрыжка. Она появляется в результате попадания воздуха в отдел пищевода. Иногда он попадает туда с примесью желчи или желудочного сока. В таком случае отрыжка будет иметь характерные привкус и запах.

Достаточно часто больные с параэзофагеальной грыжей жалуются на интенсивную боль в области сердца. Это неудивительно, ведь та боль в грудном отделе, которую они ощущают, действительно имитирует сердечную.

Степени ГПОД

Важно помнить, что ранняя диагностика заболевания поможет избежать осложнений, а лечение будет более эффективным. На первых стадиях можно обойтись и без хирургического вмешательства.

1. При первой, самой легкой степени, в грудную полость поднимается отдел пищевода, который в норме находится в брюшной полости (абдоминальный). Размеры отверстия при этом не позволяют желудку подняться вверх, он остается на месте;
2. При второй степени в грудной полости располагается абдоминальный отдел пищевода, а непосредственно в области пищеводного отверстия диафрагмы — уже часть желудка;
3. ГПОД 3 степени — значительная часть желудка, иногда вплоть до его привратника, переходящего в 12-перстную кишку, перемещается в грудную полость.

Осложнения

Осложнения, которые могут возникнуть при ГПОД:

• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может осложниться развитием желудочно-кишечного кровотечения. Причиной кровотечений являются пептические язвы, эрозии пищевода и желудка.
• Еще одним возможным, но редким осложнением хиатальной грыжи является ее ущемление и перфорация стенки желудка.
• Анемия является нередкое осложнение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
• является закономерным и частым осложнением ГПОД.

Остальные осложнения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы — ретроградный пролапс слизистой оболочки желудка в пищевод, инвагинация пищевода в грыжевую часть наблюдаются редко и диагностируются при рентгеноскопии и эндоскопии пищевода и желудка.

Совершенно очевидно, что в перечисленных ситуациях осложнений грыжи пищеводного отверстия диафрагмы центральной целью является лечение основного заболевания.

Диагностика

Чтобы поставить диагноз при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, необходимо подробно описать свои жалобы врачу, пройти ряд обследований. Так как такое заболевание порой протекает бессимптомно, обнаружить грыжу удается при случайном обследовании по поводу других жалоб.

Диагноз грыжи пищеводного отверстия диафрагмы ставят на основании специфических жалоб и данных инструментальных методов исследования.

1. К ним относят рентгенологическое исследование с контрастированием, эндоскопическое исследование и манометрию, позволяющую измерить давление в разных отделах пищевода.
2. Дополнительно назначают общий анализ крови для исключения потенциального осложнения грыжи – желудочно-кишечного кровотечения.
3. Когда в придачу к грыже диафрагмы у пациента имеется желчнокаменная болезнь, ему необходимо пройти ультразвуковой исследование брюшной полости.
4. Поскольку диафрагмальная грыжа часто сопровождается симптомами, схожими с признаками сердечных заболеваний, дополнительно придется сделать электрокардиографию.

В любом случае, исследования назначаются индивидуально с учетом особенностей организма пациента и собранного анамнеза.

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: препараты и операция

Лечение диафрагмальной грыжи начинают с консервативных мероприятий. Поскольку в клинике грыж пищеводного отверстия диафрагмы на первый план выходят симптомы гастроэзофагеального рефлюкса, консервативное лечение направлено главным образом на их устранение.

Исходя из патогенетических механизмов и клинических симптомов пищеводного отверстия диафрагмы, можно сформулировать следующие основные задачи ее консервативного лечения:

1. снижение агрессивных свойств желудочного сока и, прежде всего, содержания r iici соляной кислоты:
2. предотвращение и ограничение желудочно-пищеводного рефлюкса;
3. локальное лекарственное воздействие на воспаленную слизистую оболочку пищевода, грыжевой части желудка,
4. уменьшение или устранение пищеводной и желудочной :
5. предупреждение и ограничение травматизации в грыжевых воротах абдоминального отрезка пищевода и пролабирующей части желудка.

Препараты при ГПОД

Врач может прописать вам следующие лекарственные средства:

• антациды для нейтрализации желудочной кислоты
• блокаторы H2-гистаминовых рецепторов, которые снижают выработку кислоты
• ингибиторы протонной помпы (ИПП) — антисекреторные лекарственные препараты для лечения кислотозависимых заболеваний желудка.
• Лекарства – ингибиторы протонной помпы и блокаторы гистаминов (омез, омепразол, гастразол, ранитидин, пантопразол).
• Прокинетики для улучшения состояния слизистой желудка, пищевода, оптимизации их моторики, избавления от тошноты, боли (мотилак, мотилиум, метоклопрамид, ганатон, итомед, тримебутин).
• Витамины группы В с целью ускорения регенерации тканей желудка.

Как правило, лечение грыжи диафрагмы на 99% идентично тактике лечения рефлюкс-эзофагита. На самом деле все действия направлены исключительно на устранение симптоматики. Пациент может принимать назначенные врачом препараты, соблюдать специальную диету, и придерживаться всех предписаний доктора.

Операция при грыже пищеводного отверстия диафрагмы

В настоящее время операция является единственным радикальным и самым эффективным способом лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Она показана и при отсутствии результата от проведенной лекарственной терапии.

Операция на диафрагме при грыжах пищеводного отверстия обычно плановые, проводятся после тщательного обследования и подготовки. Не очень часто выполняются экстренные операции при осложненных грыжах (ущемление, прободение или кровотечение из сдавленного органа).

Операции при ГПОД проводятся разным путем. Набирает популярность фундопликация по Ниссену. При такой операции из части стенки желудка делается манжет, который фиксируется вокруг отверстия, где произошло расширение диафрагмы.

Врачи оперируют двумя способами, такими как:

• удаление открытым, полостным разрезом живота;
• лапароскопия с нескольких небольшими разрезами и применением эндоскопа с камерой и оптикой.

Противопоказания для операции:

• Острые инфекционные заболевания.
• Обострения хронических болезней.
• Заболевания сердца в стадии декомпенсации.
• Тяжелые заболевания легких с дыхательной недостаточностью.
• Некомпенсированный сахарный диабет.
• Заболевания крови с нарушением свертывания.
• Почечная и печеночная недостаточность.
• Беременность.
• Онкологические заболевания.
• Недавно перенесенные полостные операции.

В послеоперационном периоде назначаются антибиотики, обезболивающие препараты, при нарушении моторики желудочно-кишечного тракта – прокинетики (церукал, мотилиум). Швы снимаются на 7-е сутки, после чего пациент выписывается из стационара под наблюдение гастроэнтеролога.

В первые месяцы необходимо значительно снизить физическую нагрузку, связанную с активными движениями корпусом.

Наиболее часто возникающими осложнениями после операции по удалению грыжи отверстия пищевода являются:

• рецидив болезни;
• соскальзывание манжетки;
• чувство дискомфорта в грудной области;
• боль;
• затрудненное глотание;
• воспалительные процессы;
• расхождение швов.

Диета после операции должна быть жидкая — потребуется соблюдать примерно от 3 до 5 дней. Прозрачные жидкости состоят из бульона, воды или сока. Если после 3-5 дней жидкости хорошо переносится, диета будут переходит в мягкую диету.

Мягкая диета состоит из продуктов, которые легко жевать и глотать такие как продукты питания смягчен приготовления пищи или пюре, консервированные или приготовленные мягкие фрукты и овощи, или нежным мясом, рыбой и птицей. Если мягкая диета переносится в течение трех недель, а затем можно перейти на обычную диету.

Диета и питание

Принимать пищу нужно маленькими порциями. В день должно быть 4–5 приемов пищи. После еды нежелательно отдыхать в положении лежа. Лучше посидеть или даже походить. Движение простимулирует скорейший проход пищи из желудка в другие отделы пищеварительной системы.

Диета при грыже пищевода и меню предполагают введение в рацион:

• вчерашних хлебо-булочных изделий из пшеничной муки;
• слизистых крупяных супов;
• кисло-молочной кухни;
• каш, макаронных изделий;
• мяса, рыбы, отваренных, запеченных, пропаренных;
• масла растительного и животного происхождения.

Запрещается использовать приправы и сахар в блюдах для больных грыжей диафрагмального отверстия, так как это провоцирует повышенную кислотность желудочного сока и создает риски для травматизации пищевода.

