Главным основанием для проявления такого аутоиммунного заболевания, как первичный антифосфолипидный синдром, считается генетическая предрасположенность, другими словами, наличие определённых генов, которые отвечают за сбои в функционале иммунитета и выработку защитных белков против мембраны своих же клеток. АФС случается в 5 процентах от числа беременных. Причём в медицине есть факты и семейного заболевания АФС.
Развитие вторичной формы АФС обусловлено рядом аутоиммунных патологий, онкологией, инфекциями, влиянием токсинов.
Симптомы
Признаками возникновения такой патологии у будущих мам являются:
- отекают и краснеют нижние конечности в области голеней,
- на нижних конечностях появляются незаживающие язвы,
- присутствие нарушений дыхания, болевого синдрома в груди, ощущения нехватки воздуха,
- наличие головных болей,
- чувства немения ног и сильных болезненных ощущений в ногах или руках,
- на время нарушается зрительная функция, координация движений, страдает память,
- развитие гипертонии,
- болезненность в грудине при занятиях спортом,
- кожа имеет мраморную окраску,
- состояние вынашивания под угрозой,
- выкидыши до и после десяти недель,
- замершая беременность,
- родоразрешение раньше сроков до 34 недели вынашивания,
- развитие гестоза.
Диагностика антифосфолипидного синдрома у беременной
Диагностировать синдром АФ у будущих мам удаётся при изучении анамнеза и имеющихся жалоб. Кроме того, врачом проводится следующая диагностика:
- Коагулограмма - исследуется свертываемость крови. Измеряются показатели крови, которые отвечают за формирование тромбоза и прекращения кровотечения. Определяется Д-димер.
- Забор непрямой пробы Кумбса — выявляется присутствие и число антител к эритроцитам.
- Взятие иммуно-ферментного анализа, благодаря которому обнаруживается антикардиолипиновые антитела. В условиях лабораторного медучреждения посредством определённых ферментов определяется наличие в крови таких антител. Анализ осуществляется 2 раза через промежуток в 6 недель.
- Проведение фетометрии по узи, в ходе которой измеряются части эмбриона.
- Кардиотокография определение сердечного ритма.
- Исследуется работоспособность печени и почек (определяются ферменты печени, уровни мочевины и креатинина).
- Общий анализ крови (который при постановке диагноза антифосфолипидный синдром берётся раз в две недели).
Иногда прибегают к консультированию ревматолога, терапевта, гемостазиолога.
Осложнения
Осложнениями АФС у будущих мам в основном являются процессы, ведущие к гибели эмбриона в утробе и последующему бесплодию, преждевременным продам, замершей беременности, развитие гипоксии, от которой страдает эмбрион. Но имеются и общие осложнения, не связанные с беременностью, но делающие вынашивание ребёнка практически невозможным.
- Развитие инфаркта миокарда (гибель фрагмента сердечной мышцы по причине формирования тромба в сосудах сердца).
- Инфаркт мозга.
- Появление тромбов в артериях ног или рук.
- Возникновение тромбоэмболии лёгочной артерии.
- Летальный исход.
Также из-за этого заболевания эмбриону грозит гемолитическое заболевание. Патологический процесс обусловлен тем, что иммунные клетки мамы агрессируют и разрушают красные кровяные клетки эмбриона.
Но адекватное лечение и своевременная диагностика снижают опасность развития выше перечисленных последствий АФС.
Лечение
Что можете сделать вы
При наличии беспокоящих симптомов беременная должна тут же сообщить о них своему акушеру-гинекологу. Самолечение может привести к ухудшению состояния.
Что делает врач
Терапия такой патологии затрудняется по причине большого количества факторов, провоцирующих его возникновение. Лечение пациенток направлено на коррекцию параметров свертываемости крови.
Врач назначает приём:
- глюкокортикоидов;
- непрямых антикоагулянтов;
- антиагрегантов.
Проводится плазмаферез. В ходе манипуляции в вену вводят систему, которая осуществляет забор крови и её дальнейшую фильтрацию. После чего компоненты клеток крови возвращают снова в вену вместе с солевым раствором, плазма, которая отфильтрована, удаляется.
Назначаются Fe, жирных кислот и фолиевой кислоты.
Профилактика
Профилактическими мероприятиями, способными предотвратить развитие этого синдрома у будущих мам, выступают:
- Адекватная терапия инфекционных болезней.
- Отсутствие продолжительного приёма гормональных средств.
- Грамотное планирование процесса вынашивания ребёнка и подготовка к нему (отсутствие нежелательной беременности, раннее диагностирование и терапия хронических женских болезней до наступления зачатия).
- Ранняя запись будущей мамы на учёт в ЖК (на сроке до двенадцати недель).
- Регулярные визиты к врачу.
- Правильный режим питания будущей мамы (употребление пищи, включающей значительное содержание клетчатки, исключение жареных, консервированных, чересчур горячих и острых блюд).
- Отдых в достаточном количестве.
- Употребление поливитаминов и успокаивающих препаратов.
- Отказ от вредных привычек (что для беременной и так необходимо).
- Отсутствие излишних физических и эмоциональных перегрузок.
Статьи на тему
Показать всёВооружайтесь знаниями и читайте полезную информативную статью о заболевании антифосфолипидный синдром при беременности. Ведь быть родителями – значит, изучать всё то, что поможет сохранять градус здоровья в семье на отметке «36,6».
Узнайте, что может вызвать недуг антифосфолипидный синдром при беременности, как его своевременно распознать. Найдите информацию о том, каковы признаки, по которым можно определить недомогание. И какие анализы помогут выявить болезнь и поставить верный диагноз.
В статье вы прочтёте всё о методах лечения такого заболевания, как антифосфолипидный синдром при беременности. Уточните, какой должна быть эффективная первая помощь. Чем лечить: выбрать лекарственные препараты или народные методы?
Также вы узнаете, чем может быть опасно несвоевременное лечение недуга антифосфолипидный синдром при беременности, и почему так важно избежать последствий. Всё о том, как предупредить антифосфолипидный синдром при беременности и не допустить осложнений. Будьте здоровы!
Антифосфолипидный синдром или синдром антифосфолипидных антител (АФС или САФА), также известен как синдромом Хьюза - аутоиммунное состояние гиперкоагуляции, вызванное антителами к фосфолипидам в оболочке клеток, которое вызывает появление тромбов (тромбоза) в артериях и венах также как и осложнения беременности, такие как выкидыш, мертворождение, преждевременные роды или тяжелую предэклампсию. Синдром возникает из-за аутоиммунной выработки антител к фосфолипиду, субстанции оболочки клетки . В частности, заболевание характеризуется антителами к кардиолипину (анти-кардиолипиновые антитела) и гликопротеину. Термин «первичный антифосфолипидный синдром » применяется, когда АСФ возникает при отсутствии связанных с ним болезней. Также АСФ может появиться на фоне других аутоиммунных заболеваний, таких как системной эритематозной волчанки (СЭВ), в случае которой используется термин «вторичный антифосфолипидный синдром». В редких случаях, АФС приводит к стремительным нарушениям работы органов из-за общего тромбоза. Это явление называется «катастрофический антифосфолипидный синдром» (КАФС) и связан с высоким риском летального исхода.
Антифосфолипидный синдром диагностируется с помощью анализа крови. Часто он требует лечения с применением антикоагулянтов, таких как гепарин, для снижения риска возникновения дальнейших случаев тромбоза и улучшения прогнозов беременности. Варфарин/Кумадин не используется во время беременности т.к. в отличие от гепарина он может проникнуть в плаценту и вызвать уродство плода.
Признаки и симптомы
Наличие антифосфолипидных антител при отсутствии тромбов или осложнения беременности не означают АФС.
