Предраковые заболевания пищевода.

2. Предраковые заболевания слизистой оболочки губы, языка и полости рта Человек контактирует с окружающим миром через ротовую полость, соответственно именно там наиболее вероятно развитие воспалительных процессов, которые и могут стать главными факторами в развитии

3. Предраковые заболевания гортани и глотки Хочу вам напомнить, что одними из наиболее часто встречающихся заболеваний являются предраковые заболевания гортани и глотки. Хронический фарингит и ларингит возникают или вследствие постоянных простудных заболеваний, или в

4. Предраковые заболевания легких и плевры За последние годы врачи отмечают увеличение случаев заболевания раком легких. Рак легких чаще всего поражает людей в возрасте 50-60 лет. Глубокое залегание опухоли внутри грудной клетки, связь ее с легкими – органом, необходимым

6. Предраковые заболевания желудка Хочу сказать, что чаще всего предраковые заболевания желудка и рак связаны с проблемами питания, жизненными условиями, индивидуальным и общественным поведением человека. Причем имеет место также и климатический фактор.

7. Предраковые заболевания кишечника Повседневные наблюдения за больными, подкрепленные опытами на животных, позволяют установить, что поражение кишечника раком локализуется главным образом в толстой кишке. Предрасполагающими факторами являются часто повторяющееся

8. Предраковые заболевания молочной железы Давайте напомню вам строение молочной железы, для того чтобы в дальнейшем вам было легко ориентироваться. Молочная железа свободно лежит на поверхности большой грудной мышцы, подвижна. Она состоит из железистых молочных долей,

9. Предраковые заболевания женских половых органов В настоящее время наиболее часто из женских половых органов поражается раком шейка матки, на втором месте – яичники, на третьем – влагалище и наружные половые органы. Предраковое заболевание шейки матки, выявленное

10. Предраковые заболевания мочевыделительных органов Сразу хочу вас успокоить, что рак мочевыделительных органов возникает сравнительно редко. Среди доброкачественных опухолей почек наиболее часто встречается фиброма. Она имеет вид небольших узелков, расположенных

Заболевания пищевода Необходимо знатьРак пищевода. Строение слизистой оболочки пищевода, объясняющее развитие эпидермоиднои карциномы и возможность метаплазии с возможным развитием аденокарциномы. Синтопия пищевода с позиций возможного поражения окружающих

11.11. ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА И КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ Своевременная диагностика предраковых заболеваний слизистой оболочки рта и красной каймы губ является основным звеном профилактики рака. Рак красной каймы губ и слизистой оболочки рта встречается

Предраковые заболевания Злокачественная опухоль не развивается в здоровой клетке, ткани, органе или организме. Ей предшествуют, как правило, патологические процессы, получившие название предраковых заболеваний (предрак). Такими давно известными состояниями являются

Составляет около 16% среди других локализаций рака. Мужчины заболевают в 4 раза чаще, чем женщины. Возникновению рака пищевода способствует курение, жевание табака с различными примесями. Не меньшую роль играет и алкоголь, особенно спирт, водка, коньяк. При систематическом употреблении возникают ожоги слизистой оболочки пищевода.

Необходимо помнить, что обращаться к врачу надо не только тогда, когда появляются затруднения при глотании, застревании пищи, отрыжка, но и тогда, когда есть самые ничтожные признаки нарушения свободного прохождения пищи через пищевод.

Такие заболевания как , вирус папилломы, полипы, доброкачественные опухоли, можно диагностировать без применения эзофагоскопа, подвергая больных обследованию рентгеновскими лучам с применением бариевой взвеси.

Лейкоплакии и так называемые фолликулярные катары, являются результатом хронического воспаления слизистой оболочки пищевода. Они возникают вследствие курения и заглатывания слюны, пропитанной табаком, привычки пить крепкие спиртные напитки, мало разведенный спирт, очень горячий чай, кофе, молоко, употреблять пряности. При фолликулярном катаре слизистой оболочки пищевода возникает воспаление выделяющих слизь желез, которых в пищеводе сравнительно немного.

Возможны переходы лейкоплакии и фолликулярного катара в рак пищевода.