Необходимо придерживаться диетического режима питания, а именно:

• принимать пищу 5-6 раз на день мелкими порциями;
• после еды на протяжении 1 часа не ложиться на кровать;
• ужин должен быть за 2-3 часа до сна;
• можно употреблять в пищу перетертые фрукты и овощи, вареное мясо и рыбу, каши, кисели, овощные супы;
• перед едой выпивать 1 столовую ложку подсолнечного или оливкового масла;
• запрещено принимать жаренную, жирную, соленую пищу;
• воспрещается курение.

Как лечить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы народными средствами

При диафрагмальной грыже лечение травами на фоне традиционной терапии позволяет улучшить состояние пациента в целом и убрать симптоматику. Описанные ниже рецепты ускоряют секрецию желудочного сока, заставляют пищу быстрее передвигаться по пищеводу, а также устраняют причины запора.

Простое средство – козье молоко, которое следует пить теплым дважды в сутки после еды. Разовое количество составляет 0,5 стакана.

1. Лечение проводят, применяя отвар коры осины – берут большую ложку сырья и заваривают 200 мл кипящей воды, настаивают и фильтруют. Выпивают по 2 большие ложки до 5 раз в сутки перед едой.
2. Также можно использовать ветки молодой осины и вишни. Их нужно залить литром кипятка и варить на медленном огне в течение получаса. Далее дать остыть и принимать по полстакана.
3. Не менее эффективным, по мнению народных целителей, является и самый обычный мятный чай. Для его приготовления просто добавьте в кипяток несколько просушенных листьев растения, можете добавить сахара по вкусу (хотя по возможности лучше воздержаться). Пейте в течение дня маленькими глотками и вскоре вы забудете, что вас мучали боли и изжога.
4. Можно смешать в равных долях семя льна, анисовые плоды, корни алтея и горечавки, пажитник. Компоненты измельчают, смешивают, трижды в сутки принимают по маленькой ложке порошка. Его допустимо смешивать с медом.
5. Отвар ромашки – хорошее средство при любых проявлениях диафрагмальной грыжи. Она не просто успокаивает желудок, но и помогает улучшить пищеварение. Отличное средство, которое смело можно назвать панацеей от всех бед.
6. Чай с календулой так же эффективен. Его можно заваривать вместе с ромашкой. Этот чай нужно пить не более четырех раз в день, обязательно не ранее, чем через час после еды.

Людям у которых имеется данное заболевание, рекомендуется соблюдать следующие рекомендации:

1. Больным нужно в обязательно порядке соблюдать специальную диету, которая исключает продукты, вызывающие раздражение кишечника;
2. Пищу принимать дробными порциями каждые несколько часов;
3. Избегать наклонов туловища вперед, резких перемен положения тела – это может вызвать боли в области грудины и изжогу;
4. Больным не следует поднимать тяжести более 5-б кг
5. Нельзя туго затягивать пояс, носить переживающую живот одежду – это создает дополнительное давление в брюшной полости;
6. Избегать тяжелых физических нагрузок, но при этом регулярно выполнять упражнения лечебной физкультуры, укрепляющие мышечный корсет и восстанавливающие тонус диафрагмы;
7. Рекомендуется последний раз есть не позже, чем за 2,5-3 ч до отхода ко сну;
8. Нормализовать стул – запоры и диарея повышают внутрибрюшное давление и способствуют образованию грыжи пищеводного отверстия.
9. До и после приема пищи рекомендуется выпивать по чайной ложке нерафинированного растительного масла;

Профилактика

Помимо основных мер предупреждения гастроэнтерологических болезней (здоровый образ жизни, исключение стрессов, правильное питание) необходимо укреплять мышечную стенку брюшины – заниматься спортом, лечебной гимнастикой, качать пресс. Пациенты с диагностированной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы подлежат диспансерному наблюдению у врача-гастроэнтеролога.

Грыжа – это выпирание органа или его части через расщелины в полости, подкожные и межмышечные пространства, внутренние карманы практически в любой части тела. Грыжа пищевода является довольно не редким заболеванием и появляется у 60% людей после пятидесяти лет.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) появляется, когда верхняя часть желудка выталкивается вверх в грудную клетку через небольшое отверстие в диафрагме. Диафрагма — мышца, которая отделяет живот от грудной клетки. Отверстие через которое движется грыжа называется расщелина. ГПОД приводит к удерживанию кислоты и другого содержимого, так как желудок находится в зажатом положении. Эти кислоты и другие вещества могут легко создавать резервные копии – рефлюкс (состояние, при котором пища или желудочная кислота могут вернуться из желудка в пищевод).

Не путать грыжу пищеводного отверстия диафрагмы с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (рефлюкс)!

Причины появления

Возникают грыжи в основном у людей старше пятидесяти лет. Точная причина появления многих грыж не известна. Но это могут быть травмы или другие повреждения, которые ослабляют мышечную ткань, что дает возможность желудку протолкнуть диафрагму. Так же провоцирует появление грыжи слишком большое давление на мышцы вокруг желудка. Подобные действия происходят при:

• хроническом кашле;
• рвоте;
• запорах;
• подъеме тяжелых предметов;
• ожирении;
• переедании;
• врожденной аномально большой расщелине;
• курении.

Типы грыж ГПОД

Различают такие основные типы грыж: скользящая пищевая грыжа и фиксированная (параэзофагеальная) грыжа.

Скользящая грыжа пищевода более распространенный тип. При этом типе желудок периодически скользит вверх в грудную клетку через небольшое отверстие в диафрагме, но возвращается на свое место. Скользящие грыжи невелики по размеру и в большинстве случаев не вызывают болевой симтоматики. Они могут не требовать особого лечения.

Фиксированная (параэзофагеальныая) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы встречается не так часто. В данном случае часть желудка выталкивается через диафрагму и остается там. Как правило, подобные грыжи не считаются серьезным заболеванием. Однако, существует риск того, что приток крови к желудку может быть заблокирован, что может привести к серьезным повреждениям и нуждается в неотложной медицинской помощи.

Симптомы

Общие симптомы включают в себя:

• изжога, нарастающая при наклоне или в положении лежа;
• боль в груди;
• боли в эпигастрии;
• отрыжка;
• проблемы при глотании;
• регуртизация (заброс пищи из желудка в пищевод);
• анемия (снижение гемоглобина в крови).

Большинство маленьких грыж не проявляют каких-либо признаков или симптомов, при больших грыжах могут возникнуть тошнота и рвота.
Обратите внимание! Подобные симптомы также могут быть признаком проблем с сердцем или язвенной болезни.

Диагностика

ГПОД может быть найдена во время какой-либо медицинской процедуры, когда врач исследует причину изжоги, кислотного рефлюкса, боли в груди или верхней части живота.
Пациенту назначают анализы крови (важен показатель гемоглобина), УЗИ органов брюшной полости, МРТ или КТ верхних отделов пищеварительного тракта, чтобы определить расположение желудка.

Также диагностические методы включают в себя различные тесты, чтобы подтвердить наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:

1 Барий-рентген желудочно-кишечного тракта.
Пациент выпивает жидкость с барием, который не пропускает рентгеновские лучи и обволакивает пищевод. Обследование дает силуэт пищевода и желудка на рентгеновском снимке, где будет видно наличие грыжи. 2 Эндоскопия пищевода и желудка.
Врач проходя тонкой трубкой, снабженной светом и телескопической камерой в пищевод и желудок, где может в буквальном смысле увидеть грыжу.

Лечение

Специфическое лечение для ГПОД определяется лечащим врачом на основе нескольких факторов: общее состояние здоровья, анатомии, размер и локализации грыжи, наличие симптома кислотного рефлюкса. Это могут быть рекомендации по изменению образа жизни и применение лекарств, либо хирургическое вмешательство. При острых состояниях, когда страдает желудок и органы брюшной полости, лечение только оперативное.

Неоперативное лечение грыжи пищевода

Многие люди не испытывают каких-либо симптомов, связанных с ГПОД . Пациент переходит на дробное питание не большими порциями. Рекомендуется прием пищи 5-6 раз в день, последний – за четыре часа до сна. Ограничение жирной пищи, кислых продуктов (цитрусовых фруктов и соков). Продукты, содержащие кофеин и алкогольные напитки исключаются. В категорию ограничений попадают свежий хлеб и мучные изделия, пряности, специи, соусы и газированные напитки. Если пациент страдает лишним весом, то желательно привести вес в норму и удерживать. Так же стоит отказаться от курения, а спать в слегка приподнятой позиции.

Лекарства, которые врач может прописать:

• антациды для нейтрализации кислоты желудка (маалокс, альмагель, фосфалюгель);
• блокаторы Н2-рецепторов (омепразол, пантопразол, эзомепразол);
• прокинетики (мотилиум, церукал).

