Пластика мочеточника: показания, виды операций, отзывы. Виды операций при стриктурах мочеточника: показания, противопоказания, послеоперационный период

Растущая матка оказывает сильное давление на мочевой пузырь. Иногда данный недуг провоцируют роды, в том числе, если они повторные, стремительные или осложненные.

Возрастает риск развития проблемы у курильщиков, людей страдающих ожирением и запорами. Влияет наследственная предрасположенность. Если ближайшие родственники сталкивались с недержанием мочи, то высока вероятность что и у человека будет данный недуг.

Представители прекрасной половины человечества вдвое чаще испытывают негативную симптоматику, нежели мужчины.

Причины возникновения заболевания

Медики называют подобное состояние инконтиненция. Согласно возникающей симптоматики заболевание имеет следующие типы:

Недержание мочи по причине стресса . Моча начинает подтекать когда возникает давление внутри брюшины: при страхе, тяжелых физических нагрузках, половом акте. Даже кашель, чихание и смех способен запустить процесс.
Ургентное . При котором женщина внезапно ощущает сильный позыв к мочеиспусканию при котором нет возможности среагировать. Что характерно, данная ситуация возникает при малом количестве мочи в пузыре.
Смешанная форма . Включает симптоматику первого и второго типа.

Возникает замкнутый круг: возникновение патологии приводит к стрессу, а он в свою очередь — главная причина недержания мочи.

Типы оперативного лечения

Терапия ургентного недержания мочи проводится в основном консервативно. Оперативное лечение при этом типе недержании бывает очень редко. Если консервативная терапия не дает положительного результата у женщин, операция при недержании мочи – единственный выход.

А лечение стрессового недержания мочи происходит в основном оперативным методом. Существует много способов оперативной терапии стрессового недержания мочи.

Введение объемообразующих препаратов

Метод позволяет сократить ширину мочеиспускательного канала. Проводиться оперативным путем с применением местного наркоза.

Хирург под слизистую оболочку мочеиспускательного канала вводит специальное гелевое вещество. Процедура занимает несколько минут.

Точность проведения можно проконтролировать с помощью эндоскопического оборудования. Метод отличается быстротой проведения и эффективностью. Один из недостатков — необходимость повторного введения препарата. Процедуру проводят в большинстве клиник Российской Федерации.

Передняя кольпорафия или передняя пластика

Передняя кольпорафия — наиболее распространенная операция по избавлению от недержания мочи. Клинический эффект от проведения операции не долгий. Спустя год — ее эффективность составляет 70%, а по истечению 4-х лет — 20%. Возникает сильное рубцевание ткани, что ведет к невозможности проведения вмешательств направленных на удержание мочи.

Хирургом производится разрез во влагалище, после чего ткани расходятся по сторонам. Далее ткани, которые находятся вокруг уретры стягиваются по середине и накладывается шов из саморассасывающихся нитей. Хирург добивается поддержки мочеиспускательного канала, хотя и не на долгое время. Со временем эффект снижается.

Принцип выполнения процедуры — абдоминальный. Урологическая операция проводится путем подшивания ткани, которая находится вокруг мочеиспускательного канала к стенкам брюшины. Доступ может быть двух видов — открытый, производиться рассечение ткани, и лапароскопический, проводиться прокол брюшной стенки.

Второй вид менее травматичен, он снижает кровопотерю, а также восстановительный период пребывания в стационаре. Недостаток проведения данной процедуры является проведение общего наркоза.

Заключительный этап процедуры является проведение цистоскопии. Она позволяет удостовериться в том, мочеиспускательный канал не травмирован.

При отсутствии осложнений — время пребывания в стационаре составляет одни сутки.

Имплантация синтетического среднеуретрального слинга

Суть слинговой операции при недержании мочи — протезирование с применением специальной ленты. Элемент который вживляется через определенное время обрастает тканью пациента и выполняет функции поддержки.

Важно серьезно подойти к подбору врача, учесть уровень квалификации и опыт. Оперативное вмешательство проводиться под местной анестезией, при этом пациентка в сознании. Рассекают переднюю стенку влагалища и еще два прокола. Через несколько месяцев следы становятся практически не видны.

Порой опытный специалист не в состоянии выявить следы проведения слинговой операции. Пациентку выписывают на следующий день. Восстановительный период длится на протяжении месяца. По истечению этого срока пациентка возвращается к нормальной жизни и половой активности.

Слинговые операции

Полностью избавиться от проблемы недержания мочи можно только с помощью оперативного вмешательства.

Основной способ справиться с проблемой — имплантация свободной синтетической петли.

Впервые данный метод был представлен медиками Швейцарского университета.

Введение специальной ленты обеспечивает поддержание уретры при увеличении внутрибрюшного давления.

Показания и противопоказания

Слинговая операция назначается в следующих случаях:

недержание мочи, вызванное стрессом;
смешанный тип.

Противопоказания:

планирование зачатия;
беременность;
инфекционный или воспалительный процесс мочеполовых органов в активной фазе;
прием кроворазжижающих препаратов.

Перед проведением хирургического вмешательства пациент проходит диагностическое исследование.

Альтернатива — комплекс упражнений, который позволяет улучшить состояние и справиться с легкой степенью недержания мочи. В некоторых случаях можно установить мини-петли.

При наличии иных патологий пациенту может потребоваться установка специальной сетки, которая поддерживает тазовое дно и параллельно борется с недержанием.

Преимущества метода

Существует масса преимуществ данного метода. Оперативное вмешательство практически не вызывает осложнений и практически всегда дает положительный результат. Есть возможность установить необходимое натяжение петли, так как врач постоянно контактирует с пациентом. Быстрота проведения. Процедура в среднем длится 30-40 минут.