Антифосфолипидный синдром может вызвать тромбы (в венах/артериях) или осложнения беременности. У больных антифосфолипидным синдромом распространен тромбоз глубоких вен нижних конечностей (образование тромбов в глубоких венах на ногах) и кровоизлияние в мозг . У беременных женщин , пораженных АФС, выкидыш может произойти на сроке до 20 недель, в то время как предэклампсия может появиться позже этого срока. Как сообщается, у женщин с АФС также может произойти инфаркт плаценты, мертворождение и преждевременные роды. В некоторых случаях кажется, что АСФ является главной причиной задержки психического или физического развития новорожденного из-за ингибирования дифференциации трофобласта, вызванного антителами к антифосфолипиду. При сопутствующей систематической красной волчанке антифосфолипидный синдром вызывает большинство выкидышей в третьем триместре.
Другими сопутствующими заболеваниями, хотя, они не входят в список критерий классификации АФС, являются тромбопения (тромбоцитопения) - болезнь сердечного клапана и ливедо (заболевание кожи). Также существует связь между антителами к антифосфолипиду и головными болями, мигренями и осциллопсией. Некоторые исследования показали наличие антифосфолипидных антител в крови и спинномозговой жидкости пациентов с психологическими симптомами.
Анти-аполипротеин H и подпопуляция антикардиолипиновых антител связаны с аполипротеином H, который в свою очередь ингибирует протеин C, гликопротеин с регуляторной функцией при обычном процессе коагуляции.
Антитела ЛАК связаны с протромбином, поэтому, увеличивая свое дробление в тромбине, их форма становится открытой.
При АФС антитела связаны также с протеином S, который является кофактором протеина C. Поэтому антитела к протеину S снижают эффективность протеина С.
Аннексин А5 образует щит вокруг негативно зараженных молекул фосфолипида и снижает их способность к коагуляции. Поэтому антитела к аннексину А5 увеличивают количество шагов фосфолипида к коагуляции.
Антитела к волчаночному антикоагулянту наиболее тесно связаны с тромбозом. Антитела к гликопротеину имеют более сильную связь с тромбозом, чем антитела к протромбину. Антитела к кардиолипину имеют средние и высокие показатели связи с тромбозом. Пациенты с антителами к волчаночному антикоагулянту и средним/высоким показателем антител к кардиолипину имеют более высокий риск возникновения тромбоза.
Диагностика
Антифосфолипидный синдром диагностируется в лаборатории при помощи жидкофазного анализа коагулирующей активности (волчаночного антикоагулянта) и твердофазного ферментного иммуноферментного анализа (антикардиолипиновых антител).
Необходимо отличать волчаночное антитело от специфического ингибитора фактора коагуляции (например, фактор VIII). Это достигается с помощью различения эффектов волчаночного антикоагулянта на исследования фактора и эффектов специфического антитела фактора коагуляции. Волчаночный антикоагулянт будет ингибировать все факторы внутреннего пути активации свертывания крови (фактор VIII, фактор IX, фактор XI и фактор XII). В редких случаях волчаночный антикоагулянт может вызвать низкий результат (менее 35%) при исследованиях фактора, в то время как антитело специфического фактора редко может дать результат выше 10%. Мониторинг антикоагулянтной терапии при помощи показателя ЧТПВ сомнителен из-за эффектов волчаночного антикоагулянта. В таких ситуациях более эффективен хромогенный анализ, основанный на ингибировании фактора Xa антитромбином при наличии гепарина.
Антикардиолипиновые антитела
Они могут быть обнаружены с помощью твердофазного иммуноферментного анализа, иммунологической реакции, которая определяет наличие гликопротеин зависимых антикардиолипиновых антител.
Тромбоцитопения и положительный показатель на наличие антител к гликопротеину или фосфатидилсерин также могут означать положительный диагноз.
Критерии
Классификация антифосфолипидного синдрома требует подтверждения одного или более специфических, задокументированных клинических случаев (васкулярный тромбоз или случай побочного родовспоможения) и подтвержденного наличия антител к фосфолипиду. Критерии классификации АФС Саппоро (1998 г., опубликованные в 1999 г.) были заменены критериями Сидни в 2006 г. Согласно последним критериям классификация АФС требует наличия одного клинического и одного лабораторного проявления:
- Клинические проявления:
- Подтвержденный эпизод тромбоза артерий, вен или мелких кровеносных сосудов - а не поверхностный тромбоз вен - в любых тканях или органах, выявленный с помощью объективных утвержденных критерий без значительных свидетельств воспаления стенок сосуда.
- Одна или более необъяснимая смерть нормально развивающегося зародыша (подтверждение при помощи ультразвука или непосредственного осмотра плода) на сроке беременности более 10 недель или 3 или более необъяснимых последующих самопроизвольных аборта на сроке менее 10 недель при исключении анатомических и гормональных нарушений матери и причин, связанных с хромосомами родителей или минимум одни преждевременные роды здорового новорожденного на сроке беременности менее 34 недель, вызванные эклампсией или тяжелой предэклампсией, согласно стандартным определениям или отличительным признакам плацентарной недостаточности. Дополнительно к этому
- Лабораторные проявления:
- Анти-кардиолипин иммуноглобулин G или иммуноглобулин M, выявленный с помощью стандартизированного кофакторно независимого твердофазного иммуноферментного анализа, проведенного не менее 2-х раз при промежутке не менее 12 недель; средний или высокий титр (> 99%).
- Анти-гликопротеин иммуноглобулин G или иммуноглобулин M, выявленный с помощью стандартизированного кофакторно независимого твердофазного иммуноферментного анализа, проведенного не менее 2-х раз при промежутке не менее 12 недель; средний или высокий титр (> 99%).
- Волчаночный антикоагулянт, обнаруженный при проведении 2 анализов при промежутке не менее 12 недель, согласно рекомендациям Международного общества тромбоза и гемостаза.
Существуют 3 различимые формы антифосфолипидного синдрома: первичная (отсутствие любого сопутствующего заболевания), вторичная (наличие фонового аутоиммунного заболевания, наиболее часто систематической красной волчанки, СКВ) и катастрофическая (когда одновременно происходит нарушения работы нескольких органов при небольшой окклюзии сосудов).
Согласно совместному заключению 2006 г. желательно относить форму АФС к одной из следующих категорий в зависимости от целей исследования:
- I: наличие в любой комбинации более одного лабораторного критерия
- IIa: наличие только волчаночного антикоагулянта
- IIb: наличие только средних и высоких показателей анти-кардиолипина иммуноглобулин G или иммуноглобулин M
- IIc: наличие только анти-гликопротеина иммуноглобулин G или иммуноглобулин M при показателях более 99%
Международное совместное заключение обычно используется для диагностики катастрофической формы АФС. Согласно этому заключению для положительного диагностирования антифософлипидного синдрома требуется:
- a) Васкулярный тромбоз трех или более органов или тканей и
- b) Развитие симптомов сразу или менее чем за неделю и
- с) Наличие тромбоза мелких сосудов минимум в одном органе или ткани и
- d) Лабораторное подтверждение наличия антифосфолипидных антител.
Первичные нетрепонемные тесты, которые обнаруживают антитела к сифилису, могут иметь ложный положительный результат у пациентов с антифосфолипидными антителами (антитела к фосфолипиду связываются с липидами во время теста), хотя, более специфический тест на сифилис , реакция абсорбции флюоресцирующих антител к трепонемам, в котором используются рекомбинирующие антигены, не даст ложный положительный результат.
Лечение антифосфолипидного синдрома
Часто это заболевание лечится с помощью аспирина, который ингибирует активацию тромбоцитов или варфарина, в качестве антикоагулянта. Целью профилактического лечения является поддержание частичного тромбопластинового времени на уровне 2,0-3,0. Такое лечение обычно не проводится среди пациентов с отсутствием тромботических симптомов. Во время беременности пациенты принимают низкомолекулярный гепарин и аспирин в небольших дозах вместо варфарина из-за его тератогенности. Женщинам, испытавшим несколько выкидышей, часто советуют начать принимать аспирин и приступить к лечению низкомолекулярным гепарином с началом нового менструального цикла. В случаях, не поддающихся лечению, может быть использована плазмасепарация.
Прогнозы
Долгосрочный прогноз для АФС определен главным образом рецидивным тромбозом, который может возникнуть в 29% случаев у пациентов, которые иногда не прибегают к антитромботической терапии.
