Признаки перитонита: основные симптомы при остром и хроническом воспалении. Перитонит: симптомы и причины, диагностика и лечение, последствия и прогноз

Многие задают вопрос: "Перитонит - что это?" Именно об этом опасном заболевании и расскажет данная статья.

Итак, перитонит является воспалительным процессом, который может развиваться в брюшине или в оболочке брюшной полости. Большинство пациентов и их родственников данный диагноз воспринимают в фатальном смысле. Однако некоторые его формы, при условии своевременной и правильной операции, поддаются полному излечению.

Причины

Итак, разберемся в том, что такое перитонит, причины его возникновения также рассмотрим. Если говорить в общем, данное заболевание имеет одну основную причину - попадание в брюшную полость постороннего вещества (желчь, фермент поджелудочной железы) или патогенных микроорганизмов. Это «несанкционированное» проникновение, в свою очередь, тоже имеет причины, а именно: повреждение органов брюшной полости (в том числе в результате хирургических вмешательств), воспалительное поражение и дальнейшее гнойное расплавление органов брюшной полости.

Также перитонит может быть вызван следующими микроорганизмами: гонококк, пневмококк, синегнойная палочка, микробактерии туберкулеза, кишечная палочка, стрептококк, стафилококк.

Довольно часто инфекционный перитонит является следствием флегмонозного острого аппендицита, значительно реже - прободения язвы 12-перстной кишки и желудка, разрывов мочевого пузыря и органов пищеварения (запущенная опухоль или ранение), острого панкреатита или гнойного холецистита.

Разновидности

В большинстве случаев диагностируется именно острый перитонит, который несет для человека смертельную опасность. Поэтому своевременная медицинская помощь очень важна.

Различают несколько основных видов данного заболевания:

В зависимости от локализации перитонит может быть диффузным, общим или местным. В последнем случае поражен небольшой участок брюшной полости, при диффузном воспалении - ее отдельная часть, при общем - вся полость.
По происхождению различают инфекционный и асептический перитонит.
По типу возбудителя перитонит брюшной полости может быть стрептококковым и стафилококковым, вызванным смешанной флорой или кишечной палочкой.
В зависимости от причин возникновения существуют такие виды этого заболевания: травматическое, послеоперационное, перфоративное, гематогенное, протекающее при воспалительных и остальных патологических процессов, которые могут протекать в брюшной полости.
По источнику происхождения брюшной перитонит может быть аппендикулярным или возникнуть в результате перфорации язвы желудка.
Клиническое течение бывает подострым, острым и хроническим. Специалисты также выделяют молниеносную форму данного заболевания, которая сопровождается септическим шоком.

Симптомы

Все же перитонит - что это? Как он проявляется? Давайте разберемся с симптомами данного заболевания. Итак, реактивная стадия перитонита сопровождается абдоминальными ощущениями, болями, сила и местоположение которых связаны с причиной, по которой образовалось воспаление брюшной полости.

В первую очередь болевые ощущения локализуются непосредственно в месте развития воспалительного процесса, при этом может отдавать в зону над ключицей или в плечо по причине раздражения в диафрагме гнойными массами нервных окончаний. Спустя некоторое время боль постепенно распространяется по всей области живота, утрачивает точное местоположение и приобретает проходящий характер. По причине развития в нервных окончаниях брюшной полости паралича на терминальной стадии боль начинает проявлять себя несколько слабее.

Очень часто перитонит брюшной полости сопровождается тошнотой с рвотой содержимым желудка. Такой процесс на первых этапах развития этого заболевания протекает на рефлекторном уровне. На более поздних стадиях рвота обусловлена парезом в кишечнике, вместе с рвотой выводится желчь и содержимое кишечника. В результате ярко выраженного эндотоксикоза возникает паралитическая непроходимость кишечника, симптомами которой становится задержка стула и неотхождение газов.

Уже на ранних стадиях перитонита характерным становится внешний вид пострадавшего - выступление холодного пота, адинамия, бледность кожи, акроцианоз, а также страдальческое выражение лица. При этом больной старается занимать вынужденные позиции, позволяющие облегчить боль - как правило, это положение лежа на спине или на боку с поджатыми ногами. Учащается сердцебиение, дыхание становится поверхностным, температура тела повышается.

На терминальной стадии происходит сильное ухудшение состояния больного: черты лица становятся острыми, отмечается состояние эйфории, происходит спутанность сознания, слизистые поверхности и кожный покров бледнеют, приобретая синеватый или желтушный оттенок, высыхает слизистая языка, язык обкладывается темным налетом. Кроме того, наблюдается вздутие живота, ощупывание которого практически безболезненно, при просушивании же отмечается тишина.

Бактериальная этиология

Перитонит - что это? Почему он возникает? Многих интересуют ответы на эти вопросы. Давайте попробуем разобраться. В кишечнике обитает большое количество микроорганизмов, однако лишь воздействие некоторых из них может спровоцировать перитонит. Происходит это по причине того, что некоторые погибают в кислородной среде, другими словами, это строгие анаэробы. Другие же подвержены контролируемой гибели, которую обеспечивает противоинфекционная способность брюшной полости. В зависимости от условий, в результате которых возникло данное заболевание, выделяют две его основные формы - внегоспитальная и госпитальная.

Развитие

Тяжесть и быстрота развития заболевания во многом зависят от наличия провоцирующих факторов, патогенности микробов и состояния организма. Развитие перитонита имеет следующие основные моменты:

Снижение в сосудах давления и обезвоживание приводят к одышке и сильному сердцебиению.
Парез кишечника приводит к нарушению функции всасывания, организм начинает терять большое количество электролитов и воды.
Массивность поражения и скорость развития заболевания напрямую зависят от уровня интоксикации и числа патогенных бактерий.
Совместно с интоксикацией, которая была вызвана микробами, появляется аутоинтоксикация. В крови в ответ на агрессию микроорганизмов начинают выделяться антитела, атакующие липополисахаридную стенку бактерий. Система комплимента приходит в активность, выделяется большое количество активных веществ, их действие проявляется интоксикацией.

Клинические проявления

Перитонит - что это? Его начальные симптомы довольно разнообразны. Они напрямую связаны с причиной, которая вызвала данное заболевание. Именно поэтому начальные признаки могут так отличаться. Однако выделяют несколько последовательных стадий, о которых говорилось ранее, они связаны со временем проявления симптомов. Рассмотрим их подробнее.

Стадия реактивная

Эта стадия развивается в первые 24 часа. Появляется сильная боль, именно в это время можно четко определить локализацию. Если причиной данного заболевания стало прободение внутреннего органа, то эту боль характеризуют как кинжальную. Например, разрыв аппендикса описывают как боль, возникающую в правой подвздошной области, прободение язвы желудка - как резкую сильную боль в эпигастральной части.

Постепенно боль начинает распространяться в остальные области живота. Случается так, что после появления боль перестает быть интенсивной и уже не так беспокоит. Это проявление симптома мнимого благополучия. Лицо больного становится бледным, иногда приобретает землистый оттенок. В момент появления боли лицо покрывается каплями пота. Из-за обезвоживания черты заостряются.

Сильная боль принуждает принимать больного удобное положение, чтобы облегчить ее. При осмотре можно обнаружить, что мышцы живота напряжены - доскообразный живот. Кроме того, наблюдается симптом Щеткина-Блюмберга - в момент пальпации резкое отнятие от поверхности живота кисти провоцирует сильную боль. Также вирусный перитонит сопровождается рвотой, после которой улучшение не наступает. Сначала выходит вода, после желчь. Поднимается температура тела, часто бывает лихорадка с ознобом. Слизистые оболочки из-за обезвоживания становятся сухими, больного мучает жажда. Также уменьшается количество выделенной мочи.

