Евстахиева труба - это небольшой канал, соединяющий ухо с носом. Проходимость евстахиевой трубы может нарушиться при простуде и аллергии. Серьезные случаи требуют наблюдения оториноларинголога. С легкими случаями можно справиться дома при помощи домашних средств, безрецептурных препаратов и рецептурных растворов.
Шаги
Лечение ушной пробки в домашних условиях
- зажмите ноздри;
- возьмите глоток воды;
- сглотните;
- повторите процесс, пока не почувствуете, как заложенность уха прошла.
-
Надувайте шары носом. Звучит нелепо, но данный метод эффективно выравнивает давление в ушах. К сожалению, специальный прибор для данной техники (Otovent) в России не продается, но его можно заказать через интернет, либо изготовить самостоятельно . Он представляет собой шар с насадкой для ноздри. Возможно, дома у вас уже есть насадки для назального аспиратора - в этом случае изготовить подобный прибор самостоятельно не составит труда.
Сглотните при зажатом носе. Это метод Лоури. Прежде чем просто сглотнуть, необходимо повысить давление, как при натуживании. При задержке дыхания и натуживании вы почувствуете, как воздух пытается выйти через все ходы. Некоторым людям бывает сложно сглотнуть при этом. Будьте терпеливы и вы почувствуете щелчок в ушах.
Приложите грелку или теплое полотенце к уху. Это облегчит боль и может избавить от заложенности в ухе. Тепло от компресса может облегчить отек и увеличит проходимость евстахиевой трубы. Если вы используете грелку, положите ткань между кожей и грелкой, чтобы избежать ожога.
Используйте сосудосуживающие средства для носа. Ушные капли не помогут при заложенности ушей, поскольку соединение между ухом и носом располагается в недосягаемом для капель месте. Поэтому в таких случаях используют сосудосуживающие спреи для носа. Расположите дозатор спрея в одной ноздре почти перпендикулярно к лицу. Сильно вдохните после того, как распылите спрей, - это необходимо сделать настолько сильно, чтобы жидкость попала в заднюю часть горла, но не настолько, чтобы проглотить ее или затянуть в рот.
- Попробуйте любой из вышеописанных методов после использования капель - они могут быть более эффективными после использования спрея.
-
Примите антигистаминное средство, если заложенность связана с аллергией. Хотя антигистаминные препараты не предназначены для лечения заложенности ушей, они могут быть эффективны для облегчения аллергического отека. Проконсультируйтесь с аллергологом о назначении наиболее эффективного препарата.
- Обратите внимание, что антигистаминные препараты не рекомендуются людям с заболеваниями ушей.
Медицинское решение проблемы
-
Лечебные назальные спреи. Можно использовать обычные безрецептурные препараты, однако наибольшим эффектом обладают рецептурные сосудосуживающие средства. Если вы страдаете от аллергии, попросите врача выписать стероидные и (или) антигистаминные назальные спреи.
Примите антибиотики при ушной инфекции. Часто закупорка евстахиевой трубы не опасна для здоровья и длится недолго, однако иногда это может привести к инфицированию уха. Если закупорка долго не проходит, обратитесь к отоларингологу для назначения лечения. Врач назначит антибиотики при температуре более 39 °С дольше двух дней.
- Принимайте препараты согласно инструкции. Пропейте полный курс антибиотиков, даже если вам станет лучше.
-
Обсудите с врачом возможность проведения миринготомии. В тяжелых случаях врач может порекомендовать хирургическое решение проблемы. Существует две операции, и миринготомия - наиболее быстрый вариант. Во время этой операции хирург делает тонкий разрез на барабанной перепонке и удаляет лишнюю жидкость из среднего уха. Это может показаться нелогичным, но необходимо, чтобы разрез заживал медленно . Если разрез остается открытым в течение достаточно длительного промежутка времени, то отек евстахиевой трубы может спасть. Если ухо заживет быстро (менее чем за 3 дня), то жидкость снова накопится в среднем ухе и симптомы вернутся.
-
Рассмотрите другие методы выравнивания давления. Другой хирургический метод избавления от заложенности в ухе применяется при запущенных процессах. Так же, как при миринготомии, врач делает надрез на барабанной перепонке и отсасывает жидкость, накопившуюся в среднем ухе. В надрез вставляется небольшая трубочка для оценки состояния среднего уха в период заживления. Трубочка удаляется самостоятельно через 6–12 месяцев. Такой метод используется у пациентов с хроническими заболеваниями евстахиевой трубы.
- Обязательно защищайте уши от воды при наличии трубочек в барабанных перепонках. Используйте беруши или ватные шарики при купании и в душе.
- Если вода попадет через трубочку в среднее ухо, это может вызвать воспаление.
-
Лечите причину. Заложенность евстахиевой трубы, как правило, свидетельствует о другом заболевании, сопровождаемом выделениями слизи и отеком. Чаще всего этими заболеваниями являются простуда, грипп, инфекции носовых пазух и аллергии. Не запускайте эти заболевания, чтобы не допустить воспаления уха. Лечите простуду и грипп при первых симптомах и проконсультируйтесь с врачом при аллергии и инфекции носовых пазух.
- Если вы знаете, что у вас жидкость в ушах, не используйте средства для удаления ушной серы. Они могут вызвать инфекцию, поскольку это жидкость, а не воск.
- При боли в ухе не лежите в горизонтальном положении.
- Пейте не холодную воду, а какой-нибудь теплый напиток, например, чай.
- Попробуйте рассосать во рту несколько жевательных таблеток папайи. Папайотин, главный ингредиент неспелой папайи, является прекрасным растворителем слизи.
- Вы также можете попробовать пажитник.
- Подложите дополнительную подушку под голову, чтоб облегчить отток жидкостей из носа во время сна.
- В случае боли, вызванной заложенными ушами, попросите врача выписать вам обезболивающие капли. Чтобы избавиться от боли, вы также можете попробовать безрецептурные препараты, такие как ибупрофен, парацетамол или напроксен.
- Носите шапку, прикрывающую уши, чтобы не допустить охлаждения головы.
