Ключевая роль цикла Кребса в метаболизме клетки Рассмотрев фундаментальные принципы обмена веществ в природе, мы не будем останавливаться на особенностях метаболизма липидов, аминокислот, нуклеотидов и многих других соединений, которые изучает биохимия – одна из

Почему метод естественного цикла не работает А что происходило до того, как язык позволил вести удаленную слежку за супругой? Интересный ответ дает анатомия. Возможно, самое яркое физиологическое различие между женщиной и самкой шимпанзе в том, что никто, включая саму

Фазы менструального цикла и женская привлекательность Скрытая овуляция является одной из уникальных характеристик человека, о причинах возникновения которой продолжают вестись активные дискуссии. Хотя внешние признаки рецептивное™ (типа набухания половой кожи у

Нарушения энергетического обмена Все живые клетки постоянно нуждаются в АТФ для осуществления различных видов деятельности. Нарушение какого-либо этапа метаболизма, приводящие к прекращению синтеза АТФ, гибельны для клетки. Ткани с высокими энергетическими

Нарушения обмена гликогена Гликогеновые болезни – группа наследственных нарушений в основе которых лежит снижение или отсутствие активности ферментов, катализирующих реакции синтеза или распада гликогена. К данным нарушениям относятся гликогенозы и

2..Принципы лечения при аномалиях развития и положения половых органов
Расстройства менструальной функции могут являться симптомами различных гинекологических и эндокринных заболеваний, и эти нарушения могут преобладать в клинической картине заболевания.

Нарушения менструальной функции приводят к снижению, а иногда и потере репродуктивной функции женщины и ее трудоспособности, нередко являются факторами риска по развитию предраковых и раковых процессов в женских половых органах.

Классификация нарушений менструальной функции.

В зависимости от клинических проявлений нарушения менструальной функции делятся на три основные группы.

1.Гипоменструальный синдром и аменорея.

2.Гиперменструальный синдром и дисфункциональные маточные кровотечения овуляторные (двухфазные) и ановуляторные (однофазные).

3.Альгодисменорея.

Аменорея – это отсутствие менструации в течение 6 месяцев и более в возрасте от 16 до 45 лет.

Первичная аменорея – это отсутствие менструации в возрасте старше 16 лет.

Вторичная аменорея – отсутствие менструаций в течение 6 месяцев после периода регулярных или нерегулярных менструаций.

Яичниковая вторичная истинная аменорея.

Выделяют следующие ее формы:

1.Преждевременная яичниковая недостаточность (синдром «преждевременного истощения яичников», «преждевременный климакс»).

2.Синдром поликистозных яичников (первичные поликистозные яичники - синдром Штейна - Левенталя).

3.Аменорея, связанная с андрогенпродуцирующими опухолями яичников.

4.Аменорея вследствие повреждения яичников ионизирующим излучением или удаления яичников (посткастрационный синдром).

Лечение.

При аменорее терапия направлена на излечение основного заболевания, ее вызвавшего. Лечение, по возможности, должно быть патогенетическим, направленным на восстановление функции различных звеньев регуляции менструального цикла.

Консервативное лечение назначается только после исключения органических поражений (опухолей).

Общим в консервативном лечении всех форм аменореи является правильная организация режима отдыха и физических нагрузок, рациональное питание, седативные препараты, витаминотерапия (витамины А, В, С, Е), физиотерапевтическое воздействие (гальванический воротник по Щербаку, эндоназальный электрофорез с витамином В1 и др.)

1.Ювенильное маточное кровотечение (ЮМК).

2.ДМК репродуктивного возраста.

3.ДМК пременопаузального (климактерического) периода.

Современными хирургическими методами лечения в перименопаузальном периоде после гистологического исследования эндометрия являются лазерная вапоризация и электроэксцизия эндометрия, которые дают стойкий лечебный эффект с развитием аменореи. При этом зачастую отпадает необходимость в последующем гормональном лечении.

Гормональный гемостаз применяют, в первую очередь, при ЮМК, при исключении органической внутриматочной патологии у женщин репродуктивного и переходного возраста (после раздельного выскабливания стенок полости матки в ближайшие 3 мес.). Обязательным условием его проведения являются удовлетворительные, стабильные гемодинамические показатели. Для этого используют большие дозы эстрогенов или гестагенов.