Стадия токсическая

Эта стадия наступает на вторые-третьи сутки. Ухудшается общее состояние больного, при том что симптомы заболевания выражены слабее. Микроциркуляция нарушена. Это проявляется цианотичностью пальцев ног и рук, мочек ушей, носа. У больного очень бледный вид. В результате сильного обезвоживания происходит нарушение функций мозга. Человек безучастен к происходящему, сознание угнетено. Или наоборот - он бредит и сильно возбужден. Ощупывание живота не приводит к каким-либо реакциям. Продолжается рвота желчью, если случай запущенный - кишечным содержимым. Выделяется мало мочи или вообще ее может не быть. Температура достигает высоких цифр (до 42 градусов). Пульс становится нитевидным. Беспокоит сердцебиение и сильная одышка.

Стадия терминальная

По-другому ее называют необратимой. Если к третьим суткам состояние больного не улучшается, то гнойный перитонит необратим и в большинстве случаев заканчивается смертью. У больного очень тяжелое состояние. Максимально выражено обезвоживание. Черты лица при этом заостряются настолько, что человека трудно становится узнать. Такой вид издавна называли лицом Гиппократа: синюшный оттенок, бледность, темные круги под глазами, запавшие глазницы.

Пальпация области живота не дает объективных данных. Пациент не реагирует на ощупывание. Нарушено дыхание, необходима искусственная поддержка работоспособности легких. На периферических артериях нет пульса. В такой ситуации требуется реанимационная помощь, а также интенсивное лечение.

Диагностика и лечение

Одним из этапов диагностики является анализ крови. Гнойный перитонит диагностируется посредством анализов мочи, крови, рентгенологического и ультразвукового обследования, а также осмотра больного.

В случае малейшего подозрения на данное заболевание требуется срочная госпитализация. При возникновении резкой боли нельзя терять время. Категорически запрещено принимать обезболивающие и слабительные препараты, употреблять воду и пищу, ставить клизмы, а также заниматься самолечением. Во время ожидания квалифицированной медицинской помощи необходимо уложить больного в удобное положение, а к животу можно приложить что-нибудь холодное.

Как только будет поставлен диагноз, к примеру вирусный перитонит - проводится его лечение путем оперативного экстренного вмешательства. Его основная цель - дренаж брюшной полости и устранение очага воспаления (удаление воспаленного аппендикса, вшивание прободной язвы и т.д.). Кроме того, проводится целый ряд мероприятий, их основной целью является уменьшение интоксикации и борьба с парезом кишечника.

Консервативное лечение при всех формах данного заболевания не практикуется, так как любое промедление может спровоцировать серьезные нарушения основных функций организма, распространение инфекции по внутренним органам и последующий летальный исход.

Перитонит - операция и предоперационная подготовка

Чтобы хирургическое вмешательство прошло удачно, требуется грамотная предоперационная подготовка. В обязательном порядке пациенту катетеризируют мочевой пузырь, центральную и периферическую вену, используют премедикацию. Больному вводят на операционном столе препараты "Церукал" (10-20 мг) и "Мидазолам" (5 мг). Категорически запрещено вводить "Атропин", так как он может спровоцировать развитее брадикардии. Вводятся препараты, способствующие понижению кислотности желудочного сока (50 мг "Ранитидина"/"Фамотидина" или 40 мг "Омепразола").

Во время операции проводится инфузионная терапия (около 1,5 литров физиологического раствора), при необходимости добавляются препараты крови и плазмы. Осуществляется искусственная вентиляция легких, подается кислород.

Если в желудке больного имеется более 25 мл содержимого, когда он ложится на операционный стол, существует угроза аспирации. Другими словами, попадание в просвет бронхиального дерева содержимого желудка. Желудочный сок может вызвать ожег слизистой трахеи, бронхов. Осложнения аспирации - отек легких, дыхательная недостаточность, бронхоспазм, многочисленные ателектазы легких. Аспирация небольшим объемом желудочного сока может спровоцировать аспирационную пневмонию. В связи с этим в анестезиологической практике не используются холинолитики и ганглиоблокаторы - препараты, снижающие тонус нижнего пищеводного сфинктера.

Антибактериальная терапия проводится путем сочетания антибиотиков, которые одновременно действуют на грамм-минус и грамм-плюс бактерии. В случае внегоспитального заболевания - внутривенное введение "Метронидазола" и "Цефотаксима". Внутригоспитального - "Метронидазол" и "Цефепим". Если перитонит кишечника развился в больнице в результате проводимой антибиотикотерапии - используют карбапенемы.

Послеоперационный период

При перитоните не обойтись без антибиотикотерапии. После операции могут появиться проблемы, связанные с развитием гнойных отложений, сильным болевым синдромом, а также нарушенной работой кишечника.

После перитонита обязательно следующее:

Наблюдение за пациентом - почасовая оценка частоты пульса, дыхания, центрального венозного давления, диуреза, дренажного отделяемого.
Осуществляется инфузионная терапия кристаллоидными и коллоидными растворами.
Инфузионные среды для согревания пациентов прогреваются до температуры тела.
На протяжении 72 часов продолжается искусственная вентиляция легких, чтобы обеспечить кислородом ткани и органы.
Через назогастральный зонд вводится раствор глюкозы.
Профилактика болевого синдрома.

Если у больного был диагностирован перитонит, после операции он должен находиться под пристальным наблюдением врачей. На данном этапе применяются наркотические анальгетики совместно с противовоспалительными нестероидными препаратами. Используется "Кеторолак", "Морфин", "Фентанил".

Народные методы

Очень опасное заболевание перитонит. Последствия его могут быть необратимыми, поэтому возлагать надежду на средства народной медицины не стоит. Однако в ее арсенале имеются надежные методы, при помощи которых можно облегчить состояние человека до оказания квалифицированной медицинской помощи.

Жажда является одним из симптомов, при этом больного категорически запрещено кормить и поить. Для утоления жажды можно дать больному лед, при этом нельзя допустить, чтобы он проглатывал талую воду.
На живот больного также следует положить немного льда, главное - чтобы он не давил. Резиновый пузырь наполняется льдом и подвешивается над животом так, чтобы он его слегка касался.
Если лед отсутствует, можно сделать компресс на живот - растительное масло и очищенный скипидар спешиваются в пропорции 2:1.

Если человек может вытерпеть боль, желательно не предпринимать по облегчению его состояния никаких мер. Это может привести к смазыванию клинической картины, что помешает специалисту поставить верный диагноз.

Чтобы предотвратить опасное воспаление брюшной полости, необходимо быть к своему здоровью внимательным, производить раннюю диагностику, вовремя лечить заболевания внутренних органов.

Профилактика развития

Заключается в донесении до людей информации об основных симптомах данного заболевания. Важно, чтобы каждый знал, что при малейшем подозрении на перитонит нужно незамедлительно вызывать бригаду скорой помощи. Именно в своевременном лечении заключается профилактика этого заболевания.

Врачи часто пугают диагнозом «перитонит». Перитонит - что это такое? Почему это заболевание считается таким опасным? Многие связывают его с аппендицитом. Действительно, чаще всего именно аппендицит вызывает это заболевание.

1 Клиническая картина

Перитонит - это воспалительный процесс в брюшине. Брюшиной называется внутренняя оболочка брюшной полости. Брюшная полость представляет собой пространство под грудной клеткой, которое заполнено внутренними органами. В ней находится небольшое количество асептической жидкости.

Воспаление брюшины относят к группе острых хирургических состояний под обобщенным названием «острый живот».

Заболевание сопровождается нарушением жизненно важных функций систем и органов. Оно несет угрозу не только здоровью пациента, но и его жизни. Смертность от перитонита очень высокая. Процесс развивается стремительно, поэтому очень важно оказать медицинскую помощь как можно быстрее. Воспаление брюшной области диагностируется у каждого пятого пациента в критическом состоянии. Лечение перитонита требует срочного хирургического вмешательства.

Классифицируют воспаления брюшины по различным критериям.

2 Разновидности заболевания по травмирующему фактору

Бактериальный перитонит возникает в результате проникновения в стерильную брюшную полость жизнеспособных бактерий. В развитии заболевания имеет большое значение количество проникнувшей инфекции, болезнетворные качества микробов и механизм защитных сил организма. Инфекция может проникнуть в брюшную полость через кровь или лимфу или в результате повреждения органов брюшной полости или таза.