История антифосфолипидного синдрома
Антифосфолипидный синдром полностью был описан в 1980-х годах, после появления различных докладов о специфических антителах в человеческом организме при системной красной волчанке и тромбозе. Синдром иногда называют синдромом Хьюза, по имени ревматолога доктора Грэхема Р. В. Хьюза (больница Святого Томаса в Лондоне), который работал в отделении волчанки в больнице Святого Томаса в Лондоне и играл главную роль при описании заболевания.
Спасибо
Диагностика АФС
Критерии антифосфолипидного синдрома
В настоящее время диагноз антифосфолипидного синдрома выставляется только на основании специально разработанных и утвержденных критериев. Диагностические критерии были согласованы и приняты на XII Международном симпозиуме по диагностике АФС в Саппоро в 2006 году.Саппоровские диагностические критерии включают в себя клинические и лабораторные критерии, все из которых необходимо оценить в обязательном порядке для выставления диагноза АФС. И клинические, и лабораторные критерии антифосфолипидного синдрома представлены в таблице:
| Клинические критерии АФС | Лабораторные критерии АФС |
| Сосудистый тромбоз – один или более эпизод тромбоза мелких сосудов любого органа или ткани. При этом наличие тромбов должно быть подтверждено допплерометрией , методами визуализации или гистологическим исследованием биопсии пораженного участка органа/ткани. | Антитела к кардиолипину (АКА, аКЛ) типов IgM и IgG, которые были выявлены в повышенных титрах минимум дважды в течение 12 недель. Повторные исследования уровня антител проводятся с интервалом минимум в 6 недель. То есть для правильной диагностики АФС между двумя последовательными анализами на антитела к кардиолипину должно пройти не менее 6 недель, но и не более 12 недель. |
Патология беременности (нижеприведенные пункты нужно читать через союз "или"):
| Волчаночный антикоагулянт (ВА), который был выявлен в повышенных титрах минимум дважды в течение 12 недель. Повторные исследования уровня волчаночного антикоагулянта проводятся с интервалом минимум в 6 недель. То есть для правильной диагностики АФС между двумя последовательными анализами на волчаночный антикоагулянт должно пройти не менее 6 недель, но и не более 12 недель. Определение концентрации волчаночного антикоагулянта должно проводиться по тесту Рассела с ядом гадюки (dRVVT), поскольку именно этот метод является международно стандартизированным. |
| Антитела к бета-2-гликопротеину-1 типов IgM и IgG, которые были выявлены в повышенных титрах минимум дважды в течение 12 недель. Повторные исследования уровня антител проводятся с интервалом минимум в 6 недель. То есть для правильной диагностики АФС между двумя последовательными анализами на антитела к бета-2-гликопротеину-1 должно пройти не менее 6 недель, но и не более 12 недель. |
Диагноз антифосфолипидного синдрома выставляется в тех случаях, когда у человека имеется как минимум один клинический и один лабораторный критерий. Иными словами, если имеются только клинические критерии, но отсутствует хотя бы один лабораторный, то диагноз АФС не выставляется. Точно также не ставится диагноз АФС только при наличии лабораторных критериев и отсутствии клинических. Диагноз АФС исключается, если у человека менее 12 недель или более 5 лет подряд в крови выявляются антифосфолипидные антитела , но отсутствуют клинические критерии или, напротив, в течение менее 12 недель или более 5 лет имеются клинические симптомы , но в крови нет антител к фосфолипидам.
Поскольку для определения лабораторных критериев АФС необходимо минимум дважды исследовать концентрацию антифосфолипидных антител в крови, то выставить диагноз при однократном обследовании невозможно. Только когда будут дважды сданы тесты на антифосфолипидные антитела в крови, можно оценивать лабораторные критерии. Положительным лабораторный критерий считается только в том случае, если уровень антител к фосфолипидам оказался повышенным оба раза. Если один раз антифосфолипидные антитела оказались в повышенной концентрации, а второй раз – в норме, то это считается отрицательным лабораторным критерием и не является признаком АФС. Ведь временное повышение уровня антифосфолипидных антител в крови встречается очень часто, и может фиксироваться после любого инфекционного заболевания, даже банального ОРВИ . Такое временное повышение уровня антител к фосфолипидам не требует терапии и проходит самостоятельно, в течение нескольких недель.
Следует помнить, что при определении уровней антител к фосфолипидам необходимо выявлять концентрации и IgG, и IgM. То есть следует определять уровень антител IgG к кардиолипину и IgM к кардиолипину, а также концентрацию антител IgG к бета-2-гликопротеину-1 и IgM к бета-2-гликопротеину-1.
После того, как диагноз антифосфолипидного синдрома будет подтвержден или опровергнут, не нужно контролировать уровни антител к фосфолипидам в крови, поскольку их уровень может колебаться в зависимости от самых разнообразных причин, таких, как, например, недавно перенесенный стресс или ОРВИ.
Антифосфолипидный синдром следует различать со следующими заболеваниями, имеющими сходные клинические симптомы:
- приобретенные и генетические тромбофилии;
- дефекты фибринолиза;
- злокачественные опухоли любой локализации, в том числе крови;
- эмболии;
- инфаркт миокарда с тромбозом желудочков сердца ;
- кессонная болезнь;
- тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) / гемолитико-уремический синдром (ГУС).
Какие анализы и как сдавать (маркеры антифосфолипидного синдрома)
Для диагностики антифосфолипидного синдрома следует сдавать кровь из вены, в утренние часы, натощак и на фоне полного здоровья . То есть если человек простыл или плохо себя чувствует по каким-либо причинам, то сдавать анализы на АФС не стоит. Нужно дождаться нормализации состояния, и тогда сдать необходимые пробы. Перед сдачей анализов не требуется соблюдение какой-либо специальной диеты , но следует ограничить алкоголь, курение и употребление вредной пищи. Анализы можно сдавать в любой день менструального цикла .
Для диагностики антифосфолипидного синдрома необходимо сдать следующие анализы:
- антитела к фосфолипидам типов IgG, IgM;
- антитела к кардиолипину типов IgG, IgM;
- антитела бета-2-гликопротеину 1 типов IgG, IgM;
- волчаночный антикоагулянт (оптимально, чтобы данный параметр в лаборатории определялся по тесту Рассела с ядом гадюки);
- антитромбин III;
- общий анализ крови с количеством тромбоцитов ;
- коагулограмма (АЧТВ, микст-АЧТВ, ТВ, МНО, каолиновое время, фибриноген);
- реакция Вассермана (результат будет положительным при АФС).
Лечение антифосфолипидного синдрома
В настоящее время лечение антифосфолипидного синдрома представляет собой сложную задачу, поскольку отсутствуют достоверные и точные данные о механизмах и причинах развития патологии. Именно поэтому терапия основана, в прямом смысле, на эмпирических принципах. Иными словами, врачи пробуют назначать какие-либо препараты, и если они оказываются эффективными, то их рекомендуют для терапии АФС. Терапия АФС в настоящее время направлена на устранение и профилактику тромбозов, по сути являясь симптоматической, и не позволяет достичь полного излечения заболевания. Это означает, что такая терапия АФС проводится пожизненно, поскольку она позволяет минимизировать риск тромбозов, но, в то же время, не устраняет самого заболевания. То есть, по состоянию на текущий день больной должен пожизненно устранять симптоматику АФС.В терапии АФС выделяют два основных направления – это купирование (устранение) уже развившегося острого тромбоза и профилактика повторных эпизодов тромбозов.
Лечение острых тромбозов.
Терапия уже развившегося тромбоза проводится сочетанным применением прямых (Гепарин , Фраксипарин и др.) и непрямых антикоагулянтов (Варфарин). Сначала вводят Гепарин или низкомолекулярные гепарины (Фраксипарин, Фрагмин), чтобы быстро добиться резкого уменьшения свертывания крови и растворения тромбов. Далее, когда на фоне применения Гепарина МНО (международное нормализованное отношение, показатель свертываемости крови) окажется в пределах от 2 до 3, пациента переводят на прием Варфарина. Дозировку Варфарина также подбирают таким образом, чтобы значение МНО колебалось в пределах 2 – 3.