Проводят операцию только врачи соответствующей квалификации с использованием новейшего оборудования.

Как проводится манипуляция

Суть слинговой операции — установка в среднем участке уретры специальной петли. Ход операции такой:

Необходимо совершить два надреза: под уретрой и в нижней части брюшины.
Петля имеет иглы на концах, которые продевают через влагалище так, чтобы она оказалась под уретрой.
Далее осуществляется введение цистоскопа в мочевой пузырь. Это позволяет врачу убедиться в том, что мочевой пузырь и мочеиспускательный канал не поврежден.
Как только петля установлена и натянута, иглы удаляют. На надрезы накладывают швы из саморассасывающей нити, которые впоследствии полностью рассасываются.

Врачи, учитывая личные особенности организма, подбирают для пациента наиболее подходящий вариант обезболивания.

Восстановительный период

Если операция прошла успешно, врач после ее завершения сразу говорит об этом пациентке и отправляют в отделение хирургии для дальнейшего наблюдения.

Важный этап — предотвратить развитие воспалительного процесса, который заключается в применении медикаментозной терапии. При возникновении дискомфорта либо ухудшении самочувствия пациентке необходимо сказать об этом персоналу.

Период восстановления отличается быстротой. В течении суток показан строгий постельный режим. Катетер и тампон, введенный во влагалище остается в течении суток. На следующий день их извлекают, оценивают состояние и выписывают домой. В первое время пациенты часто ощущают проблемы с мочеиспусканием, это происходит по причине отечности органов. Через пару дней все наладится.

Возможные осложнения

Слинговая операция пользуется популярностью, так как она менее травматичная и высокоэффективная. Качество ее выполнения зависит от квалификации и опыта хирурга, а также самой петли.

В ходе операции, существует вероятность повреждения мочевого пузыря. При возникновении подобной операции прокол зашивается с последующей установкой дренирующего катетера.

Частые осложнения после операции:

увеличение температуры тела;
лихорадка;
боль в области разреза.

Подобная симптоматика проходит спустя несколько дней.

urohelp.guru

Подготовка к операции по удалению камней

Удаление камней у женщин и у мужчин проводится по следующим показаниям:

длительная систематическая боль, несмотря на то, что проводится медикаментозная терапия;
развитие рецидивирующей почечной колики;
ухудшение функции опорожнения мочевого пузыря с опасностью появления недостаточности функции почек;
двустороннее расположение конкрементов;
если мочекаменное заболевание сочетается с инфекционным процессом, а также если имеется опасность развития серьезных осложнений – пионефроз и уросепсис.

Чтобы уточнить размер конкрементов, тяжесть нарушения функций органов мочевыделительной системы, а также чтобы правильно подобрать соответствующий алгоритм лечения, пациент должен пройти ряд диагностических мероприятий:

Лабораторные исследования кровяной жидкости на определение уровня свертываемости.
Электрокардиограмма.
Консультация узких специалистов – гинеколога (если пациент женщина), кардиолога, терапевта.
Флюорография.
Анализы кровяной жидкости на наличие заболеваний, которые передаются половым путем.

Дополнительно обязательными методами диагностики являются:

Проведение ультразвукового исследования. С помощью данной процедуры можно обнаружить наличие конкрементов, их расположение и диаметр. Ультразвук определяет также структуру образований.
Проведение рентгенограммы почек. С ее помощью можно определить присутствие рентгеноположительных образований.
Проводится внутривенная урография. Этот метод информативный для определения размеров, расположения камня и нарушений в оттоке биологических жидкостей.
Бактериологическое исследование урины.
При необходимости проводится эндоскопия уретрального канала.
Исследуется мочевой осадок.

Если до проведения процедуры диагностируется инфекционный процесс, предварительно назначаются антибактериальные препараты для его купирования. Если конкременты удаляют у мужчин, дополнительно могут понадобиться анализы выделений уретры для исключения инфекционных процессов в мочеиспускательном канале.

Методы удаления камней из мочеточника

Ключевыми вариантами проведения операции по избавлению от конкрементов в мочеиспускательном канале являются:

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия.
Уретеролитоэкстракция.
Контактная уретероскопическая литотрипсия.
Перкутанная нефроуретеролитотомия с литотрипсией или без нее.
Эндоскопическое удаление.
Полостное хирургическое вмешательство.

Подбор врачом конкретного варианта терапии обусловлен размерами конкрементов, его расположением в мочеточнике, его структурой.

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛТ, ДЛТ)

Этот метод обозначает проведение процедуры без прямого контакта с самими образованиями. Дробление конкрементов происходит путем воздействия мощных микроскопических волн. Их сила такая, что может раздробить твердое образование на мелкие. Происходит подача высокочастотных и низкочастотных волн с помощью литотриптера – специального прибора. Внешне он выглядит, как кушетка, в которую вмонтирована система фокусировки, которая точно направляет энергию на необходимый конгломерат, а также генератор волновой энергии.

Такой аппарат может излучать электромагнитные, электрогидравлические или лазерные волны. Прохождение такой процедуры показано пациентам, у которых размер конгломерата более, чем 1 сантиметр. Кроме показаний, этот вариант лечения имеет и случаи, в которых противопоказана процедура, к ним относят:

период вынашивания ребенка;
плохое качество свертываемости кровяной жидкости;
патологии костного аппарата, которые не позволяют осуществлять адекватную фокусировку;
опухолевидные процессы в органах мочевыделительной системы.

