Во время беременности организм женщины испытывает значительную нагрузку. Увеличивается объем циркулирующей крови, появляются условия для венозного застоя.
Растущая матка сдавливает кровеносные сосуды и окружающие органы, вызывая нарушение кровоснабжения. Одним из результатов этих изменений является синдром нижней полой вены. Его скрытые проявления имеются более чем у половины женщин, а клинически он проявляется у каждой десятой беременной женщины. Тяжелые случаи этого заболевания встречаются у одной из ста беременных.
Синонимы этого состояния:
- гипотензивный синдром на спине;
- синдром аорто-кавальной компрессии;
- постуральный гипотензивный синдром;
- гипотензивный синдром беременных в положении на спине.
Почему возникает это состояние
Синдром сдавления нижней полой вены обычно проявляется в положении беременной лежа на спине. Нижняя полая вена – сосуд большого диаметра, по которому от ног и внутренних органов отводится венозная кровь. Она располагается вдоль позвоночника. Стенки ее мягкие, давление в венозной системе низкое, поэтому вена легко подвергается сдавлению увеличенной маткой.
Признаки такого сдавления начинают периодически возникать в третьем триместре беременности, если женщина занимает положение лежа на спине.
При сдавлении этой крупной вены затрудняется отток по ней крови к сердцу, то есть снижается венозный возврат. В результате уменьшается объем крови, проходящий через легкие по малому кругу кровообращения. Снижается насыщение крови кислородом, возникает гипоксемия.
Уменьшается сердечный выброс – количество крови, выбрасываемое сердцем в аорту. В результате малого количества крови и сниженного содержания в ней кислорода возникает нехватка этого газа во всех тканях – гипоксия. Страдают все органы женщины и плода.
Внезапно быстро падает артериальное давление, в некоторых случаях до цифр 50/0 мм рт. ст.
С другой стороны, сдавленная нижняя полая вена не может пропустить весь объем венозной крови от ног и нижней части туловища к правому предсердию. Поэтому развивается венозный застой в венах нижних конечностей.
В развитии синдрома нижней полой вены имеет значение повышение внутрибрюшного давления из-за растущей матки, подъем диафрагмы и сдавление всех магистральных сосудов брюшной полости и забрюшинного пространства. У многих беременных развивается сеть коллатералей – обходных путей венозного оттока, в результате чего рассматриваемый синдром у них не возникает.
Как проявляется состояние
Нижняя полая вена сдавливается увеличенной маткой в положении женщины лежа на спине. На больших сроках гестации или при многоводии это может происходить и в вертикальном положении тела.
Первые симптомы появляются в сроке около 25 недель. Женщине становится тяжело лежать на спине, при этом она может испытывать головокружение, ощущать нехватку воздуха, слабость. Снижается артериальное давление. В некоторых случаях возникает даже коллапс с обморочным состоянием.
В тяжелых случаях женщина через 2 – 3 минуты после поворота на спину быстро бледнеет, жалуется на головокружение и потемнение в глазах, тошноту и холодный пот. Более редкие признаки – звон в ушах, тяжесть за грудиной, чувство сильного шевеления плода.
Внезапно развивающаяся бледность и гипотония очень напоминают признаки внутреннего кровотечения, поэтому врач может ошибочно заподозрить у такой беременной отслойку плаценты, разрыв матки, .
Появление сосудистого рисунка и также связано с описываемым синдромом. Одним из частых проявлений этого состояния является .
Описываемое патологическое состояние приводит к гипоксии плода и нарушению его сердцебиения. Страдает развитие органов и систем будущего ребенка. Если оно проявляется во время родов, то может вызвать асфиксию плода. Доказана связь этого заболевания с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты.
Что делать при этом состоянии
Оптимальное положение беременной во время сна - лежа на левом боку. Что нельзя делать в третьем триместре беременности:
- беременной женщине на сроке более 25 недель нельзя спать на спине;
- запрещено заниматься физическими упражнениями, выполняемыми лежа на спине, в том числе с напряжением мышц брюшного пресса.