Признаками этих заболеваний могут быть незначительные нарушения свободного глотания, часто с отрыжкой.

В тяжелых случаях возникает так называемая пищеводная рвота, при которой в отличие от рвоты желудочной, пища, не успевая достигнуть желудка вследствие болезненных причин в пищеводе, исторгается обратно. Вкус рвоты ничем не отличается от вкуса съеденной пищи, тогда как желудочная рвота бывает или кислая, или горькая, или тухлая.

Лечение предрака пищевода сводится к категорическому запрещению употреблять какие бы то ни было пряности, спиртные напитки, устанавливается диета из жидкой обволакивающей кашице-образной пищи.

Атрофический эзофагит провоцирует рак пищевода: т. есть хроническое воспаление слизистой оболочки пищевода, повлекшие за собой атрофические изменения в ней, может развиться вслед за неправильно и недостаточно леченными острыми заболеваниями пищевода. Особенно часто он возникает при длительном злоупотреблении водкой, сужениях пищевода после ожогов, тяжелых болезнях сердца, печени, почек, сахарном диабете, общем истощении.

Пищевод теряет присущую ему в норме эластичность, становится малоподвижным. Сокращение его стенок нарушается, он расширяется, но с трудом пропускает пищу, которую приходится подталкивать, запивая глотками воды или другой жидкостью.

Несмотря на трудность и длительность лечение эзофагита, следует терпеливо проводить его с тем, чтобы не допустить прогрессирования процесса, который может закончиться образованием на слизистой оболочке пищевода полипов или раковой опухоли.
Гиперпластический эзофагит провоцирует рак пищевода: имеет несколько другую картину. При нем эпителий пищевода становится мягким, рыхлым, чрезмерно влажным, с как бы отдельными выростами. Иногда даже могут возникать кистоподобные образования. Это заболевание связано с различными погрешностями в диете и курением.

Назначением соответствующего режима, питания и диеты приводит обычно к быстрому выздоровлению, так как в основе этого заболевания лежит инфекционный воспалительный процесс, вызванный раздражающей пищей и табачным дымом. Если гиперпластический эзофагит не подвергается лечению и не принимается мер, предохраняющих от его дальнейшего развития, то вначале на слизистой оболочке появляются многочисленные бугорки, величиной с горошину, которые в дальнейшем дают бородавчатые образования могущие перейти в рак пищевода.

Атопические кисты пищевода: имеют вид мелких опухолей, в середине которых находится слизистоподобная масса. Они встречаются чаще всего в местах сужения пищевода и являются пороком развития, могут образоваться так же в результате воспаления слизистой оболочки пищевода, при котором происходит закупорка выводных протоков различных желез слизистой оболочки.

Кисты пищевода не вызывают каких-либо беспокойств. Исключение представляют те, которые начинают быстро расти и закрывают просвет пищевода или давят на крупные сосуды и сердце.

Наиболее серьезным осложнением ГЭРБ является пищевод Баррета (метаплазия Баррета ), заболевание, являющееся фактором риска развития рака пищевода (аденокарциномы ). Перерождение клеток слизистой оболочки при пищеводе Баррета происходит по типу так называемой кишечной метаплазии, когда обычные клетки слизистой оболочки пищевода замещаются клетками, характерными для слизистой оболочки кишечника.

Кишечная метаплазия может перейти в дисплазию (метаплазия и дисплазия – последовательные по нарастающей тяжести изменений процессы перерождения клеток) и затем развиться в злокачественную опухоль. Поэтому метаплазия Баррета является предраковым состоянием, хотя рак пищевода – довольно редкое заболевание, больше распространенное среди мужчин. Распространенность пищевода Баррета среди взрослого населения составляет 8-10%.

Кроме собственно рефлюксной болезни независимым фактором риска развития аденокарциномы пищевода является ожирение. При наличии обоих факторов риск развития аденокарциномы значительно повышается. Однако абсолютный риск аденокарциномы остается достаточно низким даже у людей с выраженными симптомами рефлюкса.