Лекарственные препараты применяются строго по назначению врача![

Оперативное лечение

Хирургическое вмешательство может быть рекомендовано при отсутствии эффекта от консервативного (медикаментозного) лечения, осложнении ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь), так же если возникла необходимость в консультации торакального хирурга.

Перед операцией пациенту необходимо пройти обследование, которое заключается в сдаче анализов крови развернутого и биохимического, коагулограмму, группу-резус, RW, анализ мочи. Назначается пищеводная манометрия (для измерения давления в пищеводе) или мониторинг рН (чтобы увидеть, насколько желудочная кислота возвращается в пищевод), эндоскопия, рентген пищевода. Если пациентка — женщина на малом сроке беременности, обязательно сразу поставьте доктора в известность. Может потребоваться прекратить прием аспирина, ибупрофена, витамина Е, а также любых других добавок или препаратов, влияющих на свертываемость крови за несколько дней до операции. За три дня до операции исключаются овощи, фрукты, хлеб и хлебобулочные изделия. Перед операцией накануне допускается легкий ужин (кефир, творог), позже вечером ставят очистительную клизму (1,5 литра жидкости).

Операция выполняется натощак. Пить и принимать пищу за 7 – 8 часов до нее.

Некоторые виды операций по поводу этого заболевания включают в себя: восстановление слабых мышц пищевода, возвращение желудка на место и ушивание расщелины до нормального размера 4 см. Для того, чтобы выполнить операцию, врачи либо делают стандартный надрез на груди или животе, либо применяют лапароскопический метод, который сокращает время восстановления.

Выполняют операции фундопликации по Ниссену, по Тоупе. На сегодняшний день существует еще одна методика – операция при помощи аппарата EsophyX. Операции проводятся в то время под общим наркозом, чаще всего занимает от 2 до 3 часов.

Открытый способ через разрез в животе по Ниссену

• мобилизация пищевода, ножек диафрагмы, желудка низведение в брюшную полость;
• ушивание пищеводного отверстия диафрагмы;
• укрепление швов сеткой Меш (при необходимости);
• формирование манжеты вокруг пищевода из дна желудка для создания антирефлюксного клапана. Хирург сделает один большой хирургический разрез в животе.

Лапароскопический способ по Ниссену

Хирург делает от 3 до 5 небольших проколов в животе с помощью лапароскопа. Тонкая трубка с крошечной камерой на конце вставляется через один из этих проколов, через другие — хирургические инструменты. Лапароскоп подключен к видеоэкрану в операционной комнате, что дает возможность видеть ход операции на мониторе. После выделения из спаек пищевод и верхняя часть желудка опускаются в брюшную полость. Затем ушивают расщелину в диафрагме до нужных размеров и создают манжетку из стенок желудка.

Операция длится около двух часов, выполняется под общим наркозом. Наименьший травматизм при данном методе позволяет уменьшить пребывание в стационаре и сократить восстановительный период.

Видео

На этом видео предоставлен ход операции лапароскопическим способом по Ниссену.

Фундопликация по методу Тупе

В ходе операции выполняется поворот дна желудка на 270 градусов относительно к пищеводу. Таким образом сохраняют возможность рвотного рефлекса и отрыжки (защитные механизмы желудка).

Эндолюминальная фундопликация

Это новая процедура, которая может быть сделано без проколов и надрезов. Выполняется с помощью аппарата EsophyX. Специальная камера на гибком инструменте (эндоскопе) вводится вниз через рот в пищевод. На конце эндоскопа размещена насадка эзофикс. После введения в желудок она изнутри сшивает его стенку клипами, образуя складку нужного размера и грыжа ликвидируется.

Видео

Видео об операции грыжи пищевода через сам пищевод с помощью гастроскопа Esophy X.

После удаления грыжи пациент находится в стационаре под наблюдением день — два. Ему назначают антибиотики, противовоспалительные и обезболивающие лекарства, диету и упражнения.

Диета после операции:

• не более 250-300 мл воды в первые сутки;
• нежирный суп дробно на вторые сутки;
• затем дробно мягкая разваренная пища (каши).

Пища должна быть обязательно температуры тела, порции маленькие. Затем пациент под контролем доктора будет постепенно возвращаться к привычному питанию. Дабы избежать осложнений и рецидивов желательно придерживаться питания как при неоперативном лечении ГПОД.

Народные методы лечения

Не последнее место в лечении ГПОД занимают народные методы. Средства народной медицины угнетают выработку желудочного сока, улучшают перистальтику желудка и избавляют от запора. Для лечения грыжи можно использовать такие составы:

1 срезать несколько листьев столетника (алоэ), подержать 5 дней в холодильнике, затем выдавить сок. К ¼ стакана теплой кипяченой воды добавить 30 мл сока столетника, пить утром до еды; 2 в 3-х литровую стеклянную банку соберите цветки одуванчика, всыпьте сахар (2,5 стакана), растирайте смесь, пока не выделится сок. Полученный сок слейте в отдельную стеклянную емкость. Добавьте 1 чайную ложечку сока в 100 мл воды, размешайте и пейте ежедневно натощак; 3 сделать смесь трав: яснотка белая, корневища змеевика, Иван-чай, орегано, плоды бедренца анисового, листья мелиссы лекарственной и цветки календулы. Все травы взять в равных долях. 2 ст. ложки смеси заварить 2-мя стаканами кипятка в термосе, настоять 3 часа. Принимать на протяжении всего дня через каждые 1,5 часа по 50 мл за прием; 4 1 ст. ложку солодки, 1 ст. ложку мелиссы, 2 ст. ложки ромашки, 1 ст. ложку подорожника, и 2 ст. ложки семян льна смешать. Залить 2-мя стаканами кипятка 2 ст. ложки сбора, протомить на маленьком огне 15 минут. Настоять 2 часа. Пить перед едой по 100 мл 4 р. в день; 5 натрите на терке одно зеленое яблоко с кожурой и три клубня топинамбура (почистить). Перемешайте и употребляйте в качестве салата 2 р. в день; 6 залейте 2 ч. л. пшеницы кипятком, слейте воду и ешьте 2 р. в день. Рекомендуется готовить также из пшеницы кашу и супы; 7 3 ст. л. семян льна залить кипятком (чтобы покрыли семена полностью), настоять 3 часа, отцедить. Употреблять в течение дня по две столовые ложки за 20 минут до еды.

Лечение народными средствами желательно согласовать с лечащим доктором.

Упражнения при ГПОД

Цель лечебной гимнастики при данном заболевании — достигнуть нормальной работы моторной функции желудка и кишечника, устранить или уменьшить метеоризм, повысить сокращение нижнего пищеводного сфинктера, увеличить мощность диафрагмы. Тренировку можно проводить через два -три часа после еды.

Начинать курс ЛФК (лечебно-физкультурный курс) нужно с положения лежа на правом боку, верхняя часть туловища приподнята на 20-25 см от пола. Основное внимание уделяют дыханию животом и на первых занятиях учатся делать это правильно:

• про вдохе максимально выдуть вперед брюшную стенку и зафиксировать положение на две — три секунды;
• на выдохе расслабить брюшную стенку, ее нельзя втягивать;

Тренировки проводятся по 10 — 15 минут 3 р. в неделю.

Затем во время выдоха брюшную стенку нужно втягивать. Делаем и постепенно увеличиваем амплитуду движений. Если в процессе занятий не возникает изжога или отрыжка, значит упражнение выполняется правильно.

Позже постепенно вводят комплекс физических упражнений:

• сгибание — разгибание ног в положении лежа и стоя на коленях;
• повороты туловища лежа на спине, затем попеременно на правом и левом боку;
• повороты и наклоны корпуса;
• бег трусцой;
• приседания;
• ходьба.

Исключаются тренировки на разных тренажерах, дабы избежать давления под диафрагмой. Приветствуются все упражнения на расслабление. Так же рекомендуются:

• плавание;
• массаж живота и пояснично-крестцовой зоны;
• массаж живота с помощью мячика;
• самомассаж живота по часовой стрелке вокруг пупка;
• езда на велосипеде в вертикальном положении корпуса.

(Всего 1 406, сегодня 1)

Грыжа пищевода - состояние, при котором через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы смещаются некоторые внутренние органы из брюшной полости в грудную. Это нижняя часть пищевода, желудок, а иногда и петли тонкого кишечника.