Помимо абсолютных противопоказаний, имеются и относительные:

если у пациента диагностируют ожирение 4 степени, нужно для начала провести мероприятия по снижению веса;
если диаметр образования более двух сантиметров;
если пациент выше двух метров;
при обнаружении уратных конгломератов;
при наличии патологий в частоте сердечных сокращений;
если мочеточник или мочевой пузырь пребывают в стадии воспалительного процесса;
при наличии недостаточности в функции почек;
в период критических дней у женщин;
при наличии образований очень высокой плотности.

В некоторых случаях одной процедуры ДЛТ может быть недостаточно для того, чтобы полностью раздробить конкременты. В такой ситуации повторный сеанс может проводиться через неделю. Всего можно повторять процедуру не более пяти раз. Если эффект от лечения не наступает, врачами назначаются более радикальные методы вмешательства.

Иногда после сеанса может появляться последствие в виде умеренных болевых ощущений, учащенного мочеиспускания, гипертермия к субфебрильным отметкам, выведение песка и мелких конкрементов во время опорожнения мочевого пузыря. Такое осложнение обычно проходит самостоятельно на протяжении двух-трех недель. В послеоперационный период пациенту показано применение спазмолитических медикаментов, антибиотиков, также очень важно соблюдать питьевой режим.

Уретеролитоэкстракция

Это удаление камня через уретру. Такая процедура проводится в том случае, если можно удалить конкременты без дробления (их размер не должен превышать 6 миллиметров).

Через уретру вводят специальный прибор, под контролем рентгена заводят его в мочеиспускательный канал. На втором конце прибора имеется экстрактор, который изымает мелкие конгломераты.

Контактная уретеролитотрипсия

Этот вариант подойдет тем пациентам, у которых диаметр конкрементов более 6 миллиметров либо они длительный период находятся в мочеточнике. Такое вмешательство чаще всего используется для избавления от камней, которые расположены в нижней трети мочеточников.

Камни дробят посредством генератора энергии, который внедряется через мочевик, подводится непосредственно к образованию, после чего его осколки изымают, используя специальную хирургическую петлю. Существуют определенные противопоказания к проведению подобной процедуры:

Наличие острого или хронического воспаления в органах мочевыделительной системы.
Рубцы в мочеточниках.
Наличие гиперплазии тканей предстательной железы.
Перкутанная чрескожная литотрипсия.

Такой метод используется чаще для удаления камней, которые локализованы в почках либо в тех случаях, когда невозможно проведение других процедур.

При таком вмешательстве проводится пункция почечной лоханки, в этот отдел почки вводят прибор под названием пиелоскоп, это средство вводят в полость (вход) мочеточника. Далее с помощью специальных инструментов камни удаляют.

Эндоскопический метод

Эндоскопический вариант лечения является альтернативой процедурам по избавлению от имеющихся камней. В данном случае трансуретральный эндоскоп вводится в устье уретры. Также может прокалываться почка с помощью эндоскопа. Этапы проведения вмешательства схожи с полостной операцией. Его осуществляют под общей анестезией.

Но отличием такого лечения является более короткий период адаптации, восстановление проходит быстро и относительно без осложнений. В некоторых ситуациях такой метод является единственным возможным вариантом избавления от конкрементов.

Открытая операция

Такой хирургический метод лечения в настоящее время используется не так часто. Это обусловлено внедрением многих других альтернативных и малоинвазивных способов.

Полостная операция проводится под общей анестезией, хирург выполняет надрез в области, где расположен камень. После чего его удаляют, а уретра зашивается.

mpsdoc.com

Подготовка к вмешательству

В медицине операции на мочеточнике не являются редкостью и широко распространены. В большинстве случаев лишь с помощью пластической операции удается восстановить нормальную функцию мочевыводящей системы и вернуть человеку нормальную жизнь. Учитывая имеющееся заболевание, место повреждения и степень, индивидуальные особенности пациента, существует много видом оперативного вмешательства.

Подходящий вариант оперативного вмешательства подбирает лечащий врач после проведения комплексной диагностики и выяснения точного диагноза.

Перед проведением хирургического вмешательства больному следует подготовить организм. В первую очередь устраняют признаки недостаточности почек в хронической форме и стабилизируют состояние пациента. При закупорке мочеточника нередко наблюдается пиелонефрит, который нуждается в лечении антибактериальными препаратами. Если больному показана кишечная пластика, то две недели до операции он обязан соблюдать строгую диету, которая ограничивает потребление клетчатки.

Перед оперативным вмешательством необходимо очистить кишечник, провести профилактические мероприятия по устранению воспалительного процесса. Для этого пациент проходит курс антибактериальной терапии. Данные препараты воздействуют на неблагоприятную микрофлору внутреннего органа. Больному за пару суток до хирургического вмешательства показано парентеральное питание, при котором питательные вещества вводят внутривенно, обходя желудочно-кишечный тракт.

Операция на лоханочно-мочеточниковом сегменте

Операций в мочеточнике в области лоханочно-мочеточникового сегмента существует много видов. В зависимости от степени поражения, состояния больного, места локализации и других факторов назначают хирургическое вмешательство подходящего вида. Медиками производится внеслизистая уретеротомия, которая показана при легком гидронефрозе, возникшем из-за нарушенной функции раскрытия пиелоуретерального сфинктера. Медицине известны и другие виды операций на данном участке внутренних органов:

Интрубационная уретеротомия направлена на устранение стриктур в прилоханочном отделе внутреннего органа.
Оперативное вмешательство Мариона предполагает рассечение суженого участка органа. Иссечение производиться вдоль всех слоев мочеточника, затем вводят интубационную трубку, которая проходит через лоханку.
Наружная пиелоуретеропластика направлена на расширение данного сегмента путем продольного иссечения стенки органа в области стриктуры.
Уретеролиз проводится в том случае, когда наблюдаются периуретеральные спайки, сдавливающие мочеточник. Операция проводится с помощью пинцета или скальпеля, которыми удаляют спайки.
Денервация ножки почки, которую проводят с помощью поясничного разреза. Почечную ножку выделяют из клетчатки жира и изолируют окружающие нервные волокна.