Причины перитонита бывают разные. При разнообразных заболеваниях кишечника воспаление брюшины развивается в 5% случаев. К патологиям кишечника относятся непроходимость кишечника, дивертикулы кишечника (выпячивание стенок кишечника).

Если обнаружен перитонит, причины его нередко являются следствием болезней желчных путей (10% случаев).

Одной из наиболее вероятных причин развития бактериального перитонита является аппендицит (воспаление червеобразного отростка слепой кишки).

Его часто вызывает прободение (образование сквозного отверстия) язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Недуг также может возникнуть вследствие развития болезней женской репродуктивной системы или из-за травмы.

Асептический перитонит провоцируется раздражением тканей брюшины агрессивными веществами организма - кровью, мочой, желчью, желудочным соком или соком поджелудочной железы. Он очень быстро становится бактериальным, поскольку уже через несколько часов раздраженные ткани брюшины подвергаются воздействию бактерий.

Одной из разновидностей асептической формы является бариевый перитонит. Он развивается в результате выхода бария за пределы кишечника. Такое становится возможным во время проведения рентгенологических исследований с использованием контрастного вещества, содержащего барий. Бариевая разновидность заболевания наблюдается очень редко, но от него погибает каждый второй заболевший.

3 Виды болезни по механизму инфицирования

Первичный перитонит - достаточно редкое явление. Он возникает в результате проникновения инфекции из других органов. Например, он может появиться как осложнение цирроза печени.

Вторичный перитонит развивается из-за повреждения органов вследствие язвы, травмы или хирургического вмешательства.

Существует также третичный перитонит (также вялотекущий или персистирующий). Так называют гнойные формы заболевания, которые появляются в процессе лечения вторичного перитонита. Они имеют слабо выраженный характер и развиваются постепенно, в отличие от первичной и вторичной форм.

4 Разновидности патологии по степени распространения

Местный (локальный) перитонит локализуется вокруг органа или травмы, являющейся очагом воспаления. Из-за свойства брюшины к образованию сращений воспалительный процесс нередко ограничивается конкретным участком. Хотя в некоторых случаях наблюдается затекание воспалительной жидкости в смежные области. Местный воспалительный процесс ограничивается 2 или 3 из 9 анатомических областей брюшины.

Под распространенным (диффузным) перитонитом понимают вовлечение в воспалительный процесс от 2 до 5 отделов брюшины. Он может захватывать до 60% полости.

Если область поражения превышает 60% брюшины и распространяется более, чем на 5 областей, такое воспаление брюшной области называют распространенным разлитым.

Общий (тотальный) перитонит возникает, если наблюдается тотальное воспаление брюшной полости.

5 Классификация недуга по характеру содержимого брюшины

Возбудителями гнойной формы заболевания являются представители гнойной микрофлоры - стафилококки, гонококки и кишечная палочка. Гнойный перитонит прогрессирует стремительно и сопровождается мощной интоксикацией организма. Токсичность продуктов деятельности гнойной флоры вызывает серьезные нарушения в организме человека. Смертность от гнойного воспаления брюшины большая. У некоторых пациентов бывает вялотекущий гнойный перитонит, как следствие лечения вторичной формы.

Серозный перитонит обычно появляется из-за скопления серозной жидкости. Через 2-3 дня в жидкости накапливается белок плазмы крови (фибрин) и заболевание становится серозно-фибринозным. Эта форма может развиться в гнойную, если активизируется гнойная микрофлора.

Фибринозный перитонит возникает, если в жидкости скапливается очень много фибрина. Чрезмерное количество белка плазмы крови приводит к появлению фибриновых пленок. Такая форма заболевания опасна появлением сращений брюшной полости с близлежащими органами или тканями кишечника.

Геморрагическим перитонитом называют состояние, при котором к жидкости присоединяется проникшая в брюшную полость кровь. Она изливается во время травмирования или при перфорации (образования сквозного отверстия) язвы.

Каловый перитонит возникает, когда жидкость в брюшной полости загрязняется содержимым кишечника.

Воспалительный процесс брюшины, который сопровождается накоплением жидкости, называют экссудативным (влажным). При прогрессировании процесса объем жидкости увеличивается. Одновременно с накоплением жидкости в брюшине, остальные органы теряют воду. В результате организм начинает страдать от обезвоживания. Состояние усугубляется общей интоксикацией, которая происходит из-за проникновения в кровь токсинов из скопившейся в брюшной полости жидкости.

6 Как проявляется

Первым и главным проявлением перитонита является сильная и острая боль. Самая сильная боль возникает, если воспаление в брюшине обусловлено перфорацией язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Характер болевого синдрома напоминает резкий удар ножа. Интенсивной болью сопровождается разлитие панкреатического сока. Воздействие его на ткани брюшины сопоставимо с ожогом. Болевой синдром может вызвать потерю сознания у больного.

Первые признаки перитонита чаще всего локализованы в одном месте. Но уже спустя несколько часов боль разливается по животу. Иногда процесс может прогрессировать в обратную сторону - из разлитой боль может стать локализованной.

Тревожным знаком является исчезновение болевого синдрома. Это может свидетельствовать о скоплении большого объема жидкости.

Если возникает перитонит, симптомы могут проявляться визуально. Явным признаком является напряжение мышц живота. Оно возникает приблизительно в то же время, что и болевой синдром. Особенно сильное напряжение ощущается во время прободения язвы. Живот приобретает характерное «доскообразное» состояние. Оно настолько ярко проявляется, что наблюдается без ощупывания.

Напряжение бывает местным. Например, только в области желчного пузыря при возникновении желчного перитонита. По мере развития заболевания напряжение проходит. У ослабленных больных и у взрослых преклонного возраста напряжение может не проявляться.

Диагностика перитонита производится по методу Щеткина-Блюмберга. Пациента укладывают на кровать и просят согнуть ноги в коленях, чтобы добиться наибольшего расслабления стенок брюшной полости. В области предполагаемого воспаления врач нажимает на живот. Пациент должен ощутить боль. Если пациент почувствует усиление болевого синдрома при внезапном отдергивании руки, значит диагноз «перитонит» подтверждается. Если интенсивность боли не изменилась, результат отрицательный. Применение метода может быть затруднено наличием напряжения мышц живота.

7 Стадии

Реактивная стадия. Эта стадия может закончиться через 2 часа, но может затянуться и на несколько суток. Исключением является острый гнойный перитонит, который прогрессирует не больше суток. Характеризуется проявлением местных симптомов. Общие симптомы наблюдаются только в их начальной стадии. Наряду с болевым синдромом у пациента повышается температура до 39°С и выше. Его сердцебиение ускоряется, появляется тошнота и рвота. Если болевой синдром ярко выражен, у пациента может появиться спутанное сознание. Его язык становится сухим и обложенным.

Токсическая стадия. Может длиться 2-3 суток. В это время ярко проявляются признаки интоксикации, обмена веществ и обезвоживания. От токсинов страдают органы и системы организма, особенно печень и легкие. Могут развиться серьезные болезни печени. Дыхание поверхностное и прерывистое, понижается артериальное давление. Выделяемые рвотные массы приобретают резкий неприятный запах. Могут возникнуть судороги. В этот период пропадает боль и напряжение мышц живота. Может появиться его вздутие. Если пациенту срочно не оказать медицинскую помощь, начнется терминальная стадия.

Терминальная стадия. Она развивается приблизительно на 4 сутки после возникновения заболевания. К этому времени пациент находится в предкоматозном состоянии. Симптомы воспаления брюшины в термальной стадии у взрослых, как и у детей, можно определить по их внешнему виду. Глаза и щеки выглядят запавшими. Кожа высыхает и стягивается, становится бледной с землистым оттенком и даже синюшной. Сознание затуманивается.

8 Последствия

Осложнения перитонита разделяют по времени наступления на немедленные и на отдаленные. Немедленные возникают непосредственно во время болезни или сразу после нее в виде сепсиса, кровотечения, комы или смерти пациента.

Отдаленные осложнения могут проявиться спустя несколько недель после заболевания в виде послеоперационной грыжи или нарушений работы кишечника. После острого перитонита нередко появляется непроходимость кишечника. У женщин могут развиться гинекологические заболевания, появляются трудности при попытке забеременеть.