- рекомендуется отдыхать, лежа на левом боку или в положении полусидя;
- полезно использовать специальные подушки для беременных, которые подкладывают под спину или между ног в положении лежа на боку. Изменение положения тела помогает предотвратить сдавление сосудов брюшной полости маткой;
- для нормализации венозного оттока и улучшения гемодинамики рекомендуется рациональная физическая нагрузка, особенно ходьба. Во время ходьбы активно сокращаются мышцы голеней, что способствует продвижению венозной крови вверх;
- полезны упражнения в воде. Вода обладает компрессионным эффектом, выдавливая кровь из вен нижних конечностей;
- во время родов предпочтительнее положение лежа на левом боку или с высоко поднятым головным концом кровати.
Синдром верхней полой вены (синоним кава-синдром) - это клиническая картина, развивающаяся в результате нарушения кровотока в верхней полой вене и безымянных венах. Наиболее часто синдром верхней полой вены наблюдается у лиц в возрасте 30-60 лет, причем у мужчин он развивается в 3-4 раза чаще, чем у женщин.
Причиной сдавления или закупорки верхней полой вены являются внутригрудные опухоли, аневризма аорты, различной этиологии медиастиниты, первичный тромбоз верхней полой вены, лимфогранулематоз, слипчивый перикардит и пр.
Синдром верхней полой вены проявляется классической триадой признаков: отеком, цианозом и расширением поверхностных вен лица, шеи, верхней половины туловища и верхних конечностей. В ряде случаев у больных наблюдаются носовые, пищеводные и трахеобронхиальные кровотечения. Особо следует выделить следующие симптомы нарушения венозного оттока из полости черепа: 1) симптомы, являющиеся результатом венозного застоя в головном мозге: головная боль, «чувство полноты» и «машинный шум» в голове, одышка, приступы удушья, в тяжелых случаях - фокальные и генерализованные судороги; 2) симптомы, обусловленные нарушением корковой нейрорегуляции: быстрая эмоциональная утомляемость и сонливость, приступы головокружения, сопровождающиеся потерей сознания, спутанность сознания, слуховые галлюцинации; 3) симптомы, связанные с нарушением функции слуховых и глазодвигательных нервов: шум в ушах, снижение слуха, диплопия; 4) глазные симптомы - быстрая утомляемость глаз, слезоточивость, ощущение давления в области орбит, усиливающееся при эмоциональном напряжении, снижение остроты зрения. При осмотре глазного дна выявляются: расширение и извитость вен сетчатки, перипапиллярный отек, размытость контуров соска зрительного нерва. Внутриглазное давление может быть значительно повышено.
Закупорка верхней полой вены и безымянных вен является тяжелым заболеванием с прогрессирующим течением и неблагоприятным прогнозом. Консервативное лечение, как правило, оказывается малоэффективным вследствие необратимости процесса (тромбоз верхней полой вены). Поэтому единственным методом радикального лечения синдрома верхней полой вены является оперативное вмешательство.
Абсолютными показаниями к оперативному лечению синдрома верхней полой вены являются: быстро прогрессирующее развитие синдрома; отсутствие адекватного коллатерального кровообращения; закупорка верхней полой вены и непарной вены; 4) сдавление верхней полой вены быстро растущими доброкачественными новообразованиями.
Среди радикальных операций наиболее эффективной и технически простой является радикальная декомпрессия - удаление опухолевого образования, сдавливающего вену. При остром тромбозе верхней полой вены показана тромбэктомия. При необходимости резекции верхней полой вены лучшим материалом для замещения резецированного сегмента служит венозный гомотрансплантат. Паллиативные операции не ликвидируют причин венозной обструкции и направлены на улучшение венозного оттока в системе верхней полой вены методами декомпрессии или шунтирования.
Тромбоз верхней полой вены – нарушение кровообращения, для которого характерно затруднение оттока венозной крови от верхней части туловища. Это состояние, которое нарушает трудоспособность пациента и в тяжелых случаях может привести к летальному исходу. Тромбоз верхней полой вены редко распознается на ранних стадиях, это объясняется отсутствием специфичных симптомов, как правило, диагноз устанавливается на этапе, когда требуется оказание экстренной медицинской помощи.