Симптомы. Простуды, аллергии, инфекции и отеки приводят к нарушению прохождения воздуха по евстахиевой трубе. Из-за изменения давления во внутреннем ухе накапливается жидкость, и тогда появляются следующие симптомы:
Движения нижней челюстью. Это очень простая техника, называемая маневр Эдмондса. Выдвиньте нижнюю челюсть вперед и двигайте из стороны в сторону. Если ухо заложено не сильно, то этот метод эффективно восстановит нормальный ток воздуха.
Воспользуйтесь методом Вальсальвы. Этот метод форсирует ток воздуха через блокированный проход, поэтому его необходимо проводить аккуратно. Сильный поток воздуха при выдохе может вызвать быстрое изменение артериального давления и частоты сердечных сокращений.
Попробуйте метод Тойнби. Как и метод Вальсальвы, метод Тойнби предназначен для снятия заложенности ушей. Но вместо изменения давления воздуха при дыхании, в методе Тойнби используется изменение давления воздуха при глотании. Для выполнения метода Тойнби сделайте следующее:
Тесты
892-01. Слуховая труба среднего уха обеспечивает
А) выравнивание давления по разные стороны барабанной перепонки
Б) защиту от попадания в полость среднего уха микроорганизмов
В) передачу звуковых колебаний от барабанной перепонки к слуховым косточкам среднего уха
Г) колебания жидкости в улитке внутреннего уха
Ответ
892-02. Внутреннее ухо человека расположено в полости кости
А) теменной
Б) височной
В) затылочной
Г) лобной
Ответ
892-03. На рисунке изображена схема органа слуха. Какой буквой на ней обозначена полость, в которой находятся слуховые косточки?
Ответ
892-04. Определите название структуры уха по её описанию: «Спиральный костный канал, свёрнутый наподобие раковины в 2,5 завитка, в который вставлен перепончатый лабиринт».
А) вестибулярный аппарат
Б) среднее ухо с системой слуховых косточек
В) ушная раковина
Г) улитка
Ответ
892-05. Звуковую энергию в нервные импульсы превращают(-ет)
А) барабанная перепонка
Б) наружный слуховой проход
В) слуховые косточки
Г) волосковые клетки улитки
Ответ
892-06. В случае громкого звука уравновешивание давления на барабанную перепонку со стороны полости среднего уха обеспечивает носоглотка и
А) система слуховых косточек
Б) слуховая труба
В) вестибулярный аппарат
Г) улитка
Ответ
892-07. Рецепторы, воспринимающие звуковые сигналы, находятся в
А) барабанной перепонке
Б) коре мозга
В) улитке
Г) наружном слуховом проходе
Ответ
892-08. Частью какой сенсорной системы является изображённый орган?
А) обоняния
Б) осязания
В) слуха
Г) вкуса
Ответ
892-09. Слуховая труба соединяет
А) носоглотку с полостью среднего уха
Б) наружное ухо со средним
В) среднее ухо с внутренним
Г) молоточек и наковальню
Среднее ухо представляет собой воздухоносную барабанную полость в которой находятся три слуховые косточки и сухожилия мышц. Барабанная полость продолжается в слуховую (eвcтахиеву) трубу , которая открывается в носовой части глотки .
Овальное окно открывается во внутреннее ухо . Недалеко от овального окна расположено круглое окно , тоже соединяющее среднее ухо с внутренним ( рис. 36.5 ,б). Оба отверстия затянуты мембраной.
Основание стремени в виде пластинки стремени плотно входит в овальное окно, за которым находится заполненное жидкостью преддверие (vestibulus) - часть улитки (cochlea) внутреннего уха . Преддверие составляет единой целое с трубчатой структурой - лестницей преддверия (scala vestibuli; вестибулярная лестница) . Колебания барабанной перепонки, вызываемые волнами звукового давления, передаются по цепочке косточек и толкают пластинку стремени в овальное окно ( рис. 36.5 ,б). Ее движения сопровождаются колебаниями жидкости в лестнице преддверия. Волны давления распространяются по жидкости и передаются через основную (базилярную) мембрану улитки к барабанной лестнице (scala tympani) , заставляя перепонку круглого окна выгибаться в сторону среднего уха.
Барабанная перепонка и цепочка слуховых косточек осуществляют согласование импеданса. Дело в том, что ухо должно различать звуковые волны, распространяющиеся в воздухе, тогда как механизм нервного преобразования звука зависит от перемещений столба жидкости в улитке . Следовательно, нужен переход от колебаний воздуха к колебаниям жидкости. Акустический импеданс воды гораздо выше, чем воздуха. Поэтому без специального устройства для согласования импедансов происходило бы отражение большей части звука, поступающего в ухо.
Согласование импедансов в ухе зависит:
От соотношения площадей поверхности барабанной перепонки и овального окна;
Механического преимущества рычажной конструкции в виде цепочки подвижно сочлененных косточек.
Эффективность механизма согласования импедансов соответствует улучшению слышимости на 10-20 дБ.
Среднее ухо выполняет и другие функции. В нем находятся две мышцы - мышца, натягивающая барабанную перепонку (m. tensor tympani ; иннервируется тройничным нервом), и мышца стремени (m. stapedius ; иннервируется лицевым нервом). Первая прикреплена к молоточку , вторая - к стремени . Сокращаясь, они уменьшают перемещения слуховых косточек и снижают чувствительность акустического аппарата. Это способствует защите слуха от повреждающих звуков, но только если организм ожидает их. Внезапный взрыв может повредить акустический аппарат, поскольку рефлекторное сокращение мышц среднего уха запаздывает. Его полость соединена с глоткой посредством евстахиевой трубы . Благодаря этому проходу уравнивается давление в наружном и среднем ухе. Если при воспалении в среднем ухе скапливается жидкость, просвет евстахиевой трубы может закрыться. Создающаяся при этом разность давлений вызывает боль из-за натяжения барабанной перепонки, даже ее разрыв, что может возникать в самолете и во время ныряния.
Президент США Дональд Трамп во время рабочей поездки в штат Невада, где с 1950 года находится известный американский ядерный полигон, подтвердил намерение Вашингтона выйти из Договора о ракетах средней и меньшей дальности (РСМД), о чем ранее сообщила газета "Нью-Йорк таймс". Это краеугольное соглашение в сфере ядерной безопасности было подписано в декабре 1987 года в Вашингтоне президентами СССР и США Михаилом Горбачевым и Рональдом Рейганом. Договор впервые в истории способствовал ликвидации целого класса тяжелых вооружений - уничтожению американских и советских баллистических и крылатых ракет наземного базирования с дальностью полета от 500 до 5500 километров.