Профилактика рецидивов кровотечений при ЮМК. Особое внимание уделяется рациональному питанию (увеличению массы тела), общеукрепляющей терапии (адаптогены), витаминотерапии (особенно Е и С), физиотерапии (фототерапия, эндоназальная гальванизация), способствующим усилению гонадного синтеза эстрогенов, а также санации очагов инфекции, устранению чрезмерных стрессовых факторов. Дополнительно проводят лечение анемии.

Фельдшер должна знать, что девочки должны находиться на диспансерном учете в женской консультации не менее 1 года после нормализации цикла. Необходимы: контроль за менструальной функцией, наблюдение за состоянием здоровья, лечение экстрагенитальной патологии, коррекция полового созревания, проведение профилактического противорецидивного лечения. Следует помнить, что при наличии в анамнезе нарушений менструальной функции 28% девочек страдают ими в дальнейшем , 30%-бесплодием, 35%-невынашиванием беременности.

У женщин среднего репродуктивного возраста комбинированные препараты могут быть назначены по контрацептивной схеме на более продолжительный промежуток времени.

Гормональное лечение в переходном возрасте обязательно сопровождается негормональной профилактикой ДМК – выявлением этиологических (зачастую экстрагенитальных) причин ДМК и их устранением или коррекцией (заболевания печени и ЖКТ, нарушения жирового обмена и т.д.). При маточных кровотечениях в постменопаузе – предпочтительно оперативное лечение – (гистероскопическая аблация эндометрия, аднексэктомия, экстирпация матки с придатками по показаниям.) Аблация эндометрия может быть выполнена несколькими способами:

1.Электрохирургическим резектоскопическим способом

2.Лазерной аблацией эндометрия

3.Внутриматочной аппликацией термической и электрической энергии микроволн

4.Фотодинамической терапией.

Альгоменорея.

Альгоменореей страдают от 3,1 до 5,2% женщин в возрасте от 14 до 44 лет, а 10% из них теряют трудоспособность в дни менструации. По времени возникновения различают первичную (с менархе) и вторичную альгоменорею.

Лечение должно быть направлено на снижение повышенного тонуса миометрия и его сократительной активности. Поскольку ключевую роль в этих процессах играют простагландины F и E, то основными препаратами для лечения являются ингибиторы простагландинового синтеза: напросин, индометацин, бруфен, метиндол, которые назначаются за 2-3 дня до ожидаемой менструации перорально либо в виде ректальных свечей. Целесообразно назначение антиоксидантов (витамин Е), седативной терапии, иглорефлексотерапии. Возможно лечение эстроген-гестагенными препаратами по контрацептивной схеме или чистыми гестагенами во вторую фазу менструального цикла (дюфастон).

При лечении вторичной альгоменореи терапия должна быть направлена на лечение основного заболевания.

Аномалии развития и положения женских половых органов

Пороки развития и положения половых органов могут быть незначительными и не приводить к нарушению их функционирования. Но чаще они вызывают глубокие изменения специфических функций женского организма, и требует соответствующей коррекции, к сожалению не всегда эффективной.

Классификация аномалий женских половых органов по степени тяжести:

Средние, нарушающие функцию половых органов, но допускающие возможность деторождения;

Тяжелые, исключающие возможность выполнения детородной функции.

В практическом плане более приемлема классификация по локализации.

Лечение при опущениях и выпадениях половых органов может быть консервативным и хирургическим. Консервативное лечение сводится к использованию комплекса гимнастических упражнений, направленных на укрепление мышц тазового дна и брюшного пресса. Оно может проводиться лишь при невыраженном опущении матки и влагалища. Весьма существенно соблюдение режима труда (исключение тяжелой физической работы, поднятия тяжестей), диеты богатой клетчаткой, «мочеиспускание по часам», исключение запоров. Эти условия необходимо соблюдать как при консервативном, так и при хирургическом лечении.

Методов хирургического лечения существует много, и определяются они степенью патологии, возрастом, наличием сопутствующих экстрагенитальных и генитальных заболеваний.

При лечении молодых женщин следует отдавать предпочтение методам, не нарушающим половой и детородной функций. При наличии старых разрывов промежности производится операция по восстановлению тазового дна. Опущение стенок влагалища может быть устранено пластикой передней и задней стенок с укреплением леваторов. При необходимости производят укрепление сфинктера мочевого пузыря, операцию по фиксации матки к передней брюшной стенке или приподнятию ее путем укорочения круглых связок.