(function(w, d, n, s, t) { w[n] = w[n] || ; w[n].push(function() { Ya.Context.AdvManager.render({ blockId: "R-A-349558-2", renderTo: "yandex_rtb_R-A-349558-2", async: true }); }); t = d.getElementsByTagName("script"); s = d.createElement("script"); s.type = "text/javascript"; s.src = "//an.yandex.ru/system/context.js"; s.async = true; t.parentNode.insertBefore(s, t); })(this, this.document, "yandexContextAsyncCallbacks");
Причины
Тромбоз верхней полой вены – патологическое состояние, причиной которого становятся процессы увеличения объема тканей средостения или снижения венозного просвета. Данные различных статических источников свидетельствуют о первостепенном значении в развитии нарушения кровотока онкологических процессов в легочной ткани. Причем 80% случаев подобной патологии регистрируется на фоне поражения правого легкого. Кроме того, возникновению тромбоза способствует катетеризация сосудов.
Тромбоз верхней полой вены чаще развивается у мужчин (до 75% всех заболевших), в отличие от , которому более подвержены женшины.
Симптомы
Первые проявления тромбоза верхней полой вены неспецифичны и не позволяют диагностировать болезнь на раннем этапе. Типичная симптоматика развивается редко. Тромбоз верхней полой вены не проявляется спонтанно, для него характерно постепенное нарастание интенсивности признаков.
(function(w, d, n, s, t) { w[n] = w[n] || ; w[n].push(function() { Ya.Context.AdvManager.render({ blockId: "R-A-349558-3", renderTo: "yandex_rtb_R-A-349558-3", async: true }); }); t = d.getElementsByTagName("script"); s = d.createElement("script"); s.type = "text/javascript"; s.src = "//an.yandex.ru/system/context.js"; s.async = true; t.parentNode.insertBefore(s, t); })(this, this.document, "yandexContextAsyncCallbacks");
До 70% больных предъявляют жалобы на отек лица и шеи, одышку в покое, кашель. Выраженность симптоматики усиливаются в положении лежа, поэтому нарушается сон больного. В редких случаях возникает свистящее дыхание (свидетельство отека гортани), отек мозга в результате повышения давления в венозной сети.
Кожа приобретает синюшный оттенок. Заметны расширенные периферийные сосуды в области шеи, лица, верхних конечностей и груди. Возможно развитие кровотечения из носовых, легочных сосудов, вен пищевода. Повышение внутричерепного давления провоцирует развитие головных болей, сонливости, спутанности сознания. Пациент жалуется на ощущение шума в голове, могут возникать судороги, нарушается зрение и слух.
Диагностика
Больным с подозрением на тромбоз верхней полой вены проводят рентгенографию грудной клетки, магнитно-резонансную или компьютерную томографию, флебографию. Для проведения дифференциальной диагностики назначают ультразвуковую допплерографию сонных и надключичных вен. При исследовании глазного дна определяются признаки повышения внутричерепного давления.
Лечение
Лечение тромбоза верхней полой вены основывается на определении его причины. Тяжелая форма болезни или наличие угрозы жизни пациента требует неотложного оказания медицинской помощи, даже если диагноз еще не был установлен окончательно. Все терапевтические мероприятия направлены на подавление основных симптомов тромбоза заболеваний.
Медикаментозная терапия предусматривает использование антикоагулянтов и фибринолитиков. По показаниям проводится хирургическое вмешательство. Например, при наличии новообразования или фиброза в области средостения чрескожная эндоваскулярная баллонная ангиопластика и установка стента являются эффективным оперативным методом лечения.
Тромбоз верхней полой вены – опасное состояние, которое без оказания адекватной медицинской помощи может привести к тяжелым последствиям и даже к летальному исходу. Прогноз зависит от многих факторов, однако основное значение имеют первоначальные причины развития патологии и возможности их устранения.
Синдром верхней полой вены (СВПВ) - веноокклюзионное заболевание, которое приводит к клинически значимому нарушению венозного оттока из бассейна верхней полой вены.
Что вызывает синдром верхней полой вены?
78-97% случаев СВПВ взрослых обусловлены онкологическими заболеваниями. При этом около половины больных с СВПВ страдают раком легкого, а до 20% - неходжкинскими лимфомами. Несколько реже синдром верхней полой вены возникает при метастатическом раке молочной железы, еще реже при других злокачественных новообразованиях, поражающих средостение и лёгкие (при лимфоме Ходжкина, тимоме или герминогенных опухолях СВПВ развивается менее чем в 2% случаев).
Причины развития СВПВ - компрессия верхней полой вены, опухолевая инвазия, тромбоз или склеротическое изменение этого сосуда.