Грыжа пищевода согласно медицинской терминологии носит название грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или хиатальная грыжа .

Грыжа пищевода - довольно распространенное заболевание: в России от этого недуга страдает около 22% взрослого населения.

Причем наиболее часто оно встречается у пациентов с желудочно-кишечными заболеваниями: при язвенной болезни от этого недуга страдает 32,5-67,8% больных, хроническом гастродуодените - 15,8%, хроническом панкреатите - 4,5-53,8 %.

Примечательно, что с возрастом склонность к образованию грыжи пищевода повышается: она встречается почти у 50% людей старше 60 лет.

Интересный факт

У половины больных грыжа пищевода ни как себя не проявляет либо заболевание протекает с незначительной симптоматикой. Однако как только выставляется официальный диагноз, то у пациента появляется большое количество жалоб, из которых следует, что его состояние мучительное и невыносимое. Поэтому в некоторой степени грыжу пищевода можно отнести к психосоматическим заболеваниям (болезни, вызванные психологическими факторами).

Анатомия пищевода и диафрагмы

Пищевод
Это полая мышечная трубка, которая соединяет глотку с желудком. В среднем его длина составляет от 23,5 см (у женщин) до 25 см (у мужчин).

Функция - продвижение проглоченного пищевого комка из глотки в желудок.

Анатомическое строение

Пищевод имеет два сфинктера :

• верхний расположен на границе глотки и пищевода
• нижний (кардия) находится на месте перехода пищевода в желудок

Они играют роль клапанов, благодаря которым пища движется только в одном направлении - из полости рта в желудок. А также препятствуют попаданию содержимого желудка обратно в пищевод, глотку и ротовую полость.
Анатомическое положение пищевода обеспечивается несколькими структурами:

• Диафрагмально-эзофагеальной связкой (связка Морозова-Саввина), которая закрепляет нижний отдел пищевода и препятствует выхождению верхнего отдела желудка в грудную полость в момент глотания, рвоты и кашля .
• Мышечно-сухожильной мембраной Бертелли-Лаймера, а также мышц Явара и Руже, которые фиксирует нижнюю часть пищевода, подтягивая его немного кверху.
• Жировой тканью, которая находится под диафрагмой.
• Нормальным анатомическим положением органов брюшной полости.

Пищевод переходит в брюшную полость через отверстие в диафрагме и далее входит в желудок.

Диафрагма
Это перегородка из сухожилий и мышц, которая разделяет брюшную и грудную полости. Условно её граница находится на уровне нижних ребер.

Основная функция диафрагмы - дыхательная.

Она работает подобно поршню:

• при вдохе засасывает воздух в легкие (при этом внутрибрюшинное давление повышается, а внутригрудное понижается)
• при выдохе выталкивает воздух (внутригрудное давление повышается, а внутрибрюшинное понижается)

Анатомическое строение
В диафрагме различают три части : поясничную, реберную и грудинную.

Мышцы, которые их образуют, берут свое начало по окружности с внутренней поверхности нижних ребер, нижней трети грудины, а также поясничных позвонков. Далее они идут к центру и кверху, образуя две выпуклости, которые направлены вверх за счет того, что в брюшной полости давление несколько выше.

В центре мышечные волокна переходят в сухожильные пучки - сухожильный центр.

Мышцы и сухожилия диафрагмы формируют несколько отверстий, через которые нижняя полая вена, аорта, пищевод и нервы проходят из грудной полости в брюшную.

При этом мышечные волокна поясничной части образуют своеобразный сфинктер (клапан), предотвращающий проникновение содержимого желудка обратно в пищевод. Здесь же проходит блуждающий нерв, который иннервирует органы грудной и брюшной полости: легкие, пищевод, сердце, желудок, кишечник.

Также мышцы поясничной части диафрагмы формируют отверстие для аорты, которое находится ближе к поясничным позвонкам.

Механизмы, предотвращающие попадание пищи из желудка в пищевод

Норме, даже если человек стоит на голове, пища из желудка в пищевод не попадает, поскольку:

• Дно желудка (верхняя треть) находится выше его соединения с пищеводом, который впадает в желудок под острым углом (угол Гиса). Поэтому, когда желудок наполнен едой, то давление в нем повышается. В результате дно желудка как бы поддавливает место, где желудок и пищевод соединяются (кардиальный отдел), перекрывая его.


• В области впадения пищевода в желудок находятся складки желудка (клапан Губарева), которые, наподобие дверей в оду сторону, предотвращают попадание агрессивного желудочного содержимого в пищевод.


• В нижней трети пищевода повышено давление, не дающее подниматься желудочному содержимому в пищевод.


• Нижний пищеводный сфинктер (кардия) предотвращает попадание пищи из желудка в пищевод.


• Мышца диафрагмы, окружающая пищевод, создает клапан, благодаря которому содержимое желудка не попадает обратно в пищевод.

Каждый из этих моментов играет неоднозначную роль, а при определенных условиях может стать ведущим.

Причины

Формированию грыж наиболее часто способствует несколько факторов:

1. Ослабление мышечно-связочного аппарата пищевода и диафрагмы: связка Морозова-Саввина и мышечно-сухожильная мембрана Бертелли-Лаймера. Они нередко с возрастом теряют свою упругость и уже не справляются с возложенной на них задачей. Это ведет к нарушению работы нижнего пищеводного клапана (сфинктера).

   Кроме того, имеют место возрастные изменения в мышцах, которые образуют пищеводное отверстие диафрагмы. В результате они расслабляются, приводя к расширению самого отверстия и формированию грыжевых ворот.

   Нередко с возрастом происходит резорбция (рассасывание) жировой ткани под диафрагмой.

   Именно эти причины и объясняют частое формирование грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у лиц старше 60 лет.

   Однако в некоторых случаях эти же моменты могут привести к образованию грыжи и у молодых людей. Например, у малотренированных.



2. Генетическая предрасположенность к формированию грыжи пищевода: врожденная слабость соединительной ткани (синдром Марфана, плоскостопие и другие.). Поэтому нередко грыжа пищевода сочетается с бедренной или паховой грыжей.

   Сюда же можно отнести и астеническое телосложение (длинные конечности, тонкая кость, слабо развитая мускулатура), которое также наследуется.



3. Систематическое или внезапное повышение давления в брюшной полости приводит к расширению пищеводного отверстия диафрагмы. В результате некоторые внутренние органы или их части выходят в грудную клетку.

   Наиболее частые причины повышения внутрибрюшинного давления:

   • выраженное вздутие живота (метеоризм)
   • беременность (особенно повторная) или тяжелые роды
   • скопление свободной жидкости в брюшной полости (асцит), которое имеет место при циррозе , сердечной недостаточности или злокачественных новообразованиях
   • длительный и упорный кашель при заболеваниях дыхательных путей (например, при хронической обструктивной болезни легких грыжа формируется в 50% случаев)
   • чрезмерная физическая нагрузка (поднятие тяжестей) или тяжелый физический труд, особенно при слабости мышечно-связочного аппарата пищевода и диафрагмы
   • неукротимая рвота
   • тяжелая степень ожирения
   • хронические запоры
   • частое переедание


4. Чрезмерное подтягивание пищевода кверху, которое возникает по двум причинам:
   • Нарушение двигательной функции пищевода: усиленные продольные сокращения (сокращения в длину). В результате нарушается продвижение пищевого комка по пищеводу при отсутствии каких-либо органических изменений в нем.

     К этому приводят некоторые заболевания желудочно-кишечного тракта: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки , хронический панкреатит или холецистит и другие. При этих недугах усиливается двигательная активность желудка, а также повышается давление в нем. Что ведет к возникновению гастроэзофагеального рефлюкса (заброс агрессивного желудочного содержимого в пищевод).

     К примеру, описаны триады :

     • Кастена , для которой характерно сочетание язвы двенадцатиперстной кишки, хронического холецистита, а также грыжи пищевода.
     • Сайнта, включающая в себя хронический холецистит, грыжу пищевода и дивертикулез кишечника (образование в стенке кишечника выпячиваний размером один-два сантиметра).
   • Укорочение пищевода за счет рубцовых изменений, которые чрезмерно подтягивают его кверху в грудную полость.

     Нередко рубцы образуются после химических или термических ожогов, на фоне пептической язвы пищевода (язва, возникшая в результате агрессивного воздействия желудочного сока) и некоторых других заболеваний.

     Как видите, болезни желудочно-кишечного тракта довольно часто приводят к формированию грыжи пищевода. Причем существует закономерность: чем более длительно протекает недуг, тем вероятнее всего образуется грыжа.

