Смерть – последний камень в здании личности.
Многие исследователи отмечают тесную взаимосвязь жизни и смерти. После расцвета человеческой личности, после долгой и полной жизни смерть, конец жизни более приемлем, более спокойно воспринимается. Другая ситуация, если смерть настигает в момент, когда человек полон сил и планов для активной, творческой деятельности.
Психологические и этические особенности общения с умирающим пациентом.
Как правило, умирающий человек испытывает физические страдания. Гиппократ утверждал, что если человек, у которого больно тело, не страдает, значит, у него больна еще и психика.
обеспечение соматического ухода (устранение болей и вегетативных расстройств),
психологический комфорт, покой (священник, друзья, родственники).
Качество паллиативной помощи, физического и психологического ухода за умирающим больным во многом зависит от медицинских работников – врачей и медицинских сестер.
В современной практике здравоохранения встречаются два основных подхода:
1) психологическая и физиологическая индивидуализация больного, отношение к нему как к личности, которой необходимо чуткое понимание и сопереживание;
2) деперсонализация больного, отношение как биологическому организму, измененному патологическими процессами, за которым следует ухаживать, обслуживать на высшем техническом уровне, снижающем до минимума риск осложнений или неудач.
Просьбы умирающего человека принято выполнять, даже если это сократит оставшиеся часы его жизни.
Забота родных, внимание друзей, посещение ими больного также необходимы. Врач, даже если он уже ничего не может сделать для больного, должен навещать его.
Прощаясь с больным «до завтра», человек дает надежду, вселяет уверенность, что завтра для больного наступит, что жизнь продолжается.
На стадии умирания у человека особенно проявляется потребность в близости к родным, близким людям, людям вообще. Они испытывают удовольствие, даже в тяжелых состояниях, от музыки, любимых фильмов – того, что нравилось в предыдущие годы жизни.
Свет, темнота, шум и др. – все это может мешать больному и должно учитываться при уходе.
Единого, универсального рецепта поведения с умирающим больным не существует. Необходимые мероприятия определяются в индивидуальном порядке для каждого отдельного больного. Важнейшими качествами, которые должны проявляться в общении должны быть тактичность, внимательность, милосердие. Необходимо следить за тем, чтобы у постели умирающего, даже если он находится в бессознательном состоянии, не прозвучали тяжело ранящие слова, не говорилось ничего обидного. Глубина потери сознания может быть переменчивой, больной может воспринимать те или иные слова, чьи-то высказывания.
Все исследователи подчеркивают, что одним из важнейших средств работы с умирающим является стремление помочь всеми силами тому, чтобы человек высказался: рассказ больного о своих самых сокровенных переживаниях помогает рассеять его страхи и сомнения, устранить его изолированность, замкнутость. Если больной будет ощущать заботу о себе, ему будет легче переносить удары судьбы.
Целесообразно ли любой ценой поддерживать в умирающем человеке жизнь?
Мероприятия у постели умирающего диктуются актуальной обстановкой, потребностями и возможностями их исполнения. Характер и широта работы с умирающим зависят от его физического состояния и особенностей его личности, от его мировоззрения и других факторов.
В стационарах современных больниц должно уделяться большое внимание вопросу размещения умирающих больных в палате. Смерть человека является огромным потрясением для остальных больных, она несет в себе опасность «психического заражения».
Неожиданная смерть соседа по палате является более сильным психологическим потрясением, чем предполагаемая, произошедшая на фоне тяжелого, стабильно ухудшающегося состояния больного. Трехдневная агония умирающего не оставляет без воздействия даже самых сильных духом окружающих людей.
Смерть больного в палате связана с различными административными мероприятиями, которые только усугубляют напряженность в палате. Каждый человек, оказавшийся включенным в эту ситуацию, начинает размышлять о смерти вообще и собственной смерти в частности. Поэтому очень важно вовремя изолировать умирающего. Уход за такими больными в небольших палатах более интенсивен, что благоприятно и для самих тяжелобольных и для окружающих.
Из воспоминаний митрополита Антония Сурожского
Из рассказа Л.Н. Толстого «Смерть Ивана Ильича»
Процесс тяжелого, смертельного заболевания, мир переживаний страдающего умирающего человека гениально описан Л.Н. Толстым в рассказе «Смерть Ивана Ильича».
Иван Ильич Головин, 45-летний член Судебной палаты, упал и стукнулся боком о ручку рамы. После этого появились боли в левом боку. Самыми разными путями он противился сознанию того, что с ним действительно что-то неладно, но били не исчезали, и он в конце концов вынужден был обратиться к врачу. Болезнь захватывает его целиком, он копается в книгах, сравнивает свое заболевание с болезнями других, строит самые разные фантазии на основе поставленных у него диагнозов. Он пытается «усилием воображения поймать эту блуждающую почку», о которой говорил врач, и «остановить, укрепить ее». Он ждет чуда и от приема лекарств: лежа на боку, он прислушивается к тому, «как благотворно действует лекарство и как оно уничтожает боль»… Но, конечно, разочаровывается и в этом. «Раз знакомая дама рассказала про исцеление иконами». «Иван Ильич застал себя на том, что он внимательно прислушивался и проверял действительность факта». Этот случай испугал его. «Неужели я так умственно ослабел?» - сказал он себе. Он пробует искать спасения в работе, но не помогает даже его большой опыт, «и товарищи и подчиненные с удивлением и огорчением видели, что он, такой блестящий, тонкий судья, путался, делал ошибки». Избавиться от боли было невозможно, «она проникала через все, и ничто не могло заслонить ее».
Жена, отношения с которой полны напряженности и трений, его самого обвиняет во всем: «Отношение Прасковьи Федоровны было такое к болезни мужа, что в болезни этой виноват Иван Ильич»… В начале, отрицая наличие заболевания, отказываясь признать его, но, не имея возможности избавиться от боли, Иван Ильич становится раздражительным, причиняет много неприятностей окружающим. Позднее сами окружающие не принимают во внимание его болезни, ведут себя так, словно все в наибольшем порядке. Однако постепенно Иван Ильич признает, что «не в слепой кишке, не в почке дело, а в жизни и… смерти». С прогрессированием процесса (из описания можно сделать вывод, что речь идет, очевидно, о злокачественной опухоли), он все чаще ищет убежища в прошлом, все чаще возвращается к впечатлениям детских лет, перед ним постоянно всплывают воспоминания, впечатления прошлого. Иван Ильич ест сливы и вспоминает тотчас о тех сливах, что ел в детстве, и вкус тех слив наполняет его рот. Глядя на сафьян дивана, он вспоминает о сафьяновом портфеле отца, разорванном в детстве, о наказании, и о пирожках, которые принесла мать. Толстой мастерски изображает многочисленные проявления регрессии личности во время заболевания, в том числе и воспоминания детских лет, и желание больного, чтобы с ним нянчились, чтобы его пожалели, как ребенка. Буфетный мужик Герасим – единственный человек, кто испытывает к нему чувство, подобное жалости к ребенку, он самоотверженно ухаживает за барином. И это единственное утешение больного. «Ему хотелось, чтобы его приласкали, поцеловали, поплакали бы над ним, как ласкают и утешают детей. Он знал, что он важный член, что у него седеющая борода, и что потому это невозможно, но ему все-таки хотелось бы этого. И в отношениях с Герасимом было что-то близкое этому, и потому отношения с Герасимом утешали его. Ивану Ильичу хочется плакать, хочется, чтоб его ласкали и плакали над ним, и вот приходит товарищ, член Шебек, и вместо того, чтобы плакать и ласкаться, Иван Ильич делает серьезное, строгое, глубокомысленное лицо и по инерции говорит свое мнение о значении кассационного решения и упорно настаивает на нем». Боль и страдания нарастают: «Все то же. То капля надежды блеснет, то взбушуется море отчаяния, и все боль, все боль, все тоска и все одно и то же»… Больного мучают ужасные сны: «Ему казалось, что его с болью суют куда-то в узкий черный мешок и глубокий, и все дальше просовывают и не могут просунуть. И это ужасное для него дело совершается со страданием. И он и боится, и хочет провалиться туда, и борется, и помогает. И вот вдруг он оборвался, и упал, и очнулся». Агония длится три дня. Три дня он, не переставая, кричит от мук. Он чувствует, насколько в тягость окружающим, жалеет их, и своими последними словами выражает эту жалость. В конце концов, побеждает смерть, страдалец сдается. Гениальный писатель выражает это удивительной оговоркой умирающего: «Он хотел сказать еще «прости», но сказал «пропусти»…
Психологические аспекты паллиативного ухода.
В последнее время все большую силу в общественном мнении приобретает тенденция, в соответствии с которой умирание рассматривается как естественная и закономерная фаза человеческой жизни, имеющая самостоятельную ценность и значимость. Современная паллиативная помощь нацелена на то, чтобы пациенту была дана возможность и в эти месяцы и годы вести содержательную, наполненную жизнь, т.е. на то, чтобы пациент получал не только медикаментозную помощь, но и комплекс мер социальной и психологической поддержки.
Основатель современных хосписов англичанка С. Саундерс еще в 1948 г. пришла к простой мысли: умирающему пациенту можно и нужно помочь. Сложившаяся с тех пор система так называемой «паллиативной помощи» умирающим стала реализацией этой простой и гуманной цели.
Латинское слово «pallium» означает «оболочка», «покрытие». Когда уже невозможно прервать или даже замедлить развитие болезни, когда достаточно скорая смерть пациента становится неизбежной, медик-профессионал обязан перейти к тактике паллиативного лечения, то есть купирования, смягчения ее отдельных симптомов.
Понятие «паллиативное лечение» не исчерпывается только клиническим содержанием, оно включает в себя новые социально-организационные формы лечения, оказания поддержки умирающим пациентам, новые решения моральных проблем. Различные формы организации паллиативной медицины – это патронажная служба помощи на дому, дневные и ночные стационары, выездная служба («скорая помощь») и стационар хосписов, специализированные отделения больниц общего профиля и т.д. Действенность помощи умирающим определяется комплексным подходом к решению их проблем, бригадным характером деятельности участвующих в этом деле врачей-специалистов, медицинских сестер, психологов, а также представителей духовенства, добровольцев, получивших специальную подготовку.
Незаменима при этом роль близких родственников и друзей пациента, которые, однако, и сами нуждаются в квалифицированных советах и руководстве. Когда врач и его коллеги владеют всем арсеналом средств и методов паллиативной помощи, они имеют право сказать умирающему: «Мы поможем тебе пройти через ЭТО».
Умирающий пациент, избавленный с помощью грамотного паллиативного лечения от боли, имеющий возможность общаться с семьей и друзьями, способный даже в последние дни своей жизни на высшие духовные проявления – это пациент, который осуществляет свое право на достойную смерть в соответствии с современными представлениями о паллиативной помощи.
Хоспис – это учреждение, в котором умирающие больные получают медицинскую и психологическую помощь, которая облегчает им жизнь перед близкой смертью от неизлечимого заболевания.
Основными принципами воздействия на больных в хосписе являются:
Различные современные варианты эффективной анальгезии,
Воздействие на психику умирающих больных, устраняющее страх смерти,
для чего используются медикаментозные, психотерапевтические и духовные
средства,
Доброжелательные контакты больных между собой, с родственниками и
друзьями, с миром искусства и литературы.
Медицинские работники, оказывая медицинскую помощь умирающему пациенту, в том числе паллиативную, испытывают большие эмоционально-психологические нагрузки.
Ряд исследований показал, что у медсестер очень сильны впечатления, чувства, связанные с умирающими больными и самим фактом их смерти. Все, что связано со смертью больных, представляет серьезную психическую нагрузку для сестер. Причем, они по-разному реагируют на смерть больных, вызывающую такое сильное психическое напряжение. Часть медсестер вместе со своими больными надеется, верит, ждет, что произойдет «чудо» и все-таки больной не умрет (38%).
«Привыкнуть к смерти никогда нельзя. Я знала, что состояние больного критическое и что вскоре он умрет. Ведь его болезнь неизлечима. Состояние изо дня в день ухудшалось, и все-таки, когда я входила в палату, все эти факты переставали для меня существовать. У постели больного я думала только о том, что, быть может, еще не все потеряно, быть может, он еще выздоровеет, снова будет веселым и бодрым. Я была просто неспособной смириться с действительностью. Меня постоянно занимала мысль, от которой я не могу освободиться и сейчас: «Ну, почему же люди должны умирать!?» - вот отрывок из написанного одной из сестер.
Часть сестер пытается отстранить от себя страхи, как только больного коснется дыхание смерти (23%). Рационально мыслящие перекладывают ответственность на самих больных: «Только они сами виноваты в своей смерти («зачем столько пил?», «почему не соблюдал предписаний врача?») (12%). Часть сестер вообще не задумывается над этим вопросом, страха смерти не испытывают (27%).
У медицинских сестер, занятых помощью и уходом за умирающими пациентами быстрее возникает синдром эмоционального выгорания.
В докладе Комитета экспертов ВОЗ, посвященному паллиативному лечению, после рекомендаций, касающихся проблемы отбора персонала для оказания такой помощи, говорится: «Медицинский персонал, вероятнее всего, сможет найти эмоциональную поддержку внутри тех коллективов, члены которых проявляют высокую степень взаимного уважения, имеют четко определенные и всеми поддерживаемые цели и где власть соответствует ответственности».
Могущество медицины часто отступает перед болезнью и, сталкиваясь с такими случаями, у медицинских работников появляется сломленность, подавленность, чувство бесполезности прилагаемых усилий. Особенно явны уныние и подавленность у работающих с тяжелобольными (отделения интенсивной терапии, онкологические отделения и пр.).
Письменные работы медсестер (100 опрошенных) показали, что почти половина их особенно заботлива по отношению к умирающим, неизлечимым больным, а другая половина – ухаживает за такими больными по обязанности, механически выполняя свои задачи.
Р. и В. Зорза в своей книге «Путь к смерти. Жить до конца» приводят слова одной из медсестер хосписа: «Я получаю много радости от того, что я помогаю больным; я стараюсь, чтобы им было удобно, спокойно. Вот смотришь иногда на больного, страдающего, несчастного, а потом он засыпает спокойный, умиротво-ренный – так приятно это видеть, знать, что это я помогла ему заснуть. На это не жаль своих трудов».
Врачи и медсестры в хосписах устанавливают значительно больше целей, чем их коллеги в больницах. Для пациентов, близких к смерти, надежда концентрируется больше на «бытии», чем на «деятельности», и на отношениях с окружающими и с Богом. Когда остается совсем мало надежды, вполне реально надеяться на не одинокую, спокойную смерть.
Используйте молчание и «язык тела» как средства общения: смотрите больному в глаза, слегка наклонившись вперед, время от времени касайтесь его руки.
В разговоре прислушивайтесь к таким мотивам, как страх, одиночество, гнев, самообвинение, беспомощность. Способствуйте раскрытию этих состояний.
Предпринимайте практические действия в ответ на услышанное.
Используйте прикосновения. Психологи установили, что человеческое прикоснове-ние – это мощный фактор, изменяющий практически все физиологические константы, начиная от пульса и кровяного давления, до ощущения самоуважения и изменения внутреннего ощущения формы тела.
- «присутствие», т.е. нахождение рядом с больным имеет мощный психологический эффект, даже когда у вас нечего ему сказать. Родственники или друзья могут просто тихо сидеть в комнате, даже не обязательно близко к кровати больного. Больные часто говорят, что это успокаивает и умиротворяет, когда просыпаешься и видишь невдалеке знакомое лицо. «Даже когда я иду Долиной Смерти, я не убоюсь, потому что ты со мной».
2Р.Моуди. Жизнь после жизни. Исследование феномена продолжения жизни после смерти тела: Пер.с англ./Предисл. Д-ра Э.Кублер-Росс. – М.: «Физкультура и спорт», СП «Интерконтакт», 1990, с.11.
3Митрополит Антоний Сурожский. Жизнь. Болезнь. Смертъ. - М., 1995.
Отношение к смерти оказывает своеобразное влияние на образ жизни человека. Согласно философской школе стоиков смерть является важнейшим событием в жизни каждого из нас . Поскольку мы привычно смотрим на смерть как на абсолютное зло, нам трудно принять мысль о том, что она может оказывать позитивное влияние на жизнь. Между тем подобная точка зрения представлена в целом ряде работ. Кочюнас (1999), например, говорит о том, что жизнь сразу утратит свою интенсивность, если хотя бы на мгновение отказаться от мысли о смерти.
Каждый человек неизбежно встречается со смертью родственников и близких. Медицинские работники, психологи, психотерапевты наиболее часто сталкиваются с проблемой умирания и смерти при контакте с тяжело и длительно страдающими больными. Танатология (наука о смерти) – новая научная область, появившаяся в связи с возрастающей значимостью этой проблемы и находящаяся в самом начале своего развития. Неизлечимая болезнь неотвратимо приближает реальность смерти. Она существенно изменяет человеческую жизнь, и на этом фоне, как это ни парадоксально, нередко появляются признаки «роста личности» (Ялом И., 1980). При приближении смерти наблюдается ряд специфических изменений в восприятии жизни (Кочюнас Р., 1999), к числу которых, прежде всего, относятся следующие:
Заново оцениваются приоритеты жизни: теряют значение мелочи, несущественные детали и подробности;
Возникает чувство освобождения: не делается то, чего не хочется делать; теряют свою силу категории долженствования («должен», «обязан», «необходимо» и т. п.);
Усиливается сиюминутное текущее ощущение и переживание процесса жизни;
Обостряется значимость элементарных жизненных событий (дождь, листопад, смена времен года, времени суток, полная луна на небе);
Общение с любимыми людьми становится более глубоким, более полным, насыщенным;
Уменьшается страх оказаться отвергнутым, возрастает желание и возможность рисковать.
Все эти и подобные им изменения свидетельствуют о повышении чувствительности неизлечимо больного человека, что предъявляет определенные требования к тем, кто находится рядом с ним – врачам, медицинскому персоналу, родным, друзьям, близким. У больного возникают очень важные для него в этот период вопросы, которые он начинает задавать окружающим людям: «Скоро ли я умру?», «Сколько мне еще осталось жить?» Единственно, правильного ответа на такой вопрос не существует, несмотря на то, что можно говорить о более или менее универсальных принципах. В частности, рекомендуется большая ответственность в разговоре с пациентом о смерти. Прежде всего, больному советуют привести в порядок жизненные дела, завершить начатое, оставить распоряжения родным и близким. Больной имеет право знать правду о своем реальном положении, и никому не позволено узурпировать его право, однако не стоит забывать, что право знать совсем не тождественно обязанности знать. Часто знание того, что скоро наступит смерть, не облегчает состояния больного, иногда даже лучше, если он знает меньше.
Наступлению смерти, в соответствии с данными танатологии, в значительной степени может способствовать сильный эмоциональный и социальный кризис, ее может ускорить психологическая реакция капитуляции. Известно, что до шести лет, как правило, ребенок имеет представление об обратимости смерти. Приблизительно в пубертатном периоде жизни приходит полное понимание и осознание неотвратимости и необратимости смерти. Средний возраст, связанный с высокой степенью трудовой активности, с богатой и сложной личной жизнью, отодвигает мысли о смерти на самый край сознания. Реальная угроза жизни, наступающая, например, у пациентов с болезнями системы кровообращения, злокачественными процессами, тяжелыми травмами застает многих пострадавших психологически неподготовленными. В старости человек, как правило, понимает и осознает близость смерти, но с трудом может примириться с ней.