К 1991 году было уничтожено почти 2700 ракет ближнего и среднего радиуса действия. Соглашение не позволяет США и России обладать, производить или тестировать крылатые ракеты наземного базирования с определенным радиусом действия.
Впрочем, Трамп оставил себе "поле для маневра", оговорившись, что Штаты могут остаться в Договоре, если Россия и Китай сядут за стол переговоров с Вашингтоном и будут готовы заключить новое соглашение с американцами. В противном случае США оставляют за собой право начать разработку новых типов вооружений.
Источники в американской администрации в интервью "Нью-Йорк таймс" признали, что, по мнению Трампа, Договор о РСМД удерживает Америку от создания нового типа оружия в противовес растущему арсеналу китайских ракет средней дальности. Глава Белого дома был буквально разгневан, выяснив, что Пекин не обязан соблюдать положения договора, так как не является его подписантом. У КНР, как и у некоторых других стран, действительно есть запрещенные соглашением ракеты. И они могут составлять, по оценке американцев, до 95-ти процентов ракетного потенциала Китая.
Однако в Неваде Трамп неожиданно "перевел стрелки с Китая на Россию", в резкой и ультимативной манере заявив о том, что причиной выхода Вашингтона из этого соглашения является позиция Москвы. По словам главы Белого дома, Россия якобы на протяжении десятилетий нарушала данное соглашение и "злоупотребляла им". По привычке каких-либо аргументов и фактов, подкрепляющих свое эмоциональное и жесткое заявление, Трамп не привел. И, как отметили российские эксперты и дипломаты, использовал слухи и столь нелюбимые им фейковые новости, на этот раз из "ракетной сферы", чтобы шантажировать Россию.
Выход США из Договора по РСМД может иметь непоправимые последствия для обеспечения глобальной безопасности
Очередное громкое и пафосное заявление нынешнего хозяина Белого дома призвано продвинуть его концепцию "Америка прежде всего". Оно логично вписывается в политику президента по выходу из базовых правовых международных соглашений и разрыва отношений с различными всемирными организациями. Трамп, едва освоившись на Пенсильвания-авеню, 1600, успел выйти из Парижского климатического соглашения, порвать с ядерной сделкой с Ираном, а также обозначить отсутствие интереса нынешней администрации США к ряду международных объединений. Последним в этом ряду "расставаний" стало решение прекратить членство во Всемирном почтовом союзе.
Не случайно, что сама тональность и ультимативность заявления главы Белого дома вызвали жесткую реакцию в Москве. Заместитель министра иностранных дел РФ Сергей Рябков заявил, что Россия осуждает попытки США прибегнуть к шантажу в вопросе Договора о РСМД. По словам Рябкова, Россия строго соблюдает положения договора и на протяжении многих лет указывает на нарушения этого соглашения со стороны Вашингтона. Как подчеркнул в свою очередь председатель Комитета Совета Федерации по международным делам Константин Косачев, выход из соглашения сделает возможным для США размещение ракет наземного базирования дальностью до 5,5 тысячи километров в непосредственной близости от российских границ.
Нынешнее решение Трампа может иметь непоправимые последствия для обеспечения глобальной безопасности. Последний раз США выходили из договора о крупных вооружениях в 2001 году. Тогда президент Джордж Буш-младший прекратил участие США в Договоре о противоракетной обороне, что развязало американцам руки в развертывании так называемого противоракетного щита в Восточной Европе в непосредственной близости от границ России. Действия администрации Буша вызвали резкую реакцию Москвы.
Решение Трампа выглядит тем более странно на фоне его относительно "миролюбивых" заявлений, сделанных на встрече с президентом России Владимиром Путиным в Хельсинки, о том, что "подобная гонка вызывает к жизни в каждом государстве дорогостоящие программы модернизации ядерного оружия". Трамп на саммите назвал это "очень, очень плохой политикой".
Между тем, как сообщает "Гардиан", на решение выйти из Договора о РСМД Дональд Трамп пошел под давлением известного ястреба американской внешней политики, своего советника по национальной безопасности Джона Болтона. Александра Белл, бывший высокопоставленный чиновник в американской администрации, заявила о том, что глава Белого дома "делает все то, что Болтон шепчет ему на ухо". По информации издания, Болтон и главный советник по контролю над вооружениями в Совете национальной безопасности Тим Моррисон блокируют любые переговоры Белого дома о продлении Договора о стратегических наступательных вооружениях (СНВ-3), срок действия которого истекает в 2021 году. Москва неоднократно давала понять, что намерена продлить это базовое соглашение в сфере обеспечения международной безопасности. В противном случае может быть развязана новая и более страшная по своим последствиям гонка ядерных наступательных вооружений. Ранее Болтон называл такие договоры "односторонним разоружением", продвигая навязчивую идею о том, что Вашингтон подписал их якобы в ущерб собственной национальной безопасности. Болтон, давний противник механизма по контролю над вооружениями, на следующей неделе прилетает в Москву и именно он намерен уведомить Владимира Путина о выходе американцев из Договора о РСМД. По словам Сергея Рябкова, в ходе визита Болтона российская сторона потребует от него внятные объяснения о дальнейших шагах по соглашению. Сами лидеры двух стран могут встретиться в Париже 11 ноября на праздновании столетнего юбилея окончания Первой мировой войны.
Инфографика "РГ": Антон Переплетчиков / Леонид Кулешов
Малкольм Чалмерс, заместитель генерального директора британского Королевского института совместных служб:
Это самый серьезный кризис в области контроля над ядерными вооружениями с 1980-х годов. Если Договор по РСМД рухнет, а Договор о СНВ-3, срок действия которого истекает в 2021 году, не будет продлен, мир впервые с 1972 года может остаться без каких-либо ограничений на ядерные арсеналы государств, обладающих таким оружием.