9 Лечебные мероприятия

Лечение на начальной острой стадии перитонита производится при помощи хирургического вмешательства. Исключением является ограниченный перитонит гинекологического происхождения. Очаг воспаления очищается и обрабатывается. Но не всегда этого бывает достаточно. Ведь очень часто к моменту обращения пациента за медицинской помощью заболевание приобретает общий характер, поражаются другие органы и системы организма. В данном случае лечение перитонита направлено на очищение организма от токсинов. Осуществляется дренирование желудочно-кишечного тракта, назначаются энтеросорбенты (вещества, способные выводить токсины из организма).

Если симптомы перитонита выражены умеренно, он является локальным и имеет склонность к затуханию, лечение производится консервативными методами. Больному назначается антибиотикотерапия, необходимы постельный режим и щадящая калорийная и витаминизированная диета.

Если есть подозрение на перитонит, лечение нужно осуществлять безотлагательно.

– локальное или диффузное воспаление серозного покрова брюшной полости – брюшины. Клиническими признаками перитонита служат боль в животе, напряжение мышц брюшной стенки, тошнота и рвота, задержка стула и газов, гипертермия, тяжелое общее состояние. Диагностика перитонита основывается на сведениях анамнеза, выявлении положительных перитонеальных симптомов, данных УЗИ, рентгенографии, вагинального и ректального исследований, лабораторных тестов. Лечение перитонита всегда хирургическое (лапаротомия, санация брюшной полости) с адекватной предоперационной и послеоперационной антибактериальной и дезинтоксикационной терапией.

Изменения в общем анализе крови при перитоните (лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ) свидетельствуют о гнойной интоксикации. Лапароцентез (пункция брюшной полости) и диагностическая лапароскопия показаны в неясных для диагностики случаях и позволяют судить о причине и характере перитонита.

Лечение перитонита

Выявление перитонита служит основанием для экстренного хирургического вмешательства. Лечебная тактика при перитоните зависит от его причины, однако во всех случаях в ходе операции придерживаются одинакового алгоритма: показано выполнение лапаротомии, проведение изоляции или удаления источника перитонита, осуществление интра- и послеоперационной санации брюшной полости, обеспечение декомпрессии тонкой кишки.

Оперативным доступом при перитоните служит срединная лапаротомия, обеспечивающая визуализацию и досягаемость всех отделов брюшной полости. Устранение источника перитонита может включать ушивание перфоративного отверстия, аппендэктомию , наложение колостомы , резекцию некротизированного участка кишки и т. д. Выполнение всех реконструктивных вмешательств переносится на более поздний срок. Для интраоперационной санации брюшной полости используются охлажденные до +4-6°С растворы в объеме 8-10 л. Декомпрессия тонкой кишки обеспечивается путем установки назогастроинтестинального зонда (назоинтестинальная интубация); дренирование толстой кишки выполняется через заднепроходное отверстие. Операция при перитоните завершается установкой в брюшную полость хлорвиниловых дренажей для аспирации экссудата и интраперитонеального введения антибиотиков.

Послеоперационное ведение пациентов с перитонитом включает инфузионную и антибактериальную терапию, назначение иммунокорректоров, переливание лейкоцитарной массы, внутривенное введение озонированных растворов и др. Для противомикробной терапии перитонита чаще используется комбинация цефалоспоринов, аминогликозидов и метронидазола, обеспечивающая воздействие на весь спектр возможных возбудителей.

В лечении перитонита эффективно использование методов экстракорпоральной детоксикации (гемосорбции , лимфосорбции, Поскольку большинство перитонитов являются вторичными, их профилактика требует своевременного выявления и лечения основной патологии - аппендицита, язвы желудка, панкреатита, холецистита и др. Предупреждение послеоперационного перитонита включает адекватный гемостаз, санацию брюшной полости, проверку состоятельности анастомозов при абдоминальных операциях.

Перитонит – это результат нарушения нормального функционирования органов полости живота из-за интоксикации организма, которая возбуждает процессы воспаления в брюшине.

Перитонит — что это за болезнь

Соединительная ткань внутренних стенок брюшной полости (париетальная брюшина) фиксирует внутренние органы области живота через их оболочки (висцеральная брюшина). Наиболее зависимыми в этом положении оказываются печень, желчный пузырь, средняя часть прямой кишки и два отдела ободочной кишки, поскольку они с трех сторон покрыты соединительной тканью. Она выступает разграничителем между мышцами живота и его внутренними органами.

В нормальном состоянии брюшина выполняет несколько функций.

Резорбтивная (всасывательная ). Брюшина впитывает до 70 литров в сутки продуктов распада белков, сецернирующей жидкости и прочих элементов.
Экссудативная функция (выделительная) . Брюшина выделяет фибрин и секретируемую жидкость.

Если же работа этих функций нарушается из-за попадания в организм специфического вируса или инфекции, в пространстве между париетальной и висцеральной брюшинами может начать скапливаться жидкость. Ее избыток провоцирует начало воспалительных процессов, которые становятся причиной выработки большого количества токсинов. Это явление и называется перитонитом.

Отсутствие защитных механизмов на локальном уровне в области брюшины может привести к отравлению организма. При оказанной вовремя медицинской помощи в случае местного перитонита вероятность летального исхода не превышает 6% . Если же воспаление брюшины имеет разлитую степень, вероятность смерти возможна более чем в 45% случаев.

Предпосылки развития перитонита:

процессы воспаления в органах брюшины, например, аппендицит;
повреждение органов живота;
хирургическое вмешательство в органы брюшной полости;
процессы загноения любой природы, не имеющие отношения к внутренним органам брюшины.

По характеру возникновения и своей специфике перитонит делят на три типа.

Первичный . Является результатом попадания вредоносных вирусов или инфекции через лимфуили кровь. В свою очередь, он подразделяется на:

спонтанный детский (в зоне риска чаще всего оказываются девочки дошкольного возраста);
спонтанный взрослый (как результат гемодиализа при почечной недостаточности);
первичный перитонит как следствие заболевания туберкулезом активной формы.

Вторичный . Вызван повреждением либо воспалением внутренних органов брюшной полости. К нему относят:

перитонит как следствие нарушения целостности оболочки внутренних органов брюшины;
перитонит, вызванный травмой живота;
перитонит в послеоперационный период как последствие операции.

Третичный . Такой перитонит встречается редко и является рецидивом уже имевшего место заболевания. Чаще всего его возникновение сопровождается отказом работы внутренних органов брюшной полости. Организм теряет защитные свойства, лечение не дает результата, а течение болезни приводит к летальному исходу.

Существуют и другие классификации перитонита. В зависимости от возбудителя, заболевание делят на два вида.

Бактериальный . Вызванный аэробными и анаэробными микроорганизмами, например, кишечной палочкой, стафилококками, клостридиями и т. п. Чаще всего причиной перитонита становится занесение в организм сразу нескольких вредных микроорганизмов.
Асептический . Развивается в процессе соприкосновения брюшины с содержанием желудка, кишечника, кровью, желчью или панкреатическим соком. В результате уже через несколько часов панкреатит переходит из асептического типа в бактериальный.

По степени распространения воспалительного процесса различают:

местный перитонит (поражен один отдел брюшиной полости);
распространенный (покрывает от двух до пяти отделов);
тотальный (успел поразить шесть и больше отделов брюшной полости).

Перитонит сопровождается местными и общими симптомами. Первые возникают как следствие раздражения брюшины, например, желудочным соком или желчью. В результате этого процесса живот начинает болеть, мышцы фронтальной стенки брюшной полости находятся в напряженном состоянии. Общие симптомы протекания перитонита проявляются совместно с попытками организма избавиться от токсинов: тошнота, рефлекторная рвота, общая слабость, затуманенность сознания.

К основным симптомам заболевания также относят:

обширные боли в животе, определить конкретный источник которых невозможно без диагностики врача;
сухость слизистых;
учащение пульса до 140 ударов в минуту;
задержку стула и вздутие живота;
холодный пот;
бледность кожи;
язык приобретает темны налет;
боль легче переносится в положении лежа на боку с поджатыми к груди коленями («поза эмбриона»).

