Аборт – представляет собой искусственное прерывание беременности, которое сопровождается гибелью плода, не способного существовать самостоятельно (отличие от преждевременных родов), или уничтожением зародыша.
Сроки проведения абортов – до 22 недель с момента зачатия или в более поздние сроки.
Основные показания к прерыванию беременности: внутриутробное развитие неправильное, гибель плода в утробе в результате замершей беременности и смертельная угроза матери, в т. ч. и внематочная беременность.
Методы прерывания беременности:
- медикаментозная провокация прерывания беременности (2-8 недель) – см. Медикаментозный аборт
- аспирация посредством вакуума (от двух до пяти недель)
- абразия – удаление плода хирургическим путем (в просторечии – «выскабливание»; от 6 до 12 недель, в некоторых случаях до 22 недель)
- позднее прерывание беременности – путем искусственно созданых преждевременных «родов» (на сроке, превышающем 22 недели). Ниже будут приведены все возможные осложнения после аборта: симптомы, лечение.
Осложнения после аборта и их симптомы
Процедура проведения аборта может повлечь за собой различные осложнения, которые нынче встречаются довольно часто. Даже самый удачно проведенный аборт наносит вред здоровью. Рано или поздно, но последствия обязательно настигнут женщину, пошедшую на этот шаг. Осложнения аборта – это не только психологические проблемы женщины. Очень часто они могут привести к необратимым физиологическим состояниям. Это и бесплодие, и даже смертная угроза для женщины. С каждым последующим абортом возрастает риск появления более серьезных осложнений.
Осложнения аборта бывают как ранние, так и поздние.
Ранние осложнения
К ним относятся осложнения, возникающие в ходе операции или спустя короткий промежуток времени после нее. Это кровотечения, воспалительные процессы (эндометрит, аднексит), маточная перфорация, воспаление брюшины (перитонит). Самым опасным из них является прокол стенки матки, поскольку может привести к повреждению других органов, что потребует незамедлительного хирургического вмешательства. Появившееся кровотечение с различной интенсивностью, возникшее из-за нарушения сократимости стенок матки, требует повторного обращения к врачу для прохождения процедуры выскабливания. Чем чаще проводится такая процедура, тем в большей степени истончаются стенки такого репродуктивного органа, как матка. Как следствие возникновения хронических очагов инфекции в женских половых органах и неполного удаления оставшихся частей плодного яйца, появляются воспалительные процессы органов. Их симптомы следующие: в нижней части живота появляются боли тянущего характера, это сопровождается повышением температуры и появлением гнойно-кровянистых выделений из половых путей, а также слабостью.
Поздние осложнения
К поздним осложнениям относятся гормональные нарушения, бесплодие, возникновение эндометриоза, невынашивание (как последствие абортов и выскабливаний), хронизация острых процессов, а также осложненные беременности в будущем. Такие абортные осложнения появляются спустя время, и даже через годы. Причинами могут стать возникшие в полости матки спайки, перестройка гормонов. Проявлениями могут стать появление гормонально-зависимых заболеваний ( , эндометриоз, эндометрия, гиперплазия) и нарушение месячного цикла, даже небольшое.
Лечение осложнений после аборта
Симптомы и лечение осложнений после аборта находятся в зависимости от степени тяжести специфичной инфекции. Важно удостовериться, что в матке не присутствует остаточная плодная ткань. В случае подозрения на самопроизвольный аборт (выкидыш), необходима специальная помощь для того, чтобы убедиться, что полость матки свободна. Необходимо провести внутримышечную или внутривенную парентеральную антибиотикотерапию и инфузионную терапию и немедленное удаление остатков плодных тканей.
Другими словами, следует незамедлительно проводить антибиотикотерапию. В случае незначительной выраженности инфекции госпитализация может быть необязательной. Прием антибиотиков можно осуществлять внутрь. Если через 2-3 дня становится значительно лучше (ослабление болей, при обследовании болезненность матки становится меньше, температура тела нормальная), то проведение вакуум-аспирации или кюретажа не обязательно. Если симптоматика сохраняется, состояние ухудшается, болезненность матки усиливается, то во избежание наличия остатков плодной ткани проведение вакуум-аспирации и кюретажа скорее всего необходимо.