В медицине существует операция Фенгера, предполагающая рассечение стриктуры вдоль от лоханочной стенки до мочеточника. В разрез вставляют дренажную трубку и зашивают образовавшуюся рану. Оперативное вмешательство Штеварта показано при спаечной болезни. Проводят операции Швицера и Фолея, которые предполагают разрез лоханок и мочеточника с последующей их пластикой.

Удаление камней из мочеточника

В последнее время возможно удалять камни из мочеточника безболезненными методами, которые уменьшают риск рецидива. Популярными методами удаления конкрементов являются уретероскопия, литотрипсия и открытое хирургическое вмешательство. Уретероскопия показана больным, у которых размер камней не превышает 1 см. Процедура проводится с помощью уретроскопа и камеры, которая выводит происходящее на экран. Перед операцией больному вводят местную или общую анестезию, поскольку данный процесс болезненный.

Литотрипсия

Литотрипсия проводится с применением волн, которые разрушающе воздействуют на образовавшиеся камни. В зависимости от вида и структуры камня есть разные виды литотрипсии. Данный метод безболезненный, но применяется при небольших камнях, которые имеют сравнительно неплотную структуру. В медицине выделяют дистанционную, контактную, лазерную, ультразвуковую и пневматическую литотрипсии. Такой метод удаления камней не всем подходит и противопоказан для женщин в положении, пациентов, которые весят более 130 кг, тем, у кого нарушено свертывание крови.

Открытая операция

Открытая операция на мочеточнике применяется исключительно редко, в особо тяжелых случаях. Ее проводят в случае рецидива, при больших конкрементах или в случае нагноения. Оперативное вмешательство проводят с помощью общего наркоза, поскольку оно предусматривает разрезание брюшной полости больного. В последнее время данный метод вытесняет лапароскопическая операция, которая предполагает несколько небольших надрезов. Такой вид оперативного вмешательства менее болезненный и время реабилитации упрощается.

Реконструктивные хирургические вмешательства

Уретеролиз

При уретеролизе проводят оперативное вмешательство, при котором освобождают оба или один мочеточник от образовавшейся фиброзной ткани, поскольку она сдавливает каналы и приводит к непроходимости. Данная процедура роботизирована и проводится с помощью камеры и небольших инструментов, которые вводят больному через разрезы в брюшной полости. Производится вырезание рубцовой ткани с последующим освобождением мочеточника. Затем хирург оборачивает орган в жировую ткань, чтобы увеличить кровяной приток и восстановить нормальную функцию мочеточника. Если произойдет новое рубцевание тканей, то жировой лоскут защитит мочеточник от рецидива.

Уретероуретероанастомоз

Данное оперативное вмешательство показано в случае стеноза или травмирования мочеточника, при котором произошло повреждение. При операции производят косой надрез концов внутреннего органа, а затем их сшивают между собой на катетере, который вводят в мочеточник. Косое сечение используется для обеспечения большего диаметра анастомоза. Такой вид разреза предотвращает возникновение стриктуры. По прошествии недели у больного вынимают катетер и восстанавливается нормальная функция мочеточника.

Уретероцистоанастомоз

Уретероцистонеостомию или уретероцистоанастомоз проводят в случае травмирования среднего отдела мочеточника. Оперативное вмешательство проводится несколькими способами. Чаще всего хирург протягивает почечный конец внутреннего органа до пузыря, а затем фиксирует растворяющимися нитями. При операции используют небольшую шину, которую через неделю после операции извлекают. У женщин данное оперативное вмешательство производят через влагалище.

Проводят такую операцию также через брюшную полость (абдоминальным путем) в тех случаях, когда ранее у больного проводили операцию по устранению гинекологической болезни. При любом виде оперативного вмешательства задача хирурга заключается в создании крепкого анастомоза, который будет хорошо справляться с функцией выведения урины.

Кишечная пластика

В процессе кишечной пластики производят оперативное вмешательство, при котором заменяют область уретры трубкой. Данная трубка выполнена из стенок кишечника. Такая операция проводится у больных с опухолью или повреждением мочеточника на продолжительном участке. Во время операции отсекают небольшую часть кишечника и делают из нее трубку, которую потом присоединяют к мочеточнику. Данное хирургическое вмешательство возможно только с помощью хорошего специалиста, поскольку процедура сложная.

Операция Боари

Лечение таким хирургическим методом показано при повреждении всей части мочевыводящего канала. Не рекомендуется операция Боари больным, у которых сморщился мочевой пузырь или есть значительные повреждения средней части уретры. В процессе операции производится реимплантация мочевыводящего канала. Хирург рассекает небольшую часть ткани пузыря, а затем формирует из нее искусственный мочевыводящий канал.

Пересадка мочеточников в кишку

Медиками разработан такой нетипичный метод пересадки мочеточников в кишечник. Данное оперативное вмешательство применяется в крайне редких случаях, когда другими путями устранить проблему выведения урины не удается. Есть несколько видов оперативного вмешательства, при которых мочеточники пересаживают в разные отделы кишечника. При операции, как правило, удаляется мочевой пузырь. Такой метод лечения показан при раковой болезни или в случае иссечения большой части мочеточника, которая травмирована раковыми клетками. Такой вид операции рискованный и несет вред для почек и верхних мочевых путей.