Стадии протекания перитонита

В течении болезни специалисты выделяют три стадии.

Диагностика перитонита

Первым делом врач проводит пальпаторное обследование живота. С его помощью устанавливается тонус мышц передней стенки брюшины, выявляются наиболее остро реагирующие на осмотр участки, определяется интенсивность сопротивления мышц ощупыванию.

Также врач назначает анализ крови, ректальное обследование мужчинам и вагинальное – женщинам. В комплексе с осмотром пациента могут отправить на рентгенологическое исследование и УЗИ внутренних органов брюшной полости с целью выявления мест скопления жидкости. В случае недостатка указанных выше методов диагностики врач может прибегнуть к лапароцентнезу — взятию пункции для определения состава избыточной жидкости в брюшной полости.

Лечение перитонита

Если врач выявил у пациента перитонит, необходимость хирургического вмешательства становится безотлагательной. Алгоритм устранения болезни следующий.

Чем скорее будет совершено хирургическое вмешательство, тем больше вероятность выздоровления. Если диагностировать перитонит спустя двое суток после его возникновения, вероятность летального исхода превышает 45%.

Послеоперационный уход

Продолжение медикаментозного лечения в период реабилитации является неотъемлемым в процессе выздоровления. В послеоперационный период пациенту также назначают лекарственные препараты различных групп: антибиотики, дезинфицирующие средства, инфузионные растворы, белковые препараты, противовоспалительные, противорвотные и средства, затормаживающие активность холинэстеразы.

Уже на вторые сутки после операции пациента начинают кормить при помощи инфузионной терапии. Суточная норма такого питания составляет 500-600 мл на каждые 10 кг веса пациента.

Когда моторика кишечника восстанавливается, больного переводят с питания через кровоток на потребление смесей через зонд во рту. Когда кишечник полностью готов вернуться к обычной еде, в рацион вводят низкокалорийную диету. Чаще всего это происходит на пятые сутки после проведения операции.

Помимо питания, особое внимание в постоперационный период необходимо уделить состоянию раны. Необходимо следить за ее чистотой и степенью промокания повязки на швах. Также следует контролировать состояние дренажной трубки. Она не должна смещаться, чтобы избежать нарушения процесса заживления.

Возможные осложнения

Если медицинская помощь не была оказана своевременно, могут иметь место такие осложнения:

кровотечение;
осложнения в функционировании почек;
отмирание отделов кишечника.

Осложнения могут развиваться и на стадии реабилитации в постоперационный период:

образование внутрибрюшных спаек;
различные дефекты кишечника, препятствующие его нормальному функционированию;
появление вентральной грыжи;
образование нарывов в кишечнике.

Прогнозы при перитоните

Своевременные диагностика и проведение операции не доставят проблем в процессе послеоперационной терапии. Вовремя оказанная помощь сокращает вероятность летального исхода от гнойной интоксикации. Если же с момента появления болезни прошло более двух суток, а помощь до сих пор не была оказана, смерть наступает более чем в 45% случаев . Стоит помнить и о том, что возраст пациента имеет значение в процессе хода болезни и реабилитации после нее. Дети до 10 лет и пожилые люди после 65 требуют к себе особого внимания.

Если вы ощущаете усиливающиеся боли в животе, обратитесь к врачу для получения профессиональной диагностики. Вылечить своевременно замеченное заболевание намного проще, чем спасать пациента, чьи шансы практически равны нулю.

Видео — Перитонит кишечника (воспаление брюшины)

В известной комедии советского времени «Покровские ворота» есть замечательный эпизод, в котором Римма Маркова (хирург), куря сигарету на зажиме, отвечает подруге по телефону, что следует резать, не дожидаясь перитонита (речь шла об аппендиците). Действительно, данное состояние представляет серьезную угрозу для жизни больного, а промедление с операцией в буквальном смысле слова смерти подобно.

Согласно статистике, заболевание диагностируется у 15 – 20% пациентов с «острым животом», а в 11 — 43% служит причиной проведения экстренной лапаротомии (ревизия органов полости живота). Несмотря на значительные успехи медицины, летальность при данной патологии достаточно высока и находится в пределах 5 – 60 и более процентов. Большой диапазон цифр объясняется многими факторами: причиной и стадией процесса, его распространенностью, возрастом пациента, сопутствующей патологией и прочим.

Перитонит: определение

Перитонитом называют асептическое воспаление или бактериальное инфицирование брюшины, и, соответственно, развивается в брюшной полости. Данный процесс является грозным осложнением воспалительных заболеваний органов живота и входит в группу острых хирургических патологий, обозначаемых как «острый живот». Согласно статистике, данное заболевание развивается в 15 – 20% случаях у пациентов с острыми хирургическими болезнями, а необходимость проведения экстренной лапаротомии этому поводу достигает 43%. Летальность при подобном осложнении отмечается в 4,5 – 58% случаев. Огромный диапазон цифр объясняется множеством факторов (причина и стадия процесса, его распространенность, возраст пациента и прочие).

Высокая смертность при данном состоянии объясняется двумя моментами:

несвоевременное обращение заболевших за специализированной помощью;
рост числа пациентов пожилого возраста (процесс протекает не так остро, что приводит к позднему обращению к врачу);
рост числа больных с онкологическими заболеваниями;
ошибки и трудности диагностики процесса, несоответствующее лечение;
тяжелое течение процесса в случае его распространения (разлитой перитонит).

Немного анатомии

Брюшная полость изнутри выстлана серозной оболочкой, которая называется брюшиной. Площадь этой оболочки достигает 210 метров и равна площади кожи. Брюшина имеет 2 листка: париетальный и висцеральный. Висцеральная брюшина покрывает внутренние органы живота и малого таза и является их третьим слоем, например, в матке имеется эндометрий (внутренний слой), миометрий и серозная оболочка.

Париетальный листок покрывает брюшные стенки изнутри. Оба слоя брюшины представлены единой непрерывающейся оболочкой и контачат по всей площади, но образуют замкнутый мешок – брюшная полость, в которой находится около 20 мл асептической жидкости. Если у мужчин брюшная полость замкнутая, то у женщин она при помощи фаллопиевых труб сообщается с наружными гениталиями. Визуально брюшина выглядит как блестящая и гладкая оболочка.

Брюшина выполняет ряд важных функций. За счет секреторно-резорбтивной и всасывательной функций серозная оболочка продуцирует и всасывает до 70 литров жидкости. Защитная функция обеспечивается содержанием в брюшной жидкости лизоцима, иммуноглобулинов и других факторов иммунитета, что обеспечивает ликвидацию микроорганизмов из брюшной полости. Кроме того, брюшина образует связки и складки, которые фиксируют органы. За счет пластической функции брюшины очаг воспаления отграничивается, что препятствует дальнейшему распространению воспалительного процесса.

Причины заболевания

Ведущей причиной развития данного осложнения служат бактерии, которые проникают в брюшную полость. В зависимости от пути попадания микроорганизмов выделяют 3 вида воспаления брюшины:

Первичный перитонит

Воспалительный процесс в данном случае возникает на фоне сохраненной целостности внутренних органов живота и является следствием спонтанной кровяной диссеминации бактерий в брюшину. Первичное воспаление брюшины в свою очередь подразделяется на:

спонтанный перитонит у детей;
самопроизвольное воспаление брюшины у взрослых;
туберкулезное воспаление брюшины.

Патогенные возбудители представляют один вид инфекции или моноинфекцию. Чаще всего встречаются стрептококки пневмонии. У женщин, ведущих половую жизнь, обычно воспаление брюшины вызывают гонококки и хламидии. В случае проведения перитонеального диализа обнаруживаются грамположительные бактерии (эубактерии, пептококки и клостридии).

У детей спонтанное воспаление брюшины, как правило, имеет место в неонатальном периоде либо в 4 – 5 лет. В четырех-пятилетнем возрасте фактором риска развития данного осложнения служат системные болезни (склеродермия, красная волчанка) либо поражение почек с нефротическим синдромом.