Пожилым женщинам при опущениях и выпадениях матки выполняют влагалищную экстирпацию матки с пластикой влагалища и леваторов. Если пациентка не живет половой жизнью, то производят операцию ушивание влагалища.

После операции неделю нельзя садиться, затем неделю можно только присаживаться на твердую поверхность (стул). Необходимо первые 4 дня после операции соблюдать общую гигиену, диету (жидкая пища), дать слабительное или сделать очистительную клизму на 5-е сутки, обрабатывать промежность 2 раза в день. Швы снимают на 5-6-е сутки.

При противопоказаниях к оперативному лечению (пожилой возраст, тяжелая сопутствующая патология) показано использование пессариев или колец с последующим обучением женщины правилам их обработки и введения во влагалище. Больная должна регулярно посещать акушерку или врача для контроля за состоянием слизистых влагалища, шейки матки (профилактика воспаления, пролежней, трофических язв).

Лечение трофических язв и пролежней заключается в применении противовоспалительной и антибактериальной местной терапии (левомеколь, димексид, антибиотики в мазях и суспензиях), заживляющих мазей (актовегин, солкосерил), препаратов с эстрогенами.

Выворот матки – крайне редкая патология, встречается в акушерстве при рождении неотделившегося последа, в гинекологии – при рождении субмукозного миоматозного узла матки. При этом серозная оболочка матки располагается внутри, а слизистая-снаружи.

Возможно введение лекарственных препаратов, в частности антибиотиков, непосредственно в очаг воспаления - в толщу эндометрия.

Для внутриматочного диализа применяется препарат иммозим. В комплекс терапии необходимы нестероидные противовоспалительные средства - индометацин, диклофенак. Из иммуномодуляторов используют в виде ректальных свечей – циклоферон, виферон.

При назначении пирогенала, гоновакцины (по стандартным схемам) для проведения «агрессивной» иммунотерапии, с обострением хронического процесса, установлением микробного возбудителя и дальнейшим подключением антибиотиков.

Одним из методов лечения ХС является плазмоферез и УФО крови. Плазмоферез оказывает детоксикационное, реокорригирующее и иммунокорригирующее влияние.

Обязательным является применение физиотерапии. При длительности заболевания до 2 лет и ненарушенной функции яичников используют микроволны сантиметрового диапазона или магнитотерапию, если заболевание длится более 2 лет, применяют ультразвук в импульсном режиме или электрофорез цинка.

При ХЭ и ХС возможно развитие дисбактериоза, поэтому необходимо использовать препараты, устраняющие нарушение в микробиоценозе кишечника и влагалища (эубиотики - бификол, ацилакт, лакто - и бифидумбактерин).

Для снятия болевого синдрома используют массаж, при этом проводится сочетанный массаж области живота и пояснично-крестцовой зоны.

Целесообразно назначение циклической витаминотерапии: в первую фазу цикла - фолиевая кислота; во вторую фазу - аскорбиновая кислота, витамин Е. Курс витаминотерапии проводят 3 мес.

Для лечения ХС широко используют бальнеотерапию: как природные (сероводородные, радоновые, йодобромные ванны, пеллоиды), так и преформированные физические факторы (ультразвук, магнитное поле, лазерное излучение электро - и фонофорез) в условиях курортов Мацеста , Белокуриха.

Параметрит - воспаление околоматочной клетчатки. Воспаление всей клетчатки малого таза называется пельвиоцеллюлитом.

Лечение: антибактериальные, десенсибилизирующие, общеукрепляющие препараты.

В инфильтративной фазе заболевания больной показан постельный режим, холод на низ живота. В фазе рассасывания назначают биостимуляторы, тепловые, световые и электропроцедуры. При хроническом параметрите назначают тампоны и «трусики» из парафина или озокерита, вагинальную диатерметрию. Рассасыванию инфильтрата способствуют протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин).

При нагноении инфильтрата производят пункцию через свод влагалища. Наличие гноя в пунктате является показанием к вскрытию абсцесса и дренированию параметрия.

Пельвиоперитонит - воспаление брюшины малого таза.