При катастрофическом антифосфолипидном синдроме проводится срочное лечение в условиях реанимации, для которого используются все доступные методы интенсивной и противовоспалительной терапии, такие, как:
- Антибактериальная терапия, устраняющая очаг инфекции ;
- Применение Гепарина или низкомолекулярных гепаринов (Фраксипарин, Фрагмин, Клексан) для уменьшения образования тромбов;
- Применение глюкокортикоидов (Преднизолон, Дексаметазон и др.) для купирования системного воспалительного процесса;
- Применение одновременно глюкокортикоидов и Циклофосфамида для купирования тяжелого системного воспалительного процесса;
- Внутривенное введение иммуноглобулина при тромбоцитопении (низком количестве тромбоцитов в крови);
- При отсутствии эффекта от глюкокортикоидов, Гепарина и иммуноглобулина вводят экспериментальные генно-инженерные препараты, такие, как Ритуксимаб, Экулизумаб;
- Плазмаферез (проводят только при очень высоком титре антифосфолипидных антител в крови).
Для профилактики тромбозов больные АФС должны пожизненно применять лекарственные препараты, уменьшающие свертываемость крови. Выбор препаратов определяется особенностями клинического течения антифосфолипидного синдрома. В настоящее время рекомендуется придерживаться следующей тактики профилактики тромбозов у больных антифосфолипидным синдромом:
- При АФС с наличием антител к фосфолипидам в крови, но отсутствием клинических эпизодов тромбозов ограничиваются назначением ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) в низких дозировках – по 75 – 100 мг в сутки. Аспирин принимают постоянно, пожизненно или вплоть до изменения тактики терапии АФС. Если АФС с высоким титром антител и отсутствием эпизодов тромбозов является вторичным (например, на фоне системной красной волчанки), то рекомендуется применять одновременно Аспирин и Гидроксихлорохин (100 – 200 мг в сутки).
- При АФС с эпизодами венозного тромбоза в прошлом рекомендуется применять Варфарин в дозировках, обеспечивающих значение МНО от 2 до 3. Дополнительно к Варфарину может назначаться Гидроксихлорохин (100 – 200 мг в сутки).
- При АФС с эпизодами артериального тромбоза в прошлом рекомендуется применять Варфарин в дозировках, обеспечивающих значение МНО от 3 до 3,5, в сочетании с Гидроксихлорохином (100 – 200 мг в сутки). Дополнительно к Варфарину и Гидроксихлорохину при высоком риске тромбозов назначается Аспирин в низких дозах.
- При АФС с несколькими эпизодами тромбозов рекомендуется применять Варфарин в дозировках, обеспечивающих значение МНО от 3 до 3,5, в сочетании с Гидроксихлорохином (100 – 200 мг в сутки) и Аспирином в низких дозах.
Применение глюкокортикостероидов
(Дексаметазон, Метипред, Преднизолон и др.) и цитостатиков для профилактики тромбозов при АФС не рекомендуется в связи с низкой клинической эффективностью и риском осложнений, вызываемых побочными эффектами препаратов.
Дополнительно к любой вышеуказанной схеме лечения могут назначаться различные препараты с целью коррекции имеющихся нарушений. Так, при умеренной тромбоцитопении (количество тромбоцитов в крови более 100 Г/л) применяют низкие дозы глюкокортикоидов (Метипреда, Дексаметазона, Преднизолона). При клинически значимой тромбоцитопении применяют глюкокортикоиды, Ритуксимаб или иммуноглобулин (вводится внутривенно). Если проводимая терапия не позволяет повысить количество тромбоцитов в крови, то проводят хирургическое удаление селезенки (спленэктомии). При патологии почек на фоне АФС применяют препараты из группы ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (Каптоприл , Лизиноприл и др.).
Кроме того, в последнее время разрабатываются новые препараты, профилактирующие тромбозы , к которым относят гепариноиды (Гепароид Лечива, Эмеран, Вессел Дуэ Эф) и ингибиторы тромбоцитарных рецепторов (Тиклопидин, Тагрен, Клопидогрель, Плавикс). Предварительные данные свидетельствуют о том, что эти препараты также эффективны при АФС, а потому в скором будущем возможно их введение в стандарты терапии, рекомендованные международным сообществом. В настоящее время данные препараты используются для лечения АФС, но каждый врач назначает их в соответствии с собственной схемой.
При необходимости операционных вмешательств при АФС следует как можно дольше продолжать прием антикоагулянтов (Варфарин, Гепарин), отменяя их за минимально возможное время до операции. Возобновлять прием гепаринов и Варфарина следует как можно скорее после операции. Кроме того, людям, страдающим антифосфолипидным синдромом, после операции следует вставать с постели и двигаться как можно раньше, и носить чулки из компрессионного трикотажа, чтобы дополнительно профилактировать риск тромбозов. Вместо компрессионного белья можно просто обертывать ноги эластичными бинтами.
Антифосфолипидный синдром: диагностика, лечение (рекомендации врачей) – видео
Прогноз при антифосфолипидном синдроме
При развитии антифосфолипидного синдрома при системной красной волчанке, к сожалению, прогноз неблагоприятный, поскольку АФС существенно утяжеляет течение волчанки. При изолированном антифосфолипидном синдроме прогноз для жизни и здоровья вполне благоприятный, если больной получает необходимую терапию. При отсутствии терапии прогноз при АФС неблагоприятный.К какому врачу обращаться при антифосфолипидном синдроме?
Диагностикой и лечением антифосфолипидного синдрома занимаются ревматологи и гематологи (гемостазиологи). Также оказать помощь при антифосфолипидном синдроме могут врачи-
Описание:
Антифосфолипидный синдром - симптомокомплекс, в основе которого лежит развитие аутоиммунной реакции и появление антител к широко распространенным фосфолипидным детерминантам, присутствующим на мембранах тромбоцитов, клеток эндотелия, нервной ткани.
Антифосфолипидный синдром впервые был детально описан при системной красной волчанке Hughes.
Существует несколько классов мембранных фосфолипидов, различающихся по структуре и иммуногенности. Наиболее распространены в организме «нейтральные» фосфолипиды - фосфатидилэтаноламин (ФЭ) и фосфатидилхолин (ФХ). «Отрицательно заряженные» (анионные) фосфолипиды - фосфатидилсерин (ФС), фосфатидилинозитол (ФИ) и кардиолипин (дифосфатидилглицерол) локализуются на внутренней поверхности биомембран и экспонируются в процессе клеточной активации.
Антитела к фосфолипидам - это гетерогенная популяция антител, реагирующих с отрицательно заряженными, реже - нейтральными фосфолипидами. К антифосфолипидным антителам относятся следующие разновидности антител:
*волчаночный антикоагулянт - популяция антифосфолипидных антител класса IgG или IgM, способных in vitro подавлять фосфолипиднозависимые коагуляционные реакции путем взаимодействия с фосфолипидным компонентом протромбиназы активаторного комплекса. Волчаночный антикоагулянт был обнаружен вначале в сыворотке крови больных системной красной волчанкой. При системной красной волчанке продукция волчаночного антикоагулянта ассоциируется, в отличие от результатов in vitro, не с кровоточивостью, а с парадоксальным увеличением частоты тромбозов;
*антитела к кардиолипину - иммунологически гетерогенная популяция антител, реагирующих с иммобилизованным отрицательно заряженным фосфолипидом - кардиолипином, являющимся основным антигеном реакции Вассермана; антитела к кардиолипину могут относится к различным изотипам иммуноглобулинов IgG, IgM, IgA;
*антитела, реагирующие со смесью кардиолипина, холестерина, фосфатидилхолина, определяемые с помощью реакции агглютинации (ложноположительная реакция Вассермана);
*бета2-гликопротеин-1-кофакторзависимые антифосфолипидные антитела (бета2-ГП1-кофакторзависимые АФЛ) - подавляющие естественную антикоагулянтную активность бета2-ГП1. При антифосфолипидном синдроме взаимодействие АФЛ с фосфолипидами зависит от кофактора бета2-гликопротеина-1. Он имеет молекулярную массу 50.000.000 Да и активно связывается с фосфолипидами, ДНК, компонентами мембран тромбоцитов и митохондрий, гепарином. Бета2-ГП1 является важным естественным антикоагулянтом, он подавляет внутреннюю активацию антикоагуляционного каскада и агрегацию тромбоцитов. Подавление бета2-ГП1-кофакторзависимых антител сопровождается развитием тромбозов.