Психологическая подготовка к смерти предполагает исследование некоторых ее философских аспектов. Осознание неизбежности смерти, в частности, заставляет человека принимать решение о том, провести ли ему оставшееся отведенное природой время в ожидании неизбежного трагического финала, или действовать вопреки всему, жить полной жизнью, максимально реализовывая себя в деятельности, в общении, вкладывая свой психологический потенциал в каждое мгновение своего существования.
Профилактически необходимо нарушить табу на разговоры и мысли о смерти и начать готовиться к ней еще в состоянии полной силы и здоровья (Конечный Р., Боухал М., 1983). При этом полезной может быть также и апелляция к альтруизму каждого человека: необходимо сделать собственное умирание переносимым и приемлемым, как можно менее тяжелым для окружающих, оставить о себе самые лучшие воспоминания, проявить сопротивляемость и мужество.
Мера страха смерти не соответствует в современном обществе фактической опасности. В цивилизованном мире, в котором физическое состояние людей отчетливо улучшается, увеличивается патическое опасение болезни и смерти, в первую очередь, опасения болезней, переживаемых как «фатальные» (инфаркты, рак, СПИД). В особенности люди, которые не слишком заняты на работе и не связаны с полезной общественной деятельностью, оставаясь в трудные моменты в одиночестве, все чаще и чаще возвращаются к мыслям о том, что угрожает их жизни и здоровью.
Различные религиозные системы, выполняя таким образом психопрофилактическую функцию, воспитывают в людях определенные «антитела» к страданию и смерти, резистентность по отношению к умиранию и болезни. Тема страдания в обрядах и молитвах делала из мысли о смерти, болезни и страданий составную часть психической оснащенности человека. Страдание становилось своеобразной «заслугой», которая по достоинству будет оценена в загробной жизни. Религиозные институты предоставляли всегда подобным образом определенное облегчение в ситуациях реальной угрозы умирания и смерти. Атеистическое мировоззрение содержит гораздо меньше иллюзий.
Различают ряд наиболее характерных психологических реакций на опасность или близость смерти (Конечный Р., Боухал М., 1983):
Смирение и спокойное принятие неизбежного;
Пассивная капитуляция, проявляющаяся в апатии и безразличии;
Уход в будничные повседневные разговоры и события;
Уход в фантазию о бессмертии;
Конструктивная деятельность компенсаторного плана, полезная (завершение важной работы, разрешение семейных проблем и т. д.) или проблематичная, которая носит характер злоупотребления (употребление токсических веществ, переедание, злоупотребление эротическими и сексуальными переживаниями), наблюдается при относительно сохраненных физических и психических способностях.
В отношении тяжелых, умирающих больных, как правило, врач занимает щадящую позицию и, даже сообщая о наличии неизлечимой болезни, делает это так, чтобы сохранить у пациента надежду, рассказывая о возможности длительной ремиссии или о недавно предложенном новом лекарственном средстве, оказывающем терапевтическое действие, способное замедлить ход течения болезни и даже привести к полному излечению. Поступая таким образом, врач не обманывает своего пациента, так как со стопроцентной уверенностью он на самом деле не может прогнозировать ход течения и исход заболевания. В то же время, вера больного и его желание выжить действительно могут активизировать защитные силы организма, отдалить исход, или, по крайней мере, придать смысл последним дням его жизни. «Требование правдивости, – отмечают П. И. Сидоров, А. В. Парняков (2000), – касается и очень ответственного для врача момента – сообщения диагноза больному.
В настоящее время преобладающей является тенденция дозированного и доступного разъяснения тяжелобольному или умирающему причин и особенностей его состояния. Одновременно с открытием диагноза всегда следует давать в приемлемой форме и надежду. По возможности следует сразу сделать и терапевтическое предложение. Тем самым мы обещаем больному, что не оставим его одного. Что касается момента сообщения диагноза, то многие считают лучшим вариантом наиболее раннее информирование больного – уже в связи с первым же подозрением или первой же консультацией».
Общение с умирающим больным, практически лишенное смысла с профессиональной точки зрения, не должно прерываться, выполняя функцию психологической поддержки больного. Иногда медицинские работники, зная, что пациент обречен, начинают избегать его, перестают расспрашивать о его состоянии, следить, чтобы он принимал лекарства, выполнял гигиенические процедуры. Умирающий человек оказывается в одиночестве. Общаясь с умирающим больным, важно не нарушать привычный ритуал: продолжать выполнять назначения, спрашивать больного о самочувствии, отмечая каждые, пусть самые незначительные, признаки улучшения состояния, выслушивать жалобы пациента, стараться облегчить его «уход», не оставляя один на один со смертью.
Когда исчерпаны возможности патогенетического лечения основного заболевания, прибегают к симптоматическому, паллиативному лечению для облегчения страданий больного. Под паллиативным лечением понимают применение лекарств, средств и методов, которые приносят временное облегчение, но не излечивают болезнь. Главной его целью является создание максимально возможного комфорта для больного, улучшение качества его жизни. Особенно это важно для больных обреченных, медленно умирающих, например, от онкологического заболевания. Главным при этом является не только продление жизни, но и создание условий для того, чтобы оставшаяся жизнь для больного была более комфортной и значимой.
А. В. Гнездилов выделяет 10 психологических (психопатологических) типов реакций у безнадежных больных, которые можно классифицировать по следующим основным синдромам: тревожно депрессивный, тревожно ипохондрический, астено депрессивный, астено ипохондрический, обсессивно фобический, эйфорический, дисфорический, апатический, параноидный, деперсонализационно дереализационный.
Наиболее часто наблюдается тревожно депрессивный синдром , проявляющийся общим беспокойством, страхом перед «безнадежным» заболеванием, угнетенностью, мыслями о бесперспективности, близкой смерти, мучительном конце. В клинической картине стеничных в преморбиде личностей чаще превалирует тревога, у астенических – депрессивная симптоматика. У большей части больных выявляются суицидальные тенденции. Больные, близкие к медицине, могут совершить суицид.
Некоторые больные, осознав свой онкологический диагноз, представив себе последствия калечащей операции, инвалидность и отсутствие гарантий рецидива, отказываются от операции. Такой отказ от лечения можно трактовать как пассивный суицид.
Как известно, позиция больного, задаваемая ему медицинским персоналом, заключается в том, чтобы «держаться, стиснув зубы». И большинство пациентов так и ведут себя, особенно мужчины. Держат себя в руках, не давая выплеснуться эмоциональному напряжению. В результате у некоторых больных, взятых на операцию, еще до начала ее вдруг обнаруживаются то остановка сердца, то нарушение мозгового кровообращения, что вызвано ничем иным, как эмоциональными перегрузками. Своевременная диагностика психогенных реакций, которые обычно подавляются и скрываются больными, может существенно повлиять на исход.
На втором месте по частоте находится дисфорический синдром с тоскливо злобно мрачной окраской переживаний. У больных отмечаются раздражительность, недовольство окружающими, поиски причин, приведших к заболеванию, и, как одна из них, обвинения в адрес медицинских работников в недостаточной оперативности. Нередко эти негативные переживания обращаются на родственников, которые якобы «довели до болезни», «не уделяли достаточно внимания», уже «про себя похоронили больного».
Особенность дисфорической реакции в том, что за агрессивностью часто скрываются подавляемые тревога и страх, что в известной степени делает эту реакцию компенсаторной.
Дисфорический синдром чаще всего наблюдается у лиц с преобладанием в преморбиде черт возбудимости, взрывчатости, эпилептоидности. Оценка степени тяжести дисфорического синдрома показывает наличие сильнейшей эмоциональной напряженности.
Тревожно ипохондрический синдром стабильно занимает третье место. При нем отмечается меньшая степень напряженности, чем при первых двух. В противовес дисфорической реакции здесь преобладает интровертированность, обращенность на себя. В клинической картине выявляется эмоциональная напряженность с фиксацией внимания на своем здоровье, страхами перед операцией, ее последствиями, осложнениями и т. д. Общий фон настроения снижен.
Обсессивно фобический синдром проявляется в форме навязчивостей и страхов и наблюдается в группе больных с преобладанием в характере тревожно мнительных, психастенических черт. Больные испытывают брезгливость к своим соседям по палате, навязчивый страх загрязнения, заражения «раковыми микробами», мучительные представления о смерти во время операции или после нее, тревогу по поводу возможности «испускания газов», кала, недержания мочи и т. д.
Апатический синдром свидетельствует об истощении компенсаторных механизмов эмоциональной сферы. У больных наблюдается вялость, некоторая заторможенность, безучастность, отсутствие каких либо интересов, даже в отношении дальнейших перспектив лечения и жизни. В послеоперационном периоде, как правило, происходит нарастание частоты проявления этого синдрома, отражающее реакцию на перенапряжение всех душевных сил в предыдущие этапы. У астенических личностей наблюдается более частое проявление апатического синдрома по сравнению со стеничными.
Хотелось бы и в данном случае подчеркнуть важность ориентировки врача на больного. Каждый организм обладает своим резервом времени и своим жизненным ритмом. Не следует торопиться стимулировать нервную систему пациента назначением очевидных лекарств, даже если он выбивается из «временной статистики» больничного койкодня.
Апатический синдром – этап в динамике реакций, которые целесообразно адаптируют пациента к меняющимся условиям. И здесь необходимо дать организму набрать силу и восстановиться.
Астено депрессивный синдром . В клинической картине больных выступают подавленность, тоскливость с переживаниями безнадежности своего заболевания, ранней или поздней, но обреченности. Этой симптоматике сопутствует заметный депрессивный фон. Следует отметить превалирующую связь этого синдрома с группой циклоидного склада характера.
Астено ипохондрический синдром . На первый план выступают страх осложнений, тревога по поводу заживления операционной раны, беспокойство в связи с последствиями калечащей операции. Синдром преобладает в послеоперационный период.
Деперсонализационно дереализационный синдром . Больные жалуются, что утратили чувство реальности, не ощущают ни окружающего, ни даже своего тела; требуют снотворных, хотя засыпают и без них; отмечают исчезновение вкусовых ощущений, аппетита, а вместе с этим удовлетворенности от совершения тех или иных физиологических актов в целом. Можно отметить определенную связь частоты этого синдрома с группой так называемых истероидно стигматизированных больных.
Параноидный синдром наблюдается редко и проявляется в определенной бредовой трактовке окружающего, сопровождающейся идеями отношения, преследования и даже единичными обманами восприятия. Характерна связь этого синдрома с шизоидными особенностями личности в преморбиде. Общим с дисфорическим синдромом является агрессивность, направленная на окружающих. Однако при параноидном типе отмечается «умственность», схематизация, логичность или паралогичность предъявляемых жалоб. При «дисфории» характерны эмоциональная насыщенность синдрома, брутальность переживаний, хаотичность жалоб и обвинений.
Эйфорический синдром . Механизм его возникновения нетрудно представить: как реакция «надежды», «облегчения», «успеха», эйфория появляется на послеоперационном этапе. Эйфорический синдром проявляется в повышенном настроении, переоценке своего состояния и возможностей, кажущейся немотивированной радости. Несомненна его связь с группой циклоидного ряда .
Заканчивая обзор психологических (патопсихологических) реакций пациентов, следует особо отметить своеобразный синдром самоизоляции на катамнестическом этапе. Это страх рецидива заболевания и метастазов, социальная дезадаптация, вызванная инвалидностью, мысли о заразности заболевания и т. д. Больные становятся угнетенными, испытывают чувство одиночества, бесперспективности, утрачивают прежние интересы, сторонятся окружающих, теряют активность. Интересна связь с преморбидными шизоидными чертами среди больных, у которых наблюдается синдром самоизоляции. При его наличии несомненна тяжесть психологического состояния и опасность суицида.
Паллиативная терапия и радикальная медицина
Проблема умирания наиболее остро стоит для больных раком, и она решается в рамках паллиативной медицины в хосписах.
«Паллио» в переводе с латинского языка означает обволакивание, облегчение и, соответственно, компромиссный путь решения проблемы. Паллиативная медицина приходит тогда, когда болезнь невозможно вылечить. Известное выражение профессиональных медиков гласит: «Если ты не можешь вылечить, то хотя бы облегчи страдания больного, если не можешь облегчить, то раздели их».
Одной из основных задач паллиативной медицины является взятие под контроль симптомов болезни, что означает не излечение, а уменьшение субъективной остроты симптомов, сведение к минимуму страданий пациентов. Вторым значимым моментом является организация ухода за больным. Третьим, ведущим и организующим принципом паллиативной медицины, является создание качества жизни для пациентов. В самом деле, когда же возникает проблема качества жизни, как не в тот период, когда ее количественный потенциал становится зримо ограниченным?
Паллиативная медицина, основываясь на факторе времени жизни, становится адекватной не только по отношению к неизлечимым больным, но также и к пожилым людям, ибо старость является процессом, который сложно затормозить, а лечение ее не дает реальных гарантий успеха.
Радикальная медицина ставит своей задачей во что бы то ни стало вылечить больного или максимально продлить его жизнь. Смерть воспринимается как абсолютный враг. Жизнь – единственная и самая большая ценность. Соответственно этой установке знание болезни и умение ее лечить является высшей целью радикальной медицины. Профилактика заболеваний становится гарантией успеха в борьбе с ними. Конфиденциальность в лечении гарантируется законом. Тайна диагноза является неукоснительным принципом, который может быть применим и к самим пациентам. Стереотип культуры обслуживания пациента всегда должен следовать принципу оптимизма, который регламентируется медицинской деонтологией. Больного учат, как ему жить, как себя вести. Вся ответственность за болезнь ложится на врача и медицинский персонал. Крайние ситуации суицида или отказа от помощи и лечения трактуются не как решение самого пациента, а как недосмотр врача.
Отношения в радикальной медицине строятся по принципам командной системы. Первое лицо, за все отвечающее, – главный врач. За ним – начмед, заведующий отделением, лечащий врач, сестра, санитарка, и, наконец, сам больной. Процесс лечения строго регламентирован многочисленными приказами, руководствами, методическими письмами, что гарантирует соблюдение единого подхода к лечению.
Принцип радикальной медицины «вылечи во что бы то ни стало» содержит в самом себе крайне уязвимую позицию. Приходится признать, что когда нибудь физическая жизнь человека приходит к концу, и это закономерность, принадлежащая самой жизни. Рассмотрение смерти как абсолютно негативного явления неправомерно. Смерть так же естественна, как и рождение, и является неизбежным атрибутом жизни.
Простейший вопрос, заданный уходящему человеку: «Самое ли страшное – Ваша смерть?» открывает целую сокровищницу иного смысла, который перечеркивает прямолинейную простоту ценностной шкалы радикальной медицины. «Страшнее моей смерти – смерть детей», «Потеря честного имени», «Утрата веры, любви», «Бессмысленность». Бессмысленность, бесцельность жизни страшнее смерти.
Установка ответственности врача за болезнь пациента выросла из авторитарной системы общества, где народ был ребенком на попечении гениального лидера отца. Во всех государственных структурах повторялась эта модель взаимоотношений, но в медицине она выглядит крайне драматично. Беспомощность пациента, целиком полагающегося на медиков, блокирует его собственные установки на здоровье. При бесперспективности лечения вину ощущают, прежде всего, врач и медсестра.
Принципы паллиативной медицины уже давно используются в разных областях человеческой жизнедеятельности. Само понятие «паллиатив» означает косвенное решение вопроса, когда прямое оказывается недоступным. Радикальная медицина нацелена на излечение болезни и использует все средства, имеющиеся в ее распоряжении, пока есть хоть малейшая надежда на выздоровление. Паллиативная медицина приходит на смену радикальной с того момента, когда все средства исчерпаны, эффекта нет и перед больным возникает перспектива смерти.
Основополагающим принципом паллиативной медицины является признание естественности смерти. Второй постулат паллиативной медицины довольно трудно усваивается медиками, воспитанными в традициях радикальной медицины. Звучит он так: процесс родов наиболее благоприятен для ребенка и матери, если он протекает естественно, соответственно биологическим ритмам обоих, когда в него не вмешиваются извне. Точно такое же отношение переносится в паллиативной медицине и на процесс человеческого умирания. Если запущена программа смерти, то недопустимо тормозить умирание или стимулировать, ускорять его . Именно здесь важна забота врача о душе пациента, которая предполагает помощь больному в том, чтобы выстоять перед лицом фатально неизбежных страданий. Речь идет о формировании способности принять и вынести страдания. Забота о пациенте осуществляется комплексно, с точки зрения четырех аспектов помощи: медицинской, психологической, социальной и духовной. Создание качества жизни должно помочь больному «созреть» для смерти, проходя различные стадии психических переживаний. Вплоть до стадии принятия судьбы.
Если больной хочет знать правду, мы обязаны ее сообщить, не сломав при этом его психику. Служение, прежде всего, самому больному, а не тем, кого он не уполномочивал быть своим представителем, должно быть приоритетным во всех спорных вопросах.
Самым большим испытанием для пациента является его страх перед стремительным и неотвратимым завершением жизни. Одним из способов его развенчания служит прием конкретизации страха: что именно страшит в смерти и почему? Обычно это философские вещи : безвозвратно утекающее время и бесследное исчезновение себя в пространстве. Однако даже атеистический тупик порождает альтернативу выхода.
Одним из аспектов времени является возможность переживать его не как череду сменяющих друг друга событий, но как внутреннее состояние, мгновение, связанное лишь с настоящим. Ни прошлого, ни будущего, ни сравнений, ни необходимости выбора – лишь реальность чувств человека, осознающего и отражающего мир. И тогда, как говорили эпикурейцы, боятся смерти бессмысленно, так как, пока ты есть, смерти нет, когда приходит смерть, нет тебя.
Принцип гуманности в своей терапевтической позиции обязывает исходить из того, во что верит больной. Не навязывание своих представлений, убеждений, верований, а уважение к свободе каждого человека быть таким, каков он есть. Как бы ни хотелось пациенту переложить ответственность за прожитую жизнь на кого то другого, а ответственность за болезнь взвалить на врачей, ему приходится считаться с позицией паллиативной медицины, которая предлагает ему, даже если и не рассматривать вопрос о личном участии в своей судьбе, то, во всяком случае, взять ответственность за свою жизнь на себя.
Медикаментозный, активный, агрессивный подход к ведению больных, принятый в радикальной медицине, уступает иной тенденции. Исходить в решениях из природы. Отдавать после купирования боли приоритет духовным вопросам. Попытаться обеспечить максимальную сохранность пациента до самого его конца с возможно более полным удовлетворением его потребностей. Содействовать росту его души, исходя из вечности его существования. Обретение духовных ценностей придает осмысленность даже преждевременной смерти.