5. Травмы иногда становятся причиной образования грыжи пищевода:
   • открытые повреждения диафрагмы - когда ранящий снаряд (нож, пуля, заточка) повреждает её, проникая через грудную клетку или брюшную полость
   
   
   • закрытые повреждения диафрагмы возникают при тупых травмах живота (ушиб брюшной стенки с повреждением или без повреждения внутренних органов), а также при внезапном повышении внутрибрюшинного давления.


6. Врожденная аномалия развития: короткий пищевод или «грудной желудок». При этой патологии желудок или только его верхняя часть находится в грудной полости, а пищевод в него входит высоко над диафрагмой. Этой патологией занимаются детские хирурги.

   Кроме всех перечисленных причин необходимо учитывать еще и тот факт, что тонус нижнего пищеводного сфинктера понижает кофеин, никотин, некоторые гормоны и лекарственные препараты.

Виды

В зависимости от анатомических особенностей и механизма образования выделяют скользящие, параэзофагеальные (околопищеводные или фиксированные) и смешанные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Скользящая грыжа пищевода

Формируется наиболее часто и составляет около 90% из всех грыж пищевода. Их еще называют аксиальными, осевыми или блуждающими . Потому, что при этих грыжах, как правило, нижний сфинктер пищевода (кардия), часть дна желудка (верхняя треть) и брюшная часть пищевода свободно проникают в грудную полость. Затем они возвращаются обратно в свое анатомическое положение - в брюшную полость. Обычно это происходит когда пациент меняет положение своего тела из горизонтального в вертикальное.

Однако в некоторых случаях эти грыжи не способны к самостоятельному вправлению при перемене положения тела, то есть они фиксированы. Обычно это грыжи большого размера, которые остаются в грудной полости за счет образования спаек в грыжевом мешке, а также присасывающего действия грудной клетки.

Кроме того, скользящие грыжи оказываются фиксированными при укороченном пищеводе (вследствие ожога, рубцевания).

Околопищеводная или постоянная (фиксированная) грыжа

Для неё характерно то, что кардия и нижний отдел пищевода не меняют своего положения. А дно (верхняя треть) и большая кривизна желудка выходят в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы, располагаясь в ней рядом с грудным отделом пищевода (параэзофагеально).

Такая грыжа часто ущемляется, проявляясь выраженными болями, а также признаками нарушения продвижения пищи по пищеводу и желудку (тошнота, рвота и другие).

Смешанные грыжи

При смешанных грыжах имеется сочетание механизма образования скользящих и фиксированных грыж.

По объему проникновения внутренних органов из брюшной полости в грудную выделяют три степени грыжи пищевода:

Поэтому по органу, входящему в грыжевой мешок, грыжи пищевода можно разделить следующим образом:

Симптомы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы небольших размеров, как правило, никак себя не проявляет, поэтому больной чувствует себя хорошо.

Однако в остальных случаях проявления недуга зависят от размера грыжи, органа, который находится в грыжевом мешке, наличия сопутствующих заболеваний, а также развившихся осложнений.

Изжога

Наиболее частый симптом. Интенсивность изжоги варьирует: она может быть невыраженной и не доставлять беспокойство больному либо носить характер мучительной (иногда вплоть до потери трудоспособности).

Она возникает после приема пищи, в ночные часы, когда больной находится в горизонтальном положении, при наклонах туловища вперед.

Причина изжоги - попадание кислого желудочного содержимого в пищевод (гастроэзофагеальный рефлюкс). Происходит это из-за недостаточности нижнего сфинктера диафрагмы, а также нарушения работы мышечно-связочного аппарата пищевода и диафрагмы.

Боль

Возникает почти у половины больных при тех же условиях, что и изжога. Она может быть жгучей, колющей и режущей. Наиболее часто больные жалуются, что болит за грудиной (в нижней её трети), реже - в подреберьях. Иногда боль может локализоваться в эпигастрии (верхней части живота).

Причина - застой пищи в желудке, а также её заброс из желудка в пищевод и раздражение его слизистой.

Кроме того, у около 25% больных наблюдаются симптомы, характерные для ишемической болезни сердца или даже инфаркта миокарда.

Пациенты жалуются на боли в области сердца, которые могут отдавать под левую лопатку, в левую половину шеи и ухо, а также в левое плечо. Эти боли быстро исчезают после рассасывания под языком Нитроглицерина.

Однако изменения, которые наблюдаются при исследованиях заболеваний сердца (электрокардиограмма , холтеровское мониторирование или другие) отсутствуют. И все же не стоит забывать, что существуют категории больных (особенно в пожилом возрасте), у которых сердечная патология сочетается с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Нередко эти больные долго и безуспешно лечатся у кардиолога. Поэтому так важна своевременная и комплексная диагностика.

Причина - раздражение ветвей блуждающего нерва, который вместе с пищеводом проходит через отверстие в диафрагме.

Помимо этих болей больных могут беспокоить и другие симптомы, связанные с осложнениями :

• Сдавление грыжевого мешка в грыжевых воротах . Для него характерно появление постоянных тупых (несколько реже покалывающих) болей за грудиной или в подложечной области (верхняя часть живота), которые отдают между лопаток.


• Ущемление грыжи. Внезапно возникает резкая боль в верхней части живота, а также в соответствующей половине грудной клетки (на стороне ущемления).


• Солярит (воспаление солнечного сплетения). Больные жалуются на упорные боли в области эпигастрия, усиливающиеся при надавливании на верхнюю треть живота (проекция солнечного сплетения). Боли не зависят от приема пищи (исключение - переедание) и ослабевают при наклоне туловища вперед либо в коленно-локтевом положении.
• Перивисцерит (воспаление тканей, которые окружают органы брюшной полости, ведущее к образованию спаек). При этом заболевании появляются ноющие боли в области мечевидного отростка (нижняя треть грудины), имеется болезненность передней брюшной стенки при постукивании (положительный симптом Менделя), а также появляется субфебрильная температура (37,0-37,5 o С).

Затруднение прохождения пищи вдоль пищевода (дисфагия)

Имеет место в 40% случаев, даже если пища жидкая или полужидкая. При этом больные жалуются на ощущение «застревания пищи», которое нередко бывает болезненным.

Примечательно, что вначале твердая пища проходит несколько легче. В медицине это называется парадоксальной дисфагией. Затем при развитии осложнений (ущемление грыжи, возникновение пептической язвы и так далее) уже затрудняется прохождение и твердой пищи. В этом случае облегчения можно достигнуть за счет приема жидкости.

Наиболее часто этот симптом наблюдается при приеме горячей или холодной пищи, а также быстром поглощении еды.

Причины:

• нарушение нормального анатомического расположения желудка или пищевода
• спазмы воспаленного отдела слизистой нижней трети пищевода

Отрыжка

Появляется в 32-72% случаев: происходит отрыжка воздухом (чаще) либо содержимым желудка (срыгивание).

Причем отрыжке воздухом предшествует чувство распирания в подложечной области (верхней трети живота). После отрыжки состояние больных улучшается, поэтому они нередко самостоятельно её провоцируют.

А срыгиванию не предшествует тошнота, она появляется после приема пищи либо в горизонтальном положении.

Причины:

• Слабость связочного аппарата пищевода и диафрагмы, а также понижение тонуса нижнего сфинктера пищевода. В результате заглатывается воздух при приеме пищи.
• Заброс пищи из желудка в пищевод. В этом случае происходит отрыжка желудочным содержимым.

Охриплость голоса и боль в языке (глоссалгия)

Они связаны с забросом сока желудка и двенадцатиперстной кишки в полость рта. В результате формируется пептический ожог.

Икота

Возникает у 3,4% больных. Причем она носит упорный характер: сохраняется на протяжении нескольких недель, а то и месяцев.

Наиболее частая причина - раздражение ветвей блуждающего нерва. В результате возникают судорожные сокращения диафрагмы.

Кроме того, имеются и другие симптомы : кашель, приступы удушья (вплоть до развития бронхиальной астмы), нарушение сердечного ритма. Все они возникают из-за раздражения ветвей блуждающего нерва.

Однако не все признаки наблюдаются у одноного и того же больного. Все зависит от вида грыжи.

Скользящая грыжа

Симптомы появляются только тогда, когда происходит заброс желудочного содержимого в пищевод (гастроэзофагеальный рефлюкс).