Послеоперационный период и последствия у мужчин и женщин

Предсказать последствия операции на мочеточниках порой сложно, поскольку необходимо учитывать много факторов. Если патологию своевременно выявили и провели должную операцию, то исход для больного вполне благополучный. В послеоперационный период рекомендуется соблюдать особую диету, особенно если имелись камни в мочеточнике. Больному следует соблюдать дневную норму жидкости.

В первые дни после оперативного вмешательства больному следует обеспечить постельный режим. После некоторых операций рекомендуется сохранять горизонтальное положение на протяжении 2−3 недель. Если имелся мочепузырный свищ у мужчин, то следует сохранять покой на протяжении 3-х недель, пока не удалят дренажную трубку из уретры. Пациенту необходимо следить за брюшной полостью и работой кишечника, особенно после кишечной пластики, поскольку существует вероятность развития перитонита.

kidney.propto.ru

Причины стриктуры мочеточника

К врожденным стриктурам мочеточника урология относит рубцовые изменения стенки протока из-за имеющихся наследственных аномалий, а также его сдавления при пересечении с кровеносными сосудами (например, добавочным почечным сосудом). Причинами приобретенной стриктуры являются повреждения мочеточника в результате операций и различных инструментальных процедур (стентирования мочеточника, уретероскопии и др.), травм, пролежней от камней, мочевых инфекций (туберкулеза, гонореи) и воспаления окружающих тканей (периутерита), радиационного поражения.

При туберкулезе множественные рубцовые стриктуры мочеточника формируются на участках подвергшихся инфильтрации и изъязвлениям. Пострадиационные стриктуры мочеточника наблюдаются, как правило, в его тазовом отделе и могут быть связаны с проведением лучевой терапии при раке простаты, прямой кишки и женских половых органов. Стриктуры мочеточника после урологических оперативных вмешательств (уретеролитотомии, реконструкции лоханочно-мочеточникового сегмента) могут наблюдаться в любом отделе мочеточника.

Симптомы стриктуры мочеточника

Клиническая картина стриктуры мочеточника обусловлена нарушением свободного оттока мочи из почки и развитием на этом фоне различных патологических процессов: гидронефроза, пиелонефрита, мочекаменной болезни; при двухстороннем поражении — хронической почечной недостаточности.

Поэтому при стриктуре мочеточника пациенты предъявляют жалобы, свойственные данным заболеваниям: на тупые или острые боли в области поясницы, выделение мутной, дурно пахнущей мочи, повышение температуры тела, уменьшение количества мочи, общую интоксикацию, артериальную гипертензию, тошноту, рвоту, мышечные судороги и др.

Диагностика стриктуры мочеточника

Диагноз стриктуры мочеточника устанавливают по результатам УЗИ почек, УЗДГ сосудов, рентгеноконтрастного обследования, КТ почек и МРТ. Проведение трехмерной УЗ-ангиографии с диуретической нагрузкой позволяет одновременно увидеть расширенный отдел мочеточника выше стриктуры и оценить сосуды почек.

Рентгенконтрастная урография (экскреторная, инфузионная, ретроградная) дает возможность визуализировать ткани почек и мочевыводящие пути, определить сужение мочеточников, протяженность стриктур, оценить снижение выделительной способности почек. В сложных случаях применяют КТ или МРТ, дополнительно выявляющие заболевания смежных органов и тканей, оказывающих влияние на почки и мочеточники.

Лечение стриктуры мочеточника

Стриктура мочеточника является абсолютным показанием для оперативного лечения, выбор которого определяется структурно-функциональным состоянием мочеточников и почек, протяженностью и уровнем стеноза. При минимальном поражении почечной ткани выполняют различные реконструктивные операции соответствующего отдела мочеточника, цель которых – ликвидировать сужение протока, восстановить свободный отток мочи из чашечно-лоханочного аппарата почек.

При серьезных поражениях верхних мочевых путей и развитии почечной недостаточности первым этапом оперативного лечения является открытая или пункционная нефростомия. Иногда производится эндоуретеральное рассечение спаек с установкой стента, бужирование и баллонная дилатация суженного отдела мочеточника, но они не дают стойкого эффекта и могут привести к еще большим осложнениям. Уретеролизис – хирургическое удаление фиброзной ткани, сдавливающей и деформирующей мочеточники извне, для большей эффективности сочетают с резекцией суженного участка и другими реконструктивными операциями.

При уретероуретероанастамозе проводят косую резекцию стриктуры мочеточника и сшивание его концов на специально введенном внутрь катетере; при пиелоуретероанастомозе — после продольного рассечения канала мочеточника (включая его здоровые ткани, стриктуру и часть лоханки) стенки сшивают в поперечном направлении (бок в бок). Прямой уретероцистооанастамоз выполняют при наличии одиночной стриктуры в юкставезикальном устье, после отсечения которой, неповрежденный конец мочеточника вшивают в стенку мочевого пузыря.

Модифицированная операция Боари (непрямой уретероцистоанастамоз) применяется при более протяженных (до 10-12 см) стриктурах мочеточника, позволяет сформировать удаленную часть мочеточника из лоскута мочевого пузыря. При стриктуре в лоханочно-мочеточниковом сегменте для замещения части мочеточника на месте сужения создают лоскут из боковой стенки почечной лоханки (операция Фолея).