Современной организационной формой проведения паллиативного лечения являются хосписы, специализированные отделения или центры для лечения больных СПИДом, геронтологические отделения в многопрофильных или психиатрических больницах. Хосписная служба обычно ориентирована на помощь инкурабельным онкологическим больным и их родственникам и близким. Программа действий в хосписе рассчитана в первую очередь на паллиативный уход за больными, обезболивание, оказание психологической поддержки им и их семьям. Как правило, хоспис имеет в своем составе стационар и выездную службу, осуществляющую патронаж больных. Работу по уходу на дому проводят специально подготовленные медицинские сестры. Психологическая поддержка больных осуществляется психологом и социальным работником.
Большое значение имеет привлечение родственников к эмоциональной поддержке больного. Врач должен учитывать индивидуальную систему семьи и семейных отношений. Следует избегать слишком большого информирования семьи о состоянии больного с одновременной недостаточностью представления такой информации самому больному. Желательно, чтобы больной и его родственники владели этой информацией приблизительно на одинаковом уровне. Это способствует большей консолидации семьи, мобилизации резервов, психологических ресурсов семейной структуры, содействию психологической переработке работы скорби у самого больного и членов его семьи. Э. Кюблер Росс считает, что психологические реакции родственников больных в таких ситуациях приблизительно такие же, как и у самих больных.
Динамика психологических реакций умирающих
Все психологические реакции человека, оказавшегося перед лицом смерти, можно подразделить на ряд этапов. В качестве самой первой психологической реакции на известие о близкой смерти некоторые авторы выделяют фазу шока. Сознание больного наполняется картиной неотвратимой гибели, и психическую боль этой стадии трудно определить в словах. Больные говорят, что после известия о скорой смерти «все оборвалось», «сердце остановилось, я заледенел», «ударило, как обухом по голове» и т. д. Нередко сверхсильный стресс вызывает реактивный психоз со ступором, реже с возбуждением. Не каждый пациент может справиться с этим страшным событием. Переживание паники дезорганизует психику, гипертрофирует восприятие, нарушает оценочные аспекты сознания. Умирающий зовет на помощь, требует срочно что нибудь сделать, чтобы удержать жизнь, мечется, рыдает, проклинает…
Фаза отрицания болезни (анозогнозическая) . Больной отказывается принять свою болезнь. Психологически происходит вытеснение ситуации. При посещении врачей пациенты прежде всего надеются на отрицание диагноза. Извечный ход спасительной мысли о врачебной ошибке, о возможности нахождения чудодейственных лекарств или целителя дает передышку простреленной психике, но в то же время в клинической картине появляются нарушения сна со страхом уснуть и не проснуться, страх темноты и одиночества, явления во сне «покойников», воспоминания войны, ситуаций угрозы жизни. Все нередко пронизано одним – психологическим переживанием умирания.
Действительное положение вещей скрывается как от других людей, так и от самого себя. Психологически реакция отрицания дает возможность больному увидеть несуществующий шанс, делает его слепым к любым признакам смертельной опасности. «Нет, только не я!» – самая обычная первоначальная реакция на объявление смертельного диагноза. Вероятно, целесообразно молчаливо согласиться с больным. Особенно это касается лиц, осуществляющих уход за больным, а также ближайших родственников. В зависимости от того, насколько человек может взять события под свой контроль, и насколько сильно поддерживают его окружающие, он преодолевает эту стадию тяжелее или легче. По мнению М. Хегарти (1978), эта начальная стадия отказа признавать реальность, изоляции от нее является нормальной и конструктивной, если она не затягивается и не мешает терапии. Если времени оказывается достаточно, то большинство больных успевают сформировать психологическую защиту.
В этой фазе отражается спорность вопроса об индивидуальном подходе в необходимости знания правды о прогнозе и ситуации. Бесспорно, представляет ценность смирение перед судьбой и принятие ее воли, но нужно отдать должное тем, кто борется до конца, без надежды на победу. Вероятно, здесь имеют место и личностные качества, и мировоззренческие установки, однако бесспорно одно: право выбора – за пациентом, и мы должны отнестись к его выбору с уважением и поддержкой.
Фаза протеста (дисфорическая) . Вытекает из вопроса, который ставит себе больной: «Почему именно я?». Отсюда возмущение и гнев на окружающих и вообще на всякого здорового человека. В фазе агрессии полученная информация признается, и личность реагирует поиском причин и виноватых. Протест против судьбы, негодование на обстоятельства, ненависть к тем, кто, возможно, явился причиной болезни, – все это должно выплеснуться наружу. Позиция врача или сестры – принять этот выплеск на себя из милосердия к пациенту. Мы всегда должны помнить, что агрессия, не находящая объекта вовне, обращается на себя, и может иметь разрушительные последствия в виде самоубийства. Важным для завершения этой стадии является возможность излить эти чувства вовне. Следует понимать, что это состояние враждебности и гнева – закономерное, нормальное явление, и сдерживать его больному очень трудно. Нельзя осуждать больного за его реакции, по сути, не на окружающих, а на свою судьбу. Здесь больной особенно нуждается в дружеской поддержке и участии, эмоциональном контакте.
Фаза агрессии также носит приспособительный характер: сознание смерти смещается на другие объекты. Упреки, брань, гнев носят не столько агрессивный характер, сколько заместительный. Они помогают преодолеть страх перед неизбежным.
Фаза «торга» (аутосуггестивная) . Больной стремится как бы отложить приговор судьбы, изменяя свое поведение, образ жизни, привычки, отказываясь от самых разнообразных удовольствий и т. п. Он вступает в переговоры за продление своей жизни, обещая, например, стать послушным пациентом или примерным верующим. При этом происходит резкое сужение жизненного горизонта человека, он начинает выпрашивать, выторговывать себе те или иные поблажки. Это, прежде всего, просьбы к врачам относительно послабления режима, назначения обезболивания, или к родственникам с требованием выполнения различных прихотей. Этот нормальный «процесс сделок» для узко ограниченных целей помогает пациенту прийти к соглашению с реальностью все укорачивающейся жизни. Желая продлить себе жизнь, больной нередко при этом обращается к богу с обещаниями смирения и послушания («Мне нужно еще немного времени, чтобы закончить начатые дела»). Хороший психологический эффект в этой фазе дают рассказы о возможном спонтанном выздоровлении.
Фаза депрессии . Приняв неизбежность своего положения, больной с течением времени неизбежно впадает в состояние грусти и печали. Он теряет интерес к окружающему миру, перестает задавать вопросы, а просто все время повторяет себе: «На этот раз умереть предстоит именно мне». При этом у пациента может появиться чувство вины, сознание своих промахов и ошибок, склонность к самообвинению и самобичеванию, связанное с попыткой ответить самому себе на вопрос: «Чем я это заслужил?»
Каждая душа имеет свою «копилку боли» и, когда наносится свежая рана, заболевают и дают о себе знать все старые. Чувства обиды и вины, раскаяния и прощения перемешиваются в психике, складываясь в смешанный комплекс, который трудно пережить. Тем не менее, и в оплакивании себя, и в составлении завещания, где находят место и надежда на прощение, и попытка что то исправить, депрессивная стадия себя изживает. В страданиях происходит искупление вины. Это зачастую закрытое состояние, диалог с самим собой, переживание печали, вины, прощания с миром.
Депрессивное состояние у больных протекает по разному. В ряде случаев основное печальное настроение усугубляется реактивными моментами, связанными с потерей частей тела или функций, важных для целостного образа «Я», что может быть связано с перенесенными по поводу болезни хирургическими операциями.
Другой тип депрессии, наблюдаемый у умирающих больных, понимается как преждевременное оплакивание потери семьи, друзей и самой жизни. По сути это тяжелое переживание потери собственного будущего и признак начальной стадии следующей фазы – принятия смерти. Такие больные особенно трудны для всех людей, кто соприкасается с ними в этот период. У окружающих они вызывают чувство тревоги и беспокойства, душевного дискомфорта. Любые попытки ободрить или поддержать больного шуткой, бодрым тоном голоса воспринимаются им как нелепые в этой ситуации. Больной замыкается в себе, ему хочется плакать при мысли о тех, кого он вынужден вскоре оставить.
В этот период вольно или невольно все те, кто окружает больного, начинают избегать общения с ним. Это касается как родственников, так и медицинского персонала. При этом, в особенности , у родственников возникает неизбежное чувство вины за свое такое поведение и даже, порой, невольные мысленные пожелания умирающему более быстрой и легкой смерти. Даже родители больных детей не являются в данном случае исключением. Окружающим такое отчуждение может показаться бессердечным родительским безразличием к умирающему ребенку. Но родственники и медицинский персонал должны понимать, что эти чувства при данных обстоятельствах нормальны, естественны, представляют собой действие естественных механизмов психологической защиты. Врачу и психологу следует помочь преодолеть у ухаживающих за больным эти чувства и попросить несмотря ни на что продолжить эмоциональную поддержку умирающего. Именно в этот период больной более всего нуждается в душевном комфорте, сердечности и теплоте. Даже чье то молчаливое присутствие в палате у постели умирающего может оказаться полезнее, чем какие бы то ни было разъяснения и слова. Краткое объятие, похлопывание по плечу, пожатие рук скажут умирающему, что о нем беспокоятся, заботятся, что его поддерживают и понимают. Здесь всегда необходимо участие родственников и выполнение, по возможности, любых просьб и желаний больного, хоть как то направленных к жизни и деятельности.
Фаза принятия смерти (апатическая) . Это примирение с судьбой, когда больной смиренно ждет своего конца. Смирение означает готовность спокойно встретить смерть. Измученный страданием, болью, болезнью, пациент желает лишь отдох нуть, наконец, уснуть навсегда. С психологической точки зрения это уже настоящее прощание, конец жизненного пути. Смысл бытия, даже неопределяемый словами, начинает распускаться в умирающем и успокаивает его. Это как вознаграждение за проделанный путь. Теперь человек не клянет свою судьбу, жестокость жизни. Теперь он принимает на себя ответственность за все обстоятельства болезни и своего существования.
Бывает, правда, и так, что больной, приняв факт своей неизбежной кончины, смирившись с судьбой, вдруг вновь начинает отрицать неизбежность принятого уже фатального исхода, строит при этом радужные планы на будущее. Подобная амбивалентность поведения по отношению к смерти логически понятна, так как агония – это одновременно и борьба за жизнь, и отмирание. В этой фазе надо создавать у больного уверенность в том, что он не останется в финале один наедине со смертью. В зависимости от своего духовного потенциала на этой стадии врач может позволить себе привлекать по необходимости религию.
Удельный вес, соотношение отдельных стадий у разных людей значительно различаются. Следует отметить, что через все эти стадии проходят не только сами больные, но также и члены их семей, узнав о неизлечимой болезни близкого человека (Кочюнас Р., 1999).
Важнейшей стадией преодоления страха смерти К. Берд (1973) считает отрицание. По мнению автора, отрицание действует на больного подобно морфию: не устраняя причины заболевания, оно уменьшает боль: «Отрицание облегчает душевные страдания за счет сокрытия реальности. Действие защитного механизма происходит бессознательно, его интенсивность и характер не у всех одинаковы. Иногда бестолковый доктор пытается бороться с психологической защитой пациентов, высмеивая абсурдность их фантазий (пациенты с неизлечимой болезнью порой усматривают признаки выздоровления, начинают строить далеко идущие планы и т. п.). На самом деле проявляется совершенно естественная и обоснованная реакция умирающего на страх смерти. «Развенчание» искаженной картины болезни уместно при других заболеваниях (например, отрицание болезни при инфаркте миокарда может стоить пациенту жизни). С помощью отрицания создается иллюзия, что все обстоит хорошо. Однако отрицание ни в коем случае не означает, что пациент действительно не знает о приближении смерти. Скорее можно думать, что он выбирает незнание или, иначе говоря, предпочитает оставаться в неведении. На бессознательном уровне пациент чувствует, какова ситуация в действительности, но склонен игнорировать ее. Следует отметить, что использование отрицания бывает успешным, т.е. выполняет свои функции только тогда, когда никто из окружающих людей не использует этот механизм защиты. Обычно же близкие умирающего, а иногда даже врачи, склонны игнорировать истинное положение дел, потому что тоже испытывают страх перед смертью и не знают, как разговаривать с человеком, которому осталось недолго жить» (Кочюнас Р., 1999).
Собственно умирание
Терминальные состояния определяются как пограничные между жизнью и смертью, как умирание, представляющее собой комплекс нарушений гомеостаза и функций основных систем жизнеобеспечения (кровообращения и дыхания), которые собственными силами организма, без специальной медицинской помощи, не могут быть компенсированы и неизбежно приводят к смерти.
В практической работе чаще приходится встречаться с иными вариантами терминальных состояний, которые являются конечными фазами хронически текущих заболеваний и занимают подчас довольно длительное время. Такие состояния могут быть определены как те фазы хронических заболеваний человека, при которых развивается неумолимо прогрессирующее расстройство основных жизненных функций. Невозможность проведения специальных лечебных мероприятий определяет оправданность диагностики терминального состояния, имеющего конкретную природу и специфические черты.
Новое понятие, вытекающее из новых условий лечения и ухода – понятие задержанной смерти (Пацовский, 1976). Респираторы, искусственное или вспомогательное кровообращение, искусственная почка, электрические стимуляторы функций удерживают деятельность организма в течение иногда нескольких месяцев и даже лет, часто при отсутствии сознания. С нарушением подобных искусственных методов жизнь, как правило, быстро прекращается.
Введение новых лечебных техник приводит к необходимости сформулировать новое определение смерти: смерть организма отождествляется со смертью мозга, главным проявлением деятельности которого является постоянная изоэлектрическая запись на электроэнцефалограмме, а также артериографическая блокада при непроходимости капилляров (Конечный Р., Боухал М., 1983). Дискуссии о новой концепции смерти, согласно которой смерть человеческого индивида отождествляется со смертью его головного мозга, ведутся с тех пор, когда в 1959 году впервые в литературе было описано состояние «смерти мозга», которое иногда возникает в ходе реанимации. При этом событии все основные функции головного мозга больными необратимо утрачиваются. А сохранение дыхания и кровообращения осуществляется с помощью специальной медицинской аппаратуры. Особую остроту эта проблема приобрела после первой пересадки сердца К. Барнардом в 1967 году – пациенты с погибшим мозгом являются основным источником «запасных частей» в трансплантологии.
На практике это различие проводится в тех случаях, когда установление момента смерти имеет большое значение, например, при установлении смерти донора органа, при решении вопроса о дальнейшей реанимации и т. д. Граница между живым и мертвым становится все более условной: «живой» орган из мертвого тела становится необходимым условием дальнейшей жизни другого человека, которому угрожает смерть.
Сидоров и Парняков (2000) отмечают, что биологическая смерть человека врачами констатируется на основании совокупности множества различных признаков: отсутствия сердечной деятельности (нет пульса на крупных артериях, нет сокращений сердца при аускультации, нет биоэлектрической активности сердца по данным ЭКГ), прекращения дыхания и исчезновения функций центральной нервной системы (нет реакции на раздражители, максимальное расширение зрачков с отсутствием реакции на свет, нет роговичных рефлексов, исчезновение биоэлектрической активности мозга по данным ЭЭГ).
Психология клинической смерти основывается на спорных и ненадежных сведениях. Некоторые пациенты, выведенные из состояния клинической смерти, рассказывают, что они видели свет, который становился все более и более ярким, который одновременно пугал и притягивал их. Возвращение к жизни эти пациенты переносили как болезненное явление.
Р. Нойес (1972), обсуждая отчеты о переживаниях, написанные людьми, соприкоснувшимися со смертью, выделил в этом процессе три последовательные стадии: сопротивления, обзора жизни и трансцедентности. Начальная стадия, стадия сопротивления , включает в себя осознание опасности и страха неизбежной кончины. При этом резко возрастает количество энергии, необходимой для совладания с ситуацией, происходит активизация мышления. Воля к жизни как бы придает силы. Вторая стадия, стадия обзора жизни , как правило, следует непосредственно после активных попыток спастись к пассивному уходу. Этот процесс сопровождается своеобразным отщеплением сознания от телесной формы, что служит источником переживаний существования вне тела. Обзор жизни обычно направлен или с детства к несчастному случаю, или наоборот. Изредка обзор жизни принимает голографическую, а не векторную форму. При этом важные воспоминания разных периодов жизни возникают в сознании одновременно как части единого континуума. Третья стадия, стадия трансцендентности , естественным образом вытекает из обзора жизни. Человек обозревает свое прошлое с позиций содержания в нем добра и зла, воспринимает все с возрастающим отдалением. Все видится как единое целое и одновременно различима каждая деталь. Постепенно возникает то состояние сознания, которое обозначают как космическое, мистическое, трансцендентальное, то, которое Маслоу называет «пик переживанием». Оно характеризуется чувством единства или связи с другими людьми, природой и всем миром, превосходством над пространством и временем, связью с духовностью и «высшим знанием». Эти измененные состояния сознания трудно выразить словами, но для перенесших их людей нет никаких сомнений в их объективности, ценности и реальности. Трансцендентальные состояния сознания сопровождаются чувством необыкновенного спокойствия или экстаза (Сидоров П. И., Парняков А. В., 2000).
Известный врач Р. Моуди (1976) в работе «Жизнь после смерти» проанализировал рассказы 150 лиц, перенесших клиническую смерть в отделении реанимации. Многим из них казалось , что они находились «вне собственного тела», наблюдая со стороны за тем, что делали врачи с их телами. Они сообщали о реальных действиях и высказываниях врачей, которые во время операции обменивались новостями, подшучивали друг с другом. Некоторые пациенты говорили о каком то длинном туннеле или коридоре, в который их как бы засасывала неведомая сила, а, пройдя этот коридор, они оказывались в чудесной экзотической местности с удивительно яркими живыми красками, где многие встречали умерших ранее друзей и родственников. У многих пациентов, переживших подобные события, перед глазами проходили калейдоскопические образы и важные события их жизни, возникало ощущение ослепительно белого света в конце туннеля. Часто больные сожалели о том, что врачи насильственно вернули их из состояния пережитого в туннеле блаженства к реальности с ее страданием и болезнью.
Клиническая смерть – своеобразное переходное состояние между жизнью и смертью, которое еще не является смертью, но уже не может быть названо жизнью. Клиническая смерть начинается с момента прекращения дыхания и кровообращения и продолжается в течение короткого времени (обычно 4–7 минут) до момента наступления необратимых изменений в головном мозге. Таким образом, клиническая смерть является обратимым этапом умирания. Восстановить деятельность сердца и дыхания можно и в более поздние сроки, однако функции клеток коры головного мозга будут полностью и необратимо нарушены (явление декортикации), что означает социальную смерть человека (Сидоров П. И., Парняков А. В., 2000).
В этой связи по новому встает проблема эвтаназии , которую разделяют на активную и пассивную. Активная эвтаназия – это умышленное умертвление из сострадания по требованию жертвы или без него. Правовой порядок ее запрещает; активная эвтаназия расценивается в настоящее время как уголовно наказуемое деяние – убийство. Пассивная эвтаназия – это ограничение или исключение особенно сложных лечебных методов, которые, хотя и удлинили бы жизнь ценой дальнейших страданий, но не спасли бы ее. Речь идет в данном случае о сокращении дистаназии, т.е. «плохого умирания». Пассивная эвтаназия также может быть в ряде случаев проблематичной.