Вначале больные жалуются на боли , изжогу, отрыжку, срыгивания. Облегчение наступает после приема антацидов (лекарственных средств, понижающих кислотность желудка). Далее присоединяется затруднение прохождения пищи вдоль пищевода.

Околопищеводная грыжа

В основном все её проявления обусловлены застоем пищи в желудке, который частично расположен в грудной полости. Поэтому больные предъявляют жалобы на давящие боли за грудиной, усиливающиеся после еды.

Вначале заболевания пациенты ограничивают себя в приеме пищи, а по мере его прогрессирования и вовсе отказываются от неё. В результате быстро теряют в весе.

Изжога и затруднение продвижения пищи по пищеводу появляются тогда, когда околопищеводная и скользящая грыжи сочетаются.

Наиболее часто именно околопищеводная грыжа ущемляется.

Ущемленная грыжа пищевода

Вначале появляется резкая боль. Потом присоединяются и другие симптомы, которые зависят от органа, оказавшегося в грыжевом мешке:

• Если ущемление произошло в области нижнего сфинктера пищевода, то рвота, при наличии мучительных позывов к ней, как правило, невозможна. Поскольку сдавлена верхняя треть желудка или нижний отдел пищевода. При этом отмечается невозможность продвижения пищи или жидкости по пищеводу в желудок.

• Если ущемилась верхняя треть желудка , то вначале отмечается рвота содержимым желудка, затем присоединяется желчь, а в некоторых случаях в рвотных массах появляется кровь.

Если не оказать больному помощь, то заболевание прогрессирует: ущемившийся орган быстро растягивается и иногда даже разрывается. При этом скапливается свободная жидкость в грудной полости (точнее в плевральной полости) и воспаляется клетчатка, которая окружает органы грудной клетки (медиастинит).

Все это сопровождается ухудшением общего состояния больного, появлением признаков интоксикации и сепсиса: бледность кожных покровов, холодный пот, учащение пульса , повышение температуры тела , одышка .

Диагностика

Грыжа пищевода долго может себя никак не проявлять. Более того, её симптомы далеко не специфичны: они могут быть признаками и другого заболевания. Поэтому больные зачастую долго и безуспешно лечатся у врачей других специальностей. Тогда как диагностировать грыжу несложно, проведя ряд специальных исследований.

Опрос пациента

Однако прежде чем перейти к ним, врач опрашивает больного, обращая внимание на следующие симптомы:

• боль в верхней трети живота и за грудиной
• тошнота и рвота
• жжение языка
• частая и упорная икота
• срыгивание при наклонах туловища

При наличии хотя бы одного из этих признаков рекомендуется более тщательное обследование.

Инструментальная диагностика грыжи пищевода

Применяется несколько методов: фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), рентгенологическое исследование, РН–метрия пищевода и желудка.

Как подготовится к инструментальным исследованиям?

Все они проводятся натощак. Поэтому прекращается прием пищи за 10-12 часов до исследования, а жидкостей - за 3-4 часа.

Поскольку некоторые лекарства могут повлиять на результаты обследования, рекомендуется прекратить прием препаратов, понижающих кислотность за 12 часов, а ингибиторов протонной помпы - за 72 часа до него.

Кроме того, за несколько часов до него запрещено курить и жевать жевательную резинку.

Рассмотрим все более подробно…
Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС)

Это исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при помощи фиброгастроскопа. Он представляет собой гибкую трубку с оптической системой, которую врач вводит в пищевод и желудок через полость рта.

Зачем назначается?

Процедура показана всем пациентам, которые страдают какими-либо заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Либо если в результате опроса выяснилось, что у больного имеются хотя бы один симптом, косвенно свидетельствующий о наличии грыжи пищевода.

Методика проведения

Вначале, чтобы уменьшить неприятные ощущения, проводится местная анестезия (обезболивание): зев обрабатывается Лидокаином, который находится в форме спрея.

Затем пациенту предлагают зажать зубами специальный нагубник, через который будет введена трубка в полость рта. После чего просят больного лечь на левый бок.

Чтобы уменьшить неприятные ощущения и позывы на рвоту, пациенту во время проведения процедуры рекомендуется глубоко и спокойно дышать.

Процедура длится около 5-10 минут, а если необходимо провести диагностические или лечебные манипуляции, то - до 20-30 минут.

Признаки, косвенно свидетельствующие о наличии грыжи пищевода , которые можно выявить на ФГДС:

• уменьшение расстояния от передних резцов до нижнего пищеводного сфинктера
• уменьшение длины брюшного отдела пищевода
• наличие грыжевой полости
• заброс желудочного содержимого в пищевод
• сглаженность угла Гиса (угол между пищеводом и внутренней стороной желудка)
• уплощение складок клапана Губарева, которые находятся в желудке в области впадения в него пищевода
• замещение клеток слизистой нижней трети пищевода клетками, которые характерны для слизистой кишечника (пищевод Баррета)

Однако какие бы изменения ни были бы выявлены на ФГДС, диагноз подтверждается при помощи рентгенологического исследования.

Рентгенологическое исследование

Проводиться всем больным, у которых имеется подозрение на хиатальную грыжу. Оно позволяет оценить состояние верхнего отдела желудочно-кишечного тракта: пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

Зачем назначается?

Для выявления грыж пищевода, язв, сужений, рефлюкс-эзофагита (воспаление пищевода, вызванное рефлюксом) и его выраженности, недостаточности нижнего сфинктера пищевода.

Методика проведения

Вначале пациента укладывают и закрепляют на трохоскопе (специальный стол для исследований) в положении на спине, далее переводят стол в вертикальное положение. После чего выполняют обзорную рентгенографию грудной брюшной полости, чтобы увидеть, где находится желудок.

Затем больному предлагают выпить бариевую взвесь и переводят его в положение Тренделенбурга: на спине с приподнятым ножным концом стола под углом 40 о. Далее врач на экране монитора отслеживает движение бариевой взвеси, производя серию снимков.

При необходимости во время исследования проводят приемы, способствующие повышению давления в брюшной полости. Например, массируют переднюю брюшную стенку.

Признаки, свидетельствующие о наличии грыжи пищевода:

• орган или часть органа, проникшего в грудную полость
• слабость нижнего пищеводного сфинктера или его неполное смыкание
• отсутствие или сглаженность угла Гиса
• повышенная подвижность нижней трети пищевода
• обратные движения пищевода в сторону глотки («танец глотки»)
• отек кардии и верхней трети желудка

Однако это исследование неинформативно, когда имеется фиксированная (околопищеводная) грыжа. В этом случае необходимо провести РН–метрию.

Суточная РН–метрия (определение кислотности) пищевода и желудка

Назначается для определения частоты, а также особенностей заброса желудочного содержимого в пищевод. Кроме того, исследуется желудочный сок, что дает возможность определить кислотообразующую функцию желудка. Что важно для дальнейшего лечения язвы или гастрита (если они имеются).

Исследование проводится при помощи специальной аппаратуры, которая включает в себя:

• ноутбук
• регистрирующий блок
• программное обеспечение
• трансназальный зонд, несущий в себе несколько измерительных электродов, которые фиксируют изменения кислотности

Метод хорош тем, что позволяет пациенту во время исследования принимать пищу и лекарства, спать и так далее. А врач получает достоверные данные о том, как изменяется кислотность в зависимости от разных факторов.

Методика проведения

Пациенту вводится зонд через нос, а также устанавливается накожный электрод. Далее электрод и зонд фиксируют. Затем их подсоединяют к регистрирующему блоку, который больной носит на ремне на протяжении всего исследования (24 часа, а при необходимости и более).

Во время исследования разрешается трехкратный прием пищи. Исключаются газированные напитки и алкоголь, а также продукты, которые могут понизить кислотность в желудке (соки, чай, черный кофе и другие). Кроме того, больной ведет дневник, в котором отмечает все временные события и их продолжительность, а также свои ощущения.

Все данные измерений регистрирует блок, которые затем специальная программа обрабатывает на компьютере.

Учитывая то, что зачастую хиатальная грыжа сочетается с желчнокаменной болезнью, то проводят ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Лечение

Существует два пути лечения грыжи пищевода: без операции (консервативное) и с операцией (хирургическое).

Консервативное лечение

Показано, когда симптомы заболевания не выражены, а грыжа пищевода небольших размеров. Лечение в 99% случаях соответствует таковому, которое проводится при гастроэзофагеальном рефлюксе. Кроме того, неотъемлемая часть этого лечения - коррекция режима питания и образа жизни.

Однако, к сожалению, иногда не возможно обойдись без хирургического вмешательства.