День в истории
"В эти дни начала декабря 1987 года столица Соединенных Штатов на первый взгляд выглядела как обычно: в сравнении с Нью-Йорком или Чикаго относительно несуетливая, несколько чопорная... Но обыденность привычной обстановки была только кажущейся. То, что происходило тогда в Вашингтоне, наверняка войдет в учебники, по которым будут учиться наши дети и внуки, узнавая, как человечество сумело сделать первый шаг от многовекового накопления все новых и более разрушительных гор оружия к ликвидации смертоносных арсеналов", - такими словами тележурналист Валентин Зорин начал рассказ об историческом визите Михаила Горбачева в Америку. Его хроника показана в документальном фильме "Декабрь, 1987". Вечером 7 декабря на базе американских ВВС "Эндрюс" приземлился лайнер с советским генсеком на борту. Делегацию из СССР встречал госсекретарь-республиканец Джордж Шульц. А уже на следующий день на южной лужайке Белого дома, заполненной политиками и дипломатами, прошли основные торжества. В честь приезда московских гостей, которых толпа встретила аплодисментами и возгласами одобрения, промаршировал караул "Полка Старой гвардии". Звездно-полосатые полотнища перемежались с советскими штандартами. Рональд Рейган с первой леди вышли навстречу машине с красными флажками, на которой прибыли Михаил Горбачев с супругой. Под артиллерийские залпы Оркестр американской морской пехоты исполнил гимн СССР, а затем США. Главным итогом визита стало подписание ДРСМД. Днем по вашингтонскому времени Горбачев и Рейган проследовали по красной дорожке в Восточный зал Белого дома, где на столе их ждали тексты договора. Как сказал тогда руководитель СССР, его подписание дает державам "шанс выбраться на дорогу, ведущую в сторону от грозящей катастрофы". С улыбками и вновь под аплодисменты Михаил Горбачев и Рональд Рейган поставили под документом свои подписи, а еще обменялись ручками по инициативе советского руководителя.
Михаил Горбачев и Рональд Рейган в Белом доме подписывают Договор о ликвидации ракет средней и меньшей дальности. 8 декабря 1987 года. Фото: Лизунов Юрий, Чумичев Александр / Фотохроника ТАСС
Известно, что вступивший в силу в 1988 году Договор о ракетах средней и меньшей дальности (РСМД) запрещает производить, испытывать и развертывать сторонам, его подписавшим, баллистические и крылатые ракеты наземного базирования с максимальной дальностью полета от 500 до 5500 километров.
Как утверждают российские дипломаты, представители минобороны и эксперты, существует по меньшей мере четыре пункта, по которым Россия имеет претензии к Соединенным Штатам в части выполнения обязательств подписанного более трех десятков лет назад соглашения.
Первый пункт касается объектов американской ПРО в Польше и Румынии, которые по планам Пентагона будут оснащены универсальными пусковыми установками Mk 41. Ни для кого не секрет, что при необходимости эти пусковые установки легко переделать под запуск крылатых ракет BGM-109 "Томагавк" с дальностью действия от 1250 до 2500 километров. Специалисты утверждают: в системе управления Mk 41 за несколько часов можно заменить часть программного обеспечения, и комплекс будет готов стрелять "Томагавками".
Кроме того, США еще пять лет назад начали испытательные пуски с земли авиационной крылатой ракеты AGM-158В с дальностью действия в тысячу километров. А в декабре прошлого года Трамп подписал законопроект об обороне, который в числе прочих содержит программу с объемом финансирования в 25 млн долларов по разработке новой крылатой ракеты данного типа.
Была информация, что подобные боеприпасы позволят уничтожать важные гражданские и военные объекты в течение 12-15 минут, тогда как разрешенные договором крылатые ракеты морского базирования будут лететь к целям в несколько раз дольше. Наконец, не стоит забывать об имеющихся в распоряжении военных США ударных беспилотниках большой дальности. Когда в 1987 году подписывался Договор о РСМД, никаких дронов в армиях двух стран еще не было.
А потому формально они не подпадают под ограничительную статью соглашений. Но по факту ударные беспилотники во многом напоминают крылатые ракеты, да еще в отличие от боеприпасов могут использоваться многократно. Например, тот же американский MQ-1 Predator и более современный MQ-9 Reaper способны пролететь 1100 и 1852 километра соответственно. Не просто пролететь, а нанести удары противотанковыми управляемыми ракетами или корректируемыми авиабомбами. Получается, что США со своими ударными беспилотниками просто "обошли" Договор о РСМД.
В США многие политики раскритиковали решение Трампа. Сенатор-республиканец Рэнд Пол выступил против планов Белого дома по выходу из ДРСМД. По его мнению, советника Трампа Джона Болтона нельзя на пушечный выстрел подпускать к внешней политике США.
"Это разрушает десятилетия двухпартийной работы по контролю над вооружениями со времен Рональда Рейгана, - написал Пол в "Твиттер". - Мы не должны этого делать. Необходимо решить проблему по договору и идти вперед". Как напомнил сенатор-демократ Эд Марки, причиной для заключения ДРСМД было понимание того, что "ядерную войну выиграть невозможно, и ее никогда не следует начинать". Решение Белого дома он назвал "предательством НАТО", поскольку оно развязывает руки России.
"Для США такая цель - это катастрофа, - уверен директор американской Ассоциации по контролю над вооружениями Дэрил Кимболл. - Это откроет дверь России для расширения собственного арсенала". С момент прихода Дональда Трампа в Белый дом делегации двух стран провели только одну встречу для обсуждения разногласий по ДРСМД, а потому, как считает Кимболл, "дипломатические варианты отнюдь не исчерпаны". По его мнению, действия Вашингтона являются "эпической ошибкой", "увеличивают риски для Европы", и "открывают дверь для гонки вооружений". Бывший постпред США при НАТО Иво Даалдер напомнил, что ДРСМД ознаменовал конец "холодной войны". "Выход из соглашения сейчас никоим образом не укрепит безопасность США, а также усугубит отношения с НАТО", - полагает Даалдер. Выход из соглашения сейчас - это ошибка, - прокомментировал эксперт авторитетного Brooking Institution и бывший посол США на Украине Стивен Пайфер. - Есть более умные пути решения проблемы". Он выразил надежду на то, что "здравомыслящие люди в Вашингтоне, особенно в Пентагоне", сумеют вмешаться в процесс принятия решения по ДРСМД.