Конечный и Боухал (1983) приводят описание психологических методов воздействия, которые целесообразно применять в клинике в отношении умирающих пациентов. «Мы стремимся облегчить положение больного путем симптоматического лечения, назначаем паллиативные и небольшие манипуляции, которые могут оказывать благоприятное действие как плацебо. Мы придерживаемся принципа хорошего ухода и стараемся уменьшить физический дискомфорт. Избегаем вмешательств, которые сами по себе более неприятны, чем само заболевание. Мы проявляем понимание опасений и страха больного, стремимся тактично отвлечь от них внимание больного и переключить его на более приятные или интересные впечатления и воспоминания из его прошлого. Обеспечим более частый контакт с родственниками, особенно с родителями больного ребенка. Родственников предупреждаем о том, чтобы напрасно не тревожили пациента. Соглашаемся с помощью родственников при уходе за больным. Делаем все для того, чтобы у больного не возникло ощущения, что он «списан со счета». В заключение беседы и обхода надо подбодрить его словами «до свидания завтра»». Положение врача может облегчить то обстоятельство, отмечают авторы, что и при важных жизненных моментах действуют определенные общественные нормы, которые помогут преодолеть неприятные и сложные элементы контакта («молчание – это тоже ответ», «общественная ложь»). Для трудного разговора с больным желательно неавторитарное, партнерское поведение, умение слушать. С этой проблемой хуже справляются те врачи, которые сами боятся смерти (существует представление, что врачи боятся смерти больше, чем представители других профессий).
При умирании больного необходимо учитывать, какое впечатление это производит на других пациентов. В любом случае требование обеспечить возможность достойного человеческого умирания справедливо для всех без исключения больных. В подобных исключительных обстоятельствах особенно важно не допускать проявлений профессиональной деформации со стороны медицинского персонала.
По мнению П. И. Сидорова и А. В. Парнякова (2000), «правдивость у постели больного есть всеобщая тенденция современности». Эта тенденция касается не только самих врачей, но и родственников больных, а также тех, кто занимается уходом. По мнению авторов, следует избегать и чрезмерной откровенности в этих ситуациях – врач не должен быть многословен. Отношения с больным при любых обстоятельствах должны строиться на взаимном доверии. При этом следует учитывать определенную специфическую динамику психологических реакций у терминальных больных, описанную М. Кюблер Росс, особенности конкретного случая, конкретной ситуации. Если у пациента наблюдается выраженная реакция отрицания, и он не желает знать о смертельности своего заболевания, то и говорить на эту тему не следует. Не следует заставлять пациента думать о смерти, если он страстно хочет о ней забыть. Разумеется, если подобное «слепое» отношение к болезни не мешает проведению терапии.
Р. Кочюнас (1999) перечисляет несколько важных с его точки зрения принципов, которые следует учитывать при оказании психологической помощи умирающим людям.
Очень часто люди умирают в одиночестве. Известное философское изречение «человек всегда умирает в одиночестве» нередко понимают слишком буквально и оправдывают им защитное отгораживание от умирающего. Но страх смерти и боль становятся у человека еще сильнее, если оставить его одного. К умирающему нельзя относиться как к уже умершему. Его надо навещать и общаться с ним.
Следует внимательно выслушивать жалобы умирающего и заботливо удовлетворять его потребности.
На благо умирающему должны быть направлены усилия всех окружающих его людей. В общении с ним следует избегать поверхностного оптимизма, который вызывает подозрительность и недоверие.
Умирающие люди предпочитают больше говорить, чем выслушивать посетителей.
Речь умирающих часто бывает символичной. Для лучшего ее понимания необходимо расшифровать смысл используемых символов. Обычно показательны жесты больного, рассказы и воспоминания, которыми он делится.
Не следует трактовать умирающего человека только как объект забот и сочувствия. Нередко окружающие с самыми лучшими намерениями пытаются решить, что лучше для умирающего. Однако чрезмерное принятие на себя ответственности уменьшает диапазон самостоятельности пациента. Вместо этого следует выслушать его, позволить ему участвовать в принятии решений о лечении, посетителях и т. п.
Самое большее, чем может воспользоваться умирающий человек, – это наша личность. Конечно, мы представляем собой не идеальное средство помощи, но все же наилучшим образом соответствующее данной ситуации. Пребывание с умирающим требует простой человеческой отзывчивости, и мы обязаны ее проявить.
Психологам и врачам следует признаться в своих сомнениях, чувстве вины, ущемленном нарциссизме и мыслях о собственной смерти.
Персоналу, работающему с умирающим и его близкими, тоже необходима психологическая помощь., Прежде всего, с ними следует говорить об осознанном смирении с чувствами вины и бессилия. Медикам важно преодолеть унижение профессионального достоинства. Такое чувство довольно часто встречается среди врачей, для которых смерть пациента в определенном смысле является профессиональной катастрофой.
Литература
1. Алешина Ю. А. Индивидуальное и семейное психологическое консультирование. – М., 2000.
2. Андрющенко А. В . Посттравматическое стрессовое расстройство при ситуациях утраты объекта эктраординарной значимости / Психиатрия и психофармакотерапия. – М., 2000.
3. Бадмас Б. С. Астенические состояния. – М., 1961.
4. Бахтин М. М. Эстетика словесного творчества. – М., 1984.
5. Бьюдженталь Дж. Наука быть живым. – М., 1998.
6. Вагин И. Психология жизни и смерти. – СПб., 2001.
7. Василюк Ф. Е. Жизненный мир и кризис: типологический анализ критических ситуаций // Журнал практической психологии и психоанализа № 4. – М., 2001.
8. Василюк Ф. Е. Пережить горе / Человеческое в человеке. – М., 1991.
9. Василюк Ф. Е. Психология переживания. Анализ преодоления критических ситуаций. – М., 1984.
10. Василюк Ф. Е. Уровни построения переживания и методы психологической помощи // Вопросы психологии.– М., 1988.
11. Гаранян Н. Г., Холмогорова А. Б. Интегративная психотерапия тревожных и депрессивных расстройств на основе когнитивной модели / МПЖ. – М., 1996.
12. Гнездилов А. В. Психология и психотерапия потерь. – СПб., 2002.
13. Дейтс Б. Жизнь после потери. – М., 1999.
14. Джармен Р. Консультирование людей в дистрессе: психосоциальная реабилитация пострадавших от травматических переживаний в результате войны // Журнал практической психологии и психоанализа. – М., 2001.
15. Кемпински А. Меланхолия. – СПб., 2002.
16. Колодзин Б. Как жить после психической травмы. – М., 1992.
17. Кочюнас Р. Основы психологического консультирования. – М., 1999.
18. Крайг Г. Психология развития. – СПб., 2002.
19. Линдеманн Э. Клиника острого горя / Психология эмоций. Тексты под ред. В. К. Вилюнаса, Ю. Б. Гиппенрейтер. – М., 1984.
20. Лурье Ж. В. Горевание и потеря // Школа здоровья. №4. – М., 1999.
21. Мэй Р.. Искусство психологического консультирования. – М., 1999.
22. Нагера У. Реакции детей на смерть значимых объектов // Журнал практической психологии и психоанализа. №1. – М., 2002.
23. Нельсон Джоунс Р . Теория и практика консультирования. – СПб., 2000.
24. Перлз Ф. Гештальт подход и свидетель терапии. – М.,1996.
25. Перлз Ф. Практика гештальт терапии. – М., 2001.
26. Польстер И., Польстер М. Интегрированная гештальт терапия. Контуры теории и практики. – М., 1999.
27. Психология человеческих проблем. Хрестоматия / Сост. Сельченок К. В. – Мн., 1998.
28. Сидорова Б. Ю. Четыре задачи горя // Журнал практической психологии и психоанализа. – М., 2001.
29. Тарабрина Н. В . Практикум по психологии посттравматического стресса. – СПб., 2001.
30. Тахка В. Обращение с потерей объекта // Журнал практической психологии и психоанализа. – М., 2000.
31. Тодд Дж., Богарт А. К. Основы клинической и консультативной психологии. – М.; СПб., 2001.
32. Франкл В. Поиск смысла жизни и логотерапия / Психология личности. Сборник статей. – М., 1982.
33. Франкл В. Психотерапия на практике. – СПб., 2000.
34. Фрейд З. Печаль и меланхолия / Психология эмоций. – М., 1984.
practic psychology -> Учебное пособие Красноярск Москва 2001
practic psychology -> Евгений Александрович Тарасов Как преодолеть свои страхи и комплексы. 10 тестов + 14 правил
practic psychology -> Сергей Владимирович Петрушин Счастья в личной жизни… Советы психолога
Жизненный путь человека завершается его смертью. К этому нужно быть готовым, особенно если в семье есть лежачий больной. Признаки перед смертью у каждого человека будут разными. Однако практика наблюдений свидетельствует, что все же можно выделить ряд общих симптомов, которые предвещают близость кончины. Что это за признаки и к чему следует подготовиться?
Что чувствует умирающий человек?
Лежачий больной перед смертью, как правило, испытывает душевные терзания. В здравом сознании есть понимание того, что предстоит пережить. Организм претерпевает определенные физические изменения, этого нельзя не заметить. С другой стороны меняется и эмоциональный фон: настроение, душевное и психологическое равновесие.
У одних пропадает интерес к жизни, другие полностью закрываются в себе, третьи могут впадать в состояние психоза. Раньше или позже состояние ухудшается, человек ощущает, что теряет собственное достоинство, чаще думает о скорой и легкой смерти, просит об эвтаназии. Эти изменения тяжело наблюдать, оставаясь равнодушным. Но с этим придется смириться либо попытаться облегчить ситуацию лекарственными препаратами.
С приближением кончины больной все больше спит, проявляя апатию к окружающему миру. В последние моменты может наступить резкое улучшение состояния, доходящее до того, что лежачий долгое время пациент рвется встать с постели. Эта фаза сменяется последующим расслаблением тела с необратимым снижением активности всех систем организма и затуханием его жизненно важных функций.
Лежачий больной: десять признаков того, что смерть близка
В завершение жизненного цикла пожилой человек или лежачий больной все больше чувствует слабость и усталость из-за недостатка энергии. Как следствие, он все больше находится в состоянии сна. Он может быть глубоким или дремотой, сквозь которую слышно голоса и воспринимается окружающая действительность.
Умирающий человек может видеть, слышать, ощущать и воспринимать несуществующие на самом деле вещи, звуки. Чтобы не расстраивать больного, не следует это отрицать. Также возможна потеря ориентации и Пациент все больше погружается в себя и теряет интерес к окружающей его действительности.
Моча из-за сбоя работы почек темнеет до почти коричневого цвета с красноватым оттенком. Как следствие, появляются отеки. У больного учащается дыхание, оно становится прерывистым и нестабильным.
Под бледной кожей в результате нарушения циркуляции крови появляются темные «гуляющие» венозные пятна, которые меняют место расположения. Сначала они обычно проявляются на ступнях. В последние мгновения конечности умирающего человека холодеют из-за того, что кровь, отливая от них, перенаправляется к более важным частям организма.
Отказ систем жизнеобеспечения
Различают первичные признаки, появляющиеся на начальном этапе в организме умирающего человека, и вторичные, свидетельствующие о развитии необратимых процессов. Симптомы могут иметь внешнее проявление или быть скрытыми.
Нарушения работы желудочно-кишечного тракта
Как на это реагирует лежачий больной? Признаки перед смертью, связанные с потерей аппетита и изменением характера и объема употребляемой пищи, проявляются проблемами со стулом. Чаще всего на фоне этого развивается запор. Больному без слабительного или клизмы все труднее становится опорожнять кишечник.
Последние дни жизни пациенты проводят, вообще отказываясь от пищи и воды. Не стоит сильно беспокоиться из-за этого. Есть мнение, что при обезвоживании в организме увеличивается синтез эндорфинов и анестетиков, которые до некоторой степени улучшают общее самочувствие.
Функциональные нарушения
Как изменяется состояние пациентов и как реагирует на это лежачий больной? Признаки перед смертью, связанные с ослаблением сфинктеров, в последние несколько часов жизни человека проявляются недержанием кала и мочи. В таких случаях необходимо быть готовыми обеспечить ему гигиенические условия, применяя адсорбирующее белье, пеленки или подгузники.
Даже при наличии аппетита бывают ситуации, когда пациент теряет способность глотать пищу, а вскоре воду и слюну. Это может привести к аспирации.
При сильном истощении, когда глазные яблоки сильно западают, больной не в состоянии полностью сомкнуть веки. Это угнетающе действует на окружающих. Если глаза постоянно открыты, конъюнктиву необходимо увлажнять специальными мазями или физиологическим раствором.
и терморегуляции
Каковы симптомы этих изменений, если пациент - лежачий больной? Признаки перед смертью у ослабленного человека в бессознательном состоянии проявляются терминальным тахипноэ - на фоне частых дыхательных движений слышатся предсмертные хрипы. Это связано с перемещением слизистого секрета в крупных бронхах, трахее и глотке. Такое состояние вполне нормально для умирающего человека и не доставляет ему страданий. Если есть возможность уложить пациента на бок, хрипы будут менее выражены.
Начало отмирания участка головного мозга, отвечающего за терморегуляцию, проявляется скачками температуры тела больного в критическом диапазоне. Он может чувствовать резкие приливы жара и внезапный холод. Конечности мерзнут, покрывающаяся испариной кожа меняет оттенок.
Дорога к смерти
Большинство больных умирают тихо: постепенно теряя сознание, во сне, впадая в кому. Иногда о таких ситуациях говорят, что пациент ушел из жизни по «обычной дороге». Принято считать, что в этом случае необратимые неврологические процессы происходят без существенных отклонений.
Другая картина наблюдается при агональном делирии. Движение больного к смерти в этом случае пройдет по «трудной дороге». Признаки перед смертью у лежачего больного, вставшего на этот путь: психозы с чрезмерным возбуждением, беспокойством, дезориентацией в пространстве и времени на фоне спутанности сознания. Если при этом отмечается явная инверсия циклов бодрствования и сна, то для семьи и родственников пациента такое его состояние может быть крайне тяжелым.
Делирий с ажитацией усложняется чувством тревоги, страха, часто переходящего в потребность куда-то идти, бежать. Иногда это речевое беспокойство, проявляющееся неосознанным потоком слов. Пациент в таком состоянии может выполнять только простые действия, до конца не понимая, что он делает, как и для чего. Возможность логически рассуждать для него невозможна. Эти явления обратимы, если вовремя выявить причину таких изменений и купировать ее медикаментозным вмешательством.
Болевые ощущения
Перед смертью какие симптомы и признаки у лежачего больного свидетельствуют о физических страданиях?
Как правило, неконтролируемая боль в последние часы жизни умирающего человека редко усиливается. Однако это все же возможно. Пациент, находящийся без сознания, дать знать об этом не сможет. Тем не менее считается, что боль и в таких случаях доставляет мучительные страдания. Признаком этого обычно является напряженный лоб и появляющиеся глубокие морщины на нем.
Если при обследовании пациента без сознания есть предположения о наличии развивающегося болевого синдрома, врач обычно назначает опиаты. Следует быть осторожным, так как они могут аккумулироваться и через время усугубить и без того тяжелое состояние в связи с развитием чрезмерного перевозбуждения и судорог.
Оказание помощи
Лежачий больной перед смертью может испытывать значительные страдания. Купирования симптомов физиологической боли можно достичь медикаментозной терапией. Душевные страдания и психологический дискомфорт пациента, как правило, становятся проблемой родственников и близких членов семьи умирающего.
Опытный врач на этапе оценки общего состояния больного может распознать у него начальные симптомы необратимых патологических изменений когнитивных процессов. Это в первую очередь: рассеянность внимания, восприятие и понимание реальности, адекватность мышления при принятии решений. Можно заметить и нарушения аффективной функции сознания: эмоциональное и чувственное восприятие, отношение к жизни, взаимосвязь личности с обществом.
Выбор методов облегчения страданий, процесс оценки шансов и возможных исходов в присутствии больного в отдельных случаях сам по себе может служить терапевтическим средством. Такой подход дает шанс пациенту реально осознать, что ему сочувствуют, но воспринимают как дееспособную личность с правом голоса и выбора возможных путей решения ситуации.
В некоторых случаях за день-два до предполагаемой кончины есть смысл отменить прием некоторых лекарств: диуретиков, антибиотиков, витаминов, слабительных, гормональных и гипертонических препаратов. Они будут лишь усугублять страдания, доставлять пациенту неудобство. Следует оставить обезболивающие, противосудорожные и противорвотные препараты, транквилизаторы.
Общение с умирающим человеком
Как вести себя родным, в семье которых лежачий больной?
Признаки приближающейся смерти могут быть явными или условными. Если есть малейшие предпосылки к негативному прогнозу, стоит заранее подготовиться к худшему. Слушая, спрашивая, стараясь понять невербальный язык больного, можно определить момент, когда изменения в его эмоциональном и физиологическом состоянии укажут на скорое приближение смерти.
Будет ли об этом знать умирающий - это не столь важно. Если осознает и воспринимает - это облегчает ситуацию. Не следует давать ложные обещания и напрасные надежды о его выздоровлении. Нужно дать понять, что его последняя воля будет исполнена.
Больной не должен оставаться изолированным от активных дел. Плохо, если появится ощущение, что от него что-то утаивают. Если человек желает поговорить о последних моментах своей жизни, то лучше это сделать спокойно, чем замалчивать тему или нарекать на глупые мысли. Умирающий человек хочет понимать, что он будет не один, что о нем позаботятся, что страдания его не коснутся.
В то же время родственникам и близким нужно быть готовым проявить терпение и оказать посильную помощь. Важно также выслушать, дать выговориться и сказать слова утешения.
Врачебная оценка
Нужно ли говорить всю правду родственникам, в семье которых лежачий больной перед смертью? Какие признаки такого его состояния?
Бывают ситуации, когда семья неизлечимо больного пациента, будучи в неведении о его состоянии, в надежде изменить ситуацию тратит в буквальном смысле последние сбережения. Но даже безупречный и самый оптимистический план лечения может не дать результатов. Случится так, что больной никогда не встанет на ноги, не вернется к активной жизни. Все усилия пройдут зря, траты будут бесполезны.
Родные и близкие больного, чтобы обеспечить уход в надежде на скорое выздоровление, бросают работу и теряют источник дохода. Пытаясь облегчить страдания, они вводят семью в тяжелое финансовое положение. Возникают проблемы взаимоотношений, неулаженные конфликты на почве недостатка средств, юридические вопросы - все это только усугубляет ситуацию.
Зная симптомы неизбежно приближающейся смерти, видя необратимые признаки физиологических изменений, опытный врач обязан сообщить об этом семье больного. Осведомленные, понимая неизбежность исхода, они смогут сосредоточиться на оказании ему психологической и духовной поддержки.
Паллиативная помощь
Нужна ли помощь родственникам, в семье которых лежачий больной, перед смертью? Какие симптомы и признаки пациента говорят о том, что следует за ней обращаться?
Паллиативная помощь больному направлена не на продление или сокращение срока его жизни. В ее принципах утверждение понятия смерти как естественного и закономерного процесса жизненного цикла любого человека. Однако для больных неизлечимым заболеванием, особенно в его прогрессирующей стадии, когда все возможности лечения исчерпаны, ставится вопрос о медико-социальной помощи.