Спонтанное воспаление брюшины у взрослых зачастую возникает после опорожнения (дренирования) асцита, который обусловлен циррозом печени или после длительного перитонеального диализа.

Туберкулезное поражение брюшины возникает при туберкулезном поражении кишечника, маточных труб (сальпингите) и почек (нефрите). Микобактерии туберкулеза с током крови из первичного очага инфекции попадают в серозный покров брюшной полости.

Вторичный перитонит

Вторичное воспаление брюшины это самая частая разновидность описываемого осложнения и включает несколько разновидностей:

воспаление брюшины, обусловленное нарушенной целостностью внутренних органов (как результат их перфорации или деструкции);
послеоперационный;
посттравматическое воспаление брюшины как результат тупой травмы области живота либо проникающего ранения брюшной полости.

Причинами первой группы воспаления брюшины являются следующие виды патологий:

воспаление аппендикса (аппендицит), в том числе и перфорация червеобразного отростка (гангренозный и перфоративный аппендицит);
воспаление внутренних половых органов у женщин (сальпингит и оофорит, эндометрит), а также разрывы кисты яичника или фаллопиевой трубы при внематочной беременности либо в случае пиосальпинкса;
патология кишечника (кишечная непроходимость, дивертикулы кишечника, болезнь Крона с прободением язв, перфорация язвы двенадцатиперстной кишки, перфорация кишечных язв другой этиологии: туберкулез, сифилис и прочее, злокачественные опухоли кишечника и их перфорация);
заболевания печени, поджелудочной железы и желчных путей (гангренозный холецистит с перфорацией желчного пузыря, нагноение и разрыв различных печеночных и поджелудочных кист, разрыв парапанкреатических кист, желчекаменная болезнь).

Перитонит после операции выделяется в отдельную группу, несмотря на то, что данный вид заболевания обусловлен травмой живота. Но следует учесть, что травма, обусловленная операцией, наносится больному в определенных условиях, с соблюдением правил асептики, а негативный ответ организма на операционную травму связан со сложным анестезиологическим обеспечением.

Посттравматическое воспаление брюшины возникает в результате закрытой травмы живота или по причине проникающего ранения живота. Проникающие ранения могут быть вызваны огнестрельной раной, колото-режущими предметами (нож, заточка) или обусловлены ятрогенными факторами (проведение эндоскопических процедур, сопровождающиеся повреждением внутренних органов, аборт, выскабливание матки, гистероскопия).

Третичный перитонит

Данный вид воспаления брюшины наиболее сложен как в диагностике, так и в лечении. По сути, это рецидив перенесенного воспаления брюшины, и, как правило, возникает после операции у тех пациентов, которые испытали экстренные ситуации, в результате чего у них значительно подавлены защитные силы организма. Течение данного процесса отличается стертой клиникой, с развитием полиорганной недостаточности и значительной интоксикацией. К факторам риска третичного воспаления брюшины относятся:

значительное истощение пациента;
резкое снижение содержания альбумина в плазме;
выявление микроорганизмов, устойчивых к множеству антибиотиков;
прогрессирующая полиорганная недостаточность.

Третичное воспаление брюшины часто заканчивается летальным исходом.

Механизм развития

Как быстро разовьется, и насколько тяжело будет протекать данное осложнение, во многом определяется состоянием организма, вирулентности микроорганизмов, присутствия провоцирующих факторов. Механизм развития воспаления брюшины включает следующие моменты:

парез кишечника (отсутствие перистальтики), что ведет к нарушению всасывательной функции брюшины, в результате чего организм обезвоживается и теряет электролиты;
дегидратация ведет к снижению давления, что заканчивается учащенным сердцебиением и одышкой;
скорость развития воспалительного процесса и его распространенность прямопропорциональны количеству патогенных микробов и выраженности интоксикации;
микробную интоксикацию дополняет аутоинтоксикация.

Классификация

Известно множество классификаций воспаления брюшины. На сегодняшний день применяется классификация, рекомендованная ВОЗ:

В зависимости от течения:

острый перитонит;
хроническое воспаление брюшины.

В зависимости от этиологического фактора:

асептическое воспаление брюшины;
микробный (инфекционный) перитонит.

Происхождение осложнения:

воспалительный;
перфоративный (прободение внутренних органов);
травматический;
после операции;
гематогенный;
лимфогенный;
криптогенный.

В зависимости от экссудата:

серозный перитонит;
геморрагический;
фибринозный;
гнойный перитонит;
гнилостный или ихорозный.

В зависимости от распространения воспаления:

отграниченный (аппендикулярный, поддиафрагмальный, подпечоночный и прочие);
распространенный:
- диффузный – поражение брюшины охватило 2 этажа полости живота;
- разлитой – воспаление брюшины больше двух областей полости живота;
- общий – воспалительный процесс распространен по всей площади брюшины.

Вирусный перитонит у людей не развивается, он диагностируется только у животных (кошки, собаки).

Симптомы

При перитоните симптомы весьма многообразны, но имеют ряд схожих признаков. Клиника данного заболевания зависит от его стадии и первичной патологии, возраста пациента, проводимого ранее лечения и наличия тяжелых сопутствующих процессов. Особенно внимания требует больные пожилого возраста, у которых воспаление брюшины протекает стерто и атипично. Признаки перитонита объединяются в ряд характерных синдромов.

Болевой синдром

Данный синдром присущ каждой форме воспаления брюшины. Локализация боли, ее иррадиация и характер зависит от первичного заболевания. Например, в случае прободения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки возникает очень резкая боль, как удар ножом (кинжальная боль), пациент может потерять сознание. При этом болевой синдром локализуется в надчревной области. В случае перфорации червеобразного отростка больной указывает на локализацию болевых ощущений в подвздошной области справа.

Как правило, внезапная резкая боль и бурное развитие заболевания вплоть до шокоподобного состояния наблюдаются при таких острых хирургических патологиях, как странгуляционная кишечная непроходимость, панкреонекроз, прободение кишечной опухоли, тромбоз брыжеечных вен. В случае воспалительного заболевания клиническая картина нарастает постепенно. Интенсивность боли зависит от продолжительности перитонита.

Максимальную выраженность болевой синдром имеет в начале заболевания, при этом боли усиливаются при малейшем движении пациента, смене положения тела, чихании или кашле, и даже при дыхании. Заболевший принимает вынужденное положение (на больном боку или на спине), с приведенными к животу и согнутыми в коленях ногами, старается не шевелиться, кашлять и сдерживает дыхание. Если первичный очаг располагается в верхнем отделе живота, боль иррадиирует в лопатку или спину, надключичную область или за грудину.

Диспепсический синдром

При перитоните расстройства кишечника и желудка проявляются в виде тошноты и рвоты, задержкой стула и газов, потерей аппетита, ложных позывов на дефекацию (тенезмы), диареи. В начале заболевания тошнота и рвота возникают рефлекторно, вследствие раздражения брюшины.

По мере дальнейшего прогрессирования воспаления брюшины нарастает кишечная недостаточность, что ведет к нарушению моторно-эвакуаторной функции (ослабление, а затем и полное отсутствие перистальтики), и проявляется задержкой стула и газов. Если воспалительный очаг локализован в малом тазу, присоединяются тенезмы, многократный жидкий стул и расстройства мочеиспускания. Подобная симптоматика характерна для ретроцекального флегмонозного или гангренозного аппендицита.