При обширных стриктурах мочеточника применяют частичную или полную кишечную пластику мочеточника, при которой его суженную часть замещают аутотрансплантатом, сформированным из ткани кишечной стенки. Кишечная пластика мочеточника — довольно большая по объему и длительности операция, которая противопоказана тяжелобольным и ослабленным пациентам, в остром посттравматическом периоде. При стриктурах мочеточника, осложненных тяжелыми поражениями почечной ткани (поликавернозным туберкулезом, гидронефрозом, пионефрозом, сморщиванием почки) проводят нефроуретерэктомию (удаление почки и мочеточника).

www.krasotaimedicina.ru

Часто расстройства осложняются нарушением естественного оттока урины из почечных лоханок в мочевой пузырь.

Обструкция мочеточника возникает вследствие воспалительных процессов, камней, новообразований, аденом, гинекологических патологий при беременности.

Во избежание таких осложнений, как , связанных с застоем урины, пациентам предлагают поставить стент в мочеточнике.

Приспособление избавляет от окклюзии любую часть протока и восстанавливает адекватную транспортировку мочи.

Стент представляет собой узкую металлическую, полимерную или силиконовую трубку, легко расширяющуюся по форме мочеточника. Длина конструкции составляет от 10 см до 60 см.

Мочеточниковый стент

Оптимальным для короткого времени ношения считается силиконовый расширитель, поскольку на такой материал меньше влияют соли мочи. Недостаток стента этого вида - в сложности с фиксированием.

Если терапию планируется использовать долгое время, то предпочтительней ввести металлический расширитель, поскольку быстрое покрытие материала эпителием предупреждает сдвиг приспособления.

Конструкцию вводят в мочеточник в стерильных условиях стационара двумя способами:

ретроградным;
антеградным.

Ретроградный способ

Метод применяется при уплотнении стенок мочеточника, опухолях, патологической беременности.

Цилиндр стента вводится в проток через мочевой пузырь.

Беременным, чаще на поздних сроках, стентирование назначают при плохом отводе мочи и при угрозе , обращая внимание на гипоаллергенность конструкции. Ежемесячно контролируют трубку ультразвуковым исследованием. Снимают стент через 30 дней после родоразрешения.

Установка стента в мочеточнике сопровождается небольшим дискомфортом. Пациент не нуждается во введении общего наркоза и предоперационных процедурах, кроме ограничения в приёме жидкости и пищи накануне.

Обезболивание предполагается местное с использованием дикаина, лидокаина или новокаина. Достаточно достигнуть расслабленности сфинктеров мочевыделительной системы. Детям стентирование производят под общим наркозом.

Перед манипуляцией мочевой пузырь катетеризируют для отслеживания секреции.

Если в процессе выделяется кровь или гной, процедуру прекращают, а больного дообследуют, поскольку примеси в урине делают невыполнимой визуализацию мочеточников.

Чтоб проконтролировать ввод стента в просвет мочеточника и произвести оценку закупорки канала уролог использует прибор цистоскоп, введённый через уретру.

После процедуры цистоскоп удаляют и делают рентгенографию мочеточника для контроля положения расширителя. Клинику можно покинуть в тот же день.

Необходимо учесть, что после любого обезболивания нельзя водить машину. В день операции надеть удобную свободную одежду.

Антеградный способ

Если мочевыводящие органы травмированы, уретра не проходима и введение первым способом невозможно используют метод альтернативного стентирования.

Конструкция вводится в почку через разрез с установленным в поясничной области.

Для дальнейшего оттока урины один конец трубки спускается в наружный резервуар. Установку контролируют рентгеном.

На случай нежелательных реакций или отторжения после операции на три дня оставляют закрытый катетер. Этот способ требует общего наркоза и нахождения в стационаре 2 дня.

Длительность установки расширителя составляет от 15 до 25 минут. Сроки закрепления мочевыводящей конструкции зависят от состояния больного.

Необходимо подчеркнуть, что операция по вводу и закреплению стента обыкновенно проста и в основном завершается благополучно.

Осложнения

К временным нежелательным эффектам, на фоне послеоперационного отёка, требующим наблюдения, относят:

сужение и спазм просвета канала;
боль в пояснице;
примеси крови в урине;
повышение температуры.

Эти явления проходят за трое суток. После стентирования для исключения застойных процессов в системе отвода и почках назначается усиленный питьевой режим.

Инфекционные тяжёлые осложнения отмечаются у пациентов с хронизацией болезней органов мочеотделения. Для предотвращения обострения им назначают перед процедурой антибиотики.

Остальные осложнения не часты и связаны с установкой или с особенностями материала конструкции. В некоторых случаях приходится даже удалять конструкцию.

Установив стент в мочеточнике, осложнения, связанные с особенностью конструкции, могут возникнуть следующие :

Редкие осложнения:

эрозия канала мочеточника;
обратный ток урины (рефлюкс);
аллергическая реакция.

Разрушение мочеточника не исключено при частых хирургических вмешательствах в орган.

Обратный ток урины предотвращается постановкой антирефлюксного стента.

При аллергии на материал, придётся удалить трубку и заменить расширитель другим, например, силиконовым.

Любое из вышеперечисленных осложнений опасно и может привести к симптомам острого пиелонефрита.

Таким образом, профилактическими мероприятиями против возможных проблем дренирования являются:

индивидуальный выбор стента, учитывающего анатомические особенности мочеточника;
исключение рефлюкса до операции;
осуществление ввода трубки только под рентгенологическим осмотром;
антибактериальная терапия;
обследование в динамике после установки стента.

При обращении к опытному урологу не должно возникнуть никаких осложнений. Врач подберёт лучший размер и тип стента. А проведение мониторинга после установки исключит все нежелательные последствия стентирования.

Удаление стента из мочеточника

При отсутствии нежелательных реакций и воспалений дренажную систему изымают через две недели, но не позже шести месяцев со дня установки.