Симптомы присутствия инфекции:
- боли в области таза или живота;
- озноб и лихорадка;
- дурно-пахнущие влагалищные выделения;
- кровянистые выделения или длительное кровотечение;
- сонливость, мышечные боли, общая слабость;
- болезненные ощущения при движении шейки матки или болезненность придатков или самой матки при обследовании тазовой области;
После обнаружения этих признаков, при их развитии, женщинам необходимо немедленно обратиться за помощью. Это нужно сделать даже при невыраженной форме их проявления. Признаки инфекции, как правило, появляются через 2-3 дня после аборта, но сама инфекция начинается либо раньше, либо спустя несколько лет.
Симптомы присутствия остатков плодной ткани после родов или аборта:
- тазовые боли или боли в области живота;
- боли в спине;
- продолжительные и сильные кровотечения, которые могут вызвать шок (потливость, быстрый пульс, головокружение или обморочное состояние, липкая кожа);
- при обследовании тазовой области – мягкая, увеличенная болезненная матка;
- видимая в цервикальном канале ткань.
Часто инфекция сопровождается симптомами присутствия остатков плодной ткани, являя собой благодатную среду для роста бактерий. В данном случае предполагается удаление остаточной ткани или сгустков крови путем вакуум-аспирации или кюретажем с последующим вводом метилэргометрила или других производных окситоцина с целью поддержания в матке хорошего тонуса и изгнания сгустков крови или остатков ткани.
Плодное яйцо – это оболочка, окружающая эмбрион и амниотическую жидкость. Данная структура в норме прикреплена к стенке матки, между ними образуется сосудистая сеть, благодаря которой поддерживается жизнедеятельность зародыша.
Отслойка плодного яйца на ранних сроках беременности
– опасное осложнение, являющееся первым шагом к . Если плодное яйцо не полностью отделилось от маточной стенки, есть шанс сохранить беременность. Но когда отслойка произошла до конца, к эмбриону прекращается поступление крови, содержащая кислород и питательные вещества. Данное состояние вызывает смерть зародыша.
Причины отслойки плодного яйца
Около 80% случаев впервые возникшей отслойки плодного яйца приходится на хромосомные аномалии у плода. Так женский организм самостоятельно избавляется от нежизнеспособного зародыша.Часто отслойка плодного яйца происходит из-за недостаточности прогестерона. Данный гормон синтезируется в желтом теле и выполняет функцию сохранения беременности. Прогестерон питает эмбрион, поэтому при его недостаточном количестве происходит гибель зародыша.
Отслойка плодного яйца на ранних сроках беременности может развиваться из-за наличия в анамнезе абортов или выскабливаний. При данных процедурах повреждается внутренний эпителиальный слой в матке. Из-за этого плодное яйцо либо вообще не может прикрепиться к стенке матки, либо оно не в состоянии удержаться на ней долгое время.
К более редким причинам отслойки плодного яйца относят:
- Тяжелые физические нагрузки.
- Эмоциональные стрессы.
- Резус-конфликт.
- Вирусные и бактериальные воспалительные инфекции.
- Опухолевые заболевания.
- Вредные привычки в период беременности: курение, алкоголизм, наркомания.
- Общие соматические сопутствующие заболевания.
Признаки отслойки плодного яйца
Отслойка плодного яйца делится на полную и неполную, оба этих вида имеют специфическую клиническую картину.Неполная или частичная отслойка плодного яйца проявляет себя тянущими болями внизу живота и сопровождается коричневатыми или алыми выделениями из влагалища. Очень редко происходит отслойка плодного яйца без выделений, когда участок разъединения зародыша и плодных оболочек со стенкой матки очень мал.
При неполной отслойке плодного яйца на УЗИ можно увидеть гематому – кровоподтек на месте поврежденных сосудов ворсин хориона. В случае значительной площади отслойки данную патологию можно увидеть при УЗИ обследовании. При влагалищном обследовании шейка матки закрыта, либо чуть приоткрыта, величина матки соответствует гестационной неделе.