Хирургическое лечение

Проводиться если имеются показания к нему:

• тяжелый эзофагит , не поддающийся лечению медикаментами
• грыжа пищевода больших размеров, особенно если она сопровождается затруднением прохождения пищи и/или забросом пищи из желудка в пищевод
• хиатальная грыжа с большой вероятностью ущемления или уже вызвавшая развитие осложнений (анемия , сужения пищевода и так далее)
• анатомическая недостаточность нижнего сфинктера диафрагмы
• околопищеводная грыжа
• пищевод Баррета

Операцию не проводят во время беременности, при тяжелом течении сопутствующих заболеваний (сердца и сосудов, сахарный диабет , тромбофлебит , злокачественное новообразование и другие).

Цели операции:

• восстановление нормальных анатомических структур пищевода и желудка, а также взаимоотношений между ними
• создание антирефлюксного механизма, который препятствует забросу содержимого желудка в пищевод

Операции при грыже пищевода

Их существует несколько видов, каждая из них имеет свои достоинства и недостатки. Поскольку проводится с использованием разных методик, а также - доступов к грыжевому мешку: открытым способом или при помощи лапароскопа.

Фундопликация по Ниссену

Наиболее распространенная операция. Проводится она как открытым способом (доступ через разрез грудной клетки или передней брюшной стенки), так и с использованием лапароскопической техники.

Суть операции

Окутывание верхней трети желудка вокруг пищевода (создание манжеты), что препятствует забросу желудочного содержимого в пищевод. После чего верхнюю часть желудка опускают в брюшную полость и сшивают ножки диафрагмы. Благодаря этому уменьшается диаметр диафрагмального отверстия пищевода.

Операцию по Ниссену не проводят пациентам, у которых имеется дисфагия и тяжелый эзофагит (воспаление пищевода), нарушена моторика (движения) пищевода или он сужен.

Недостатки

• Часто при длительно текущем заболевании пищевод укорачивается, поэтому опустить его в брюшную полость не представляется возможным. В этом случае часть желудка оставляют грудной полости, что приводит к рецидиву (возврату) заболевания.


• Не предусмотрена возможность фиксации созданной манжеты, что приводит к её соскальзыванию и рецидиву.

Преимущества

Возможность провести операцию, используя лапароскопическую технику. То есть с минимальным травматизмом, что позволяет уменьшить сроки нахождения пациента в стационаре, а также быстрее вернуться к обычной жизни. Кроме того, при использовании такой методики значительно уменьшается риск послеоперационных осложнений.

Операция Белси

Она применятся, когда хиатальная грыжа больших размеров и рефлюкс-эзофагит выражен. Выполняется через разрез в шестом межреберном промежутке слева от грудины (торакальный доступ).

Суть операции

Фиксация (закрепление) нижнего отдела пищевода и пищеводного сфинктера к диафрагме, а также подшивание дна желудка к передней стенке пищевода.

Недостатки

Торакальный доступ тяжелее переносится больными, а болевой синдром более выражен.

Преимущества

Имеется возможность ликвидировать сопутствующую патологию в грудной полости.

Гастрокардиопексия

Осуществляется через разрез по средней линии живота выше пупка (лапаротомия).

Суть - подшивание верхней трети желудка и пищевода к различным поддиафрагмальным структурам: круглой связке печени, большому сальнику и так далее.

Наиболее часто применяется гастрокардиопексия по Хиллу : верхняя треть желудка и пищевод прочно фиксируются к предаортальной фасции и срединной связке диафрагмы.

Преимущества

• Имеется возможность ликвидировать сопутствующую патологию в брюшной полости (желчнокаменная болезнь, язва желудка или двенадцатиперстной кишки и так далее).
• Хорошие результаты операции и малое количество осложнений.

Недостатки

Хирургу во время операции довольно сложно найти медиальную дугообразную связку и предаортальную фасцию.

Методика Аллисона

Суть - ушивание грыжевых ворот: ножек диафрагмы. Доступ осуществляется через разрез в седьмом или восьмом межреберье.

Недостатки

Высокая частота рецидивов (до 10%). К тому же не устраняет гастроэзофагеальный рефлюкс. Поэтому как самостоятельный метод сейчас не применяется, а идет в комплексе с другими хирургическими способами лечения грыж пищевода.

Ответы на часто задаваемые вопросы

Какую диету нужно соблюдать при грыже пищевода?

• Лучше принимать пищу в течение дня часто, небольшими порциями.
• Избегайте продуктов, которые вызывают изжогу, таких как шоколад , лук, пряные продукты, цитрусовые и продукты на основе томатов.
• Избегайте алкоголя.
• Последний прием пищи должен быть не позже чем за 2-3 часа до сна.
• Поддерживайте здоровый вес. Вам нужно похудеть , если у вас избыточная масса тела или ожирение .
• Откажитесь от курения .
• Приподнимите головной конец вашей кровати так, чтобы он находился на 15 см выше ножного.

Какие могут быть последствия грыжи пищевода?

Возможные осложнения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы :

Берут ли в армию с грыжей пищевода?

Это зависит от того, приводит ли к нарушениям грыжа пищеводного отверстия диафрагмы :

• Если диафрагмальная грыжа приводит к нарушению функций органов грудной клетки, и ущемляется 2 раза в год или чаще – категория Д (не годен к военной службе). Офицеров и контрактников признают ограниченно годными.
• Если результаты лечения удовлетворительные, и диафрагмальная грыжа не приводит к указанным нарушениям – категория В (ограниченно годен к военной службе). Офицеров и контрактников признают годными с незначительными ограничениями.

Как грыжа пищевода кодируется в МКБ?

Диафрагмальные грыжи в Международной классификации болезней 10 пересмотра имеют несколько обозначений:

K44 – диафрагмальная грыжа :

• K44.0 – диафрагмальная грыжа, при которой имеется непроходимость, но нет гангрены ;
• K44.1 – диафрагмальная грыжа, при которой развилась гангрена;
• K44.9 – диафрагмальная грыжа, при которой нет непроходимости и гангрены.

Q40.1 – врожденная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы .

Q79.0 – врожденная диафрагмальная грыжа .

Можно ли заниматься спортом людям, у которых есть грыжа пищевода?

При грыже пищеводного отверстия диафрагмы противопоказаны два вида физических нагрузок :

• поднятие тяжестей;
• упражнения для брюшного пресса.

Также противопоказано ношение тугих ремней и бандажей. Упражнения для остальных групп мышц выполнять разрешается. Более подробную информацию можно получить у своего лечащего врача, специалиста в области спортивной медицины .

Какие народные и нетрадиционные методы лечения помогают при грыже пищевода?

Некоторые представители нетрадиционной медицины утверждают, что могут «вправить» грыжу пищевода, нажав на желудок и вернув его тем самым в нормальное положение. Обычно такие целители используют собственные руки, надавливая ими на живот «в нужных местах».

Нет никаких доказательств того, что подобные манипуляции помогают убрать грыжу пищевода. Эффективность таких методов не подтверждена ни одним исследованием.

Народная медицина может помочь справиться с изжогой, но перед применением тех или иных методов лучше посоветоваться с врачом.

Когда располагающиеся ниже диафрагмы органы выпячиваются через ее естественное пищеводное отверстие, это приводит к развитию достаточно серьезной патологии данного отдела – аксиальной грыжи. Это заболевание давно занимает среди недугов органов ЖКТ очень важное место, так как при отсутствии своевременного и адекватного лечения способно спровоцировать развитие серьезных осложнений. Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) – это один из самых распространенных видов деформации, локализовавшейся в пищеварительных органах. Среди всех патологий желудочно-кишечного тракта она занимает 3 место. Если не обнаружить ее на самой ранней стадии развития, то проводимые лечебные мероприятия могут не дать ожидаемого от них результата.