В среднем замена трубки производится через два месяца.

При показаниях к пожизненному стентированию прибор меняют через каждые 120 дней.

Частая смена трубки нужна для исключения окклюзий солями, инфицирования органов, повреждений слизистой мочеточника.

Максимальная длительность действия стента устанавливается производителем. Врачом учитывается возраст больного и сопутствующие факторы.

Вынимают мочевыводящую конструкцию в амбулаторных условиях за 5 минут под местным обезболиванием. Этот быстрый процесс проводят цистоскопом.

В уретру помещают гель, облегчающий прохождение прибора.

Под контролем рентгеновской аппаратуры проволочный проводник вводят как можно глубже и выпрямляют трубку.

Внешний конец расширителя захватывают и вытаскивают наружу. Дренажную систему необходимо менять каждые 3–4 мес. У людей, склонных к камнеобразованиям, трубку заменяют через 3–4 недели.

При выведении системы пациент может испытывать кратковременное жжение и терпимую боль. После удаления трубки на протяжении четырёх дней производят диагностику с целью выбора дальнейшей тактики лечения. Пациент несколько суток после изъятия расширителя ощущает дискомфорт при мочеиспускании.

Иногда стент необходимо удалить и ввести повторно. Но в основном врачи за время ношения приспособления убирают причины закупорки канала, и пациент может вернуться к привычной жизни.

– это аномальное сужение канала мочеточника, полностью или частично нарушающее его проходимость. В результате нарушения оттока мочи из почки патология становится причиной развития различных заболеваний: пиелонефрита, камнеобразования, гидронефроза, хронической почечной недостаточности, сопровождающихся характерной симптоматикой. Диагностируют стриктуру мочеточника по результатам урографии, УЗИ, МРТ и КТ почек. Лечение оперативное, состоит в иссечении и пластике патологического участка.

Общие сведения

Стриктуры мочеточника могут возникать в разных отделах органа и иметь различную длину. Наиболее часто стриктуры наблюдаются на юкставезикальном (переход мочеточника в мочевой пузырь) и пиелоуретеральном (переход лоханки в мочеточник) участках. Патология может быть врожденной и приобретенной. Врожденные сужения выявляются у 0,6% детей, обычно носят односторонний характер. Самой распространенной специфической причиной приобретенных структур является туберкулез. Диагностику и лечение заболевания осуществляют специалисты в сфере практической урологии .

Причины

К врожденным стриктурам мочеточника относятся рубцовые изменения стенки протока из-за имеющихся наследственных аномалий, а также его сдавления при пересечении с кровеносными сосудами (например, добавочным почечным сосудом). Причинами приобретенной стриктуры являются повреждения мочеточника в результате операций и различных инструментальных процедур (стентирования мочеточника, уретероскопии и др.), травм, пролежней от камней, мочевых инфекций (туберкулеза, гонореи) и воспаления окружающих тканей (периутерита), радиационного поражения.

При туберкулезе множественные рубцовые сужения формируются на участках подвергшихся инфильтрации и изъязвлениям. Пострадиационные стриктуры наблюдаются, как правило, в его тазовом отделе и могут быть связаны с проведением лучевой терапии при раке простаты , прямой кишки и женских половых органов. Сужения мочеточника после урологических оперативных вмешательств (уретеролитотомии , реконструкции лоханочно-мочеточникового сегмента) могут наблюдаться в любом отделе органа.

Патанатомия

Имеющиеся в норме анатомические и физиологические сужения мочеточника при необходимости способны значительно расширяться благодаря его эластичной стенке. В отличие от них при стриктуре мочеточника происходят фиброзно-склеротические изменения, затрагивающие подслизистый, мышечный и наружный слои стенки мочеточника. В свою очередь это приводит к атрофии части мышечных элементов и их замещению на рубцовую ткань, гипертрофии поперечных мышечных волокон, а также к изменениям иннервации стенки.

Вследствие этого в области стриктуры отмечается стойкое уменьшение диаметра выводного протока, приводящее к нарушению нормальной функции мочеточника. На участках выше стриктуры из-за застоя мочи усиливается давление на мочеточник, наблюдается его растяжение, удлинение и извитость, возможно расширение лоханки и развитие гидронефроза (уретерогидронефроза).

Классификация

Истинная стриктура мочеточника по происхождению бывает врожденной и приобретенной. Сужения мочеточника могут быть односторонними и двухсторонними, одиночными и множественными, истинными (вследствие изменений, затрагивающих стенку) и ложными (по причине его компрессии извне).

Симптомы стриктуры мочеточника

Клиническая картина обусловлена нарушением свободного оттока мочи из почки и развитием на этом фоне различных патологических процессов: гидронефроза, пиелонефрита , мочекаменной болезни ; при двухстороннем поражении - хронической почечной недостаточности . Пациенты предъявляют жалобы, свойственные данным заболеваниям: на тупые или острые боли в области поясницы, выделение мутной, дурно пахнущей мочи, повышение температуры тела, уменьшение количества мочи, общую интоксикацию, артериальную гипертензию , тошноту, рвоту, мышечные судороги и др.

Диагностика

Диагноз стриктуры мочеточника устанавливает врач-уролог по результатам УЗИ почек, УЗДГ сосудов , рентгеноконтрастного обследования, КТ почек и МРТ. Проведение трехмерной УЗ-ангиографии с диуретической нагрузкой позволяет одновременно увидеть расширенный отдел мочеточника выше стриктуры и оценить сосуды почек.