Симптомы полного отслоения плодного яйца:
- сильный болевой синдром внизу живота, имеющий схваткообразный характер;
- твердость брюшной стенки;
- алые выделения из влагалища.
Лечение отслойки плодного яйца
В наше время, благодаря развитию медицины, неполная отслойка плодного яйца – состояние, поддающееся лечению. Беременной женщине назначается постельный режим, поскольку малейшая физическая нагрузка может спровоцировать дальнейшее развитие самопроизвольного выкидыша. Не рекомендуется даже сидеть, а тем более ходить, для того, чтобы не произошло напряжения брюшных мышц.Основой медикаментозного лечения являются гестагены (синтезированные аналоги прогестерона) – Дидрогестерон (Дюфастон) и Микронизированный прогестерон, помогающие сохранить беременность. Данная терапия, как правило, применяется до 20 полных недель беременности. В качестве дополнительного лечения используется витамин Е.
Боли внизу живота и кровянистые выделения при отслойке плодного яйца – главные симптомы данной патологии, при наличии которых следует немедленно обратиться к врачу.
Для улучшения кровоснабжения в неотслоившихся участках плодного яйца используются антиагреганты, в частности препарат Курантил. Для снижения тонуса матки используют токолитический препарат – Магния сульфат. При наличии основного заболевания (воспаление органов малого таза, бактериальная инфекция) проводится его терапия.
При состоявшемся выкидыше требуется тщательный осмотр полости матки на предмет остатков плодного яйца. При их обнаружении следует произвести выскабливание матки во избежание развития некроза и разложения, что может вызвать сепсис.
Профилактика
Отслойка плодного яйца – это опасное осложнение беременности, которое проще предупредить, чем вылечить. Для профилактики данной патологии следует:- отказаться от вредных привычек во время беременности;
- избегать тяжелых физических нагрузок и эмоциональных стрессов;
- тщательно предохраняться во избежание нежелательной беременности, из-за которой придется делать аборт;
- планировать беременность, а именно: вылечить заболевания половых органов и урогенитальные инфекции, нормализовать гормональный статус, произвести профилактику резус-конфликта, если он может возникнуть.
Чаще диагностируется после приема препаратов для искусственного прерывания беременности (мифепристона , мифегина и пр.). Патологическое состояние развивается вследствие неполного отторжения плодного яйца. Данное осложнение встречается у женщин, решившихся на процедуру на поздних сроках беременности (7-8 неделя).
О наличии остатков зародышевой ткани могут свидетельствовать болезненные ощущения в нижней части живота. Они носят схваткообразный, острый характер, возникают внезапно, прием обезболивающих препаратов дает лишь временный эффект. Резкие боли могут сменяться тупыми, тянущими, иррадиировать в поясницу, крестец, промежность. Они усиливаются при половом акте, гинекологическом обследовании.
К характерным признакам неполного аборта относятся кровотечения из цервикального канала. Выделения могут быть как мажущими, едва заметными, так и обильными, длительными. Продолжительные кровотечения иногда приводят к головокружениям, учащению пульса, повышенной потливости. Игнорирование данного симптома может обернуться серьезными последствиями.
Остатки зародышевой, плацентарной ткани нередко провоцируют нарушение микробной флоры и размножение патогенных бактерий. В случае развития воспаления болевой синдром становится более выраженным. К нему присоединяются симптомы острого воспалительного процесса:
- серозные выделения из половых путей,
- дискомфорт в области промежности,
- жжение, зуд гениталий.
При обращении к гинекологу помимо признаков неполного аборта врач должен основываться на инструментальных и лабораторных методах диагностики. Для уточнения патологии проводится ультразвуковое исследование, на снимке визуализируются отдельные компоненты зародыша или кровяные сгустки. На развитие воспалительного процесса указывает повышенное содержание лейкоцитов при сдачи анализа мазка или крови.
При подтверждении диагноза необходимо удалить остатки плода и разработать антибактериальную терапию. Для решения первой задачи выполняется оперативное выскабливание полости матки под общей анестезией. Воспалительный процесс устраняется посредством антибиотиков. Помимо этого возможно проведение гормональной терапии, некоторым пациенткам требуется остановка кровотечения после аборта медикаментозными препаратами.