В первую очередь обращаться за ней нужно, когда пациент уже не имеет возможностей вести активный образ жизни или в семье нет условий для обеспечения этого. В таком случае внимание уделяется облегчению страданий больного. На этом этапе важна не только медицинская составляющая, но и социальная адаптация, психологическое равновесие, душевное спокойствие пациента и его семьи.
Умирающему больному нужны не только внимание, уход и нормальные бытовые условия. Для него также важна психологическая разгрузка, облегчение переживаний, связанных, с одной стороны, с неспособностью самостоятельного обслуживания, а с другой - с осознанием факта неизбежно приближающейся скорой кончины. Подготовленные медицинские сестры и владеют тонкостями искусства облегчения таких страданий и могут оказать существенную помощь неизлечимо больным людям.
Предикторы смерти по оценке ученых
Чего ждать родственникам, у которых в семье лежачий больной?
Симптомы приближения смерти человека, «съедаемого» раковой опухолью, документировались персоналом клиник паллиативной помощи. Согласно наблюдениям, не у всех пациентов отмечались явные изменения в физиологическом состоянии. У трети из них симптомы не проявлялись или их распознавание было условное.
Но у большинства смертельно больных пациентов за три дня до кончины можно было отметить заметное снижение ответной реакции на вербальное раздражение. Они не реагировали на простые жесты и не распознавали мимику лица общающегося с ними персонала. «Линия улыбки» у таких больных была опущена, наблюдалось непривычное звучание голоса (кряхтение связок).
У некоторых больных, кроме этого, была гиперэкстензия шейных мышц (повышенная расслабленность и подвижность позвонков), наблюдались нереактивные зрачки, пациенты не могли плотно закрыть веки. Из явных функциональных нарушений были диагностированы кровотечения в желудочно-кишечном тракте (в верхних отделах).
По мнению ученых, наличие половины или больше из указанных признаков может с большой вероятностью свидетельствовать о неблагоприятном прогнозе для больного и его скоропостижной кончине.
Приметы и народные поверья
В старину наши предки обращали внимание на поведение умирающего человека перед смертью. Симптомы (признаки) у лежачего больного могли предсказать не только кончину, но и будущий достаток его семьи. Так, если умирающий просил в последние мгновения еду (молоко, мед, масло) и родственники ее давали, то это могло сказаться на будущем семьи. Существовало поверье, будто умерший может забрать с собой достаток и удачу.
Нужно было готовиться к близкой смерти, если больной без явных причин сильно вздрагивал. Считалось, что заглянула в его глаза. Также признаком близкого ухода из жизни был холодный и заостренный нос. Было поверье, что это за него смерть держит кандидата в последние дни перед его кончиной.
Предки были убеждены, что если человек со отворачивается от света и большую часть времени лежит лицом к стене, он находится на пороге в мир иной. Если он внезапно почувствовал облегчение и попросил переложить его на левый бок, то это верный признак скорой кончины. Такой человек умрет без мук, если открыть в помещении окна и дверь.
Лежачий больной: как распознать признаки надвигающейся смерти?
Родственники умирающего дома больного должны быть осведомлены о том, с чем могут столкнуться в последние дни, часы, мгновения его жизни. Невозможно с точностью предугадать момент кончины и как все произойдет. Не все описанные выше симптомы и призаки перед смертью лежачего больного могут присутствовать.
Этапы умирания, как и процессы зарождения жизни, индивидуальны. Как бы тяжело ни было родственникам, нужно помнить, что умирающему человеку еще сложнее. Близким людям нужно набраться терпения и обеспечить умирающему человеку максимально возможные условия, моральную поддержку и внимание и заботу. Смерть - неизбежный итог жизненного цикла, и это невозможно изменить.
Страх смерти. Психологическая помощь умирающим
Введение
психоаналитический страх умирающий
Причина и корни страха смерти биологически и культурально детерминированы. С точки зрения сохранения человеческого рода, страх смерти способствует уменьшению случаев неоправданного риска и преждевременной смерти. По мнению J. Hinton (1872) - это часть человеческой конституции, необходимая для существования индивида. С одной стороны, страх смерти - генетически детерминированный инстинкт, а с другой - плод религиозного и культурального мировоззрения.
Показательно формирование страха смерти у греческого философа Эпикура, описание которой мы находим у А. Меня(1992).
Сын бедного афинского переселенца, Эпикур провел детство на острове Самос, родине Пифагора. Его мать была заклинательницей злых духов. С детства Эпикур сопровождал мать, когда она ходила по домам, воюя с демонами. Все детство его сопровождал ужас от постоянной близости чего-то зловещего и страх смерти. Впоследствии, став известным философом, Эпикур писал: Если бы нас нисколько не беспокоили подозрения о смерти, о том, что она имеет к нам какое-то отношение, а также непонимание границ страданий и страстей, то мы не имели бы надобности в изучении природы (Письма и фрагменты. 4,11).
Эпикур прожил долгую жизнь(341-271 г. до н.э.), наполненную болезнями и страхами. Он писал о том, что для обретения спокойствия человек не должен думать о смерти. Самое страшное из зол, смерть, не имеет к нам никакого отношения, так как пока мы существуем, смерть еще отсутствует; когда же она приходит, мы уже не существуем.
Для того чтобы исцелить мир от страхов, Эпикур предложил четверичное лекарство - тетрафармакон:
Не надо бояться богов
Не надо бояться смерти
Можно переносить страдания
Можно достичь счастья.
1. Страх смерти в психоаналитической теории, экзистенциальном направлении философии
Психологические аспекты истоков формирования как патологического, так и непатологического страха смерти изучались многими психиатрами, психологами и психотерапевтами. Наиболее интересны и имеют большое значение для терапии страха смерти и умирания следующие концепции.
З. Фрейд (в научных трудах до 1920 г.) интерпретировал страх смерти как производное от тревожности, связанной с разлукой или страхом кастрации, которые связаны с предэдиповыми и эдиповыми стадиями развития либидо.
С 1920 г. он радикально изменил свои взгляды и изложил их в книге Очерки психоанализа (1938). Помимо инстинкта любви (Эроса), Фрейд ввел понятие инстинкта смерти (Танатоса). По его мнению, борьба между этими силами и лежит в основе психической деятельности человека. Этой точки зрения Фрейд придерживался до конца жизни. Проблемы танатологии были чрезвычайно актуальны для ученого. Из воспоминаний современников, коллег и биографов известно, что он сам страдал танатофобией. Современный индийский философ Бхагаван Шри Раджнеш в своих Размышлениях об изречениях Иисуса пишет: …когда кто-нибудь как-нибудь упоминал о смерти, Фрейд начинал дрожать. Дважды он даже терял сознание и падал со стула только потому, что кто-то говорил о мумиях в Египте. В другой раз Юнг тоже говорил о смерти и трупах, и вдруг Фрейд задрожал, упал и потерял сознание. Если смерть так страшна для Фрейда, что тогда говорить о его учениках? И почему смерть вызывает такой страх?. В своих произведениях он неоднократно возвращался к этой теме. Его размышления отражены в следующих трудах: Тотем и табу, Мы и смерть, По ту сторону принципа наслаждения, Я и оно, Мысли на случай о войне и смерти, Очерк психоанализа и других.
Последователь Фрейда, Отто Феникел, основываясь на данных психоаналитической литературы, отрицал наличие феномена нормального страха смерти и утверждал, что этот страх скрывает другие подсознательные идеи: страх утраты любви или кастрации, страх перед собственным возбуждением (особенно перед сексуальным оргазмом), страх быть наказанным за пожелание смерти другому.
Карл Густав Юнг, один из лучших учеников З. Фрейда, всеми признанный наследный принц психоанализа, впоследствии стал одним из знаменитых отступников психоаналитической теории. В психологическом эссе О психологии бессознательного он выразил несогласие с концепцией Фрейда о существовании основных инстинктов - Эроса и Танатоса. Обладая энциклопедическими знаниями мистических традиций, он придавал большое значение духовным аспектам человеческого существования. Совместно со своими учениками Юнг тщательно исследовал психологический смысл и символическое выражение смерти в различных культурах. Он пришел к выводу, что в подсознании мощно представлены мотивы, связанные со смертью, а инстинкт смерти (как и другие инстинкты) имеют не биологическую, а символическую природу.
В разработанной Юнгом психологии индивидуальности в качестве доминирующей силы первой половины жизни рассматривается сексуальность, а второй - проблема приближения смерти. Юнг считал естественным размышления о смерти во второй половине жизни, проявления же повышенной озабоченности этой темой в молодости расценивал как психопатологический феномен.
Проблема страха смерти является центральной в экзистенциальном направлении философии, являющимся базисом экзистенциально-гуманистической психотерапии, которая берет свое начало в философии Серена Киркегора, Мартина Хайдеггера и феноменологии Эдмунда Гуссерля. Наиболее полно мировоззренческая позиция экзистенционалистов отражена в работе М. Хайдеггера Бытие и время (1927). Согласно его концепции, в каждой минуте человеческой жизни неуловимо присутствует осознание собственной бренности и конечности бытия. Хайдеггер пишет: Жизнь - это бытие, обращенное к смерти. Осознание смертности трактуется им как основа подлинного существования, открывающего смысл бытия и освобождающего от иллюзий, сопровождающих человека.
С. Киркегор, изучая проблему страхов человека, выделил два принципиально различных вида:
Страх-боязнь - вызывается конкретным обстоятельством, предметом, человеком
Страх-тоска - неопределенный, диффузный метафизический страх, предметом которого является ничто. Он порожден осознанием человеком своей конечности и беззащитности перед фактом смерти.
По мнению М. Хайдеггера, через страх для человека раскрывается последняя из возможностей его экзистенции - смерть.
В экзистенциальном анализе Виктора Франкла, логотерапии, центральное место занимает не проблема конечности бытия, а проблема смысла жизни. На разработку его теории решающее влияние оказал его личный, трагический опыт пребывания в концентрационном лагере. Основной тезис концепции постулирует, что человек стремится обрести смысл и ощущает экзистенциальный вакуум, если это стремление остается нереализованным. Для каждого человека смысл уникален и неповторим и базируется на жизненных ценностях.
В. Франкл выделяет три группы ценностей:
Ценность творчества, основным путем реализации которого является труд.
Ценность переживания, наиболее значимой из которой является любовь.
Ценности отношения, которые Франкл подразделяет на триаду: осмысленное отношение к боли, вине и смерти. Выделение этих ценностей очень значимо при работе с умирающими больными и суицидентами.
Помимо различных мировоззренческих подходов к проблеме смерти, для психиатров очень важным является клинический феномен, известный как танатофобия - навязчивый страх смерти, возрастная динамика формирования которого изложена в теории Э. Эриксона о психосоциальных стадиях развития.
Отношение к смерти в зависимости от стадии психосоциального развития по Э. Эриксону
На первой стадии психосоциального развития (рождение - 1 год) уже возможен первый важный психологический кризис, обусловленный недостаточным материнским уходом и отвержением ребенка. Материнская депривация лежит в основе базального недоверия, которое в дальнейшем потенцирует развитие страха, подозрительности, аффективных расстройств.
На второй стадии психосоциального развития (1 -3 года) психологический кризис сопровождается появлением чувства стыда и сомнения, что в дальнейшем потенцирует формирование неуверенности в себе, тревожной мнительности, страхов, обсессивно-компульсивного симптомокомплекса.
На третьей стадии психосоциального развития (3 -6 лет) психологический кризис сопровождается формированием чувства вины, покинутости и никчемности, что впоследствии может стать причиной зависимого поведения, импотенции или фригидности, расстройств личности.оздатель концепции родовой травмы О. Rank (1952) говорил о том, что тревога сопровождает человека с момента его рождения и обусловлена страхом смерти, связанным с переживанием отрыва плода от матери во время рождения. R. J.Kastenbaum (1981) отмечал, что даже очень маленькие дети испытывают душевный дискомфорт, связанный со смертью и часто родители даже не подозревают об этом. Иного мнения придерживался R. Furman (1964), который настаивал на том, что только в возрасте 2-3 лет может возникнуть понятие о смерти, так как в этот период появляются элементы символического мышления и примитивный уровень оценок реальности..H. Nagy (1948), изучив сочинения и рисунки почти 4 тысяч детей Будапешта, а также проведя индивидуальные психотерапевтические и диагностические беседы с каждым из них, выявила, что дети до 5 лет рассматривают смерть не как финал, а как сон или отъезд. Жизнь и смерть для этих детей не исключали друг друга. В последующих исследованиях она выявила особенность, поразившую ее: дети говорили о смерти как о разделении, о некоем рубеже. Исследования М.С. McIntire (1972), проведенные четверть века спустя, подтвердили выявленную особенность: только 20% 5-6 летних детей думают, что их умершие животные оживут и только 30% детей этого возраста предполагают наличие сознания у умерших животных. Аналогичные результаты были получены и другими исследователями (J.E. Alexander, 1965; T.B. Hagglund, 1967; J. Hinton,1967; S. Wolff, 1973). .M. Miller (1971) отмечает, что для ребенка дошкольного возраста понятие смерть отождествляется с потерей матери и это часто является причиной их неосознанных страхов и тревоги. Страх смерти родителей у психически здоровых дошкольников наблюдался у 53% мальчиков и у 61% девочек. Страх своей смерти отмечался у 47% мальчиков и 70% девочек (А.И. Захаров, 1988).
Как правило, воспоминания о тяжелом заболевании, грозящем смертельным исходом в этом возрасте, остаются у ребенка на всю жизнь и играют значительную роль в его дальнейшей судьбе. Так, один из великих отступников венской психоаналитической школы, психиатр, психолог и психотерапевт Альфред Адлер (1870 - 1937), создатель индивидуальной психологии писал о том, что в возрасте 5 лет он чуть не умер и в дальнейшем его решение стать врачом, т.е. человеком, борющимся со смертью, было обусловлено именно этими воспоминаниями. Кроме того, пережитое событие нашло свое отражение и в его научном мировоззрении. В невозможности контролировать время наступления смерти или предотвратить ее он видел глубинную основу комплекса неполноценности.
Дети школьного возраста, или 4 стадии по Э. Эриксону (6-12 лет) приобретают в школе знания и навыки межличностного общения, определяющие их личную значимость и достоинство. Кризис этого возрастного периода сопровождается появлением чувства неполноценности или некомпетентности, чаще всего коррелирующей с успеваемостью ребенка. В дальнейшем эти дети могут утратить уверенность в себе, способность эффективно трудиться и поддерживать человеческие контакты.
Психологические исследования показали, что дети этого возраста интересуются проблемой смерти и уже достаточно подготовлены к разговору о ней. В словарный текст было включено слово мертвый, и это слово было адекватно воспринято подавляющим большинством детей. Лишь 2 из 91 ребенка умышленно обошли его. Однако, если дети 5,5-7,5 лет считали смерть маловероятной лично для себя, то в возрасте 7,5-8,5 лет они признают ее возможность и для себя лично, хотя возраст предполагаемого ее наступления варьировал в пределах от через несколько лет до 300 лет..P. Koocher (1971) исследовал представления неверующих детей 6-15 лет, касающиеся их предполагаемого состоянии после смерти. Разброс ответов на вопрос, что случится, когда ты умрешь?, распределился следующим образом: 52% ответили, что их закопают, 21% , что они попадут на небо, буду жить и после смерти, подвергнусь Божьей каре, 19% организуют похороны, 7% посчитали, что они заснут, 4% -перевоплотятся, 3% -кремируют. Вера в личное или всеобщее бессмертие души после смерти была выявлена у 65% верующих детей 8 - 12 лет (M.C. McIntire, 1972).
У детей младшего школьного возраста резко возрастает распространенность страха смерти родителей (у 98% мальчиков и 97% психически здоровых девочек 9 лет), который наблюдается уже практически у всех 15 летних мальчиков и 12 летних девочек. Что касается страха своей собственной смерти, то в школьном возрасте он встречается довольно часто (до50%), хотя реже у девочек (Д.Н. Исаев, 1992).
Подростковый период (12-18 лет), или пятая стадия психосоциального развития, традиционно считается наиболее уязвимым для стрессовых ситуаций и для возникновения кризисных состояний. Э. Эриксон выделяет этот возрастной период как очень важный в психосоциальном развитии и считает патогномоничным для него развитие кризиса идентичности, или ролевое смещение, которое проявляется в трех основных сферах поведения:
проблема выбора карьеры;
выбор референтной группы и членство в ней (реакция группирования со сверстниками по А.Е. Личко);
употребление алкоголя и наркотиков, которое может временно ослабить эмоциональные стрессы и позволяет испытать чувство временного преодоления недостаточной идентичности (E.N. Erikson,1963).
Представление о смерти у подростков, как об универсальном и неизбежном конце человеческой жизни приближается к таковому у взрослых. Ж. Пиаже писал, что именно с момента постижения идеи смерти ребенок становится агностиком, то есть у него появляется присущий взрослому способ мировосприятия. Хотя, признавая интеллектуально смерть для других, они фактически на эмоциональном уровне отрицают ее для себя. У подростков преобладает романтическое отношение к смерти. Часто они трактуют ее как иной способ существования.
Среди 13-16летних 20% верили в сохранение сознания после смерти, 60% - в существование души и только 20% - в смерть как прекращение физической и духовной жизни.
А. Maurer (1966) провел анкетирование700 старшеклассников и на вопрос Что тебе приходит на ум, когда ты думаешь о смерти? выявил следующие ответы: осознание, отвергание, любопытство, презрение и отчаяние. Как уже отмечалось ранее, страх собственной смерти и смерти родителей наблюдается у подавляющего большинства подростков.
В молодости (или ранней зрелости по Э. Эриксону - 20-25 лет)
По миновании подросткового возраста, мысли о смерти все реже посещают молодых людей, и они очень редко задумываются о ней. 90% студентов сказали, что они редко думают о собственной кончине, в личностном отношении она для них мало значима (J.Hinton,1972).
Неожиданными оказались мысли современной отечественной молодежи о смерти. По данным С.Б. Борисова (1995), исследовавшего студенток педагогического института Подмосковья, 70% респондентов в той или иной форме признают бытие души после физической смерти, из них 40 % верят в реинкарнацию, т.е. переселение души в другое тело. Однозначно отвергают бытие души после смерти всего 9% интервьюируемых.
Зрелый возраст
В эту пору жизни возрастает частота депрессий, суицидов, неврозов, зависимых форм поведения. Смерть сверстников побуждает к размышлениям о конечности собственной жизни. По данным различных психологических и социологических исследований, тема смерти актуальна для 30%-70% лиц этого возраста. Неверующие сорокалетние понимают смерть как конец жизни, ее финал, однако даже они считают себя чуть-чуть бессмертнее других. Для этого периода также характерно чувство разочарования в профессиональной карьере и семейной жизни.
Пожилые люди (стадия поздней зрелости по Э. Эриксону). Исследованиями геронтологов установлено, что физическое и психическое старение зависит от личностных особенностей человека и от того, как он прожил свою жизнь. Г. Руффин (1967) условно выделяет три вида старости: счастливую, несчастливую и психопатологическую. Ю.И. Полищук (1994) исследовал методом случайной выборки 75 человек в возрасте от 73 до 92 лет. По данным полученных исследований в этой группе преобладали лица, чье состояние квалифицировалось как несчастливая старость - 71%; 21% составили лица с так называемой психопатологической старостью и 8% переживали счастливую старость.