Пример из практики

Ночью (как водится) скорой помощью доставлена молодая женщина 30 лет. Жалобы на очень сильную боль внизу живота в течение 5 – 6 часов. Боли со временем становятся интенсивнее, тянущие, временами режущие. Температура 38 градусов, имеется тошнота, была рвота несколько раз, частое и болезненное мочеиспускание. В первую очередь вызвали дежурного гинеколога. При осмотре живот напряженный, болезненный в нижних отделах, симптом Щеткина – Блюмберга положительный, больше в подвздошной области справа. Во время гинекологического осмотра матка не увеличена, эластичная, смещения за шейку резкоболезненны. Область придатков резкоболезненна, прощупать возможные воспалительные образования не представляется возможным. Задний свод выбухает, резкоболезненный при пальпации. При проведении пункции через задний влагалищный свод получено большое количество мутной перитонеальной жидкости (более 50 мл). Предварительный диагноз: Пельвиоперитонит (воспаление брюшины в малом тазу) Острый правосторонний аднексит? Я вызвала на консультацию хирурга. Хирург очень опытный, пропальпировал живот и со словами: «Не мое» удалился к себе. В течение двух часов больной проводилась инфузионная терапия. Через 2 часа состояние пациентки не улучшилось, болевой синдром сохраняется. Приняла решение о диагностической лапаротомии. Хирург ассистировать отказался. После рассечения брюшной стенки и осмотра придатков (небольшая гиперемия маточной трубы справа – легкий сальпингит), в операционной появляется хирург (видимо, что-то подсказывало, что может быть «это его») и встает к столу. Он проводит ревизию кишечника, в первую очередь слепой кишки и обнаруживает гангренозный ретроцекальный аппендицит. Выполняется аппендэктомия, брюшная полость дренируется. Послеоперационный период без особенностей.

Этот случай я привела как пример: легко пропустить перитонит даже, казалось бы, при таком банальном заболевании, как аппендицит. Червеобразный отросток не всегда располагается типично, недаром хирурги говорят, что аппендицит – обезьяна всех болезней.

Интоксикационно-воспалительный синдром

Типичными признаками данного синдрома служат температура, которая повышается до 38 градусов и выше, лихорадка чередуется с ознобом, рост лейкоцитов в периферической крови и ускорение СОЭ. Учащается дыхание, его частота превышает 20 дыхательных движений в минуту, учащается пульс (частит) до 120 – 140 в минуту. Характерно, что частота сердцебиения не соответствует повышающей температуре (пульс опережает температуру).

Перитонеальный синдром

Данный синдром обусловлен множеством признаков, обнаруживаемых при осмотре больного, пальпации и аускультации живота, определение пульса, кровяного давления и частоты дыхания:

Лицо Гиппократа

Впервые страдальческое лицо, характерное для распространенного воспаления брюшины, описал Гиппократ. Черты лица пациента заостряются вследствие дегидратации (обезвоживания), на лице страдальческое выражение. Кожные покровы бледные, порой землистого или серого оттенка, слизистые сухие, желтушность склер. По мере прогрессирования болезни появляется цианотичный цвет кожи. На лбу выступают капли пота, особенно после каждого болевого приступа.

Осмотр живота

Подвижность брюшной стенки во время дыхания оценивается при осмотре живота. Живот либо ограниченно участвует в дыхании, либо не участвует вовсе. Возможно изменение формы живота (асимметрия или втянутость – напряжение брюшных мышц).

Аускультация и перкуссия

При выслушивании кишечника определяется ослабленная перистальтика или полное ее отсутствие (гробовая тишина), появление патологических кишечных шумов. Перкуторно (выстукивание брюшной полости): исчезает печеночная тупость, по все области живота определяется тимпанит (барабанный звук). В некоторых случаях возможно определить скопившуюся жидкость.

Пальпация

При прощупывании передней стенки живота определяется ее болезненность, как правило, резкая, живот напряженный – доскообразный в случае прободения полого органа, определяется симптом Щеткина – Блюмберга (признак раздражения брюшины). Возможно отсутствие напряжения мышц живота, что наблюдается у пациентов старческого возраста, при истощении, в случае сильного опьянения или забрюшинном либо тазовом расположении первичного очага.

Характерный признак раздражения брюшины – это симптом Щеткина – Блюмберга. Во время проведения пальпации живота пациент ощущает боль, а после надавливания в месте наибольшей боли и резкого отнятия руки врачом боль значительно усиливается.

При проведении ректального и влагалищного исследования можно прощупать инфильтрат, абсцесс (гнойник) либо скопление воспалительной жидкости в малом тазу. У женщин определяется болезненность, сглаженность или выбухание заднего влагалищного свода.

Диагностика

Диагностика брюшного перитонита включает тщательный сбор анамнеза и оценку жалоб пациента. Уточняются хроническая патология органов пищеварения, как началось данное заболевание, его течение, выраженность болевого и интоксикационного синдромов, давность заболевания (до 24 часов, двое суток или 72 и более часов). При клиническом осмотре оценивается пульс (до 120), артериальное давление (отмечается понижение), частота дыхания и живот. Пальпируется брюшная стенка, выслушивается полость живота, определяются признаки раздражения брюшины. Из лабораторных методов исследования используют:

общий анализ крови (рост лейкоцитов до 12000 и выше либо снижение лейкоцитов до 4000 и ниже, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ);
биохимический анализ крови (альбумин, печеночные ферменты, сахар, ферменты поджелудочной железы и прочее);
общий анализ мочи;
определяется кислотно-щелочное состояние.

Инструментальные методы обследования:

УЗИ органов брюшной полости (по показаниям и малого таза);
рентгенография брюшной полости (при прободении язвы – наличие свободного газа, при непроходимости кишечника – чаши Клойбера);
лапароцентез (пунктирование брюшной полости – получение массивного выпота);
пункция через задний влагалищный свод (при воспалительных процессах малого таза);
диагностическая лапароскопия.

Лечение

Терапия данного осложнения требует немедленной госпитализации и, как правило, экстренного оперативного вмешательства. Заболевание ни при каких условиях не должно лечиться амбулаторно, так как течение этой болезни непредсказуемое и, помимо хирургического вмешательства требует наблюдения пациента как до, так и после операции.

Лечение перитонита должно быть своевременным и комплексным и состоит из нескольких этапов:

предоперационная подготовка;
оперативное вмешательство;
интенсивная терапия и мониторинг после проведенной операции.

Предоперационная подготовка

Подготовка к оперативному вмешательству должна быть полной и продолжаться не более 2, максимум 3 часов. В предоперационную подготовку входит:

катетеризация центральной вены (установка подключичного катетера);
катетеризация мочевика;
опорожнение желудка (удаление желудочного содержимого с помощью желудочного зонда);
массивная инфузионная терапия коллоидов и кристаллоидов не менее 1,5 литров (возмещение объема циркулирующей крови, нормализация расстройств микроциркуляции, борьба с метаболическим ацидозом);
подготовка к наркозу (премедикация);
введение антибиотиков (препараты перед операцией подбираются эмпирически);
антиферментная терапия;
нормализация деятельности сердечно-сосудистой системы;
поддержание работы печени и почек.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство преследует следующие цели:

ликвидировать первичный очаг, вызвавший воспаление брюшины;
очищение полости живота;
декомпрессия кишечника;
эффективное дренирование полости живота.

Этапы операции:

Анестезия

Обезболивание для операции проводится в несколько этапов. Предпочтительнее эндотрахеальный наркоз, в крайнем случае проводится спинномозговая анестезия (СМА). При проведении СМА в субдуральном пространстве отставляют катетер, через который вводятся местные анестетики (лидокаин) в послеоперационном периоде, что снижает необходимость применения наркотических препаратов.

Доступ

При воспалении брюшины проводится срединная лапаротомия (разрез от лобка до пупка и выше, до грудины), что обеспечивает хороший доступ ко всем этажам брюшной полости.

Устранение источника осложнения

После разреза передней брюшной стенки проводят ревизию органов живота и устанавливают первоисточник заболевания. Дальнейшее оперативное вмешательство проводится в зависимости от ситуации. В случае прободения или разрыва органа ушивается рана, при воспалении (аппендицит, пиовар и прочее) орган удаляется. При кишечной непроходимости осуществляется резекция кишечника с наложением анастомоза, а в случае гнойного воспаления брюшины формируют энтеростомы.

Санация полости живота

Из брюшной полости удаляется выпот, после его ликвидации полость живота неоднократно промывают антисептическими растворами (хлоргексидин, диоксидин, фурациллин) и осушают.

Декомпрессия кишечника

В тонкую кишку вводится трубка с многочисленными боковыми отверстиями. Введение осуществляется через нос, прямую кишку или энтеростому (необходимо для вывода газов из кишечника).