В зависимости от участка пищевода, где развивается метаплазия Баррета (и затем, возможно, аденокарцинома), специалисты разделяют это заболевание на три типа: метаплазия в области длинного сегмента пищевода, метаплазия в области короткого сегмента пищевода (в 3 см и менее от места перехода пищевода в желудок) и метаплазия в области кардиальной части желудка (часть желудка, расположенная сразу после перехода пищевода в желудок).

Распространенность метаплазии Баррета в области длинного сегмента пищевода по данным эндоскопических исследований составляет около 1%. Этот процент возрастает с увеличением тяжести ГЭРБ. Этот тип метаплазии чаще встречается в возрасте 55-65 лет, значительно чаще у мужчин (соотношение мужчин и женщин 10:1).

Метаплазия Баррета в области короткого сегмента встречается чаще, однако, распространенность этого заболевания оценить сложно, так как этот тип метаплазии при эндоскопическом исследовании сложно отличить от метаплазии в кардиальном отделе желудка. При этом злокачественная опухоль при метаплазии в области короткого сегмента пищевода и кардиальной части желудка развивается реже, чем при метаплазии в области длинного сегмента пищевода.

Хотя совершенно очевидно, что метаплазия Баррета в пищеводе возникает на фоне ГЭРБ и иногда приводит к развитию рака пищевода, остается не совсем ясно, почему происходит перерождение клеток по типу кишечной метаплазии в области кардиальной части желудка. Этот тип метаплазии встречается как при ГЭРБ, так и при гастрите при наличии инфекции Helicobacter pylori. Причем согласно данным исследований, метаплазия Баррета с области кардиальной части желудка, скорее всего, развивается на фоне гастрита даже чаще, чем на фоне ГЭРБ. Однако кишечная метаплазия и воспаление в этой области могут появиться и в отсутствии Helicobacter pylori, и в этом случае являться следствием хронического рефлюкса. Распространенность этого типа метаплазии составляет 1,4%.

Хотя непосредственная причина метаплазии Баррета остается неясной, тем не менее, очевидным является тот факт, что метаплазия развивается на фоне ГЭРБ и связана с чрезмерным патологическим воздействием кислоты на слизистую оболочку пищевода. Исследования с использованием рН-мониторирования показали, что у пациентов с метаплазией Баррета значительно увеличена частота рефлюксов и продолжительность пищеводного клиренса. Это может быть связано с выраженным нарушением сократительной функции мышц пищевода, развивающимся вследствие тяжелого эзофагита. Кроме того, у большинства пациентов с тяжелым эзофагитом имеется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Кроме того, манометрические измерения в области длинного сегмента пищевода при метаплазии Баррета показали, что при этом имеется снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера и нарушение перистальтики, сходные с таковыми при тяжелом эзофагите. Остается неясным, почему у одних пациентов с выраженным эзофагитом развивается метаплазия Баррета, а у других – нет. Существует предположение, что определенное значение имеет генетическая предрасположенность.

Пищевод Баррета - Наблюдение и лечение

В терапии больных с пищеводом Баррета основное внимание уделяется двум моментам: лечению ГЭРБ, на фоне которой развилась метаплазия, и предотвращение развития аденокарциномы пищевода. Принципы лечения имеющегося эзофагита и метаплазии Баррета остаются такими же, как и при обычной ГЭРБ, с учетом того, что поскольку имеется более выраженное воздействие кислоты на слизистую оболочку пищевода, терапия должна быть более интенсивной. Обычно бывает достаточно назначения ингибиторов протонной помпы, однако, может потребоваться и хирургическое вмешательство в случае неэффективности медикаментозного лечения.

Некоторые специалисты, основываясь на данных исследований, которые показали, что клеточные изменения происходят именно за счет патологического воздействия кислоты на слизистую оболочку желудка, предлагают использовать для лечения пищевода Баррета препараты, подавляющие секрецию соляной кислоты в желудке. Однако клинически не доказано, что применение антисекреторных препаратов или антирефлюксная операция могут предотвратить развитие аденокарциномы пищевода или привести к обратному развитию кишечной метаплазии. Таким образом, основной целью лечения является терапия эзофагита..