Основные виды и стадии патологии

Такие грыжи носят название хиатальные и являются патологическим выпячиванием органов брюшины сквозь естественное отверстие, находящееся в ней. В основном это желудок и нижняя часть пищевода. При развитии у человека данного недуга они вместо брюшной полости оказываются в грудине. Заболевание бывает как врожденными, так и приобретенным, а по морфологическим признакам хиатальные грыжи ПОД подразделяют на 2 вида:

• Скользящая (аксиальная, также называемая осевой). Самая частая разновидность патологии. По статистическим данным, она диагностируется в 90% случаев. Такое название аксиальная хиатальная грыжа получила по той причине, что при ней верхний отдел желудка и нижний пищевой сфинктер (НПС) свободно проскальзывают в грудную полость и возвращаются обратно. Этот вид заболевания органов пищеварения подразделяется на несколько разновидностей – тотальножелудочная, пищеводная, субтотальная и кардиальная грыжи. Чаще всего это патологическое перемещение возникает в том случае, когда больной человек меняет положение тела.
• Параэзофагеальная (фиксированная) грыжа встречается значительно реже, чем скользящая. Она представляет собой перемещение в грудную полость кардиальной части основного пищеварительного органа, которая не спускается обратно, а остается там навсегда. Именно поэтому данная разновидность патологии имеет неизменную симптоматику. Параэзофагеальная грыжа фиксированного типа более опасна, чем скользящая и чаще вызывает развитие большого количества серьезных осложнений, для избавления от которых требуется неотложное лечение.

Также этот недуг принято подразделять по степеням развития. Грыжа ПОД первой стадии характеризуется тем, что абдоминальный отдел пищевода находится непосредственно над диафрагмой, а желудок немного приподнят и плотно прижат к ней. При II степени часть основного пищеварительного органа уже перемещена в ПОД, а III, самая тяжелая, характеризуется нахождением над диафрагмой не только кардии желудка, но зачастую и его тела, или дна.

Причины развития недуга

К образованию грыжевого отверстия в диафрагме способны привести как врожденные, так и приобретенные предпосылки. Среди первых специалисты выделяют недоразвитие диафрагмальной мышцы и образовавшиеся во время внутриутробного развития грыжевые карманы. К приобретенным же причинам можно отнести влияние возрастных изменений, серьезные травмы грудины, постоянно повышенное внутрибрюшное давление и возникновение рядом с диафрагмой воспалительного процесса.

Существуют и факторы, увеличивающие риск развития патологии. Среди них выделяются такие обстоятельства, которые провоцируют одноразовое резкое или постоянное повышение внутрибрюшного давления:

• последняя степень ожирения;
• тупые травмы живота;
• подъем чрезмерных тяжестей;
• тяжелая физическая работа;
• асцит;
• длительная неукротимая рвота;
• постоянные запоры.

Заболеть грыжей ПОД может и профессиональный спортсмен-тяжеловес, особенно если он не соблюдает правил техники безопасности при подъеме тяжестей. Также немаловажное значение в развитии этого недуга играют сопутствующие хроническим гастродуодениту или панкреатиту, калькулезному холециститу и язве желудка или ДПК гипермоторные дискензии пищевода, а именно нарушение при них его моторной функции.

Способствует тому, чтобы у человека развилась аксиальная грыжа пищевода и продольное его укорочение, возникшее по причине появления рубцово-воспалительной деформации, возникновение которой провоцируется термическим или химическим ожогом, эзофагеальной пептической язвой и рефлюкс-эзофагитом.

Признаки заболевания

Практически в половине случаев недуг протекает совершенно бессимптомно или имеет настолько незначительные проявления, что люди с развивающимся заболеванием не обращают на них внимания и патология продолжает прогрессировать, неся угрозу возникновения осложнений. Такие грыжи ПОД диагностируются совершенно случайно, когда проводится рентгенологическое совершенно по другому поводу.

Но все-таки пациентам гастроэнтерологического отделения, находящимся в группе риска по развитию этой болезни пищеварительных органов, следует знать ее основную возможную симптоматику. В первую очередь к ней относится болевой синдром, локализующийся в подложечной области и носящий давящий и тупой характер. Он может иррадиировать по ходу пищевода в область между лопатками.

Чаще всего обострение боли происходит в положении лежа, при чрезмерных физических нагрузках или сильном кашле и после обильной еды. Также характерными симптомами патологии могут быть:

• Икота, возникающая из-за того, что грыжевой мешок начинает раздражать диафрагмальный нерв.
• Изжога и отрыжка. Они являются самыми частыми негативным проявлениями этой болезни и провоцируются попаданием в пищевод из-за гастроэзофагального рефлюкса кислого содержимого желудка.
• Жгучие боли за грудиной и сжимающие в кишечнике. Их появление чаще всего происходит по утрам и связано с перемещением грыжевого мешка через отверстие в диафрагме.
• Дисфагия (нарушение глотательного процесса). Пациентам, имеющим в анамнезе это заболевание, труднее всего проглатывать, каким бы странным это ни являлось, жидкую пищу. Этот симптом может возникнуть при употреблении очень горячих или холодных блюд, а также слишком быстром поглощении пищи.

Очень часто негативная симптоматика этой патологии схожа с основными признаками кардиологических заболеваний, а это способно затруднить диагностику, и может стать причиной того, что лечение будет назначено неправильно и не даст ожидаемого эффекта.

Диагностика и основные терапевтические мероприятия

Грыжевые мешки пищеводного отверстия чаще всего обнаруживаются время проведения эндоскопического обследования либо рентгенографии органов брюшной полости или грудной клетки. Основными признаками, свидетельствующими о наличии заболевания, при проведении такого исследования считаются:

• завышенное расположение сфинктера пищевода;
• отсутствие в этом пищеварительном органе поддиафрагмального отдела;
• кардия, находящаяся непосредственно над диафрагмой;
• расширенный диаметр пищеводного отверстия;
• задержка в грыже, введенной непосредственно для контраста бариевой взвеси.

При проведении эндоскопии на развитие этого недуга указывают признаки таких заболеваний, как язва, эрозия, гастрит или эзофагит, а также нахождение пищеводно-желудочной линии выше диафрагмы. Для того чтобы исключить наличие злокачественных новообразований у пациентов с подозрением на грыжу пищеводного отверстия в обязательном порядке проводится биопсия. Для выявления внутреннего кровотечения из органов ЖКТ исследуются каловые массы на скрытую кровь.

После проведения всех этих диагностических мероприятий и подтверждения диагноза специалист подбирает соответствующий каждому конкретному пациенту протокол терапии недуга и начинает лечить аксиальную грыжу.

Терапия заболевания

Лечение патологического выпячивания диафрагмы проводится двумя путями – хирургическим и консервативным. Второй, безоперационный метод, показан в тех случаях, когда грыжа имеет небольшие размеры и протекает без явной симптоматики. Неотъемлемой частью такой терапии является коррекция образа жизни и режима питания, а также назначение такого же, как при гастроэзофагеальном рефлюксе, медикаментозного воздействия. Отзывы пациентов, прошедших данное лечение, только положительные. Практически все из них достигли полного выздоровления или перехода патологии в состояние длительной ремиссии.

Но к сожалению, не всем подходит консервативная терапия. В этом случае назначается хирургическое вмешательство. Показаниями к нему являются тяжелый эзофагит, не поддающийся медикаментозному лечению, недостаточность нижнего диафрагмального сфинктера, значительное . Проведение данной операции преследует следующие цели:

• создание антирефлюксного механизма, препятствующего забросу в пищевод кислого желудочного фермента;
• восстановление анатомических структур поврежденных пищеварительных органов, а также естественных взаимоотношений между желудком и пищеводом.

Операций, позволяющих избавиться от этой патологии, существует несколько, и каждая имеет как свои достоинства, так и недостатки. Доступы к выпятившемуся грыжевому мешку могут быть выполнены лапараскопическим или открытым способом.

После проведения оперативного вмешательства пациенту должен в обязательном порядке назначаться курс медикаментов, среди которых прописываются блокаторы гистаминовых рецепторов, ингибиторы протонной помпы, антациды и прокинетики.

Также необходим полный пересмотр образа жизни и привычек больного человека:

• физические нагрузки, если таковые присутствовали, должны быть уменьшены;
• одевается для длительного ношения фиксирующий бандаж;
• назначается диета для щажения пищеварительных органов, а также снижения веса.

Также пациентам после проведения операции следует полностью исключить ситуации, которые способствуют повышению внутрибрюшного давления, и полностью отказаться от курения. Среди возможных осложнений патологии, которые развиваются при игнорировании рекомендаций лечащего врача и нарушении терапевтического курса, отмечается возникновение таких патологий, как массивные , пептическая язва, рубцовый стеноз и рефлюкс-эзофагит.

Выбор лечебной тактики при этом заболевании является прерогативой специалиста. Для того чтобы справиться с негативной симптоматикой и прекратить развитие грыжи без операции, пациент должен неукоснительно соблюдать все рекомендации лечащего врача. После терапевтического курса на протяжении определенного времени будут необходимы посещения для плановых осмотров гастроэнтеролога. Они проводятся каждые полгода.