Женщины, обнаружившие признаки неполного аборта, должны немедленно обращаться к специалисту для выявления патологии. Несвоевременное лечение может в дальнейшем отразиться на репродуктивной функции, вызвать бесплодие , послужить причиной нарушений менструального цикла , серьезных гормональных сбоев и развития гинекологических заболеваний (эндометриоз, эндометрит, миома матки и т.д.).
Внутриматочные контрацептивы
Петля Липпса (запрещена к использованию ) при продольном сканировании определяется в виде округлых гиперэхогенных включений в полости матки, дистальней которых отчетливо визуализируется акустическая тень. При поперечном сканировании петли Липпса видно несколько линейных гипереэхогенных включений на нескольких уровнях от дна до внутреннего зева . Т-образные контрацептивы продольно сканируются в виде линейной гиперэхогенной структуры с эхотенью, а поперечно, как маленькое округлое гиперэхогенное образование, также с выраженной акустической тенью. (рис. 1-5)
|
|
||||||
|
|
||||||
|
|||||||
Критерием правильного расположения внутриматочного контрацептива (ВМК) является визуализация его дистального конца в проекции дна полости матки (рис. 1). При определении дистального отдела ВМК в верхней трети цервикального канала, а проксимального отдела в нижнем отделе полости матки, можно сделать вывод о частичной экспульсии ВМК в цервикальный канал (рис. 6), или низком расположении ВМК. Для полной экспульсии ВМК в цервикальный канал характерна эхокартина, при которой весь ВМК расположен в цервикальном канале (рис. 7). Весьма трудной диагностической задачей является поиск нормально или низко расположенного ВМК во время беременности (рис. 8). Часто это не удается, особенно на больших сроках. Еще одним вариантом неправильного расположения ВМК в полости матки является его косое расположение. Критерием этого патологического состояния является невозможность проследить ВМК на всем протяжении при строго сагиттальном сканировании полости матки (рис. 9). Ультразвуковое исследование также позволяет визуализировать такие осложнения ВМК, как перфорацию миометрия (рис. 9-б) и фрагментирование контрацептива.
Остатки плодного яйца
Эхографическая картина остатков плодного яйца после прерывания беременности очень разнообразна. Это связано со сроком беременности, на котором производился аборт, а также с тем, каким морфологическим субстратом представлены остатки - хориальная и децидуальная ткань, фрагменты эмбриона, сгустки крови, жидкая кровь, и пр. (рис. 10-13). Дифференциальная ультразвуковая диагностика этих структур может быть весьма затруднена ввиду схожести эхографических признаков (неоднородное гетерогенное содержимое). Как справедливо указывает А.М. Стыгар , в этих случаях решающее значение имеют данные динамического наблюдения: сгустки крови постепенно разрушаются, тогда как хориальная ткань мало поддается деструкции. Автор рекомендует выжидательную тактику при наличии образований менее 1 см в диаметре - во время очередной менструации они могут "выйти". При визуализации гематометры (рис. 10) тактика зависит от степени расширения полости матки. Незначительное расширение (до 1-2 см) однородным эхонегативным содержимым не обязательно повод для кюретажа - возможно консервативное лечение в течение нескольких дней. Расширение полости матки более чем на 2 см является показанием для выскабливания.
Плацентарные полипы
Так называемые плацентарные полипы, представляющие из себя фрагменты хориальной или плацентарной ткани, широким основанием зафиксированные на стенке полости матки, могут быть весьма "крепким орешком" для сонолога. Это связано с тем, что в отличие от железистых полипов, плацентарные полипы часто имеют неправильную форму, неровные и нечеткие контуры, с трудом дифференцируясь от окружающих тканей, а нередко попросту сливаясь с ними (рис. 14-15). По нашим данным, неоценимую роль в установлении правильного диагноза играет допплерографическое исследование, легко визуализирующее мощную сосудистую ножку плацентарного полипа (рис. 16) с очень высокой скоростью (МАС 40-100 см/с) и весьма низкой резистентностью (ИР 0.30-0.45), как это показано на рис. 17-18.