Поскольку в настоящее время не известны пути предотвращения развития метаплазии Баррета, действия врача должны быть направлены на уменьшение риска развития рака пищевода. С этой целью пациенты с пищеводом Баррета периодически проходят эндоскопическое обследование с обязательной биопсией на предмет степени перерождения клеток слизистой оболочки пищевода (метаплазия или дисплазия; насколько выраженная).

Сроки обследования устанавливаются в зависимости от тяжести имеющихся изменений слизистой оболочки пищевода. Так пациенты, у которых имеется только метаплазия Баррета без дисплазии, проходят обследование один раз в 2-3 года.

Если обнаружена дисплазия, проводится более тщательное обследование для определения степени дисплазии, так как при дисплазии высокой степени рак может развиться в течение 4 лет.

Пациентам с низкой степенью дисплазии назначается 12-недельный курс ингибиторов протонной помпы в высоких дозах, затем проводится повторное обследование с биопсией. Если обследование подтверждает наличие дисплазии низкой степени выраженности, то в последующем эндоскопия проводится через 6 месяцев, а затем ежегодно, если не отмечено развития дисплазии высокой степени.

Хирургическое лечение пищевода Баррета

Хирургическое лечение пищевода Баррета направлено на снижение количества эпизодов рефлюкса.

Хотя рефлюксная болезнь является фактором риска развития аденокарциномы пищевода, до конца не ясно, само ли существование пищевода Баррета предрасполагает к развитию рака или какие-то другие причины способствуют злокачественно перерождению клеток при наличии пищевода Баррета.

Уменьшению симптомов заболевания способствует как медикаментозное, так и хирургическое лечение пищевода Баррета. Однако по данным исследований даже прием ингибиторов протонной помпы в больших дозах не способствует уменьшению частоты рефлюкса. Поэтому, несмотря на улучшение состояния пациентов вследствие приема лекарств, хирургическое лечение пищевода Баррета имеет большое значение. Кроме того, данные некоторых исследований показывают, что после лапароскопической фундопликации риск развития рака пищевода значительно снижается, по сравнению с медикаментозной терапией. Хотя после хирургической операции повышается риск смертности, что связано с необъяснимым увеличением частоты заболеваний сердца у таких пациентов. В связи с этим решение об операции принимается врачом после тщательного взвешивания всех аргументов за и против хирургического лечения. Если операция проводится опытным хирургом, то ее результат может быть очень хорошим, хотя и не гарантирует полностью исчезновение симптомов заболевания, что иногда требует послеоперационного приема препаратов.

Данные исследований показывают, что медикаментозная терапия, в отличие от хирургического лечения, оказывает меньший эффект на частоту возникновения рефлюкса во время сна. В этой ситуации достаточно эффективными оказываются как лапароскопическая, так и открытая операция.

Кроме того, по некоторым данным, основанным на продолжительных наблюдениях, после фундопликации риск развития дисплазии и рака пищевода ниже, чем после лекарственной терапии.

Эндоскопическая абляция

Этот метод хирургического лечения пищевода Баррета сопряжен с меньшим риском развития осложнений, чем большая хирургическая операция. Теоретически, данный метод является относительно безопасным.

Методика операции состоит в удалении пораженной части слизистой оболочки пищевода. На этом месте в дальнейшем происходит восстановление нормальной слизистой оболочки, что снижает риск развития рака пищевода. Пораженная часть слизистой оболочки удаляется с помощью воздействия лазерного или другого высокоэнергетического излучения. При этом пациенту назначается дополнительный прием ингибиторов протонной помпы в высоких дозах для улучшения восстановления нормальной слизистой оболочки пищевода.

Операция проводится либо без подготовки, либо после приема специальных препаратов, воздействующих на клетки измененной части пищевода и подготавливающих к лазерному воздействию для улучшения результата операции.

Хирургическое лечение при наличии высокой степени дисплазии

При дисплазии высокой степени риск развития аденокарциномы также становится высоким. Дисплазия может быть обнаружена только на одном участке слизистой оболочки пищевода (фокальная), а может развиться сразу в нескольких местах (мультифокальная), и такая дисплазия сочетается со значительным риском развития аденокарциномы (27% в течение 3 лет).