Дренирование

Дренаж брюшной полости осуществляют силиконовыми или резиновыми трубками (выводятся на переднюю брюшную стенку), которые должны обеспечивать удаление выпота изо всех отделов живота.

Ушивание раны

Операция заканчивается ушиванием послеоперационной раны или наложением лапаростомы. При лапаростомии брюшная стенка не ушивается, сближаются лишь края раны специальными швами.

Послеоперационная терапия

Ведение послеоперационного периода должно проводиться под мониторингом, быть полным и адекватным, с быстрой сменой назначений и тактики в случае отсутствия положительный динамики.

Послеоперационное ведение пациентов включает:

адекватное обезболивание;
проведение интенсивной инфузионной терапии (до 10 литров в сутки);
проведение дезинтоксикационной терапии (гемодиализ и лимфосорбция, введение мочегонных препаратов, гемосорбция, промывание брюшной полости через дренажи или санация через лапаростому);
назначение антибиотиков в максимальных дозах, путь введения внутривенный (сочетание цефалоспоринов с аминогликозидами и метронидазолом);
иммунокоррегирующая терапия;
предупреждение пареза кишечника (введение прозерина) и синдрома кишечной недостаточности (введение атропина, препаратов калия);
нормализация работы всех органов и систем;
предупреждение осложнений.

Уход и наблюдение за больным после операции

Уход за пациентом начинается сразу же после завершения операции и должен продолжаться до восстановления трудоспособности больного. В связи с этим в послеоперационном периоде выделяют 3 фазы (условно):

ранняя – продолжается от 3 до 5 дней;
поздняя – первые 2 – 3 недели (пребывание в стационаре до выписки);
отдаленная – до момента выхода на работу либо получения инвалидности.

Послеоперационный уход в ранней фазе

Пациента на каталке перевозят в палату интенсивной терапии, где его с осторожностью перекладывают на специальную функциональную кровать с чистым постельным бельем. Больному обеспечивают тепло и комфорт. В ноги, на одеяло, помещается , а на послеоперационную рану (не больше, чем на полчаса), который предотвратит кровотечение из раны и несколько уменьшит боль.

Пациенту в кровати придают положение Фоулера – головной конец приподнимают на 45 градусов, а ноги слегка сгибают в коленных и тазобедренных суставах. Если больной находится без сознания (под наркозом) его укладывают горизонтально, убрав подушку из-под головы. Во избежание западения языка голову несколько запрокидывают и выводят нижнюю челюсть. В первые 2 – 3 суток после операции больному назначается голод и строгий постельный режим. При необходимости продолжают искусственную вентиляцию легких, а в случае удовлетворительного состояния пациента ему периодически проводят ингаляции увлажненного кислорода.

Первая смена повязки осуществляется на 2 сутки, под контролем врача. Если повязка сбилось или усилилось кровотечение из раны, перевязку проводят раньше. Мед. сестра следит не только за пульсом, частотой дыхания, давлением (каждый час) и температурой, но и контролирует выделение мочи (мочевой катетер после операции оставляют еще на 2 – 3 дня) и количество и характер отделяемого по дренажам. Дренажи периодически промываются, смена повязок у дренажей осуществляется врачом.

Питание пациента после операции начинают со 2-х суток и парентеральным путем (инфузионная терапия). В основном парентеральное питание включает введение 10% глюкозы и аминокислотных солей. Объем инфузий рассчитывается по формуле: 50 – 60 мл/кг массы тела пациента.

В первые сутки после операции больному не дают питья, а для облегчения жажды губы обтирают влажной салфеткой. Как только устанавливается перистальтика (обычно на 2 сутки), пациенту разрешается пить (по 1 чайной ложке воды каждый час) и переходят к энтеральному питанию (введение жидкой пищи и смесей через назогастральный зонд).

Нежелательно продолжительное нахождение пациента в постели (гиподинамия провоцирует возникновение послеоперационных осложнений). С учетом состояния больного приступают к его ранней активизации.

К концу первых суток пациент должен начинать активно вести себя в постели (поворачиваться, сгибать, разгибать конечности). На 2 – 3 послеоперационные сутки пациент сначала усаживается в кровати, затем, после нескольких глубоких вдохов – выдохов и откашливания он должен встать и пройтись по палате, после больного укладывают в постель. Подъему больного помогает мед. сестра. По мере улучшения состояния и уменьшения болей, больной расширяет режим согласно указаниям врача.

Поздняя фаза

Как только у пациента устанавливается постоянная перистальтика, налаживается отхождение газов и появляется стул, его переводят на самостоятельное питание. Пищу принимают комнатной температуры, дробно, до 6 раз в день, небольшими порциями.

На протяжении первой недели питание должно быть жидким (бульоны: вода после закипания сливается и заменяется новой, яйцо всмятку, кисели и желе, пюре из овощей с небольшим количеством сливочного масла).
На 3 – 4 сутки в меню больного включают протертый творог, отварную говядину, баранину, курицу и рыбу в протертом виде, слизистые каши и супы (рисовая, овсяная). Исключается грубая клетчатка и трудноперевариваемые и раздражающие пищеварительный тракт продукты (бобовые, капуста, редька и редис, жилистое мясо, кожа и хрящи птицы и рыбы, холодные напитки). Поступление жиров должно быть за счет растительных масел, сметаны и сливок, небольшого количества сливочного масла. Ограничиваются легкоусвояемые углеводы (мармелад и мед, варенье, зефир, шоколад и прочее). Хлеб подсушенный или вчерашней выпечки включают в меню по 5 – 7 сутки.
Свободный режим (прогулки по отделению и на территории больницы) назначается на 6 – 7 сутки. При благоприятном течении послеоперационного периода швы снимают на 8 – 9 сутки, а дренажи удаляют на 3 – 4. Выписка пациента, как правило, производится в день снятия швов.

Отдаленная фаза

После выписки пациент должен соблюдать ряд врачебных рекомендаций:

ограничение подъема тяжестей (не более 3 кг) и тяжелой физической нагрузки в течение 3 месяцев;
половой покой до 1.5 месяцев;
выполнение лечебной гимнастики (тренировка дыхательной и сердечно-сосудистой системы, укрепление мышц живота и предупреждение развития грыж, восстановление трудоспособности).

Реабилитации больного способствуют ходьба на лыжах, пешие прогулки, ближний туризм, плавание. Также пациенту рекомендуют санаторное лечение.

В питании больной должен придерживаться дробности (до 5 раз в день), не переедать, но и не голодать. Пищу рекомендуется отваривать, готовить на пару, тушить или запекать (без корочки). Ограничить потребление продуктов, раздражающих желудочно-кишечный тракт (пряности, перец, маринады и соленья, горькие и кислые овощи: щавель, редька, чеснок, лук, редис). Следует отказаться от тугоплавких жиров (маргарин, сало, копчености) и ограничить потребление сахара (конфеты, варенье) и сдобной выпечки.

Последствия и осложнения

К ранним осложнениям перитонита, которые могут возникнуть в остром периоде в случае отсутствия своевременного лечения, относятся состояния, угрожающие жизни:

инфекционно-токсический шок;
острая сосудистая недостаточность и коллапс;
кровотечение;
развитие сепсиса;
острая почечная недостаточность;
гангрена кишечника;
отек головного мозга;
дегидратация;
отек легких;
ДВС-синдром;
смерть больного.

Отдаленные последствия перитонита (после оперативного лечения):

образование внутрибрюшных спаек;
бесплодие (у женщин);
межкишечный абсцесс;
эвентрация кишечника;
вентральная грыжа;
парез кишечника и его непроходимость.

Прогноз

Прогноз после перенесенного перитонита во многом зависит от продолжительности клинической картины до оказания медицинской помощи, распространенности поражения брюшины, возраста заболевшего и сопутствующей патологии. Летальность при данном осложнении до сих пор остается на высоком уровне, так, при разлитом воспалении брюшины она достигает 40%. Но при своевременной и адекватной терапии, раннем оперативном вмешательстве с соблюдением всех требований проведения операции при данном осложнении, благоприятный исход наблюдается в 90% случаев и более.