Тактика ведения больных пельвиоперитонитом.

В настоящее время применяется более активная тактика ведения больных гинекологическими пельвиоперитонитами, которая предусматривает применение хирургических методов лечения – лапароскопии, удаления гноя, дренирования, пункции.

Больные пельвиоперитонитом подлежат немедленной госпитализации в стационар. Первым этапом обследования является выявление возбудителя заболевания путем бактериоскопических, бактериологических, серологических исследований содержимого влагалища и цервикального канала.

Микрофлора нижних отделов полового тракта только в 50% соответствует таковой в маточных трубах и полости таза. В связи с этим взятием материала производят при пункции брюшной полости через задний свод влагалища (с одновременным введением антибиотиков) или лапароскопии.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 4 ч и более больная должна быть подвергнута оперативному лечению.

Во время операции необходимы:

Дренирование брюшной полости с кольпотомией;

Введение дренажей;

Микроирригаторов для внутрибрюшных капельных инфузий и постоянной эвакуации патологического экссудата по типу перитонеального диализа.
Гонорея

Специфический воспалительный процесс, вызывается гонококком.

Классификация гонореи.

По клиническому течению заболевания выделяют две формы гонореи: свежую (длительность заболевания до 2 месяцев) и хроническую. Свежая гонорея подразделяется на острую, подострую и торпидную. К свежей торпидной форме относятся заболевания, протекающие с незначительными симптомами , но у больных обнаруживаются гонококки; к подострой – воспалительные процессы, давность которых составляет 2-8 недели.

Острой формой свежей гонореи считается процесс, начавшийся не более 2 недель назад и протекающий с нередко выраженными клиническими проявлениями.

Принципы лечения.

Лечение проводят с учетом общего состояния организма, анатомо-физиологических особенностей пораженного органа, длительности заболевания, стадии и характера гонорейного процесса.

В настоящее время особое внимание уделяется методикам однократного лечения неосложненной гонореи нижних отделов мочеполового тракта. Используют следующие препараты: цефтриаксон; азитромицин; офлоксацин; ципрофлоксацин.

При одновременном выявлении С.trachomatis назначают азитромицин однократно внутрь или доксициклин внутрь в течение 7 дней.

Лечение данных больных должно осуществляться в стационарных условиях. Тактика терапии зависит от характера клинического течения гонореи. Так, при абсцедировании парауретральных и больших вестибулярных желез наряду с противомикробными препаратами необходимо использовать соответствующие патогенетические, физиотерапевтические и хирургические методы лечения. Этиологическое лечение осложненной гонококковой инфекции мочеполовой системы и органов малого таза осуществляется цефтриаксоном внутримышечно или внутривенно каждые 24 ч.

Существуют альтернативные схемы лечения такими препаратами как:

Цефотаксим – внутривенно каждые 8 ч; канамицин внутримышечно каждые 12 ч; ципрофлоксацин внутривенно каждые 12 ч; спектиномицин внутримышечно каждые 12 часов. Терапия данными препаратами должна продолжаться не менее 24-48 ч после исчезновения клинических симптомов, далее при необходимости лечение может быть продолжено в течение 7 дней нижеприведенными препаратами: ципрофлоксацин; метациклин; доксициклин.

Наряду с этим, при наличии показаний не исключается проведение патогенетической, симптоматической, иммуномодулирующей терапии.

При торпидном и хроническом течении гонореи, восходящем процессе, безуспешном лечении антибиотиками, а также с целью стимуляции защитных сил организма применяют аутогемотерапию, гоновакцину и пирогенные препараты.

Местное лечение гонореи нижнего отдела мочеполовой системы проводят в случае непереносимости антибиотиков или их неэффективности, больным свежей торпидной и хронической гонореей, а также при рецидивах заболевания.

В острой и подострой стадиях уретрита, показано глубокое промывание мочеиспускательного канала раствором калия перманганата (1:10000), которое чередуют с инстилляцией 1-2% раствора протаргола, 1-3% раствора колларгола и 0,5% раствора нитрата серебра. В хронической стадии – массаж уретры, после мочеиспускания смазывание уретры 1% раствора Люголя или 1% раствором нитрата серебра.