У пациентов с пищеводом Баррета с высокой степенью дисплазии не всегда целесообразно проведение эндоскопической абляции слизистой оболочки пищевода. Это связано с тем, что при таком подходе достаточно трудно полностью удалить пораженную ткань, а при высокой степени дисплазии риск развития рака пищевода также является высоким, даже при наличии небольшого участка пораженной ткани. Поэтому для проведения эндоскопической операции должны быть строгие показания. Должен быть тщательно оценен риск операции.

Эндоскопическая абляция проводится у тех пациентов, которым не рекомендуется проведение эзофагэктомии (большая операция, при которой удаляется часть пищевода или весь пищевод). В остальных случаях предпочтительным методом хирургического лечения пищевода Баррета с высокой степенью дисплазии остается эзофагэктомия.

Эзофагэктомия является эффективным методом лечения у молодых и в остальном здоровых пациентов, однако сопряжена с относительно высоким риском смертности (3-10%). В связи с этим некоторые специалисты рекомендуют вместо немедленной операции при дисплазии высокой степени у пациентов с пищеводом Баррета поводить постоянное (с высокой периодичностью) эндоскопическое наблюдение.

Поскольку операция удаления пищевода сопряжена с высоким риском, в качестве альтернативного метода хирургического лечения пищевода Баррета с высокой степенью дисплазии применяется эндоскопическая абляция. Эта операция может проводиться термическим, химическим или механическим способом. В любом случае операция состоит в удалении метаплазированного или дисплазированного эпителия в сочетании с интенсивной антисекреторной терапией, что в последующем обуславливает восстановление нормального эпителия слизистой оболочки пищевода.

Эндоскопическая резекция слизистой оболочки пищевода

Это еще один метод хирургического лечения пищевода Баррета. Методика операции состоит в хирургическом иссечении пораженной части слизистой оболочки с помощью специальных эндоскопических инструментов, в том числе электрокоагулятора (который используется, например, при эндоскопическом удалении полипов).

Успех данной операции достаточно высок, однако часто уже в течение первого года после операции может развиться рецидив заболевания.

Термическая абляция производится с помощью электрокоагулятора, аргонового плазменного коагулятора или лазерного облучения. Одним из осложнений данной операции является перфорация пищевода. Другой способ абляции – фотодинамическое облучение с помощью специального прибора. Как и термическая абляция, данный метод может вызвать некоторые побочные эффекты: боль в груди, тошноту и развитие стриктур пищевода. Кроме того, следует предупредить пациентов о том, что после операции необходимо избегать длительного пребывания на солнце, так как возможно развитие реакции повышенной чувствительности к ультрафиолетовому облучению со стороны кожи. Данная процедура является весьма эффективной и приводит к обратному развитию дисплазии у 90% пациентов. Остаточные явления метаплазии Баррета наблюдаются в течение 2-62 месяцев у 58% пациентов, прошедших процедуру фотодинамической абляции.

Пищевод в организме представляет собой мышцу в форме трубки, функция которой заключается в проведении пищи и слюны из полости рта в желудок.

"Пищевод Барретта" - это состояние, при котором слизистая оболочка стенок пищевода перерождается в его нижнем конце в эпителий, свойственный тонкому кишечнику. Пищевод Барретта считают предраковым состоянием. У него нет клинических симптомов, и он часто отмечается у людей, страдающих на протяжении длительного времени от изжоги.

Нормальное функционирование пищевода

Основное назначение пищевода состоит в том, чтобы доставлять пищу, жидкости и слюну из полости рта в желудок. Пищевод отправляет пищу в желудок при помощи волнообразных сокращений своей мышечной ткани. Этот процесс является автоматическим, и большинство людей не ощущают расширения и сужения своего пищевода.

Как правило, ощущается пищевод в момент, когда человек проглатывает слишком большой пищевой комок, ест слишком быстро, либо пьет что-то очень горячее или очень холодное. При этом возникает ощущение дискомфорта в пищеводе.