Страх смерти включает несколько компонентов: страх конечности жизни, страх мучений в конце жизни, страх бытовых проблем, связанных с кончиной (например, организация похорон).
Отношение профессиональных медиков к проблеме курации умирающих больных резко изменилось в 60-е годы после выхода книги Германа Фейфеля Значение смерти (1957). В 1968 году в Нью-Йорке была создана организация Фонд танатологии, которую возглавил Остин Кучер. В эту организацию вошли помимо медиков писатели, философы, священники и другие специалисты, интересующиеся вопросами танатологии. В 1967 году в Англии доктор Сесилия Сандерс, работающая с онкологическими больными в приюте св. Христофора, основала первый хоспис современного типа. Главным направлением деятельности персонала этого хосписа было стремление сделать все, чтобы пациент полноценно, не испытывая боли, прожил остаток жизни, примирился со своей судьбой и не был одинок и не понят. Слово хоспис означает странноприимный дом. Эти дома существовали при монастырях уже несколько веков и служили пристанищем для заболевших пилигримов, шедших в Святую Землю на поклонение(Saunders,1990).
В 1981 году Всемирная медицинская ассоциация приняла Кодекс прав пациента, где было зафиксировано право пациента на смерть с достоинством. В 1988 году английский журналист Виктор Зорза, автор книги Путь к смерти. Жить до конца, ставшей своего рода манифестом хосписного движения, приехал в СССР и организовал благотворительное общество Хоспис. Первый хоспис был организован в Санкт-Петербурге. Анализируя данные 3-летнего опыта работы главный врач этого хосписа А.В. Гнездилов (1994) констатирует, что помимо методов паллиативной медицины, ориентированных в основном на купирование болевого синдрома, очень важна психологическая и духовная поддержка пациентов, так как более 60% из них имеют психические нарушения.
3. Психологическая помощь умирающим
Среди психотерапевтических методов работы с умирающими больными логотерапия В. Франкла является наиболее адекватным методом. Основной тезис учения В. Франкла сводится к следующему: жизнь человека не может лишиться смысла ни при каких обстоятельствах; смысл жизни всегда может быть создан оживлением трех экзистенциалов человеческого существования - духовности, свободы и ответственности, - даже при фатальном заболевании на пороге смерти. Преодоление экзистенциального вакуума и преображение трагической триады страдание-вина-смерть происходит через наполнение жизни смыслом.
Основные направления деятельности психиатра и медицинского психолога с умирающими больными должны быть сосредоточены на следующих проблемах:
Купирование психопатологической симптоматики и расстройств поведения. Чаще всего у этих больных отмечается реактивная депрессия, неврозоподобные состояния, возможны интоксикационные психозы и состояния, сопровождающиеся нарушением сознания, органический психосиндром, а также поведенческие расстройства в виде аутоагрессивных и агрессивных тенденций. Купировать психотические состояния целесообразно психотропными препаратами. При необходимости можно давать больному анксиолитики и антидепрессанты.
Психологическая поддержка и психотерапевтическая помощь
Чаще всего умирающие больные нуждаются в психотерапевтической помощи, направленной на уменьшение страха умирания и так называемой смертельной тревоги, которые часто возникают или обостряются в претерминальной стадии (чаще у неверующих). Смертельная тревога сопровождается выраженными вегетативными проявлениями и синдромами отчуждения, аннигиляции и пребывания в опасности.
Синдром отчуждения характеризуется чувством одиночества, изоляции от окружающего мира и дереализацией. Несмотря на то, что пациенты общаются с окружающими, они как бы находятся уже в другой реальности, им чужды обыденные разговоры и проблемы.
Синдром аннигиляции выражается в страхе перед наступлением ничто, когда Мир будет жить и развиваться, а умирающий исчезнет. Пациенты чувствуют себя обезличенными, не проявляют свою индивидуальность, у них снижается самооценка, они замыкаются в себе.
Синдром пребывания в опасности включает в себя переживание неустранимой опасности для жизни с радикалом агрессии, которая обусловлена осознанием собственной уязвимости и конечности, а также невозможностью что-либо изменить. Танатологи относят этот синдром к деструктивным, так как больные переносят ответственность за свои чувства на окружающих и часто проявляют раздражительность и злобность по отношению к персоналу и близким, в которых они видят врагов. По мнению психодинамически ориентированных психиатров умирающий человек находится на вершине деструктивности, практически теряя разницу между понятием убивать и быть убитым.
Духовная поддержка пациента
Она должна осуществляться не только медицинским персоналом, но и при желании пациента представителями религиозных конфессий. Христианство учит, что смысл жизни заключается в том, чтобы к ее концу стать лучше, чем был. Последняя болезнь может дать человеку эту возможность. Врачи, занимающиеся тяжелобольными, отмечали, что фатальное заболевание часто меняет мировоззрение пациента, а иногда и его характер. Э. Кюблер-Росс совместно со своими сотрудниками издала сборник статей посвященных этой теме, который был назван Смерть - последняя стадия роста. В нем были опубликованы истории духовного преображения людей на пороге смерти. У человека, понявшего, что жизнь подходит к концу, остается две возможности - пассивно поджидать смерть или полностью использовать оставшееся время для личностного роста. Об этой возможности необходимо говорить с пациентом, используя как психотерапевтические приемы, так и примеры из литературы и жизни замечательных людей. Интересно, что сама Элизабет Кюблер-Росс, один из классиков танатологии пишет, что счастлива была бы умереть от рака, так как она хотела бы испытать духовный рост личности, который приносит с собой последняя болезнь.
Психологическая поддержка родственников больного
Прежде всего, необходимо помнить, что родственники умирающего также нуждаются в информации, советах и поддержке. Часто они испытывают острую потребность разделить с кем-либо свои чувства и мысли. Врач должен помочь им понять причины недовольства, раздражительности, гневливости и других негативных реакций больного, которые часто причиняют страдания родным. Кроме того, необходимо помнить о том, что свыше 40% родственников после смерти близкого человека сами заболевают, поэтому превентивные психологические меры по предупреждению развития психических и поведенческих расстройств также крайне необходимы.
Р. Конечный, М. Боухал (1983) приводят описание тех психологических методов воздействия, которые целесообразно применять в клинике в отношении умирающих пациентов: «Мы стремимся облегчить положение больного путем симптоматического лечения, назначаем паллиативные и небольшие манипуляции, которые могут оказывать благоприятное действие как плацебо. Мы придерживаемся принципа хорошего ухода и стараемся уменьшить физический дискомфорт. Избегаем вмешательств, которые сами по себе более неприятны, чем само заболевание. Мы проявляем понимание опасений и страха больного, стремимся тактично отвлечь от них внимание больного и переключить его па более приятные или интересные впечатления и воспоминания из его прошлого. Обеспечим более частый контакт с родственниками, особенно с родителями больного ребенка. Родственников предупреждаем о том, чтобы напрасно не тревожили пациента. Соглашаемся с помощью родственников при уходе за больным. Делаем все для того, чтобы у больного не возникло ощущения, что он "списан со счета"". В заключение беседы и обхода надо подбодрить его словами "до свидания завтра"». Положение врача может облегчить то обстоятельство, отмечают авторы, что и при важных жизненных моментах действуют определенные общественные нормы, которые помогут преодолеть неприятные и сложные элементы контакта («молчание - это тоже ответ», «общественная ложь»). Для трудного разговора с больным желательно неавторитарное, «партнерское» поведение, связанное с «умением слушать». С этой проблемой хуже справляются те врачи, которые сами боятся смерти. Существует представление о том, что врачи боятся смерти больше, чем представители других профессий.
Следует отметить также, что при умирании больного необходимо учитывать то, какое впечатление это производит на других пациентов. В любом случае требование обеспечить возможность достойного человеческого умирания справедлива для всех без исключения больных. Особенно в подобных исключительных обстоятельствах важно не допускать проявлений профессиональной деформации со стороны медицинского персонала.
По мнению П.И. Сидорова, А.В. Парнякова (2000), «правдивость у постели больного есть всеобщая тенденция современности». Эта тенденция касается не только самих врачей, но и родственников больных, а также всех тех, кто занимается уходом. Одновременно, по мнению авторов, следует избегать и чрезмерной откровенности в этих ситуациях - врач не должен быть многословен. Отношения с больным при любых обстоятельствах должны строиться на взаимном доверии. При этом следует учитывать определенную специфическую динамику психологических реакций у терминальных больных, описанную Маргарет Кюблер-Росс, особенности конкретного случая, конкретной ситуации. В том случае, если у пациента наблюдается выраженная реакция отрицания и он не желает знать о смертельности своего заболевания, то и говорить на эту тему не следует. Не следует заставлять пациента думать о смерти, если он страстно хочет о ней забыть, если, разумеется, подобное «слепое» отношение к болезни не мешает проведению терапии.
Р. Кочюнас (1999) перечисляет несколько важных, с его точки зрения, принципов, которые следует учитывать при оказании психологической помощи умирающим людям:
1) Очень часто люди умирают в одиночестве. Известное философское изречение: «Человек всегда умирает в одиночестве» нередко понимают слишком буквально и оправдывают им защитное отгораживание от умирающего. Но страх смерти и боль становятся еще сильнее, если оставить человека одного. К умирающему нельзя относиться как к уже умершему. Его надо навещать и общаться с ним.
2) Следует внимательно выслушивать жалобы умирающего и заботливо удовлетворять его потребности.
) На благо умирающему должны быть направлены усилия всех окружающих его людей. В общении с ним следует избегать поверхностного оптимизма, который вызывает подозрительность и недоверие.
) Умирающие люди предпочитают больше говорить, чем выслушивать посетителей.
) Речь умирающих часто бывает символичной. Для лучшего ее понимания необходимо расшифровать смысл используемых символов. Обычно показательны жесты больного, рассказы и воспоминания, которыми он делится.
) Не следует трактовать умирающего человека только как объект забот и сочувствия. Нередко окружающие с самыми лучшими намерениями пытаются решить, что лучше для умирающего. Однако чрезмерное принятие на себя ответственности уменьшает диапазон самостоятельности пациента. Вместо этого следует выслушать его, позволить ему участвовать в принятии решений о лечении, посетителях и т. п.
) Самое большее, чем может воспользоваться умирающий человек, - это наша личность. Конечно, мы не представляем собой идеальное средство помощи, но все же наилучшим образом соответствующее данной ситуации. Пребывание с умирающим требует простой человеческой отзывчивости, которую мы обязаны проявить.
) Психологам и врачам следует признаться в своих сомнениях, чувстве вины, ущемленном нарциссизме и мыслях о собственной смерти.
Персоналу, работающему с умирающим и его близкими, тоже необходима психологическая помощь. С ними прежде всего следует говорить об осознанном смирении с чувствами вины и бессилия. Медикам важно преодолеть унижение профессионального достоинства. Такое чувство довольно часто встречается среди врачей, для которых смерть пациента в определенном смысле является профессиональной катастрофой.
Заключение
Важный вклад в понимание умирающего человека внесла психолог и врач Э. Кюблер-Росс своей книгой Интервью с умирающими. На основании своего многолетнего опыта общения с умирающими в одной из клиник Чикаго она описывает, как умирающие на различных этапах умирания примиряются с фактом своей скорой смерти. Э. Кюблер-Росс различает пять этапов умирания, которые у разных людей могут иметь различную длительность и интенсивность. Если мы не покидаем умирающих в одиночестве, если мы прислушиваемся к их надеждам, больные быстро проходят все пять этапов... Иногда один из этапов может быть пропущен, иногда больной возвращается назад (Кюблер-Росс 1971). На основании опыта Э. Кюблер-Росс В. Беккер дает впечатляющее описание долгого и трудного пути умирающего и его сопровождающих через различные этапы умирания.
Нежелание больного и его близких признать близость смерти. Когда смертельно больной узнает о своем диагнозе или постепенно осознает правду о своем положении, он проходит через этап шока, который характеризуется нежеланием признавать реальность. Он реагирует на тяжелую реальность иллюзией здоровья и хорошего самочувствия: Нет, нет, это не касается меня! Это происходит не со мной, со мной такого быть не может. Такая реакция помогает больному притупить шок, вызванный известием о предстоящем конце, и постепенно привыкнуть к сложившемуся положению. На более поздней стадии отказ признать реальность заменяется изоляцией чувств. На этом этапе больной говорит о своем здоровье и болезни, о своей смерти и бессмертии так, как будто эмоционально это его совершенно не затрагивает.
Шок переживает не только умирающий, но и его близкие. Они осознают, что их слова мало значат, их ожидания нереальны и что они сами склонны закрывать глаза перед лицом смерти. Они также вовлекаются в нежелание больного признавать реальность, и это укрепляет их потребность в отрыве от действительности. Часто бывает так, что близкие больного все еще держатся за отрицание реальности, в то время как сам больной уже начинает готовиться к ней. Умирающие понимают эти потребности своих близких и часто делают вид, что не признают реальности, хотя на самом деле уже начинают сознательно смиряться с ней. Некоторые способны вынести встречу с умирающим лишь при том условии, что полностью отстраняются от него.
Эти наблюдения показывают, как важно, чтобы тот, кто хочет помочь умирающему, сам ясно понимал свое собственное отношение к умиранию и смерти.
Эмоции, протест. За этапом отказа признавать реальность следует этап эмоций. Умирающего охватывает бурный поток чувств. Он приходит в состояние гнева и ярости: Гнев может обратиться на близкого человека, врача, медицинскую сестру, священника и даже на Бога. Он вспыхивает по самым незначительным поводам и часто никак не спровоцирован теми, против кого направлен. Часто умирающий даже не в состоянии выразить свой гнев, так как ему мешает привычка к внешнему и внутреннему контролю. Внешний контроль осуществляют лица, сопровождающие умирающего, поскольку они не допускают негативных эмоций, предпочитая иметь дело с дружелюбными и послушными пациентами. Многие имеют также сильный внутренний контроль, направленный против негативных эмоций, поскольку считают их недостойными христианина, и не решаются выразить свой гнев.
На этом этапе особенно тяжело приходится тем сопровождающим, кто слишком личностно воспринимает вспышки гнева умирающего. Если вы не в состоянии воспринять вопрос Почему это должно было случиться со мной? как выражение муки и страха больного, вам приходится искать на него другой, все объясняющий ответ, и вы не можете его найти. Место сочувственного восприятия больного заменяют тогда многочисленные слова, которые не достигают больного в его страданиях и мешают ему выразить свои чувства. Если же сопровождающий, напротив, проникается чувствами больного так глубоко, что едва сохраняет способность поддерживать дистанцию между ним и собой, то поток чувств больного становится еще сильнее, пока он не утонет в нем. На этом этапе умирающие нуждаются в сопровождающих, которые готовы выслушивать их и иногда также переносить их беспричинный гнев, так как знают, что такое отношение помогает умирающему в те минуты, когда подавить свой гнев он не может. Если сопровождающий понимает чувства больного и свои собственные, он может помочь больному избежать депрессии.
Переговоры о продолжении жизни. После стадии отрицания реальности и последующего этапа взрыва эмоций следует этап переговоров. Подобно тому, как ребенок в ответ на отказ в выполнении его просьбы сначала бурно протестует, а затем пытается обойти этот отказ с помощью ловких маневров, так и умирающие торгуются об отсрочке - например, с Богом. В качестве платы они могут предложить отдать свою жизнь Богу, например, посвятить оставшиеся годы своей жизни службе в церкви. В любом случае такие попытки переговоров очень естественны для человека и вполне нормальны.
Подобно тому, как для умирающего этап переговоров может закончиться духовной и религиозной распродажей, так и многие сопровождающие тоже ощущают свое духовное банкротство. Ответы, даваемые ими на важнейшие вопросы, оказываются непригодными не только для умирающего, но и для них самих. Если они участвуют в торговле, затеянной умирающим, то они подвергаются опасности усилить иллюзии больного, в то же время лишив его понимающего слушателя. Вместе с тем борьба с надеждой умирающего на какой-либо выход из ситуации полезна ему лишь тогда, когда она помогает ему перейти к следующему этапу.
Надежда; негативная и позитивная депрессия. Этап переговоров редко длится долго, поскольку развитие болезни и характер обращения с больным дают ему понять, в каком положении он находится. На это понимание он может реагировать реалистической надеждой или сомнением. Надежда в этом случае связана не с улучшением или развитием сложившегося положения, а с процессом умирания и жизнью после смерти. Речь идет о таких проблемах, как отказ от искусственного продления жизни любой ценой, надежда на освобождение от боли или возможность чувствовать в свой смертный час рядом с собой близкого человека. Если умирающий на этапе переговоров осознавал себя банкротом в области духа и веры, то единственной оставшейся ему реакцией является отчаяние, которое может проявиться, либо как горечь стоика, либо как депрессивное состояние. Встречается две формы депрессии. Первая форма депрессии является реакцией больного на переносимые им потери, а именно изменения, постигшие его в результате болезни, неспособность исправить совершенные им ранее ошибки, беспомощность, невозможность выполнять и далее свои обязанности, например, по отношению к семье. Другая форма депрессии связана с угрозой потери жизни и любимых людей. Она служит подготовке к окончательному приятию больным своей судьбы и является частью предсмертного труда умирающего. Эта, вторая, форма депрессии, в отличие от первой, обычно протекает очень спокойно, если больному есть о чем рассказать, что обсудить и привести в порядок.
Если сопровождающему удается быть с больным на этой стадии его духовного развития, то для него открываются различные возможности в борьбе против депрессии. При этом необходимо, чтобы сопровождающий контролировал свои собственные депрессивные проявления. На этом этапе умирающий открыто ищет человеческой близости сопровождающего, чтобы убедиться, что ни теперь, ни в будущем он не будет оставлен в одиночестве. Умирающий стоит теперь перед лицом важнейших вопросов о прошлом и будущем. Сопровождающий может помочь ему разрешить семейные проблемы и урегулировать экономические и финансовые вопросы. Он может задуматься над вопросом о смысле жизни и молиться вместе с умирающим.
Приятие и прощание. На последнем этапе, этапе согласия со своей судьбой, умирающий предельно утомлен и слаб. Если он сумел выразить свои чувства и выполнить свой предсмертный труд, то у него возрастает потребность в покое и сне. Он достиг определенной степени покоя и хладнокровия, и круг его интересов сужается. Он может с одобрением сказать: Да, вот и пришел мой последний час. Интеллектуальное проникновение в смерть соединяется с эмоциональной готовностью принять смерть. Если же отчаяние принесло умирающему чувства разочарованности и беспомощности, то он приветствует свою смерть как конец отчаяния и одиночества.
Список использованной литературы
1.Кюблер-Росс Э. О смерти и умирании / Э. Кюблер-Росс. - М.: София, 2001. - 110 с.
2.Соловьева С.Л. Психология экстремальных состояний / С.Л. Соловьева. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2003. - 128 с.
3.Юрьева Л.Н. Кризисные состояния / Л.Н. Юрьева. - Днепропетровск: Арт-Пресс, 1998. - 155 с.