Синдром верхней полой вены неопухолевой этиологии встречают при:
- загрудинном зобе,
- гнойном медиастините,
- саркоидозе,
- силикозах,
- констриктивном перикардите,
- постлучевом фиброзе,
- тератоме средостения,
- идиопатическом медиастинальном фиброзе,
- любом заболевании возможно развитие СВПВ как результат тромбоза и склероза вены при длительном стоянии катетера в верхней полой вене.
У детей причина синдрома верхней полой вены - длительная катетеризация верхней полой вены, а около 70% случаев СВПВ, связанных со злокачественными новообразованиями, обусловлены диффузной крупноклеточной или лимфобластной лимфомами.
Симптомы синдрома верхней полой вены
Клинические симптомы и тяжесть синдрома верхней полой вены зависят от скорости нарастания и локализации обструкции, выраженности тромбоза и адекватности коллатерального кровотока. Обычно синдром развивается постепенно, в течение нескольких недель, при этом коллатеральный кровоток осуществляется через v azygos и вены передней грудной клетки в нижнюю полую вену СВПВ имеет специфический и ранние симптомы.
Специфический признак СВПВ - увеличение венозного давления в системе верхней полой вены (голова, шея, верхняя половина туловища и руки) выше 200 см. вод. ст.
Ранний симптом синдрома верхней полой вены - наполненные, не спадающиеся в ортостазе вены шеи. Чаще синдром выявляют при возникновении стойкого плотного отека лица, шеи (симптом «тесного воротничка»), верхней половины туловища и появлении одышки. При этом пациенты часто жалуются на головную боль, головокружение, нарушение зрения, кашель, боль в груди, общую слабость. Можно выявить дисфагию, осиплость голоса, отек подскладочного пространства, отечность языка.
Симптомы усиливаются в положении лежа и при наклонах.
При значительном нарушении оттока из вен головы возможны тромбоз сагит-тального синуса и отёк головного мозга.
В редких случаях быстрого развития обструкции верхней полой вены повышение венозного давления приводит к увеличению ВЧД, отёку головного мозга, тромбозу сосудов головного мозга или геморрагическому инсульту.
Диагностика синдрома верхней полой вены
Дополнительное инструментальное обследование проводят для уточнения локализации и характера обструкции верхней полой вены. Наиболее информативна КТ и ангиография, по результатам которых можно судить о локализации, протяжённости и характере обструкции вены (тромбоз или сдавление вены извне), коллатеральном кровотоке, а также получить детальное представление об опухоли и ее отношении к другим структурам средостения и грудной клетки. Уточнение локализации опухоли в результате КТ позволяет провести чрескожную трансторакальную биопсию (она более безопасна, чем открытая биопсия или медиастиноскопия) с последующей морфологической верификацией опухоли.
Лечение синдрома верхней полой вены
Общие лечебные мероприятия при синдроме верхней полой вены включают в себя постоянную ингаляцию кислорода, назначение седативных препаратов, которые снижают СВ и давление в системе верхней полой вены, обеспечивая улучшение состояния большинства пациентов, постельный режим (головной конец кровати больного должен быть приподнят).
Экстренное лечение показано при тяжелом течении синдрома верхней полой вены с развитием отека головного мозга, проводят баллонную дилатацию окклюзированного отдела вены и его стентирование. При успешном проведении операции наблюдают немедленное облегчение симптомов СВПВ любой этиологии, улучшается качество жизни и обеспечивается возможность дополнительного обследования, уточнения нозологии, морфологической верификации, адекватного специфического лечения (противоопухолевой терапии, хирургического лечения и т. п.). Показание к экстренному симптоматическому облучению области опухолевой обструкции верхней полой вены ограничено тяжелым СВПВ, который сопровождается обструкцией дыхательных путей, компрессией спинного мозга либо быстрым повышением ВЧД при технической невозможности баллонной ангиопластики.
В зависимости от причины развития синдрома верхней полой вены тактика лечения различна.
- Если причина СВПВ - склероз вены вследствие длительного стояния катетера, проводят баллонную дилатацию окклюзированного отдела (иногда с последующим стентированием). У пациентов с онкологической этиологией СВПВ стент остаётся пожизненно.