Перфорация матки
Эхографический диагноз перфорации матки ставится на основании визуализации дефекта маточной стенки различной степени выраженности. Чаще всего перфорационное отверстие определяется в виде гиперэхогенного линейного образования небольшой толщины (3-5 мм). В приводимом случае (рис. 19-20) перфорация осложнилась обширной гематомой (обследование было произведено через несколько дней после возникновения перфорационного отверстия).
Артериовенозная аномалия
Артериовенозная аномалия матки долгое время считалась крайне редкой патологией . Однако сегодня можно уверенно считать это мнение своеобразным "пережитком серо-шкальной эпохи". Практически все врачи, использующие трансвагинальную цветовую допплерографию, начинают достаточно регулярно встречать это патологическое состояние. Артериовенозная аномалия чаще всего появляется после трофобластической болезни или осложненного аборта. На основании эхографического исследования диагноз может быть только заподозрен, поскольку эхокартина неспецифична, представляя из себя единичные, или множественные эхонегативные образования неправильной формы в толще миометрия (рис. 21). С включением цветового допплеровского блока диагноз артериовенозной аномалии ставится с легкостью на основании визуализации своеобразного "цветового клубка" (рис. 22-23), в сосудах которого определяется очень высокая скорость и низкая резистентность кровотока (рис. 24). Допплерографический мониторинг нередко позволяет выбрать консервативную тактику ведения этой патологии. В нашей практике два случая послеабортных артериовенозных аномалий самостоятельно редуцировались в течение 1 и 2 месяцев. При этом эхоструктура миометрия в зоне интереса становилась практически однородной, а "цветовые клубки" артерио-венозных шунтов исчезали.
- Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Шахламова М.Н. Белоцерковцева Л.Д. Внематочная беременность. "Медицина". Москва. 2001.
- Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. Митькова В.В., Медведева М.В. Т. 3. М.: Видар, 1997.
- Допплерография в гинекологии. Под редакцией Зыкина Б.И., Медведева М.В. 1-е издание. М. РАВУЗДПГ, Реальное время. 2000. С. 145-149.
Copyright © 2000-2006 "Искра Медикал Корпорейшн", Буланов М.Н.
Все права защищены. Никакая часть данной страницы (включая текст, иллюстрации и файлы) не может быть воспроизведена в какой-либо форме и какими бы то ни было средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав.А. Диагностика
1. Клиническая картина. Изгнание частей плодного яйца сопровождается кровотечением и схваткообразной болью внизу живота. Как больные, так и врачи могут ошибочно принять сгустки крови за части плодного яйца. При осмотре в зеркалах определяется сглаживание шейки матки, а при бимануальном исследовании — раскрытие внутреннего зева, части плодного яйца во влагалище или в канале шейки матки. Для оценки кровопотери выясняют, не было ли у больной головокружения или обмороков при вставании, оценивают постуральные изменения ЧСС и АД.
2. Лабораторные исследования
а. Общий анализ крови (при острой кровопотере не всегда отражает ее степень).
б. Определение Rh-фактора.
в. При сильном кровотечении, ортостатической гипотонии и тахикардии определяют группу крови и Rh-фактор.
г. При повторном аборте проводят цитогенетическое исследование остатков плодного яйца.
В. Лечение
1. Первые мероприятия. При сильном кровотечении устанавливают венозный катетер большого диаметра (не менее 16 G) и вводят 30 ед окситоцина в 1000 мл раствора Рингера с лактатом или физиологического раствора со скоростью 200 мл/ч или выше (в ранние сроки беременности матка менее чувствительна к окситоцину, чем в поздние). Поскольку окситоцин обладает антидиуретическим действием, во время инфузии может уменьшиться диурез. В связи с этим инфузию прекращают сразу после остановки кровотечения. Абортцангом быстро удаляют доступные части плодного яйца из канала шейки матки и ее полости, после чего кровотечение, как правило, прекращается. После того как состояние больной стабилизируется, приступают к удалению остатков плодного яйца.