Репетиторство
Нужна помощь по изучению какой-либы темы?
Наши специалисты проконсультируют или окажут репетиторские услуги по интересующей вас тематике.
Отправь заявку
с указанием темы прямо сейчас, чтобы узнать о возможности получения консультации.
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Размещено на http://www.allbest.ru/
Страх смерти. Психологическая помощь умирающим
Введение
психоаналитический страх умирающий
Причина и корни страха смерти биологически и культурально детерминированы. С точки зрения сохранения человеческого рода, страх смерти способствует уменьшению случаев неоправданного риска и преждевременной смерти. По мнению J. Hinton (1872) -- это часть человеческой конституции, необходимая для существования индивида. С одной стороны, страх смерти -- генетически детерминированный инстинкт, а с другой -- плод религиозного и культурального мировоззрения.
Показательно формирование страха смерти у греческого философа Эпикура, описание которой мы находим у А. Меня(1992).
Сын бедного афинского переселенца, Эпикур провел детство на острове Самос, родине Пифагора. Его мать была заклинательницей злых духов. С детства Эпикур сопровождал мать, когда она ходила по домам, воюя с демонами. Все детство его сопровождал ужас от постоянной близости чего-то зловещего и страх смерти. Впоследствии, став известным философом, Эпикур писал: “Если бы нас нисколько не беспокоили подозрения о смерти, о том, что она имеет к нам какое-то отношение, а также непонимание границ страданий и страстей, то мы не имели бы надобности в изучении природы” (Письма и фрагменты. 4,11).
Эпикур прожил долгую жизнь(341-271 г. до н.э.), наполненную болезнями и страхами. Он писал о том, что для обретения спокойствия человек не должен думать о смерти. “Самое страшное из зол, смерть, не имеет к нам никакого отношения, так как пока мы существуем, смерть еще отсутствует; когда же она приходит, мы уже не существуем”.
Для того чтобы исцелить мир от страхов, Эпикур предложил “четверичное лекарство” -- тетрафармакон:
* Не надо бояться богов
* Не надо бояться смерти
* Можно переносить страдания
* Можно достичь счастья.
1. Страх смерти в психоаналитической теории, экзистенциальном направлении философии
Психологические аспекты истоков формирования как патологического, так и непатологического страха смерти изучались многими психиатрами, психологами и психотерапевтами. Наиболее интересны и имеют большое значение для терапии страха смерти и умирания следующие концепции.
З. Фрейд (в научных трудах до 1920 г.) интерпретировал страх смерти как производное от тревожности, связанной с разлукой или страхом кастрации, которые связаны с предэдиповыми и эдиповыми стадиями развития либидо.
С 1920 г. он радикально изменил свои взгляды и изложил их в книге “Очерки психоанализа” (1938). Помимо инстинкта любви (Эроса), Фрейд ввел понятие инстинкта смерти (Танатоса). По его мнению, борьба между этими силами и лежит в основе психической деятельности человека. Этой точки зрения Фрейд придерживался до конца жизни. Проблемы танатологии были чрезвычайно актуальны для ученого. Из воспоминаний современников, коллег и биографов известно, что он сам страдал танатофобией. Современный индийский философ Бхагаван Шри Раджнеш в своих “Размышлениях об изречениях Иисуса” пишет: “…когда кто-нибудь как-нибудь упоминал о смерти, Фрейд начинал дрожать. Дважды он даже терял сознание и падал со стула только потому, что кто-то говорил о мумиях в Египте. В другой раз Юнг тоже говорил о смерти и трупах, и вдруг Фрейд задрожал, упал и потерял сознание. Если смерть так страшна для Фрейда, что тогда говорить о его учениках? И почему смерть вызывает такой страх?”. В своих произведениях он неоднократно возвращался к этой теме. Его размышления отражены в следующих трудах: “Тотем и табу”, “Мы и смерть”, “По ту сторону принципа наслаждения”, “Я и оно”, “Мысли на случай о войне и смерти”, “Очерк психоанализа” и других.
Последователь Фрейда, Отто Феникел, основываясь на данных психоаналитической литературы, отрицал наличие феномена “нормального страха смерти“ и утверждал, что этот страх скрывает другие подсознательные идеи: страх утраты любви или кастрации, страх перед собственным возбуждением (особенно перед сексуальным оргазмом), страх быть наказанным за пожелание смерти другому.
Карл Густав Юнг, один из лучших учеников З. Фрейда, всеми признанный “наследный принц психоанализа”, впоследствии стал одним из знаменитых отступников психоаналитической теории. В психологическом эссе “О психологии бессознательного” он выразил несогласие с концепцией Фрейда о существовании основных инстинктов -- Эроса и Танатоса. Обладая энциклопедическими знаниями мистических традиций, он придавал большое значение духовным аспектам человеческого существования. Совместно со своими учениками Юнг тщательно исследовал психологический смысл и символическое выражение смерти в различных культурах. Он пришел к выводу, что в подсознании мощно представлены мотивы, связанные со смертью, а инстинкт смерти (как и другие инстинкты) имеют не биологическую, а символическую природу.
В разработанной Юнгом психологии индивидуальности в качестве доминирующей силы первой половины жизни рассматривается сексуальность, а второй -- проблема приближения смерти. Юнг считал естественным размышления о смерти во второй половине жизни, проявления же повышенной озабоченности этой темой в молодости расценивал как психопатологический феномен.
Проблема страха смерти является центральной в экзистенциальном направлении философии, являющимся базисом экзистенциально-гуманистической психотерапии, которая берет свое начало в философии Серена Киркегора, Мартина Хайдеггера и феноменологии Эдмунда Гуссерля. Наиболее полно мировоззренческая позиция экзистенционалистов отражена в работе М. Хайдеггера “Бытие и время” (1927). Согласно его концепции, в каждой минуте человеческой жизни неуловимо присутствует осознание собственной бренности и конечности бытия. Хайдеггер пишет: “Жизнь -- это бытие, обращенное к смерти”. Осознание смертности трактуется им как основа подлинного существования, открывающего смысл бытия и освобождающего от иллюзий, сопровождающих человека.
С. Киркегор, изучая проблему страхов человека, выделил два принципиально различных вида:
* Страх-боязнь -- вызывается конкретным обстоятельством, предметом, человеком
* Страх-тоска -- неопределенный, диффузный метафизический страх, предметом которого является “ничто”. Он порожден осознанием человеком своей конечности и беззащитности перед фактом смерти.
По мнению М. Хайдеггера, через страх для человека раскрывается последняя из возможностей его экзистенции -- смерть.
В экзистенциальном анализе Виктора Франкла, логотерапии, центральное место занимает не проблема конечности бытия, а проблема смысла жизни. На разработку его теории решающее влияние оказал его личный, трагический опыт пребывания в концентрационном лагере. Основной тезис концепции постулирует, что человек стремится обрести смысл и ощущает экзистенциальный вакуум, если это стремление остается нереализованным. Для каждого человека смысл уникален и неповторим и базируется на жизненных ценностях.
В. Франкл выделяет три группы ценностей:
* Ценность творчества, основным путем реализации которого является труд.
* Ценность переживания, наиболее значимой из которой является любовь.
* Ценности отношения, которые Франкл подразделяет на триаду: осмысленное отношение к боли, вине и смерти. Выделение этих ценностей очень значимо при работе с умирающими больными и суицидентами.
Помимо различных мировоззренческих подходов к проблеме смерти, для психиатров очень важным является клинический феномен, известный как танатофобия -- навязчивый страх смерти, возрастная динамика формирования которого изложена в теории Э. Эриксона о психосоциальных стадиях развития.
2. Отношение к смерти в зависимости от стадии психосоциального развития по Э. Эриксону
На первой стадии психосоциального развития (рождение -- 1 год) уже возможен первый важный психологический кризис, обусловленный недостаточным материнским уходом и отвержением ребенка. Материнская депривация лежит в основе “базального недоверия”, которое в дальнейшем потенцирует развитие страха, подозрительности, аффективных расстройств.
На второй стадии психосоциального развития (1 -3 года) психологический кризис сопровождается появлением чувства стыда и сомнения, что в дальнейшем потенцирует формирование неуверенности в себе, тревожной мнительности, страхов, обсессивно-компульсивного симптомокомплекса.
На третьей стадии психосоциального развития (3 -6 лет) психологический кризис сопровождается формированием чувства вины, покинутости и никчемности, что впоследствии может стать причиной зависимого поведения, импотенции или фригидности, расстройств личности.
Cоздатель концепции родовой травмы О. Rank (1952) говорил о том, что тревога сопровождает человека с момента его рождения и обусловлена страхом смерти, связанным с переживанием отрыва плода от матери во время рождения. R. J.Kastenbaum (1981) отмечал, что даже очень маленькие дети испытывают душевный дискомфорт, связанный со смертью и часто родители даже не подозревают об этом. Иного мнения придерживался R. Furman (1964), который настаивал на том, что только в возрасте 2-3 лет может возникнуть понятие о смерти, так как в этот период появляются элементы символического мышления и примитивный уровень оценок реальности.
M.H. Nagy (1948), изучив сочинения и рисунки почти 4 тысяч детей Будапешта, а также проведя индивидуальные психотерапевтические и диагностические беседы с каждым из них, выявила, что дети до 5 лет рассматривают смерть не как финал, а как сон или отъезд. Жизнь и смерть для этих детей не исключали друг друга. В последующих исследованиях она выявила особенность, поразившую ее: дети говорили о смерти как о разделении, о некоем рубеже. Исследования М.С. McIntire (1972), проведенные четверть века спустя, подтвердили выявленную особенность: только 20% 5-6 летних детей думают, что их умершие животные оживут и только 30% детей этого возраста предполагают наличие сознания у умерших животных. Аналогичные результаты были получены и другими исследователями (J.E. Alexander, 1965; T.B. Hagglund, 1967; J. Hinton,1967; S. Wolff, 1973).
B.M. Miller (1971) отмечает, что для ребенка дошкольного возраста понятие “смерть” отождествляется с потерей матери и это часто является причиной их неосознанных страхов и тревоги. Страх смерти родителей у психически здоровых дошкольников наблюдался у 53% мальчиков и у 61% девочек. Страх своей смерти отмечался у 47% мальчиков и 70% девочек (А.И. Захаров, 1988).
Как правило, воспоминания о тяжелом заболевании, грозящем смертельным исходом в этом возрасте, остаются у ребенка на всю жизнь и играют значительную роль в его дальнейшей судьбе. Так, один из “великих отступников” венской психоаналитической школы, психиатр, психолог и психотерапевт Альфред Адлер (1870 - 1937), создатель индивидуальной психологии писал о том, что в возрасте 5 лет он чуть не умер и в дальнейшем его решение стать врачом, т.е. человеком, борющимся со смертью, было обусловлено именно этими воспоминаниями. Кроме того, пережитое событие нашло свое отражение и в его научном мировоззрении. В невозможности контролировать время наступления смерти или предотвратить ее он видел глубинную основу комплекса неполноценности.
Дети школьного возраста, или 4 стадии по Э. Эриксону (6-12 лет) приобретают в школе знания и навыки межличностного общения, определяющие их личную значимость и достоинство. Кризис этого возрастного периода сопровождается появлением чувства неполноценности или некомпетентности, чаще всего коррелирующей с успеваемостью ребенка. В дальнейшем эти дети могут утратить уверенность в себе, способность эффективно трудиться и поддерживать человеческие контакты.
Психологические исследования показали, что дети этого возраста интересуются проблемой смерти и уже достаточно подготовлены к разговору о ней. В словарный текст было включено слово “мертвый”, и это слово было адекватно воспринято подавляющим большинством детей. Лишь 2 из 91 ребенка умышленно обошли его. Однако, если дети 5,5-7,5 лет считали смерть маловероятной лично для себя, то в возрасте 7,5-8,5 лет они признают ее возможность и для себя лично, хотя возраст предполагаемого ее наступления варьировал в пределах от “через несколько лет до 300 лет”.
G.P. Koocher (1971) исследовал представления неверующих детей 6-15 лет, касающиеся их предполагаемого состоянии после смерти. Разброс ответов на вопрос, “что случится, когда ты умрешь?”, распределился следующим образом: 52% ответили, что их “закопают”, 21% , что они “попадут на небо”, “буду жить и после смерти”, “подвергнусь Божьей каре”, 19% “организуют похороны”, 7% посчитали, что они “заснут”, 4% --“перевоплотятся”, 3% --“кремируют”. Вера в личное или всеобщее бессмертие души после смерти была выявлена у 65% верующих детей 8 - 12 лет (M.C. McIntire, 1972).
У детей младшего школьного возраста резко возрастает распространенность страха смерти родителей (у 98% мальчиков и 97% психически здоровых девочек 9 лет), который наблюдается уже практически у всех 15 летних мальчиков и 12 летних девочек. Что касается страха своей собственной смерти, то в школьном возрасте он встречается довольно часто (до50%), хотя реже у девочек (Д.Н. Исаев, 1992).
Подростковый период (12-18 лет), или пятая стадия психосоциального развития, традиционно считается наиболее уязвимым для стрессовых ситуаций и для возникновения кризисных состояний. Э. Эриксон выделяет этот возрастной период как очень важный в психосоциальном развитии и считает патогномоничным для него развитие кризиса идентичности, или ролевое смещение, которое проявляется в трех основных сферах поведения:
* проблема выбора карьеры;
* выбор референтной группы и членство в ней (реакция группирования со сверстниками по А.Е. Личко);
* употребление алкоголя и наркотиков, которое может временно ослабить эмоциональные стрессы и позволяет испытать чувство временного преодоления недостаточной идентичности (E.N. Erikson,1963).
Представление о смерти у подростков, как об универсальном и неизбежном конце человеческой жизни приближается к таковому у взрослых. Ж. Пиаже писал, что именно с момента постижения идеи смерти ребенок становится агностиком, то есть у него появляется присущий взрослому способ мировосприятия. Хотя, признавая интеллектуально “смерть для других”, они фактически на эмоциональном уровне отрицают ее для себя. У подростков преобладает романтическое отношение к смерти. Часто они трактуют ее как иной способ существования.
Среди 13-16летних 20% верили в сохранение сознания после смерти, 60% -- в существование души и только 20% -- в смерть как прекращение физической и духовной жизни.
А. Maurer (1966) провел анкетирование700 старшеклассников и на вопрос “Что тебе приходит на ум, когда ты думаешь о смерти?” выявил следующие ответы: осознание, отвергание, любопытство, презрение и отчаяние. Как уже отмечалось ранее, страх собственной смерти и смерти родителей наблюдается у подавляющего большинства подростков.
В молодости (или ранней зрелости по Э. Эриксону -- 20-25 лет)
По миновании подросткового возраста, мысли о смерти все реже посещают молодых людей, и они очень редко задумываются о ней. 90% студентов сказали, что они редко думают о собственной кончине, в личностном отношении она для них мало значима (J.Hinton,1972).
Неожиданными оказались мысли современной отечественной молодежи о смерти. По данным С.Б. Борисова (1995), исследовавшего студенток педагогического института Подмосковья, 70% респондентов в той или иной форме признают бытие души после физической смерти, из них 40 % верят в реинкарнацию, т.е. переселение души в другое тело. Однозначно отвергают бытие души после смерти всего 9% интервьюируемых.
Зрелый возраст
В эту пору жизни возрастает частота депрессий, суицидов, неврозов, зависимых форм поведения. Смерть сверстников побуждает к размышлениям о конечности собственной жизни. По данным различных психологических и социологических исследований, тема смерти актуальна для 30%-70% лиц этого возраста. Неверующие сорокалетние понимают смерть как конец жизни, ее финал, однако даже они считают себя “чуть-чуть бессмертнее других”. Для этого периода также характерно чувство разочарования в профессиональной карьере и семейной жизни.
Пожилые люди (стадия поздней зрелости по Э. Эриксону). Исследованиями геронтологов установлено, что физическое и психическое старение зависит от личностных особенностей человека и от того, как он прожил свою жизнь. Г. Руффин (1967) условно выделяет три вида старости: “счастливую”, “несчастливую” и “психопатологическую”. Ю.И. Полищук (1994) исследовал методом случайной выборки 75 человек в возрасте от 73 до 92 лет. По данным полученных исследований в этой группе преобладали лица, чье состояние квалифицировалось как “несчастливая старость” -- 71%; 21% составили лица с так называемой “психопатологической старостью” и 8% переживали “счастливую старость”.
Страх смерти включает несколько компонентов: страх конечности жизни, страх мучений в конце жизни, страх бытовых проблем, связанных с кончиной (например, организация похорон).
Отношение профессиональных медиков к проблеме курации умирающих больных резко изменилось в 60-е годы после выхода книги Германа Фейфеля “Значение смерти” (1957). В 1968 году в Нью-Йорке была создана организация “Фонд танатологии”, которую возглавил Остин Кучер. В эту организацию вошли помимо медиков писатели, философы, священники и другие специалисты, интересующиеся вопросами танатологии. В 1967 году в Англии доктор Сесилия Сандерс, работающая с онкологическими больными в приюте св. Христофора, основала первый хоспис современного типа. Главным направлением деятельности персонала этого хосписа было стремление сделать все, чтобы пациент полноценно, не испытывая боли, прожил остаток жизни, примирился со своей судьбой и не был одинок и не понят. Слово “хоспис” означает странноприимный дом. Эти дома существовали при монастырях уже несколько веков и служили пристанищем для заболевших пилигримов, шедших в Святую Землю на поклонение(Saunders,1990).
В 1981 году Всемирная медицинская ассоциация приняла Кодекс прав пациента, где было зафиксировано право пациента на “смерть с достоинством”. В 1988 году английский журналист Виктор Зорза, автор книги “Путь к смерти. Жить до конца”, ставшей своего рода манифестом хосписного движения, приехал в СССР и организовал благотворительное общество “Хоспис”. Первый хоспис был организован в Санкт-Петербурге. Анализируя данные 3-летнего опыта работы главный врач этого хосписа А.В. Гнездилов (1994) констатирует, что помимо методов паллиативной медицины, ориентированных в основном на купирование болевого синдрома, очень важна психологическая и духовная поддержка пациентов, так как более 60% из них имеют психические нарушения.
3. Психологическая помощь умирающим
Среди психотерапевтических методов работы с умирающими больными логотерапия В. Франкла является наиболее адекватным методом. Основной тезис учения В. Франкла сводится к следующему: жизнь человека не может лишиться смысла ни при каких обстоятельствах; смысл жизни всегда может быть создан оживлением трех экзистенциалов человеческого существования -- духовности, свободы и ответственности, -- даже при фатальном заболевании на пороге смерти. Преодоление экзистенциального вакуума и преображение трагической триады “страдание-вина-смерть” происходит через наполнение жизни смыслом.
Основные направления деятельности психиатра и медицинского психолога с умирающими больными должны быть сосредоточены на следующих проблемах:
1. Купирование психопатологической симптоматики и расстройств поведения. Чаще всего у этих больных отмечается реактивная депрессия, неврозоподобные состояния, возможны интоксикационные психозы и состояния, сопровождающиеся нарушением сознания, органический психосиндром, а также поведенческие расстройства в виде аутоагрессивных и агрессивных тенденций. Купировать психотические состояния целесообразно психотропными препаратами. При необходимости можно давать больному анксиолитики и антидепрессанты.