В свою очередь госминистр МИД ФРГ Нильс Аннен назвал решение Трампа выйти из ДРСМД "катастрофическим". Об этом он написал в своем Twitter 21 октября.
"Решение Трампа можно назвать катастрофическим, - написал госминистр, - но мы и дальше продолжим работать над разоружением".
Как отметил Аннен, задача Европы сейчас - не допустить, чтобы наращивался потенциал ракет средней и малой дальности.
Оппозиция в Германии тоже относится к решению американской стороны крайне неодобрительно. Так, специалист из немецкой оппозиционной Левой партии Александр Ной заявил, что выход из ДРСМД означает, что повышается вероятность атомной войны. Парламентский эксперт по обороне из партии зеленых Агнешка Бруггер считает, что Трамп "оставляет после себя груду осколков из-за своих односторонних шагов". А парламентский представитель Свободной демократической партии Александер граф Ламбсдорф считает, что нужно срочно созывать внеочередной саммит НАТО, чтобы обсудить шаги США.
Между тем министр обороны Великобритании Гэвин Уильямсон заявил, что Соединенное королевство поддерживает решение о выходе из ДРСМД, принятое в Вашингтоне. Как заявил глава оборонного ведомства, Лондон поддерживает своего ближайшего союзника - США и считает нужным дать понять Москве, что та должна "соблюдать договор, который она подписала". В чем именно, по мнению Уильямсона, состоит нарушение договора Россией, остается неясным. При этом он подчеркнул, что вообще-то "хотелось бы, чтобы договор продолжал действовать".
Среднее ухо, auris media, включает барабанную полость с ее содержимым, воздухоносные ячейки сосцевидного отростка и слуховую трубу. Барабанная полость отделена от наружного слухового прохода барабанной перепонкой. В ней находятся слуховые косточки, передающие звуковые колебания в ушной лабиринт, и мышцы, регулирующие их положение. Кзади барабанная полость открывается в антрум – постоянную большую клетку сосцевидного отростка, связанную с многочисленными его мелкими ячейками. Замкнутая воздухоносная система среднего уха вентилируется при периодическом открытии слуховой трубы, соединяющей барабанную полость с носоглоткой.
Барабанная перепонка , membrana tympani (рис. 1.1.2), отделяет наружное ухо от среднего. Это довольно прочная фиброзная полупрозрачная пластинка округлой формы диаметром 9-11 мм и толщиной 0,1 мм. На 3/4 своей окружности перепонка фиксирована волокнисто-хрящевым кольцом, annulus fibrocartilagineus или annulus tympanicus, в барабанной борозде, sulcus tympanicus, барабанной части височной кости. В верхнем отделе барабанная перепонка лишена фиброзного кольца и крепится непосредственно к чешуе височной кости в барабанной вырезке, incisura tympanica (Rivini). Большая часть барабанной перепонки, имеющая anulus tympanicus, – натянутая, pars tensa, а верхняя часть, соответствующая барабанной вырезке, без anulus tympanicus – расслабленная, pars flaccida, или шрапнеллева мембрана, membrana shrapnelli.
Барабанная перепонка у взрослого человека по отношению к оси слухового прохода стоит косо. Она образуетс горизонтальной плоскостью угол в 45 0 , открытый в латеральную сторону, и со срединной плоскостью - угол такой же величины, открытый кзади. В связи с таким положением перепонка представляет собой продолжение верхней стенки наружного слухового прохода. Приблизительно в центре она втянута внутрь барабанной полости до 2 мм. В этом месте образуется углубление, так называемый пупок – umbo membranae tympani. При отоскопии в виде конуса, исходящего от пупка барабанной перепонки кпереди и книзу, заметно отражение светового луча, падающего перпендикулярно на барабанную перепонку. Такой световой блик получил название светового конуса или светового рефлекса. Укорочение, перемещение или исчезновение его свидетельствуют о втяжении, выпячивании, рубцовых изменениях или воспалении барабанной перепонки.
Барабанная перепонка состоит из трех слоев. Фиброзная основа ее представлена двумя слоями волокон: наружным – с радиальной ориентацией пучков, и внутренним – с циркулярным их расположением. Циркулярные волокна на периферии переходят в волокнисто-хрящевое кольцо, annulus tympanicus, вставленное в барабанную борозду, sulcus tympanicus. Радиальными соединительнотканными волокнами к перепонке прикреплена рукоятка молоточка. Ненатянутая часть барабанной перепонки фиброзного слоя не имеет. Наружный слой барабанной перепонки является продолжением кожи слухового прохода, покрытой эпидермисом. Изнутри перепонка выстлана слизистой оболочкой с плоским эпителием.
Для удобства описания локализации патологических изменеий барабанной перепонки ее условно делят на четыре квадранта двумя взаимно перпендикулярными линиями, проходящими через пупок. Одна из линий расположена по ходу рукоятки молоточка. Названия эти квадранты получили по их локализации: передне-верхний, передне-нижний, задне-верхний, задне-нижний (Рис. 1.1.2А).
Барабанная полость , cavum tympani, представляет собой пространство, расположенное между барабанной перепонкой, наружным слуховым проходом и лабиринтом. В ней помещается подвижная цепь миниатюрных слуховых косточек, включающая молоточек, наковальню, стремя и их связочный аппарат. Кроме того, в барабанной полости находятся внутриушные мышцы, сосуды и нервы. Стенки барабанной полости и содержащиеся в ней связки, мышцы покрыты слизистой оболочкой с плоским эпителием. Объем барабанной полости составляет 1-2 см 3 . Размеры ее варьируют. Расстояние между медиальной и латеральной стенками барабанной полости в передненижнем отделе равно примерно 3 мм. В заднем отделе оно колеблется в пределах 5,5-6,5 мм. Это имеет практическое значение: парацентез рекомендуется производить в задненижнем квадранте барабанной перепонки, где меньше риска для повреждения стенки лабиринта.
В барабанной полости различают шесть стенок, схематично изображенных на рис. 1.1.3.
Латеральная стенка барабанной полости – перепончатая, paries membranaceus, состоит из барабанной перепонки и обрамляющей ее кости наружного слухового прохода.