Частота обнаружения антител к фофолипидам в сыворотке крови здоровых людей колеблется от 1 до 12% и может увеличиваться у лиц пожилого возраста.
В сыворотке здоровых людей уровень антител к фосфолипидам низкий, при этом биологические мембраны защищены от воздействия последних.
Антифосфолипидный синдром чаще встречается у женщин, чем у мужчин.
Симптомы:
Венозный и артериальный тромбоз.
Наиболее характерен рецидивирующий венозный тромбоз. Тромбы обычно локализуются в глубоких венах нижних конечностей, нередко в почечных и печеночных венах, приводя к развитию и синдрома Бадда-Киари. Часто наблюдаются из глубоких вен нижних конечностей в легочную артерию, капилляриты, что приводит к развитию легочной гипертензии и легочным геморрагиям. Описаны тромбозы подключичной вены, вены сетчатки. Возможно развитие синдрома верхней или нижней полой вены при тромбозе соответствующей локализации. центральной вены надпочечников с последующим развитием геморрагии и их некроза приводит к развитию хронической .
клинически проявляется ишемией и гангреной нижних конечностей, синдромом дуги аорты, асептическим некрозом головки бедра. Тромбозы обусловлены взаимодействием антифосфолипидных антител с эндотелиальными клетками и снижением антитромботической активности эндотелия, подавлением продукции простациклина и повышением агрегации тромбоцитов, снижением активности циркулирующих антикоагулянтных факторов (антитромбина III, белка С и S, бета2-ГП1 и др.).
Поражение ЦНС.
Тромбоз артерий головного мозга приводит к транзиторным ишемическим атакам, рецидивирующим инсультам, которые могут проявиться не только парезами и параличами, но и судорожным синдромом, прогрессирующим слабоумием, психическими нарушениями. Возможны и другие неврологические нарушения: мигренеподобные головные боли, . Не исключено, что синдром Снеддона (сочетание сетчатого , рецидивирующего тромбоза церебральных артерий и артериальной гипертензии) также является проявлением антифосфолипидного синдрома.
Поражение сердца.
Кардиальная патология может иметь серьезное прогностическое значение и следующие клинические проявления:
- тромбоз коронарных артерий и развитие инфаркта миокарда;
- острый или хронический тромбоз мелких интрамуральных ветвей коронарных артерий, что приводит к нарушению сократительной способности миокарда;
-поражение клапанов сердца (недостаточность митрального клапана или сужение левого атриовентрикулярного отверстия, реже - недостаточность аортального или трикуспидального клапанов). У некоторых больных возможно развитие тромботических наслоений на клапанах (вегетации), что трудно дифференцировать от инфекционного ;
-возможно формирование внутрипредсердных тромбов, что на поминает клинические проявления сердца;
- часто развивается лабильная или стабильная, которая обусловлена тромбозом почечных сосудов, инфарктом почек, тромбозом брюшного отдела аорты, интрагломерулярным тромбозом почек, развитием фибромышечной дисплазии почечных артерий.
Поражение почек.
При антифосфолипидном синдроме нередко наблюдается тромбоз почечной артерии, инфаркт почки, а также внутриклубочковый микротромбоз («почечная тромботическая микроангиопатия») с последующим развитием гломерулосклероза и .
Поражение печени.
Возможен тромбоз печеночных вен (синдром Бадда-Киари), поражение артерий с развитием инфаркта печени, развитие узловой регенераторной гиперплазии.
Поражение легких.
Антифосфолипидный синдром (АФС) относится к числу наиболее актуальныхмультидисциплинарных проблем современной медицины и рассматривается какуникальная модель аутоиммунной тромботической васкулопатии. Началоизучению АФС было положено около ста лет назад в работах A. Wassermann,
Антифосфолипидный синдром (АФС) относится к числу наиболее актуальныхмультидисциплинарных проблем современной медицины и рассматривается какуникальная модель аутоиммунной тромботической васкулопатии.
Начало изучению АФС было положено около ста лет назад в работах A.Wassermann, посвященных лабораторному методу диагностики сифилиса. Припроведении скрининговых исследований стало очевидным, что положительнуюреакцию Вассермана можно обнаружить у многих людей без клиническихпризнаков сифилитической инфекции. Этот феномен получил наименование«биологическая ложноположительная реакция Вассермана». Вскоре былоустановлено, что основным антигенным компонентом в реакции Вассерманаявляется отрицательно заряженный фосфолипид, названный кардиолипином.Внедрение радиоиммунологического, а затем и иммуноферментного метода(ИФМ) определения антител к кардиолипинам (аКЛ) способствовало болееглубокому пониманию их роли при заболеваниях человека. По современнымпредставлениям, антифосфолипидные антитела (аФЛ) - это гетерогеннаяпопуляция аутоантител, вступающих во взаимодействие с отрицательнозаряженными, реже нейтральными фосфолипидами и/илифосфолипидсвязывающими сывороточными белками. В зависимости от методаопределения, аФЛ условно подразделяются на три группы: выявляемые спомощью ИФМ с использованием кардиолипина, реже других фосфолипидов;антитела, обнаруживаемые с помощью функциональных тестов (волчаночныйантикоагулянт); антитела, которые не диагностируются с помощьюстандартных методов (антитела к белку С, S, тромбомодулину,гепарансульфату, эндотелию и др.).
Следствием пристального интереса к изучению роли аФЛ исовершенствования методов лабораторной диагностики явилось заключение,что аФЛ являются серологическим маркером своеобразногосимптомокомплекса, включающего венозные и/или артериальные тромбозы,различные формы акушерской патологии, тромбоцитопению, а также широкийспектр неврологических, кожных, сердечно-сосудистых нарушений. Начинаяс 1986 г. этот симптомокомплекс стал обозначаться как антифосфолипидныйсиндром (АФС), а в 1994 г. на международном симпозиуме по аФЛ былопредложено также использовать термин «синдром Hughes» - по именианглийского ревматолога, внесшего наибольший вклад в изучение этойпроблемы.
Истинная распространенность АФС в популяции до сих пор неизвестна.Поскольку синтез аФЛ возможен и в норме, низкий уровень антител нередковстречается в крови здоровых людей. По различным данным, частотавыявления аКЛ в популяции варьирует от 0 до 14%, в среднем же онасоставляет 2–4%, при этом высокие титры обнаруживаются достаточно редко- примерно у 0,2% доноров. Несколько чаще аФЛ выявляются у лиц пожилоговозраста. При этом клиническое значение аФЛ у «здоровых» лиц (т. е. неимеющих явных симптомов заболевания) не вполне ясно. Часто приповторных анализах уровень повышенных в предшествующих определенияхантител нормализуется.
Нарастание частоты встречаемости аФЛ отмечено при некоторыхвоспалительных, аутоиммунных и инфекционных заболеваниях,злокачественных новообразованиях, на фоне приема лекарственныхпрепаратов (оральные контрацептивы, психотропные средства и проч.).Имеются данные об иммуногенетической предрасположенности к повышенномусинтезу аФЛ и более частом их выявлении у родственников больных АФС.
Доказано, что аФЛ не только серологический маркер, но и важный«патогенетический» медиатор, вызывающий развитие основных клиническихпроявлений АФС. Антифосфолипидные антитела обладают способностьювоздействовать на большинство процессов, составляющих основу регуляциигемостаза, нарушение которых приводит к гиперкоагуляции. Клиническоезначение аФЛ зависит от того, связано ли их наличие в сыворотке крови сразвитием характерной симптоматики. Так, проявления АФС наблюдаютсятолько у 30% больных с положительным волчаночным антикоагулянтом и у30–50% больных, имеющих умеренный или высокий уровень аКЛ. Заболеваниеразвивается преимущественно в молодом возрасте, при этом АФС может бытьдиагносцирован у детей и даже у новорожденных. Как и другиеаутоиммунные ревматические заболевания, данный симптомокомплекс чащевстречается у женщин, чем у мужчин (соотношение 5:1).