В острой и подострой стадиях вульвита и парауретрита показаны теплые сидячие ванны из раствора калия перманганата (1:8000) или отвара ромашки. В хронической стадии – смазывание пораженных участков 10% раствором протаргола в глицерине.

При острой и подострой стадиях бартолинита назначают:

сидячие ванны, местно УВЧ, аутогемотерапию. При нагноении – хирургическое лечение. В хронической стадии при наличии кисты или рецидивирующего псевдоабсцесса производят удаление железы.

При эндоцервиците в острой и подострой стадиях применяют влагалищные ванночки с 3% раствором протаргола или колларгола. В хронической стадии вводят тампоны на 24 ч с 2% раствором пищевой молочной кислоты, проводят диатермокоагуляцию ретенционных кист на шейке матки.

У женщин с аутоиммунными заболеваниями, при планировании беременности у женщин с тяжелым течением герпеса, при невынашивании беременности в анамнезе и выявлении в крови аутоиммунных маркеров (волчаночный антикоагулянт, антитела к ХГЧ) показано проведение комбинированной терапии с использованием иммуноглобулинов (специфический противогерпетический иммуноглобулин).

Критериями эффективности противогерпетической терапии являются развитие на фоне лечения стойкой ремиссии или двукратное уменьшение частоты рецидивов, купирование продромальных явлений и нормализация показателей иммунитета.
Папилломавирусная инфекция (ПВИ)

Число инфицированных ПВИ за последнее десятилетие увеличилось в 10 раз. Распространенность ПВИ связывают с сексуальной активностью. Пик частоты заболевания приходится на возрастной период от 16 до 35 лет. ПВИ может выявляться во многих областях генитального тракта женщины: шейка матки, влагалище, промежность, вульва Диссеминация папилломавирусной инфекции происходит в результате изменений в иммунной системе.

Принципы лечения.

ПВИ обычно поражает весь генитальный тракт, локализованные формы заболевания встречаются очень редко.

Целью терапевтического воздействия является лечение как клинических, так и субклинических форм заболевания. К сожалению, все методы лечения сопряжены с высокой частотой рецидивов. Лечение кондилом проводится в соответствии с их локализацией, характером процесса (наличие или отсутствие дисплазии) и с учетом сопутствующих заболеваний (другие инфекции, нарушение микробиоценоза влагалища). Все виды локального лечения направлены на удаление кондилом и атипически измененного эпителия. Для этих целей используют различные виды химических коагулянтов, цитостатиков и физиохирургические методы (крио - , электро – радио - и лазеротерапия, хирургическое иссечение в зависимости от локализации процесса). Для лечения шейки матки предпочтительна последняя группа методов и иммунотерапия .

Существует два альтернативных подхода к лечению ПВИ:

1.Лечение в домашних условиях, выполняемое самим больным (подофиллотоксин – 0,15% крем или 0,5% раствор);- имиквимод 5% крем;

2.Лечение в медицинских учреждениях - электрокоагуляция, лазерная терапия, радиохирургия, иссечение ножницами; криотерапия; трихлоруксусная кислота (ТХУ).

Цитомегаловирусная инфекция

Цитомегаловирусы (ЦМВ) входят в семейство герпетических вирусов.

Резервуаром цитомегаловируса является человек. Заражение происходит воздушно-капельным путем, через половые секреты, мочу, кровь.

Принципы лечения.

Лечебные мероприятия при ЦМВИ должны быть направлены на распознавание и удаление из организма патогенного агента, восстановление нарушенной регуляции иммунитета и подавление возникших в ходе болезни иммунопатологических реакций. Для лечения острой ЦМВИ стали использовать валтрекс (валацикловир). При жизненно опасных формах ЦМВИ применяют ганцикловир, фоскарнет и цидофовир. При выявлении носительства ЦМВ лечение проводить нецелесообразно. Только ганцикловир разрешен для лечения новорожденных с симптоматической врожденной ЦМВИ. Иммуноглобулино - терапия используется вне и во время беременности, направлена на нормализацию клеточного звена иммунитета (в\м введение специфического противоцитомегаловирусного иммуноглобулина). Носительницам ЦМВ, планирующим беременность, целесообразно проводить профилактические курсы комбинированной терапии валтрексом по 500 мг один раз в день в течение 1-2 мес. с одновременным в\м введением специфического противоцитомегаловирусного иммуноглобулина по 3,0 мл один раз в 3-7 дней; на курс лечения 5-7 инъекций.