На внутренней поверхности барабанной перепонки имеются складки и карманы (рис. 1.1.4). Между ненатянутой частью барабанной перепонки и шейкой молоточка находится верхний карман, recessus membranae tympani superior, или пространство Пруссака. Книзу и кнаружи от пространства Пруссака расположены передний и задний карманы барабанной перепонки (карманы Трельча). Передний карман, recessus membranae tympani anterior, – пространство между барабанной перепонкой и передней молоточковой складкой. Задний карман, recessus membranae tympani posterior, – пространство между барабанной перепонкой и задней молоточковой складкой. Эти узкие пространства при оперативных вмешательствах требуют обязательной ревизии во избежание рецидивов при хроническом эпитимпаните.
Передняя стенка барабанной полости - сонная, paries caroticus, (рис. 1.1.3) имеется только в нижней половине барабанной полости. Над ней находится барабанное устье слуховой трубы. В этой области бывают дигесценции, наличие которых может привести к ранению сонной артерии при неправильно выполненном парацентезе.
Нижняя стенка барабанной полости - яремная, paries jugularis, (рис. 1.1.3; 1.1.4), является дном барабанной полости. Дно полости среднего уха расположено на 2,5-3 мм ниже соответствующего нижнего края барабанной перепонки. При воспалительных заболеваниях экссудат может скапливаться в углублении полости среднего уха, recessus hypotympanicus, не попадая в поле зрения врача. Под костным дном этого углубления находится луковица внутренней яремной вены, bulbus venae jugularis internae. Иногда луковица находится непосредственно под слизистой оболочкой барабанной полости и может выступать в полость среднего уха. Часто обнаруживаются дигесценции нижней стенки, в связи с этим описаны случаи ранения луковицы внутренней яремной вены при парацентезе.
Задняя стенка барабанной полости - сосцевидная, paries mastoideus, (рис. 1.1.3) содержит костное пирамидальное возвышение, eminentia pyramidalis, внутри которого помещается стременная мышца, m.stapedius. Книзу и кнаружи от пирамидального возвышения имеется отверстие, через которое в барабанную полость выходит барабанная струна, chorda tympani. В глубине задней стенки барабанной полости позади пирамидального возвышения лежит нисходящая часть лицевого нерва, n.facialis. Вверху в задней стенке открывается вход в пещеру, aditus ad antrum.
Медиальная стенка барабанной полости - лабиринтная, paries labyrinticus, (рис. 1.1.5) отделяет среднее ухо от внутреннего.
Мыс образован латеральной стенкой основного завитка улитки. На поверхности мыса имеются бороздки, которые в ряде мест, углубляясь, создают костные каналы. В них проходят нервы барабанного сплетения, plexus tympanicus. В частности, сверху вниз тянется тонкая бороздка, в которой располагается барабанный нерв, n.tympanicus (Jacobsoni), отходящий от языкоглоточного нерва (IX пара).
В области задне-нижнего края мыса имеется отверстие, ведущее к круглому окну улитки, fenestra cochleae. Ниша круглого окна открывается в сторону задней стенки барабанной полости. Задне-верхний отдел мыса принимает участие в формировании овального окна преддверия, fenestra vestibuli. Длина овального окна равняется 3 мм, ширина достигает 1,5 мм. В овальном окне с помощью кольцевидной связки фиксировано основание стремени. Непосредственно над овальным окном в костном фаллопиевом канале проходит лицевой нерв, а выше и кзади находится выступ латерального полукружного канала. Кпереди от овального окна расположено сухожилие мышцы, напрягающей барабанную перепонку, m.tensoris tympani, перегибающееся через улитковый отросток, processus cochleariformis.
Верхняя стенка – крыша барабанной полости, paries tegmentalis, (рис. 1.1.3-1.1.5) отграничивает полость от дна средней черепной ямки. Это тонкая костная пластинка, которая может иметь дигесценции, благодаря которым твердая мозговая оболочка находится в непосредственном контакте со слизистой оболочкой барабанной полости, что способствует развитию внутричерепных осложнений при отитах.
Барабанную полость принято делить на три отдела (рис. 1.1.4; 1.1.5).
1. Верхний отдел, epitympanum, - надбарабанная полость или аттик, atticus, (чердак – термин мзят из архитектуры).
2. Средний отдел, mesotympanum, - барабанная пазуха, sinus tympanicus, соответствует натянутой части барабанной перепонки.
3. Нижний отдел, hypotympanum, - подбарабанное углубление, recessus hypotympanicus, лежит ниже уровня барабанной перепонки.
В аттике на связках укреплены головка молоточка и тело наковальни. Спереди под крышей аттика через каменисто-барабанную щель, fissura petrotympanica, проходит барабанная струна, chorda tympani. На медиальной стенке аттика находятся возвышение канала лицевого нерва и выступ, образованный латеральным полукружным каналом. Слизистая оболочка, покрывая косточки и связки, образует много сообщающихся карманов. Воспаление в этой области вызывает выраженные морфологические изменения, приводящие к кариесу кости. Очень часто вместе с аттиком в патологический процесс вовлекается антрум, сообщающийся с ним через aditus ad antrum.
В среднем и нижнем отделах барабанной полости различают два синуса - барабанный и лицевой. Барабанный синус находится под пирамидальным возвышением и простирается до луковицы внутренней яремной вены и окна улитки. Лицевой синус ограничен с медиальной стороны каналом лицевого нерва, сзади пирамидальным возвышением и спереди мысом.
Содержимым барабанной полости являются слуховые косточки, ossicula auditus, и внутриушные. мышцы (рис. 1.1.4; 1.1.5).
Молоточек, malleus, состоит из рукоятки, прикрепленной к барабанной перепонке, шейки, отделенной от перепонки воздухоносным пространством Пруссака, и головки, находящейся в аттике, где она соединяется с телом наковальни. Передний отросток, processus anterior, представляет собой тонкий острый выступ от шейки молоточка. За этот отросток молоточек передней молоточковой связкой прикрепляется к краям каменисто-барабанной щели. Передней и задней связками молоточек как бы расчален в барабанной вырезке. Эти связки являются осью его вращения. От крыши барабанной полости к головке молоточка идет верхняя связка молоточка. Боковая связка молоточка натянута между incissura tympanica и шейкой молоточка. Сочленение между наковальней и молоточком носит название наковально-молоточкового сустава, который имеет тонкую капсулу.