Клинические проявления
Самыми частыми и характерными проявлениями АФС являются венозныеи/или артериальные тромбозы и акушерская патология. При АФС могутпоражаться сосуды любого калибра и локализации - от капилляров докрупных венозных и артериальных стволов. Поэтому спектр клиническихпроявлений чрезвычайно разнообразен и зависит от локализации тромбоза.По современным представлениям, основу АФС составляет своеобразнаяваскулопатия, обусловленная невоспалительным и/или тромботическимпоражением сосудов и заканчивающаяся их окклюзией. В рамках АФС описаныпатология ЦНС, сердечно-сосудистой системы, нарушение функции почек,печени, эндокринных органов, желудочно-кишечного тракта. С тромбозомсосудов плаценты склонны связывать развитие некоторых форм акушерскойпатологии ( ).
Венозный тромбоз, особенно тромбоз глубоких вен нижних конечностей, -наиболее типичное проявление АФС, в том числе в дебюте заболевания.Тромбы обычно локализуются в глубоких венах нижних конечностей, номогут нередко встречаться в печеночных, портальных, поверхностных идругих венах. Характерны повторные эмболии легочных артерий, что можетприводить к развитию легочной гипертензии. Описаны случаи развитиянадпочечниковой недостаточности вследствие тромбоза центральной венынадпочечников. Артериальные тромбозы в целом встречаются примерно в 2раза реже венозных. Они проявляются ишемией и инфарктами мозга,коронарных артерий, нарушениями периферического кровообращения. Тромбозвнутримозговых артерий - самая частая локализация артериальноготромбоза при АФС. К редким проявлениям относится тромбоз крупныхартерий, а также восходящего отдела аорты (с развитием синдрома дугиаорты) и брюшной аорты. Особенностью АФС является высокий рискрецидивирования тромбозов. При этом у больных с первым тромбозом вартериальном русле повторные эпизоды также развиваются в артериях. Еслиже первым тромбозом был венозный, то повторные тромбозы, как правило,отмечаются в венозном русле.
Поражение нервной системы относится к наиболее тяжелым (потенциальносмертельным) проявлениям АФС и включает транзиторные ишемические атаки,ишемический инсульт, острую ишемическую энцефалопатию, эписиндром,мигрень, хорею, поперечный миелит, нейросенсорную тугоухость и другиеневрологические и психиатрические симптомы. Ведущей причиной пораженияЦНС является ишемия мозга вследствие тромбоза мозговых артерий, однаковыделяют ряд неврологических и нейропсихических проявлений,обусловленных другими механизмами. Транзиторные ишемические атаки (ТИА)сопровождаются потерей зрения, парестезиями, двигательной слабостью,головокружением, транзиторной общей амнезией и нередко за много недельи даже месяцев предшествуют инсульту. Рецидивирование ТИА ведет кмультиинфарктной деменции, которая проявляется когнитивныминарушениями, снижением способности к концентрации внимания и памяти идругими неспецифичными для АФС симптомами. Поэтому ее нередко труднодифференцировать от сенильной деменции, метаболического (илитоксического) поражения мозга и болезни Альцгеймера. Иногда ишемиямозга связана с тромбоэмболией, источниками которой служат клапаны иполости сердца или внутренняя сонная артерия. В целом частотаишемического инсульта выше у больных с поражением клапанов сердца(особенно левых отделов).
Головные боли традиционно рассматриваются как одно из наиболеечастых клинических проявлений АФС. Характер головных болей варьирует отклассических интермиттирующих мигренозных до постоянных, невыносимыхболей. Имеется ряд других симптомов (синдром Гийена–Барре,идиопатическая внутричерепная гипертензия, поперечный миелит,паркинсонический гипертонус), развитие которых также ассоциируется ссинтезом аФЛ. У больных с АФС нередко наблюдаются вено-окклюзивныезаболевания глаз. Одной из форм такой патологии является преходящаяпотеря зрения (amaurosis fugax). Другое проявление - нейропатиязрительного нерва относится к числу самых частых причин слепоты приАФС.
Поражение сердца представлено широким спектром проявлений,включающих инфаркт миокарда, поражение клапанного аппарата сердца,хроническую ишемическую кардиомиопатию, внутрисердечный тромбоз,артериальную и легочную гипертензию. Как у взрослых, так и у детейтромбоз коронарных артерий является одним из основных локализацийартериальной окклюзии при гиперпродукции аФЛ. Инфаркт миокардаразвивается приблизительно у 5% аФЛ-положительных больных, при этом он,как правило, встречается у мужчин моложе 50 лет. Самым частымкардиологическим признаком АФС является поражение клапанов сердца. Оноварьирует от минимальных нарушений, выявляемых только приэхокардиографии (небольшая регургитация, утолщение створок клапанов),до порока сердца (стеноз или недостаточность митрального, режеаортального и трикуспидального клапанов). Несмотря на большоераспространение, клинически значимая патология, ведущая к сердечнойнедостаточности и требующая оперативного лечения, наблюдается редко (у5% больных). Однако в некоторых случаях может быстро развиваться оченьтяжелое поражение клапанов с вегетациями, обусловленнымитромботическими наслоениями, неотличимое от инфекционного эндокардита.Выявление вегетаций на клапанах, особенно если они сочетаются сгеморрагиями в подногтевое ложе и «барабанными пальцами», создаетсложные диагностические проблемы и необходимость проведениядифференциального диагноза с инфекционным эндокардитом. В рамках АФСописано развитие сердечных тромбов, имитирующих миксому.
Почечная патология весьма разнообразна. У большинства пациентовнаблюдается только бессимптомная умеренная протеинурия (менее 2 г всут), без нарушения функции почек, но может развиваться острая почечнаянедостаточность с выраженной протеинурией (вплоть до нефротическогосиндрома), активным мочевым осадком и артериальной гипертонией.Поражение почек связано главным образом с внутриклубочковыммикротромбозом и определяется как «почечная тромботическаямикроангиопатия».
Больные с АФС имеют яркое и специфичное поражение кожи, в первуюочередь сетчатое ливедо (встречающееся более чем у 20% больных),посттромбофлебитические язвы, гангрену пальцев рук и ног, множественныегеморрагии в ногтевое ложе и другие проявления, обусловленные тромбозомсосудов.
При АФС встречаются поражение печени (синдром Бадда–Киари, узловаярегенераторная гиперплазия, портальная гипертензия),желудочно-кишечного тракта (желудочно-кишечные кровотечения, инфарктселезенки, тромбоз мезентериальных сосудов), опорно-двигательногоаппарата (асептические некрозы костей).
К числу характерных проявлений АФС относится акушерская патология,частота которой может достигать 80%. Потеря плода может наступить влюбые сроки беременности, но несколько чаще отмечается во II и IIIтриместре. Кроме того, синтез аФЛ ассоциируется и с другимипроявлениями, в том числе с поздним гестозом, преэклампсией иэклампсией, задержкой внутриутробного развития плода, преждевременнымиродами. Описано развитие тромботических осложнений у новорожденных отматерей с АФС, что свидетельствует о возможности трансплацентарнойпередачи антител.
Для АФС типична тромбоцитопения. Обычно количество тромбоцитовколеблется от 70 до 100 х109/л и не требует специального лечения.Развитие геморрагических осложнений наблюдается редко и, как правило,связано с сопутствующим дефектом специфических факторов свертываниякрови, патологией почек или передозировкой антикоагулянтов. Нередконаблюдается Кумбс-положительная гемолитическая анемия (10%), режевстречается синдром Эванса (сочетание тромбоцитопении и гемолитическойанемии).
Диагностические критерии
Полиорганность симптоматики и необходимость проведения специальныхподтверждающих лабораторных тестов обусловливают в ряде случаевтрудности в постановке диагноза АФС. В связи с этим в 1999 г. былипредложены предварительные классификационные критерии, в соответствии скоторыми диагноз АФС считается достоверным при сочетании, по крайнеймере, одного клинического и одного лабораторного признака.