- При окклюзионном тромбозе и отсутствии противопоказаний эффективен системный тромболизис (стрептокиназа 1,5 млн ЕД в/в в течение часа) с последующим введением прямых антикоагулянтов (гепарин натрия 5000 ЕД 4 раза в сутки в течение недели).
- При опухолевой этиологии СВПВ стойкого улучшения можно ожидать только от специфического противоопухолевого лечения, прогноз прямо зависит от прогноза онкологического заболевания. Мелкоклеточный рак легкого и неходжкинские лимфомы, две самые частые онкологические причины СВПВ, чувствительны к химиотерапии и потенциально излечимы. При этих заболеваниях разрешения симптомов СВПВ можно ожидать в течение ближайших 1-2 нед после начала противоопухолевой терапии. Синдром рецидивирует в последующем у 25% пациентов. При крупноклеточных лимфомах и значительной опухолевой массе клеток, локализованной в средостении, обычно прибегают к комбинированному химиолучевому лечению. Облучение органов средостения показано при большинстве опухолей, нечувствительных к химиотерапии, либо при неустановленной морфологической структуре опухоли. Облегчение симптомов синдрома верхней полой вены наступает в течение 1-3 нед после начала лучевого лечения.
Вспомогательные лекарственные средства - глюкокортикоиды (дексаметазон) - имеют собственную противоопухолевую активность при лимфопролиферативных заболеваниях и могут применяться как «терапия сдерживания» при обоснованном предположении такой этиологии синдрома верхней полой вены еще до морфологической верификации. Антикоагулянты прямого действия показаны при лечении тромбозов, вызванных катетеризацией центральных вен, особенно при распространении тромбов в плечеголовные или подключичные вены. Однако в условиях повышенного ВЧД проведение антикоагулянтной терапии увеличивает риск развития внутричерепных гематом, а биопсия опухоли на фоне антикоагулянтной терапии часто осложняется и кровотечением из нее.
Медицина не считается точной наукой, и в ее основе лежит множество предположений и вероятностей, но не фактов. Синдром нижней полой вены - достаточно редкое явление в медицинской практике. Может проявиться у мужчин и женщин в любом возрасте, чаще у пожилых. На первом месте в группе риска находятся беременные женщины. В этом случае состояние беременной характеризуется многоводием, венозной и артериальной гипотонией. Чаще всего плод при этом крупный. Когда вена сдавливается, ухудшается кровоток к печени и почкам, матке, что отрицательно сказывается на развитии ребенка. Состояние может обернуться расслоением плацентарной ткани, а это огромный риск развития варикоза, тромбофлебита на нижних конечностях. Если роды проводятся путем кесарева сечения, то велика вероятность коллапса.
Понятие нижней полой вены
Нижняя полая вена - это широкий сосуд. Формируется путем слияния левой и правой подвздошных вен, расположенных в брюшной полости. Вена расположена на уровне поясничного отдела, между 5 и 4 позвонком. Проходит через диафрагму и заходит в правое предсердие. Вена собирает кровь, которая проходит по соседним венам, и доставляет ее к сердечной мышце.
Если человек здоров, то вена работает синхронно дыхательному процессу, то есть на выдохе расширяется, а при вдохе сжимается. Это основное ее отличие от аорты.
Основное предназначение нижней полой вены - сбор венозной крови нижних конечностей.
Почему появляются проблемы
По статистике, примерно у 80 % всех беременных женщин после 25 недели наблюдается сдавливание вены, в большей или меньшей степени.
Если синдрома нижней полой вены нет, то давление в вене на достаточно низком уровне - это нормальное физиологическое состояние. Однако проблемы в тканях, которые окружают вену, могут нарушить ее целостность и кардинально изменить кровоток. Некоторое время организм способен справляться, находя альтернативные пути для тока крови. Но если давление в вене поднимется выше 200 мм, то неизменно наступает кризис. В такие моменты без срочной медицинской помощи все может окончиться летальным исходом. Поэтому следует знать нижней полой вены, чтобы вовремя вызвать скорую помощь, если начнется кризис у самого больного или у кого-то из близких.
Клиническая картина
Первое, на что необходимо обратить внимание, - отечность, которая может быть на лице, шее, в области гортани. Такой симптом наблюдается у 2/3 пациентов. Может беспокоить одышка, кашель, охриплость голоса, даже в состоянии покоя и лежачем положении, а это огромный риск появления обструкции дыхательных путей.