2. Удаление остатков плодного яйца
а. Техника операции. Больную укладывают на гинекологическое кресло, накрывают стерильными простынями (как в родах) и вводят седативные средства. Если возможности для проведения общей анестезии отсутствуют, вводят петидин, 35—50 мг в/в в течение 3—5 мин. Во время инфузии следят за частотой дыхания, в случае его угнетения вводят налоксон, 0,4 мг в/в струйно.
Шейку матки обнажают зеркалами. Влагалище и шейку матки обрабатывают раствором повидон-йода. Производят парацервикальную блокаду 1% раствором хлоропрокаина. Иглой 20 G (игла для люмбальной пункции) анестетик вводят под слизистую боковых сводов влагалища на 2, 4, 8 и 10 часах (по 3 мл в каждой точке, всего 12 мл). Во избежание попадания анестетика в крупный сосуд после прокола слизистой поршень шприца слегка потягивают в обратном направлении. При быстром введении у больной может появиться шум в ушах или металлический привкус во рту. При бимануальном исследовании определяют размеры и положение матки. Шейку матки захватывают двумя парами пулевых щипцов за переднюю губу и низводят ко входу во влагалище. Маточным зондом определяют направление канала шейки матки. При необходимости канал шейки матки расширяют с помощью расширителей Хегара или Пратта до номера расширителя (в миллиметрах), соответствующего сроку беременности (в неделях). Например, при сроке беременности 9 нед используют расширители Хегара до №9. Удаление остатков плодного яйца начинают с вакуум-аспирации, так как она позволяет уменьшить кровопотерю и менее травматична. Диаметр насадки вакуумного аппарата должен быть на 1 мм меньше номера расширителя. Во избежание перфорации насадку вводят только до середины полости матки. После вакуум-аспирации производят выскабливание полости матки острой кюреткой.
б. Перфорация матки обычно происходит на сроке беременности более 12—14 нед. Лечение перфорации зависит от ее локализации, наличия или отсутствия внутреннего кровотечения, а также от того, чем произведена перфорация и удалены ли остатки плодного яйца. Перфорация насадкой вакуумного аппарата нередко сопровождается повреждением внутренних органов. При срединной перфорации расширителем, маточным зондом или кюреткой ранение крупных сосудов происходит редко. Для исключения кровотечения и перитонита показано наблюдение в течение 24—48 ч. Боковая перфорация может сопровождаться повреждением маточной артерии или ее ветвей. Показана лапароскопия. Если остатки плодного яйца не удалены, требуется вмешательство опытного врача. Выскабливание заканчивают под контролем лапароскопии или УЗИ. Перед повторным выскабливанием вводят окситоцин или метилэргометрин.
в. Во время выскабливания обращают внимание на пороки развития и заболевания матки, которые могут служить причиной самопроизвольного аборта.
г. После выскабливания, если оно прошло без осложнений, показано наблюдение в течение нескольких часов. При большой кровопотере повторяют общий анализ крови. Если состояние остается удовлетворительным, больную выписывают. Для профилактики инфекционных осложнений рекомендуют в течение двух недель воздерживаться от половой жизни, спринцеваний и не пользоваться влагалищными тампонами. При большой кровопотере назначают железа (II) сульфат внутрь. Для обезболивания обычно назначают ибупрофен. Женщинам с Rh-отрицательной кровью вводят анти-Rh 0 (D)-иммуноглобулин в/м. При сохранении умеренных кровянистых выделений назначают метилэргометрин, 0,2 мг внутрь 6 раз в сутки в течение 6 сут. В отсутствие осложнений осмотр проводят через 2 нед после выскабливания. При усилении кровотечения, появлении боли внизу живота, а также повышении температуры более 38°C больная должна немедленно обратиться к врачу. При подозрении на задержку частей плодного яйца производят УЗИ и повторное выскабливание полости матки. После этого, чтобы исключить внематочную беременность, исследуют уровень бета-субъединицы ХГ в сыворотке.
д. Психологическая поддержка . После самопроизвольного аборта у женщины нередко развиваются чувство вины и депрессия. Важно предоставить ей возможность выразить свои чувства. С разговорами о будущей беременности лучше не торопиться. В случае тяжелой психологической травмы женщине советуют обратиться в группу психологической поддержки.