Клинические критерии:
- Сосудистый тромбоз: один и более эпизодов тромбоза(артериального, венозного, тромбоза мелких сосудов). Тромбоз долженбыть подтвержден при помощи инструментальных методов или морфологически(морфология - без значительного воспаления сосудистой стенки).
- Патология беременности может иметь один из трех вариантов:
– один и более случаев внутриутробной гибели морфологически нормального плода после 10 нед беременности;
– один и более эпизодов преждевременных родов морфологическинормального плода до 34 нед беременности из-за выраженной преэклампсии,или эклампсии, или выраженной плацентарной недостаточности;
– три и более последовательных случаев спонтанных абортовдо 10 нед беременности (при исключении анатомических дефектов матки,гормональных нарушений, материнских и отцовских хромосомных нарушений).
Лабораторные критерии:
- положительные аКЛ класса IgG или IgM в сыворотке в средних ивысоких титрах, определенные, по крайней мере, дважды, с интервалом неменее 6 нед, с помощью стандартизованного иммуноферментного метода;
- положительныйволчаночный антикоагулянт, выявляемый в плазме, по крайней мере, синтервалом не менее 6 нед стандартизованным методом.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика АФС проводится с широким кругомзаболеваний, протекающих с сосудистыми нарушениями. Следует помнить,что при АФС наблюдается очень большое количество клиническихпроявлений, которые могут имитировать различные заболевания:инфекционный эндокардит, опухоли сердца, рассеянный склероз, гепатит,нефрит и др. АФС в ряде случаев сочетается с системными васкулитами.Полагают, что АФС должен быть заподозрен при развитии тромботическихнарушений (особенно множественных, рецидивирующих, с необычнойлокализацией), тромбоцитопении, акушерской патологии у лиц молодого исреднего возраста при отсутствии факторов риска возникновения этихпатологических состояний. Его следует исключать при необъяснимомтромбозе у новорожденных, в случаях некроза кожи на фоне лечениянепрямыми антикоагулянтами и у больных с удлиненным активированнымчастичным тромбопластиновым временем при скрининговом исследовании.
АФС вначале был описан как вариант системной красной волчанки (СКВ).Однако очень скоро было установлено, что АФС может развиваться и придругих аутоиммунных ревматических и неревматических заболеваниях(вторичный АФС). Более того, оказалось, что связь между гиперпродукциейаФЛ и тромботическими нарушениями имеет более универсальный характер иможет наблюдаться в отсутствие достоверных клинических и серологическихпризнаков других заболеваний. Это послужило основанием для введениятермина «первичный АФС» (ПАФС). Полагают, что примерно половина больныхАФС страдают первичной формой заболевания. Однако является ли ПАФСсамостоятельной нозологической формой до конца не ясно. Обращает насебя внимание высокая частота развития ПАФС среди мужчин (соотношениемужчин к женщинам составляет 2:1), что отличает ПАФС от другихаутоиммунных ревматических заболеваний. Отдельные клиническиепроявления или их сочетания встречаются у больных с ПАФС с неодинаковойчастотой, что, вероятно, связано с гетерогенностью самого синдрома. Внастоящий момент условно выделяют три группы больных ПАФС:
- больные с идиопатическим тромбозом глубоких вен голени,который часто осложняется тромбоэмболиями, прежде всего в системулегочной артерии, приводя к развитию легочной гипертензии;
- больныемолодого возраста (до 45 лет) с идиопатическими инсультами,транзиторными ишемическими атаками, реже окклюзией других артерий, втом числе коронарных; наиболее ярким примером этого варианта ПАФСявляется синдром Снеддона;
- женщины с акушерской патологией (повторные спонтанные аборты);
Течение АФС, тяжесть и распространенность тромботических осложнений принем непредсказуемы и в большинстве случаев не коррелируют с изменениемуровня аФЛ и активностью заболевания (при вторичном АФС). У некоторыхбольных АФС может проявляться острой, рецидивирующей коагулопатией,часто в сочетании с васкулопатией, затрагивающей многие жизненно важныеорганы и системы. Это послужило основанием для выделения такназываемого «катастрофического АФС» (КАФС). Для определения данногосостояния предлагались названия «острая диссеминированнаякоагулопатия–васкулопатия» или «разрушительная невоспалительнаяваскулопатия», что также подчеркивает острый, фульминантный характерэтого варианта АФС. Основным провоцирующим фактором КАФС являетсяинфекция. Реже его развитие связано с отменой антикоагулянтов илиприемом некоторых лекарственных препаратов. КАФС встречается примерно у1% больных АФС, но несмотря на проводимую терапию в 50% случаевзаканчивается летальным исходом.
Лечение АФС
Профилактика и лечение АФС представляют сложную проблему. Этообусловлено неоднородностью патогенетических механизмов, полиморфизмомклинических проявлений, а также отсутствием достоверных клинических илабораторных показателей, позволяющих прогнозировать рецидивированиетромботических нарушений. Не существует общепринятых международныхстандартов лечения, а предлагаемые рекомендации основаны главнымобразом на результатах открытых испытаний лекарственных препаратов илиретроспективного анализа исходов заболевания.
Лечение глюкокортикоидами и цитотоксическими препаратами при АФС,как правило, неэффективно, за исключением ситуаций, когдацелесообразность их назначения продиктована активностью основногозаболевания (например, СКВ).
Ведение больных с АФС (как и с другими тромбофилиями) основываетсяна назначении антикоагулянтов непрямого действия (варфарин,аценокумарол) и антиагрегантов (в первую очередь низких дозацетилсалициловой кислоты – АСК). Это связано прежде всего с тем, чтодля АФС характерен высокий риск повторных тромбозов, значительнопревосходящий таковой при идиопатических венозных тромбозах. Полагают,что большинство больных АФС с тромбозами нуждаются в профилактическойантиагрегантной и/или антикоагулянтной терапии в течение длительноговремени, а иногда и пожизненно. Кроме того, риск первичных и повторныхтромбозов при АФС необходимо снижать путем влияния на такиекорригируемые факторы риска, как гиперлипидемия (статины: симвастин -симвастол, симло; ловастатин - ровакор, кардиостатин; правастатин -липостат; аторвастатин - авас, липримар; фибраты: безафибрат -холестенорм; фенофибрат - нофибал, грофибрат; ципрофибрат - липанор),артериальная гипертензия (ингибиторы АПФ - капотен, синоприл, диротон,моэкс; b-блокаторы - атенолол, конкор, эгилок, беталок ЗОК, дилатренд;антагонисты кальция - амловас, норваск, нормодипин, лацидипин),гипергомоцистеинемия, малоподвижный образ жизни, курение, приеморальных контрацептивов и др.
У больных с высоким уровнем аФЛ в сыворотке, но без клиническихпризнаков АФС (в том числе у беременных женщин без акушерской патологиив анамнезе) следует ограничиться назначением небольших доз АСК (50–100мг/сут). Наиболее предпочтительны препараты аспирин кардио, тромбо АСС,обладающие рядом преимуществ (удобная дозировка и наличие оболочки,устойчивой к действию желудочного сока). Такая форма позволяетобеспечивать не только надежный антиагрегантный эффект, но и уменьшитьнеблагоприятное действие на желудок.
Больные с клиническими признаками АФС (в первую очередь стромбозами) нуждаются в более агрессивной антикоагулянтной терапии.Лечение антагонистами витамина К (варфарин, фенилин, аценокумарол)несомненно более эффективный, но менее безопасный (по сравнению с АСК)метод профилактики венозных и артериальных тромбозов. Применениеантагонистов витамина К требует тщательного клинического илабораторного контроля. Во-первых, это связано с увеличением рискакровоточивости, а риск развития данного осложнения из-за его тяжестипревосходит пользу от профилактики тромбоза. Во-вторых, у части больныхрецидивирование тромбоза отмечается после прекращения терапииантикоагулянтами (особенно в течение первых 6 мес после отмены).В-третьих, у больных АФС могут наблюдаться выраженные спонтанныеколебания международного нормализованного отношения (МНО), чтозначительно затрудняет использование этого показателя для мониторингалечения варфарином. Однако все вышеперечисленное не должно являтьсяпрепятствием для проведения активной антикоагулянтной терапии у техбольных, которым она жизненно необходима ( ).