Также синдром нижней полой вены может сопровождаться:
Болевыми ощущениями в области паха и живота;
Отечностью нижних конечностей;
Припухлостью на ягодицах и половых органах;
Варикозом мелких сосудов в области бедер;
Импотенцией;
Высокой температурой тела;
Ломкостью ногтей и выпадением волос;
Постоянной бледностью;
Проблемами с ногами - больному тяжело передвигаться даже на небольшие расстояния;
Хрупкостью костей;
Высоким артериальным давлением;
Силикоз;
Гнойный медиастинит;
Фиброз.
Диагностика
Естественно, что только по одним сдавления нижней полой вены не определяется. Требуется тщательная диагностика.
Прежде всего, врач собирает полный анамнез, проводит осмотр. Многое может «сказать» состояние вен в области шеи и на верхних конечностях, как правило, они расширены. Физикальное исследование дает также представление: у пациента цианоз или полнокровие, расширены ли венозные сети в области груди, есть ли отечность, в особенности верхних частей тела.
Назначается также рентгенологическое исследование и флебография. Рентгенологическое исследование может проводиться при помощи контрастного вещества. Обязательно проводится магниторезонансная и компьютерная топография, возможно, спиральная.
В ряде случаев диагностика синдрома нижней полой вены сопровождается углубленным исследованием у офтальмолога. Цель диагностики - выявить, при наличии, расширение вен сетчатки, возможные отеки перипапиллярной области, определить, не увеличилось ли внутриглазное давление, нет ли застоя в зрительном нерве.
Для полной картины может потребоваться:
Бронхоскопия;
Биопсия мокрот и лифматических узлов;
Стернальная пункция;
Медиастиноскопия.
Терапевтические мероприятия
Лечение синдрома нижней полой вены симптоматическое. Данная патология - все же сопутствующее заболевание, и прежде всего требуется вылечить основную болезнь, которая стала причиной появления синдрома.
Основная цель лечения - активизация внутренних резервных сил организма, чтобы максимально улучшить качество жизни пациента. Первое, что рекомендуется, - практически бессолевая диета и кислородные ингаляции. Возможно, что будут назначены препараты из группы глюкокортикостероидов или диуретиков.
Если же синдром появился на фоне развития опухоли, к лечению совершенно другой подход.
Хирургическое вмешательство показано в следующих случаях:
Синдром стремительно прогрессирует;
Нет коллатерального кровообращения;
Закупорка нижней полой вены.
Оперативное вмешательство не устраняет проблем, а всего лишь улучшает венозный отток.
Синдром и беременность
В период вынашивания плода все органы женщины испытывают тяжелейшую нагрузку, увеличивается объем циркулирующей крови и, как следствие, появляется застой. Матка увеличивается и сдавливает не только окружающие органы, но и сосуды. При синдроме нижней полой вены у беременных лечение должно проводиться крайне осторожно.
Проблемы начинаются с того, что женщине очень тяжело лежать на спине, обычно такое состояние начинается с 25 недели вынашивания плода. Наблюдается слабое головокружение, слабость, периодически не хватает воздуха. Артериальное давление, как правило, снижается. Очень редко, но беременная может терять сознание.
Естественно, о кардинальных мерах терапевтического характера в период беременности речь не идет, но некоторые правила все же помогут легче перенести синдром:
Придется отказаться от всех упражнений, которые проводятся в лежачем положении, на спине;
Спать также не стоит на спине;
Питание должно быть скорректировано в сторону уменьшения потребления соли;
Необходимо снизить количество потребляемой жидкости;
Для улучшения состояния лучше больше ходить, в этом случае сокращаются мышцы на голени, и этот процесс стимулирует продвижение венозной крови вверх;
Прогноз и профилактика
Медики оптимистично смотрят на пациентов с синдромом, если он выявлен на ранней стадии. Единственное условие - постоянный контроль за состоянием здоровья и соблюдение пациентом всех рекомендаций лечащего врача.
В качестве профилактических мер выступает профилактика сердечно-сосудистых заболеваний. Если есть проблемы со свертываемостью крови, то патология также должна находиться под постоянным медицинским контролем, так как такие пациенты находятся в группе риска. Следует отказаться даже от мысли о самолечении.