Наковальня, incus. Тело наковальни находится в надбарабанном пространстве. Короткий отросток наковальни, crus breve, помещается в костном углублении, fossa incudis, расположенном ниже выступа латерального полукружного канала и направлен в aditus ad antrum. Длинный отросток наковальни, crus longum, тянется параллельно рукоятке молоточка. Нижний его конец делает поворот кнутри, образуя сочленение со стременем. Наковальнестременное сочленение отличается большим объемом движений. Наковальня имеет две связки - заднюю, прикрепленную к короткому отростку, и верхнюю, которая спускается сверху и прикрепляется к телу наковальни.
Стремя, stapes, имеет головку, caput stapedis, ножки, crura stapedis, и основание, basis stapedis. Последнее покрыто хрящом, который посредством кольцевидной связки соединяется с хрящевым краем овального окна. Кольцевидная связка выполняет двойную функцию: она закрывает щель между основанием стремени и краем окна и в то же время обеспечивает подвижность стремени.
Мышца, напрягающая барабанную перепонку, m.tensor tympani, начинается в хрящевом отделе слуховой трубы. Полуканал этой мышцы проходит непосредственно над костным отделом слуховой трубы, параллельно последнему. Оба канала разделяются очень тонкой перегородкой. По выходу из полуканала сухожилие m.tensoris tympani делает поворот вокруг маленького крючкообразного выступа на мысе - улиткового отростка, processus cochleariformis. Затем сухожилие пересекает барабанную полость в латеральном направлении и прикрепляется к рукоятке молоточка вблизи шейки.
Стременная мышца, m.stapedius, лежит в полости костного пирамидального возвышения - eminentia pyramidalis, в задней стенке барабанной полости. Сухожилие ее выходит через отверстие в верхушке этого выступа и прикрепляется к шейке стремени.
Морфологические элементы стенок барабанной полости и ее содержимого проецируются на разные квадранты барабанной перепонки (рис 1.1.2А), что следует учитывать при отоскопии и манипуляциях.
Передне-верхнему квадранту соответствуют: верхний отрезок отверстия слуховой трубы, ближайшая к нему часть лабиринтной стенки барабанной полости, улитковый отросток и расположенная позади него часть лицевого нерва.
Передне-нижнему квадранту соответствуют: нижний отрезок барабанного отверстия слуховой трубы, прилежащая часть передне-нижней стенки барабанной полости и передняя часть мыса.
3адне-верхнему квадранту соответствуют: рукоятка молоточка, длинный отросток наковальни, стремя с овальным окном, кзади от него пирамидальное возвышение и сухожилие стременной мышцы. Выше сочленения между наковальней и стременем находится барабанная струна.
Задне-нижнему квадранту соответствует ниша круглого окна и прилежащая часть нижней стенки барабанной полости. Это самое безопасное место для парацентеза и пункции барабанной перепонки, так как ниша круглого окна прикрыта плотной костью мыса.
Воздухоносные ячейки сосцевидного отростка , cellulae mastoideae, (рис. 1.3; 1.4) формируются по мере его роста. У новорожденного сосцевидного отростка нет, а имеется лишь сосцевидная часть барабанного кольца, в которой находится пещера, antrum, сообщающаяся с барабанной полостью через вход в пещеру, aditus ad antrum, в верхней части ее задней стенки. Объем его до 1 см 3 . У новорожденного антрум расположен выше височной линии, linea temporalis, на глубине 2-4 мм под кортикальным слоем. Сосцевидный отросток начинает развиваться к концу первого года жизни, после того как укрепляется кивательная мышца и ребенок начинает держать голову. Антрум опускается ниже височной линии, располагаясь под площадкой отростка planum mastoideum, на глубине 1,5-2 см, и из него формируются мелкие воздухоносные ячейки (клетки) отростка. Пневматизация в основном завершается к 5-7-ми годам. Различают пневматический, диплоэтический, смешанный (нормальные) и склеротический (патологический) типы строения сосцевидного отростка. При выраженной пневматизации различают периантральные, верхушечные, перисинуозные, перилабиринтные, перифациальные, угловые, скуловые и др. группы клеток. Топографию и развитие ячеистой структуры сосцевидного отростка необходимо учитывать в диагностике гнойных заболеваний уха и выборе хирургического доступа к антруму.
На внутренней поверхности сосцевидного отростка, обращенной в заднюю черепную ямку, помещается сигмовидный синус, sinus sigmoideus. Он является продолжением поперечного синуса, sinus transversus. Выйдя из сосцевидной части, сигмовидный синус под дном барабанной полости образует расширение – луковицу яремной вены. Предлежание синуса (близкое расположение к слуховому проходу) или латеропозиция (поверхностное расположение) представляют опасность его ранения при антротомии радикальной операции уха.
Слуховая труба , tuba auditiva, (Евстахиева труба) соединяет барабанную полость с носоглоткой (рис. 1.1.2-1.1.4). Барабанное отверстие, ostium tympanicum tubae auditivae, диаметром 4-5 мм занимает верхнюю половину передней стенки барабанной полости. Глоточное отверстие слуховой трубы, ostium pharyngeum tubae auditivae, овальной формы диаметром 9 мм расположено на латеральной стенке носоглотки, на уровне заднего конца нижней носовой раковины и имеет возвышенный задне-верхний край – torus tubarius. В области глоточного отверстия слуховой трубы имеется скопление лимфоидной ткани, которое носит название трубная миндалина, tonsilla tubaria.
У взрослого человека барабанное отверстие находится приблизительно на 2 см выше глоточного, вследствие чего слуховая труба направлена книзу, кнутри и кпереди в сторону глотки. Длина трубы 3,5 см. У детей она шире, прямее, короче чем у взрослых и расположена более горизонтально.
Тимпанальная часть слуховой трубы, составляющая ее 1/3, – костная, а глоточная – перепончато-хрящевая. Хрящ имеет вид желоба, к которому изнутри плотно прилегает подвижная соединительнотканная мембрана. Стенки трубы в перепончато-хрящевой части находятся в спавшемся состоянии. В месте перехода костной части в перепончато-хрящевую имеется перешеек диаметром 2-3 мм.