Женщины с отягощенным акушерским анамнезом нуждаются в скрининговом обследовании, и при выявлении связи этой патологии с ЦМВИ показана иммунокорригирующая терапия вне беременности. Дети, родившиеся инфицированными ЦМВ, нуждаются в длительном наблюдении и дообследовании, даже при отсутствии у них явных клинических проявлений заболеваний.

Продолжительность занятия – 6 час.

Цель занятия: дать определения, характеризующие нарушения менструального цикла, в том числе представление о дисфункциональных маточных кровотечениях - ДМК (более подробно ДМК разбираются на отдельном занятии). Дать определение аменореи. Аменорея как симптом различных нейроэндокринных заболеваний. Изучить основные причины аменореи, ее патогенез, представить классификацию. Классификация ВОЗ и алгоритм диагностики основных (клинико-эндокринологических синдромов) причин аменореи и олигоменореи. Лечение (дифференцированный подход, цели и методы терапии) аменореи и олигоменореи. Основные направления первичной профилактики нейроэндокринных расстройств.

Студент должен знать: термины, которые характеризуют нарушения менструального цикла, в том числе определение дисфункциональных маточных кровотечений; определение аменореи, этиопатогенез, классификацию; основные причины нарушений менструального цикла и методы их диагностики; цели и методы лечения, пути первичной профилактики нарушений менструального цикла; основные лекарственные средства для регуляции менструальной функции (аналоги гонадолиберина, гонадотропины, эстрогены, гестагены).

Студент должен уметь: проводить первичное обследование пациентки с нарушением менструального цикла (перечень и последовательность обязательных исследований), оценивать результаты клинико-гормонального обследования при нарушении менструального цикла; определять показания для назначения проб с гестагенами и с последовательным назначением эстрогенов и гестагенов; проводить эти пробы и интерпретировать их результаты, определять цели и методы лечения, выбирать основные лекарственные средства для регуляции репродуктивной и менструальной функций.

Место занятия: учебная комната, отделение гинекологии.

Оснащение: таблицы, слайды, классификация, методы обследования и лечения нарушений менструального цикла, основные лекарственные средства для регуляции репродуктивной и менструальной функций.

План организации занятия :

Организационные вопросы – 5 мин.

Контроль исходного уровня знаний – 35 мин.

Занятие теоретическое с повторением понятий о нормальном менструальном цикле, его нарушениях с демонстрацией таблиц, методов обследования , лекарственных средств, обсуждение методов их применения – 140 мин.

Занятие практическое – в отделении гинекологии, демонстрация 2-3 больных с нарушением менструального цикла, в малой операционной – проведение лечебно-диагностического выскабливания, обсуждение дальнейшего ведения – 90 мин.

Определения

Меноррагия (гиперменорея) – это продолжительное (более 7 дней) и обильное (более 80 мл) маточное кровотечение, возникающее с регулярными интервалами.

Метроррагия – маточное кровотечение с нерегулярными, короткими интервалами, обычно длительное, различной интенсивности.

Менометроррагия – продолжительное маточное кровотечение, возникающее через нерегулярные интервалы времени.

Межменструальные кровотечения появляются между регулярными менструациями и варьируют по интенсивности.

Полименорея – маточное кровотечение, возникающее с регулярными , короткими интервалами (менее 21 дня).

Олигоменорея – редкие маточные кровотечения с интервалами более 40 дней.

Аменорея – отсутствие менструаций в течение 6 мес и более.

Дисфункциональные маточные кровотечения – ациклические маточные кровотечения, не сопровождающиеся органическими нарушениями.

При отсутствии органической патологии (миомы матки, внутреннего эндометриоза, полипа эндометрия, эндометрита, прерывания беременности в ранние сроки, заболеваний крови) меноррагия чаще всего обусловлена нарушением функции желтого тела (его недостаточностью или персистенцией). Межменструальные мажущие выделения являются следствием снижения уровня эстрогенов в середине цикла после овуляции , а частые менструации (полименорея) – короткой фолликулиновой фазы. Олигоменорея с последующей метроррагией или менометроррагией обусловлена ановуляцией на фоне персистенции фолликула или его (их) атрезии.

Аменорея

Классификация