Просвет мышечной трубки пищевода с обеих сторон поддерживается закрытым при помощи специальных сфинктеров. В момент глотания происходит автоматическое открытие верхнего входа пищевода, что позволяет пище или жидкости проникнуть из рта в желудок. Когда пищевой комок достигает желудка, закрывается нижний сфинктер пищевода, предупреждающий возвращение пищи из желудка в направлении рта. Эти сфинктеры позволяют нам глотать в положении лежа, и даже в состоянии, когда тело находится вниз головой.

Когда люди должны выпустить из желудка воздух, который они заглотили, или газ из газированных напитков, сфинктеры приоткрываются, и малые количества еды или жидкости могут вернуться в рот. Это состояние носит название рефлюкс . В подобных случаях мышцы пищевода снова возвращают пищевые остатки изо рта в желудок. Малые объемы рефлюкса и моментальный возврат содержимого обратно в желудок считаются нормой.

ГЕРБ (GERD) - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Жидкость или газ, возвращающиеся из желудка в пищевод в малых количествах и в легкой степени - это нормальное состояние. Но когда частота таких возвратов возрастает, положение дел становится медицинской проблемой или болезнью.

Желудок производит кислоты и ферменты для расщепления и переваривания пищи. Когда эта смесь возвращается в пищевод чаще, чем в норме, или это происходит на протяжении длительного времени, начинают проявляться патологические симптомы. Они выражаются в ощущении жжения в груди.

Симптом ГЕРБ может усиливаться у людей с лишним весом, при употреблении определенных продуктов или во время беременности. Большинство людей, страдающих симптомом ГЕРБ на протяжении короткого периода времени, не нуждаются в специальном лечении, в более серьезных случаях принято использовать лекарства, понижающие кислотность.

Симптом ГЕРБ, не нейтрализуемый на протяжении длительного времени, может привести к появлению таких осложнений, как язва пищевода и вызвать кровотечение или развитие рубцовой ткани, препятствующей глотанию. Эзофагеальный рефлюкс может стать причиной появления чувства сдавления за грудиной, хронического кашля, а в редких случаях - астмы.

ГЕРБ и пищевод Барретта

У части больных, страдающих от эзофагеального рефлюкса, происходит перерождение клеток слизистой в нижней части пищевода в клетки, свойственные слизистой оболочке тонкого кишечника. Это состояние носит название пищевод Барретта. Некоторые больные, у которых поставлен такой диагноз, не испытывали изжоги. В большинстве случаев, это заболевание встречается у людей в возрасте старше 60 лет, при этом у мужчин в два раза чаще, чем у женщин.

Пищевод Барретта и рак пищевода

Пищевод Барретта развивается без симптомов, которые указывали бы на раковое перерождение клеток. Однако, это явление отмечается у пациентов с пищеводом Барретта в 30-125 раз чаще по сравнению с людьми, не страдающими таким заболеванием. В последние годы частота его возрастает вследствие увеличения людей, страдающих излишним весом и ГЕРБ. Среди пациентов, которым поставлен диагноз "пищевод Барретта", риск развития рака пищевода составляет менее 1% в год.

Диагностика пищевода Барретта

Диагноз "пищевод Барретта" ставится только на основании биопсии, которая проводится во время эндоскопической проверки верхних отделов пищеварительной системы (гастроскопии). В ходе проверки на подозрительном участке слизистой пищевода производится забор кусочка ткани для лабораторного исследования.

Израильские врачи рекомендуют тем больным, которые на протяжении долгого времени страдают от гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЕРБ), или страдали в прошлом - пройти эндоскопическую проверку для выяснения, не присутствует ли у них "пищевод Барретта".

Наблюдение и лечение пищевода Барретта

Пищевод Барретта не нуждается в лечении.
Рекомендуемое лечение заключается в применении препаратов, помогающих смягчать действие кислоты для предупреждения развития болезни. Основная рекомендация для таких пациентов - выполнять в течение трех лет эндоскопическое обследование с целью контроля за состоянием слизистой пищевода и своевременного обнаружения ее ракового перерождения.

До развития рака в составе слизистой пищевода появляются предраковые клетки. Это явление называется дисплазией и диагностируется только с помощью биопсии.

В случае, если биопсия показала наличие раковых клеток, врач принимает решение об удалении пораженной ткани или об удалении пищевода.