4. Психологическая поддержка и психотерапевтическая помощь
Чаще всего умирающие больные нуждаются в психотерапевтической помощи, направленной на уменьшение страха умирания и так называемой “смертельной тревоги”, которые часто возникают или обостряются в претерминальной стадии (чаще у неверующих). Смертельная тревога сопровождается выраженными вегетативными проявлениями и синдромами отчуждения, аннигиляции и пребывания в опасности.
Синдром отчуждения характеризуется чувством одиночества, изоляции от окружающего мира и дереализацией. Несмотря на то, что пациенты общаются с окружающими, они как бы находятся уже в другой реальности, им чужды обыденные разговоры и проблемы.
Синдром аннигиляции выражается в страхе перед наступлением “ничто”, когда Мир будет жить и развиваться, а умирающий исчезнет. Пациенты чувствуют себя обезличенными, не проявляют свою индивидуальность, у них снижается самооценка, они замыкаются в себе.
Синдром пребывания в опасности включает в себя переживание неустранимой опасности для жизни с радикалом агрессии, которая обусловлена осознанием собственной уязвимости и конечности, а также невозможностью что-либо изменить. Танатологи относят этот синдром к деструктивным, так как больные переносят ответственность за свои чувства на окружающих и часто проявляют раздражительность и злобность по отношению к персоналу и близким, в которых они видят врагов. По мнению психодинамически ориентированных психиатров умирающий человек находится на вершине деструктивности, практически теряя разницу между понятием “убивать” и “быть убитым”.
5. Духовная поддержка пациента
Она должна осуществляться не только медицинским персоналом, но и при желании пациента представителями религиозных конфессий. Христианство учит, что смысл жизни заключается в том, чтобы к ее концу стать лучше, чем был. Последняя болезнь может дать человеку эту возможность. Врачи, занимающиеся тяжелобольными, отмечали, что фатальное заболевание часто меняет мировоззрение пациента, а иногда и его характер. Э. Кюблер-Росс совместно со своими сотрудниками издала сборник статей посвященных этой теме, который был назван “Смерть - последняя стадия роста”. В нем были опубликованы истории духовного преображения людей на пороге смерти. У человека, понявшего, что жизнь подходит к концу, остается две возможности - пассивно поджидать смерть или полностью использовать оставшееся время для личностного роста. Об этой возможности необходимо говорить с пациентом, используя как психотерапевтические приемы, так и примеры из литературы и жизни замечательных людей. Интересно, что сама Элизабет Кюблер-Росс, один из классиков танатологии пишет, что счастлива была бы умереть от рака, так как она хотела бы испытать духовный рост личности, который приносит с собой последняя болезнь.
6. Психологическая поддержка родственников больного
Прежде всего, необходимо помнить, что родственники умирающего также нуждаются в информации, советах и поддержке. Часто они испытывают острую потребность разделить с кем-либо свои чувства и мысли. Врач должен помочь им понять причины недовольства, раздражительности, гневливости и других негативных реакций больного, которые часто причиняют страдания родным. Кроме того, необходимо помнить о том, что свыше 40% родственников после смерти близкого человека сами заболевают, поэтому превентивные психологические меры по предупреждению развития психических и поведенческих расстройств также крайне необходимы.
Р. Конечный, М. Боухал (1983) приводят описание тех психологических методов воздействия, которые целесообразно применять в клинике в отношении умирающих пациентов: «Мы стремимся облегчить положение больного путем симптоматического лечения, назначаем паллиативные и небольшие манипуляции, которые могут оказывать благоприятное действие как плацебо. Мы придерживаемся принципа хорошего ухода и стараемся уменьшить физический дискомфорт. Избегаем вмешательств, которые сами по себе более неприятны, чем само заболевание. Мы проявляем понимание опасений и страха больного, стремимся тактично отвлечь от них внимание больного и переключить его па более приятные или интересные впечатления и воспоминания из его прошлого. Обеспечим более частый контакт с родственниками, особенно с родителями больного ребенка. Родственников предупреждаем о том, чтобы напрасно не тревожили пациента. Соглашаемся с помощью родственников при уходе за больным. Делаем все для того, чтобы у больного не возникло ощущения, что он "списан со счета"". В заключение беседы и обхода надо подбодрить его словами "до свидания завтра"». Положение врача может облегчить то обстоятельство, отмечают авторы, что и при важных жизненных моментах действуют определенные общественные нормы, которые помогут преодолеть неприятные и сложные элементы контакта («молчание -- это тоже ответ», «общественная ложь»). Для трудного разговора с больным желательно неавторитарное, «партнерское» поведение, связанное с «умением слушать». С этой проблемой хуже справляются те врачи, которые сами боятся смерти. Существует представление о том, что врачи боятся смерти больше, чем представители других профессий.
Следует отметить также, что при умирании больного необходимо учитывать то, какое впечатление это производит на других пациентов. В любом случае требование обеспечить возможность достойного человеческого умирания справедлива для всех без исключения больных. Особенно в подобных исключительных обстоятельствах важно не допускать проявлений профессиональной деформации со стороны медицинского персонала.
По мнению П.И. Сидорова, А.В. Парнякова (2000), «правдивость у постели больного есть всеобщая тенденция современности». Эта тенденция касается не только самих врачей, но и родственников больных, а также всех тех, кто занимается уходом. Одновременно, по мнению авторов, следует избегать и чрезмерной откровенности в этих ситуациях - врач не должен быть многословен. Отношения с больным при любых обстоятельствах должны строиться на взаимном доверии. При этом следует учитывать определенную специфическую динамику психологических реакций у терминальных больных, описанную Маргарет Кюблер-Росс, особенности конкретного случая, конкретной ситуации. В том случае, если у пациента наблюдается выраженная реакция отрицания и он не желает знать о смертельности своего заболевания, то и говорить на эту тему не следует. Не следует заставлять пациента думать о смерти, если он страстно хочет о ней забыть, если, разумеется, подобное «слепое» отношение к болезни не мешает проведению терапии.
Р. Кочюнас (1999) перечисляет несколько важных, с его точки зрения, принципов, которые следует учитывать при оказании психологической помощи умирающим людям:
1) Очень часто люди умирают в одиночестве. Известное философское изречение: «Человек всегда умирает в одиночестве» нередко понимают слишком буквально и оправдывают им защитное отгораживание от умирающего. Но страх смерти и боль становятся еще сильнее, если оставить человека одного. К умирающему нельзя относиться как к уже умершему. Его надо навещать и общаться с ним.
2) Следует внимательно выслушивать жалобы умирающего и заботливо удовлетворять его потребности.
3) На благо умирающему должны быть направлены усилия всех окружающих его людей. В общении с ним следует избегать поверхностного оптимизма, который вызывает подозрительность и недоверие.
4) Умирающие люди предпочитают больше говорить, чем выслушивать посетителей.
5) Речь умирающих часто бывает символичной. Для лучшего ее понимания необходимо расшифровать смысл используемых символов. Обычно показательны жесты больного, рассказы и воспоминания, которыми он делится.
6) Не следует трактовать умирающего человека только как объект забот и сочувствия. Нередко окружающие с самыми лучшими намерениями пытаются решить, что лучше для умирающего. Однако чрезмерное принятие на себя ответственности уменьшает диапазон самостоятельности пациента. Вместо этого следует выслушать его, позволить ему участвовать в принятии решений о лечении, посетителях и т. п.
7) Самое большее, чем может воспользоваться умирающий человек, - это наша личность. Конечно, мы не представляем собой идеальное средство помощи, но все же наилучшим образом соответствующее данной ситуации. Пребывание с умирающим требует простой человеческой отзывчивости, которую мы обязаны проявить.
8) Психологам и врачам следует признаться в своих сомнениях, чувстве вины, ущемленном нарциссизме и мыслях о собственной смерти.
Персоналу, работающему с умирающим и его близкими, тоже необходима психологическая помощь. С ними прежде всего следует говорить об осознанном смирении с чувствами вины и бессилия. Медикам важно преодолеть унижение профессионального достоинства. Такое чувство довольно часто встречается среди врачей, для которых смерть пациента в определенном смысле является профессиональной катастрофой.
Заключение
Важный вклад в понимание умирающего человека внесла психолог и врач Э. Кюблер-Росс своей книгой “Интервью с умирающими”. На основании своего многолетнего опыта общения с умирающими в одной из клиник Чикаго она описывает, как умирающие на различных этапах умирания примиряются с фактом своей скорой смерти. Э. Кюблер-Росс различает пять этапов умирания, которые у разных людей могут иметь различную длительность и интенсивность. “Если мы не покидаем умирающих в одиночестве, если мы прислушиваемся к их надеждам, больные быстро проходят все пять этапов... Иногда один из этапов может быть пропущен, иногда больной возвращается назад” (Кюблер-Росс 1971). На основании опыта Э. Кюблер-Росс В. Беккер дает впечатляющее описание долгого и трудного пути умирающего и его сопровождающих через различные этапы умирания.
1.Нежелание больного и его близких признать близость смерти. Когда смертельно больной узнает о своем диагнозе или постепенно осознает правду о своем положении, он проходит через этап шока, который характеризуется нежеланием признавать реальность. Он реагирует на тяжелую реальность иллюзией здоровья и хорошего самочувствия: “Нет, нет, это не касается меня! Это происходит не со мной, со мной такого быть не может.” Такая реакция помогает больному притупить шок, вызванный известием о предстоящем конце, и постепенно привыкнуть к сложившемуся положению. На более поздней стадии отказ признать реальность заменяется “изоляцией” чувств. На этом этапе больной говорит о своем здоровье и болезни, о своей смерти и бессмертии так, как будто эмоционально это его совершенно не затрагивает.
Шок переживает не только умирающий, но и его близкие. Они осознают, что их слова мало значат, их ожидания нереальны и что они сами склонны закрывать глаза перед лицом смерти. Они также вовлекаются в нежелание больного признавать реальность, и это укрепляет их потребность в отрыве от действительности. Часто бывает так, что близкие больного все еще держатся за отрицание реальности, в то время как сам больной уже начинает готовиться к ней. Умирающие понимают эти потребности своих близких и часто делают вид, что не признают реальности, хотя на самом деле уже начинают сознательно смиряться с ней. Некоторые способны вынести встречу с умирающим лишь при том условии, что полностью отстраняются от него.
Эти наблюдения показывают, как важно, чтобы тот, кто хочет помочь умирающему, сам ясно понимал свое собственное отношение к умиранию и смерти.
2.Эмоции, протест. За этапом отказа признавать реальность следует этап эмоций. Умирающего охватывает бурный поток чувств. Он приходит в состояние гнева и ярости: “Почему это должно было случиться со мной?” Гнев может обратиться на близкого человека, врача, медицинскую сестру, священника и даже на Бога. Он вспыхивает по самым незначительным поводам и часто никак не спровоцирован теми, против кого направлен. Часто умирающий даже не в состоянии выразить свой гнев, так как ему мешает привычка к внешнему и внутреннему контролю. Внешний контроль осуществляют лица, сопровождающие умирающего, поскольку они не допускают негативных эмоций, предпочитая иметь дело с дружелюбными и послушными пациентами. Многие имеют также сильный внутренний контроль, направленный против негативных эмоций, поскольку считают их недостойными христианина, и не решаются выразить свой гнев.
На этом этапе особенно тяжело приходится тем сопровождающим, кто слишком личностно воспринимает вспышки гнева умирающего. Если вы не в состоянии воспринять вопрос “Почему это должно было случиться со мной?” как выражение муки и страха больного, вам приходится искать на него другой, все объясняющий ответ, и вы не можете его найти. Место сочувственного восприятия больного заменяют тогда многочисленные слова, которые не достигают больного в его страданиях и мешают ему выразить свои чувства. Если же сопровождающий, напротив, проникается чувствами больного так глубоко, что едва сохраняет способность поддерживать дистанцию между ним и собой, то поток чувств больного становится еще сильнее, пока он не утонет в нем. На этом этапе умирающие нуждаются в сопровождающих, которые готовы выслушивать их и иногда также переносить их беспричинный гнев, так как знают, что такое отношение помогает умирающему в те минуты, когда подавить свой гнев он не может. Если сопровождающий понимает чувства больного и свои собственные, он может помочь больному избежать депрессии.
3.Переговоры о продолжении жизни. После стадии отрицания реальности и последующего этапа взрыва эмоций следует этап переговоров. Подобно тому, как ребенок в ответ на отказ в выполнении его просьбы сначала бурно протестует, а затем пытается обойти этот отказ с помощью ловких маневров, так и умирающие торгуются об отсрочке - например, с Богом. В качестве платы они могут предложить отдать свою жизнь Богу, например, посвятить оставшиеся годы своей жизни службе в церкви. В любом случае такие попытки переговоров очень естественны для человека и вполне нормальны.
Подобно тому, как для умирающего этап переговоров может закончиться духовной и религиозной “распродажей”, так и многие сопровождающие тоже ощущают свое духовное банкротство. Ответы, даваемые ими на важнейшие вопросы, оказываются непригодными не только для умирающего, но и для них самих. Если они участвуют в торговле, затеянной умирающим, то они подвергаются опасности усилить иллюзии больного, в то же время лишив его понимающего слушателя. Вместе с тем борьба с надеждой умирающего на какой-либо выход из ситуации полезна ему лишь тогда, когда она помогает ему перейти к следующему этапу.
4. Надежда; негативная и позитивная депрессия. Этап переговоров редко длится долго, поскольку развитие болезни и характер обращения с больным дают ему понять, в каком положении он находится. На это понимание он может реагировать реалистической надеждой или сомнением. Надежда в этом случае связана не с улучшением или развитием сложившегося положения, а с процессом умирания и жизнью после смерти. Речь идет о таких проблемах, как отказ от искусственного продления жизни любой ценой, надежда на освобождение от боли или возможность чувствовать в свой смертный час рядом с собой близкого человека. Если умирающий на этапе переговоров осознавал себя банкротом в области духа и веры, то единственной оставшейся ему реакцией является отчаяние, которое может проявиться, либо как горечь стоика, либо как депрессивное состояние. Встречается две формы депрессии. Первая форма депрессии является реакцией больного на переносимые им потери, а именно изменения, постигшие его в результате болезни, неспособность исправить совершенные им ранее ошибки, беспомощность, невозможность выполнять и далее свои обязанности, например, по отношению к семье. Другая форма депрессии связана с угрозой потери жизни и любимых людей. Она служит подготовке к окончательному приятию больным своей судьбы и является частью предсмертного труда умирающего. Эта, вторая, форма депрессии, в отличие от первой, обычно протекает очень спокойно, если больному есть о чем рассказать, что обсудить и привести в порядок.
Если сопровождающему удается быть с больным на этой стадии его духовного развития, то для него открываются различные возможности в борьбе против депрессии. При этом необходимо, чтобы сопровождающий контролировал свои собственные депрессивные проявления. На этом этапе умирающий открыто ищет человеческой близости сопровождающего, чтобы убедиться, что ни теперь, ни в будущем он не будет оставлен в одиночестве. Умирающий стоит теперь перед лицом важнейших вопросов о прошлом и будущем. Сопровождающий может помочь ему разрешить семейные проблемы и урегулировать экономические и финансовые вопросы. Он может задуматься над вопросом о смысле жизни и молиться вместе с умирающим.
5. Приятие и прощание. На последнем этапе, этапе согласия со своей судьбой, умирающий предельно утомлен и слаб. Если он сумел выразить свои чувства и выполнить свой предсмертный труд, то у него возрастает потребность в покое и сне. Он достиг определенной степени покоя и хладнокровия, и круг его интересов сужается. Он может с одобрением сказать: “Да, вот и пришел мой последний час”. Интеллектуальное проникновение в смерть соединяется с эмоциональной готовностью принять смерть. Если же отчаяние принесло умирающему чувства разочарованности и беспомощности, то он приветствует свою смерть как конец отчаяния и одиночества.
Список использованной литературы
1. Кюблер-Росс Э. О смерти и умирании / Э. Кюблер-Росс. - М.: София, 2001. - 110 с.
2. Соловьева С.Л. Психология экстремальных состояний / С.Л. Соловьева. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2003. - 128 с.
3. Юрьева Л.Н. Кризисные состояния / Л.Н. Юрьева. - Днепропетровск: Арт-Пресс, 1998. - 155 с.
Размещено на Allbest.ru
Подобные документы
Трактовки понятия смерти с позиции различных концептических подходов в психологии. Стадии, проживаемые умирающим человеком. Причины страха перед неизбежностью смерти. Смерть как источник человеческой нравственности и ее социально-психологические проблемы.
курсовая работа , добавлен 26.10.2016
Анализ взглядов психологов относительно феномена смерти. Экспериментальное изучение психологического отношения людей к смерти. Выявление тревожного, угнетенного настроения и присутствия страха при мысли о смерти в более поздние десятилетия жизни человека.
курсовая работа , добавлен 14.02.2013
Отношение людей к тайне смерти и стремление освоить ее феномен. Представление о смерти у разных народов в древности. Значение поминальных обрядов и понятие преждевременной смерти. Душевное состояние самоубийцы, борьба с суицидом и решение об эвтаназии.
контрольная работа , добавлен 16.10.2010
Смерть и умирание. Философские взгляды на смерть. Учёные о смерти и умирании: Ричард Кейлиш, танатологи Роберт Кэвэнау и Элизабет Кюблер-Росс. Отношение к смерти с точки зрения психологии, культурологи и религии. Умирание как часть цикла смерти.
курсовая работа , добавлен 08.02.2008
Психология страха, его происхождение и основные формы, с точки зрения ученых. Существующие классификации страхов и факторы отличия страха полетов от фобии. Специфика психологического консультирования по проблемам, вязанным со страхами полетов на самолете.
курсовая работа , добавлен 08.06.2014
Интернет-консультирование как альтернативный вид психологической помощи. Классификация причин обращения клиентов. Содержательные особенности Интернет-консультирования, его отличия от традиционных форм. Модели и способы оказания психологической помощи.
дипломная работа , добавлен 05.01.2014
Страх как базовая эмоция. Этапы развития эмоций. Понятие направленности личности. Влияние эмоции страха на становление личности. Исследование сущности и особенностей проявления диффузного страха. Влияние диффузного страха на поведение и восприятие мира.
дипломная работа , добавлен 24.04.2012
Ознакомление с проблемами оказания психологической помощи семье, имеющей "особого" ребенка. Сравнение содержания дефицитарной и ресурсной моделей психологической помощи семье, воспитывающей аномального ребенка; исследование эффективности их использования.
дипломная работа , добавлен 27.01.2012
Виды и задачи консультативной психологической помощи семье. Методы психологической работы с будущими родителями. Природа непослушного и оппозиционного поведения ребенка. Психологическая и социально-педагогическая помощь родителям в воспитании ребенка.
реферат , добавлен 27.03.2015
Актуальность и важность работы психолога в очаге экстремальных ситуаций и оказания экстренной психологической помощи. Острый эмоциональный шок, психофизиологическая демобилизация, существенное ухудшение самочувствия у человека в экстремальной ситуации.