Во время глотательных движений, жевания и зевания слуховая труба открывается благодаря сокращению мышц, напрягающей нёбную занавеску, m.tensoris veli palatini и поднимающей мягкое небо, m.levator veli palatini. Мышцы прикрепляются к соединительнотканной мембране, составляющей латеральную стенку перепончато-хрящевой части трубы. В раскрытии просвета трубы так же принимает участие трубно-глоточная мышца, m.salpingopharyngeus, прикрепляющаяся в области глоточного отверстия трубы. Нарушение проходимости трубы, ее зияние, развитие клапанного механизма и др. приводит к стойким функциональным расстройствам.
Слизистая оболочка слуховой трубы выстлана мерцательным эпителием и имеет большое количество слизистых желез. Движение ресничек направлено в сторону носоглотки. Все это обеспечивает защитную функцию. Тем не менее, слуховая труба является основным путем инфицирования уха.
Кровоснабжение среднего уха осуществляется из системы наружной и отчасти – внутренней сонной артерий.
К бассейну наружной сонной артерии относятсяся: a.stylomastoidea, a.tympanica anterior из a.maxillaris, a.tympanica inferior a.pharingea ascendens, ramus petrosus и a.tympanica superior – ветви a.meningeae mediae от a.maxillaris. От внутренней сонной артерии ответвляются a.a.caroticotympanicae.
Венозный отток осуществляется в plexus pterigoideus, sinus petrosus superior, v.meningea media, bulbus v.jugularis и plexus caroticus.
Лимфа дренируется в nodi lymphatici retropharyngeales, nodi lymphatici parotidei и nodi lymphatici cervicales profundi.
Иннервация среднего уха. В слизистой оболочке барабанной полости имеется барабанное сплетение, plexus tympanicus, распространяющееся в слизистую оболочку слуховой трубы и сосцевидной пещеры. Это сплетение образовано чувствительными разветвлениями барабанного нерва, n.tympanicus, - ветви языкоглоточного нерва, n.glossopharingeus (IX пара), содержащего так же вегетативные (секреторные) волокна. Последние выходят из барабанной полости под названием малого каменистого нерва, n.petrosus minor, через одноименную расщелину. Они прерываются в ушном узле, ganglion oticum, и иннервируют околоушную слюнную железу. В образовании барабанного сплетения также участвуют соннобарабанные нервы, n.n.caroticotympanici, отходящие от симпатического сплетения внутренней сонной артерии. M. tensor tympani иннервируется одноименным нервом от третьей ветви тройничного нерва (V пара). Стременная мышца получает иннервацию от лицевого нерва (VII пара).
Лицевой нерв, n. facialis, (VII пара) имеет сложный ход в височной кости (рис. 1.1.3, 1.1.4) и снабжает двигательной иннервацией стременную мышцу и мимическую мускулатуру лица. С ним в височной кости проходит промежуточный нерв, n.intermedius (XIII пара), обеспечивающий вкусовую чувствительность передних 2/3 языка. В мостомозжечковом углу нервы входят во внутренний слуховой проход и следуют до его дна всместе с n. vestibulocochlearis (VIII пара). Далее 3 мм они идут внутри пирамиды височной кости рядом с лабиринтом (лабиринтный отдел). Здесь от секреторной порции лицевого нерва отходит большой каменистый нерв, n.petrosus major, иннервирующий слезную железу, а также слизистые железы полости носа. Перед выходом в барабанную полость имеется коленчатый ганглий, ganglion geniculi, в котором прерываются вкусовые чувствительные волокна промежеточного нерва. Место перехода лабиринтного отдела в барабанный обозначается как первое колено лицевого нерва. В барабанной полости (барабанный отдел) 10-11 мм лицевой нерв вместе с промежуточным следуют в тонкостенном костном фаллопиевом канале сначала горизонтально спереди назад по медиальной стенке барабанной полости, а затем изгибаются вниз к пирамидальному выступу и переходят на заднюю стенку барабанной полости. В этом втором колене нервный ствол лежит непосредственно под нижнемедиальной стенкой входа в пещеру. Здесь он чаще всего травмируется при операциях. Нисходящий участок канала от пирамидального выступа до шилососцевидного отверстия, foramen stylomastoideum (сосцевидный отдел) имеет длину 12-13,5 мм. В пирамидальный выступ к стременной мышце от лицевого нерва отходит n.stapedius, а ниже его в барабанную полость входит барабанная струна. В составе барабанной струны, chorda tympani, идут промежуточный нерв и секреторные парасимпатические волокна лицевого нерва для подчелюстной и подъязычной слюнных желез. После выхода из шилососцевидного отверстия, лицевой нерв распадается на конечные ветви в виде “гусиной лапки”, pes anserinos, и иннервирует мышцы лица.
Знание уровня отходждения веточек лицевого и промежуточного нервов (рис. 1.1.6) позволяет проводить топическую диагностику их поражения. Периферический паралич лицевого нерва отмечается при его патологии ниже уровня отхождения барабанной струны (I). При повреждении барабанной струны (II) нарушается вкус на передних 2/3 языка и уменьшается выделение слюны. Повреждение лицевого нерва над пирамидальным выступом (III) к этим симптомам добавляет слуховую гиперэстезию – гиперакузис. Поражение лабиринтного отдела (IV) дополнительно обусловливает сухость глаза. Сдавление пучка невриномой VIII нерва во внутреннем слуховом проходе (V) наряду со всеми указанными симптомами ведет к снижению слуха и вестибулярным рассторойствам, но без гиперакузиса, так как он не проявляется при пониженном слухе.
При центральном надъядерном парезе лицевой мускулатуры в отличие от периферического страдают не все мимические мышцы. Верхние мимические мышцы (m.frontalis, m.orbicularis oculi et m.corrygator supercilii) почти не страдают, так как верхние отделы двигательных ядер лицевого нерва получают двустороннюю корковую иннервацию, а нижние – лишь с противоположного полушария. Следовательно, при центральном параличе страдают нижние мышцы лица и сохраняется функция верхних мышц.