Схема лечения варфарином заключается в назначении насыщающей дозы (5–10мг препарата в день) в течение первых двух дней, а затем в подбореоптимальной дозировки, обеспечивающей поддержание целевого МНО. Всюдозу целесообразно принимать в утренние часы, до определения МНО. У лицпожилого возраста для достижения того же уровня антикоагуляции следуетиспользовать более низкие дозы варфарина, чем у молодых. Необходимоиметь в виду, что варфарин взаимодействует с рядом лекарственныхпрепаратов, которые при сочетанном назначении как снижают (барбитураты,эстрогены, антациды, противогрибковые и противотуберкулезныепрепараты), так и усиливают его антикоагулянтное действие (нестероидныепротивовоспалительные средства, антибиотики, пропранолол, ранитидин идр.). Следует дать определенные рекомендации по поводу диеты, так какбогатая витамином К пища (печень, зеленый чай, листовые овощи -брокколи, шпинат, брюссельская и кочанная капуста, репа, салат-латук)способствует развитию резистентности к варфарину. Во время терапииварфарином исключается алкоголь.
При недостаточной эффективности монотерапии варфарином возможнопроведение комбинированной терапии непрямыми антикоагулянтами и низкимидозами АСК (и/или дипиридамолом). Такое лечение наиболее оправдано улиц молодого возраста без факторов риска кровотечений.
В случае избыточной антикоагуляции (МНО>4) при отсутствиикровотечения рекомендуется временно отменить варфарин до возвращенияМНО к целевому уровню. В случае гипокоагуляции, сопровождающейсякровотечениями, недостаточно назначения только витамина К (вследствиеотсроченного начала действия - через 12–24 ч после введения);рекомендуется свежезамороженная плазма или (что предпочтительнее)концентрат протромбинового комплекса.
Аминохинолиновые препараты (гидроксихлорохин - плаквенил, хлорохин -делагил) могут обеспечивать довольно эффективную профилактику тромбозов(по крайней мере, при вторичном АФС на фоне СКВ). Наряду спротивовоспалительным действием, гидроксихлорохин обладает определеннымантитромботическим (подавляет агрегацию и адгезию тромбоцитов,уменьшает размер тромба) и гиполипидемическим эффектами.
Центральное место в лечении острых тромботических осложнений при АФСзанимают прямые антикоагулянты - гепарин и особенно препаратынизкомолекулярного гепарина (фраксипарин, клексан). Тактика ихприменения не отличается от общепринятой.
При КАФС используется весь арсенал методов интенсивной ипротивовоспалительной терапии, применяемой при критических состояниях упациентов с ревматическими заболеваниями. Эффективность лечения вопределенной степени зависит от возможности устранить факторы,провоцирующие его развитие (инфекция, активность основногозаболевания). Назначение высоких доз глюкокортикоидов при КАФСнаправлено не на лечение тромботических нарушений, но определяетсянеобходимостью терапии синдрома системного воспалительного ответа(распространенный некроз, дистресс-синдром взрослых, надпочечниковаянедостаточность и др.). Обычно проводится пульс-терапия по стандартнойсхеме (1000 мг метилпреднизолона внутривенно в день в течение 3–5 дней)с последующим назначением глюкокортикоидов (преднизолон,метилпреднизолон) перорально (1–2 мг/кг/сут). Внутривенныйиммуноглобулин вводят в дозе 0,4 г/кг в течение 4–5 дней (особенноэффективен он при тромбоцитопении).
КАФС является единственным абсолютным показанием для проведениясеансов плазмафереза, которые следует сочетать с максимальнойинтенсивной антикоагулянтной терапией, использованием свежезамороженнойплазмы и проведением пульс-терапии глюкокортикоидами и цитостатиками.Циклофосфамид (цитоксан, эндоксан) (0,5–1 г/сут) показан при развитииКАФС на фоне обострения СКВ и для предотвращения «синдрома рикошета»после проведения сеансов плазмафереза. Оправдано использованиепростациклина (5 нг/кг/мин в течение 7 дней), однако ввиду возможностиразвития «рикошетных» тромбозов лечение должно проводиться состорожностью.
Назначение глюкокортикоидов женщинам с акушерской патологией внастоящее время не показано, в связи с отсутствием данных опреимуществах такого вида терапии и из-за большой частоты побочныхэффектов у матери (синдром Кушинга, диабет, артериальная гипертензия) иплода. Применение глюкокортикоидов оправдано только при вторичном АФСна фоне СКВ, поскольку направлено на лечение основного заболевания.Использование непрямых антикоагулянтов при беременности в принципепротивопоказано ввиду их тератогенного действия.
Стандартом профилактики рецидивирующих потерь плода являются малыедозы АСК, которые рекомендуется принимать до, в течение беременности ипосле рождения ребенка (по крайней мере, в течение 6 мес). Во времябеременности малые дозы АСК желательно комбинировать с препаратаминизкомолекулярного гепарина. При родоразрешении с помощью кесаревасечения введение низкомолекулярных гепаринов отменяется за 2–3 дня ивозобновляется в послеродовом периоде с последующим переходом на приемнепрямых антикоагулянтов. Длительная терапия гепарином у беременныхженщин может приводить к развитию остеопороза, поэтому для уменьшенияпотери костной массы необходимо рекомендовать прием карбоната кальция(1500 мг) в сочетании с витамином D. Следует иметь в виду, что лечениенизкомолекулярным гепарином реже вызывает остеопороз. Одним изограничений к применению низкомолекулярных гепаринов является опасностьразвития эпидуральной гематомы, поэтому, если существует вероятностьпреждевременного родоразрешения, лечение низкомолекулярными гепаринамипрекращается не позднее 36 нед беременности. Применение внутривенногоиммуноглобулина (0,4 г/кг в течение 5 дней каждый месяц) не имеетпреимуществ перед стандартным лечением АСК и гепарином, и показанотолько при неэффективности стандартной терапии.
Умеренная тромбоцитопения у больных АФС не требует специальноголечения. При вторичном АФС тромбоцитопения хорошо контролируетсяглюкокортикоидами, аминохинолиновыми препаратами и в некоторых случаях- низкими дозами АСК. Тактика лечения резистентной тромбоцитопении,создающей угрозу кровотечений, включает применение глюкокортикоидов ввысоких дозах и внутривенного иммуноглобулина. В случае неэффективностивысоких доз глюкокортикоидов методом выбора является спленэктомия.
В последние годы интенсивно разрабатываются новые антитромботическиеагенты, к которым относят гепариноиды (гепароид лечива, эмеран,сулодексид - вессел дуэ), ингибиторы тромбоцитарных рецепторов(тиклопидин, тагрен, тиклопидин-ратиофарм, клопидогрель, плавикс) идругие препараты. Предварительные клинические данные свидетельствуют онесомненной перспективности этих лекарственных средств.
Все больные АФС должны находиться под длительным диспансернымнаблюдением, первоочередной задачей которого является оценка рискарецидивирования тромбозов и их профилактика. Необходим контрольактивности основного заболевания (при вторичном АФС), своевременноевыявление и лечение сопутствующей патологии, в том числе инфекционныхосложнений, а также воздействие на корригируемые факторы рискатромбозов. Установлено, что прогностически неблагоприятными факторами вотношении летальности при АФС являются артериальные тромбозы, высокаячастота тромботических осложнений и тромбоцитопения, а из лабораторныхмаркеров - наличие волчаночного антикоагулянта. Течение АФС, тяжесть ираспространенность тромботических осложнений непредсказуемы;универсальные схемы терапии, к сожалению, отсутствуют. Вышеупомянутыефакты, а также полиорганность симптоматики требуют объединения врачейразличных специальностей для решения проблем, связанных с ведениемданной категории больных.
Н. Г. Клюквина
, кандидат медицинских наук, доцент
ММА им. И. М. Сеченова, Москва