Лечение стриктуры мочеточника

Патология является абсолютным показанием для оперативного лечения, выбор которого определяется структурно-функциональным состоянием мочеточников и почек, протяженностью и уровнем стеноза. При минимальном поражении почечной ткани выполняют различные реконструктивные операции соответствующего отдела мочеточника, цель которых – ликвидировать сужение протока, восстановить свободный отток мочи из чашечно-лоханочного аппарата почек.

При серьезных поражениях верхних мочевых путей и развитии почечной недостаточности первым этапом оперативного лечения является открытая или пункционная нефростомия . Иногда производится эндоуретеральное рассечение спаек с установкой стента, бужирование и баллонная дилатация суженного отдела мочеточника, но они не дают стойкого эффекта и могут привести к еще большим осложнениям. Уретеролизис – хирургическое удаление фиброзной ткани, сдавливающей и деформирующей мочеточники извне, для большей эффективности сочетают с резекцией суженного участка и другими реконструктивными операциями.

При уретероуретероанастамозе проводят косую резекцию стриктуры мочеточника и сшивание его концов на специально введенном внутрь катетере; при пиелоуретероанастомозе - после продольного рассечения канала мочеточника (включая его здоровые ткани, стриктуру и часть лоханки) стенки сшивают в поперечном направлении (бок в бок). Прямой уретероцистооанастамоз выполняют при наличии одиночной стриктуры в юкставезикальном устье, после отсечения которой, неповрежденный конец мочеточника вшивают в стенку мочевого пузыря.

При обширных стриктурах выполняют частичную или полную кишечную пластику мочеточника , при которой его суженную часть замещают аутотрансплантатом, сформированным из ткани кишечной стенки. Кишечная пластика мочеточника - довольно большая по объему и длительности операция, которая противопоказана тяжелобольным и ослабленным пациентам, в остром посттравматическом периоде. При стриктурах мочеточника, осложненных тяжелыми поражениями почечной ткани (поликавернозным туберкулезом, гидронефрозом, пионефрозом , сморщиванием почки) проводят нефроуретерэктомию (удаление почки и мочеточника).

Прогноз и профилактика

Для достижения благоприятного результата реконструктивно-пластические операции необходимо проводить на ранних стадиях до развития хронической почечной недостаточности. После реконструктивной пластики важную роль играет постоперационная реабилитация. Возможными осложнениями операций по поводу стриктур мочеточника является несостоятельность анастомозов, приводящая к забрюшинным мочевым затекам, развитию мочевой флегмоны, перитонита . Профилактика заключается в предупреждении и своевременном лечении заболеваний, способных стать причиной данной патологии.

Для восстановления полной функциональности и проводимости мочевыводящих путей назначается пластика мочеточника. Существует несколько вариантов проведения оперативного вмешательства, которое назначается с учетом локализации патологии, степени повреждения мочеточника, а также исходя из индивидуальных особенностей организма пациента.

Пластика мочеточника – это современные методики устранения дефектов и восстановления нормальной проходимости каналов.

Показания

Пластика лоханочно-мочеточникового сегмента назначается при патологиях мочевыводящих путей, когда консервативное лечение не может восстановить функциональную деятельность мочеточников. Лоханочно-мочеточниковая область оперируется при локальном осмотре пораженного участка. Чаще процедуру назначают при гидронефрозе (повышение давления в почке). К другим причинам назначения пластики относят:

повреждения мочевыводящих путей при оперативном вмешательстве;
обструкции (препятствие оттока) мочеточника;
обструкции после осложнений при родах;
ранее проведенные процедуры по удалению миом или иных новообразований в мочеполовой системе;
гидроуретеронефроз, причиной которого является стриктура.

Противопоказания

Для определения возможных осложнений во время проведения лечения, а также вида проводимой хирургической процедуры, следует обратиться за консультацией к лечащему врачу. Диагностические процедуры и симптоматика помогут исключить ряд возможных причин, по которым такая процедура не может быть назначена. Помимо того, что вмешательство не назначается при беременности и сахарном диабете, ее также нельзя проводить, если у пациента наблюдается:

нарушения в свертываемости крови;
хронические заболевания и острые формы инфекционные болезни;
патологии сердечно-сосудистой системы.

Перед пластикой мочеточника пациент проходит обследование и сдаёт анализы.

Перед проведением операции назначают полное диагностическое обследование. Это позволит выявить не только характер и уровень , но и оценить индивидуальную непереносимость пациентом ряда применяемых препаратов и исключить наличие сопутствующих патологических процессов. Отсутствие факторов, препятствующих проведению хирургического вмешательства, позволяет лечащему врачу назначить дату проведения пластики.

Виды операций

Вмешательство проводится под общим наркозом после определения дозы анестезии (в процессе проведения диагностических процедур). Устанавливается катетер, способствующий оттоку мочи во время проведения пластики в период реабилитации. Лечение проводится посредством:

сегментарной замены мочеточника тканями мочевого пузыря или кишечника (кишечная пластика);
при помощи сшивания мочевыводящих путей с удалением пораженного сегмента (возможно при оперировании малого сегмента) - уретероуретероанастомоз;

Кишечная пластика

Частичное и полное замещение мочеточников подразумевает замену тканей органа тканями кишечника. Участок кишки (изолированный) формируется при помощи катетера и сшивается с почечной чашкой для образования нового участка мочеточника. При сегментарной пластике происходит сшивание со здоровым сегментом мочевыводящих путей с выводом катетера наружу. Это послужит мочеточником до полного возобновления функций восстановленного сегмента. Частичная пластика применяется при устранении опухолей и больших участков поражения.

Операция по Боари

Проведение процедуры характерно формированием трубки мочеточника из ткани мочевого пузыря. Из стенок пузыря иссекается участок больший, чем пораженная область (во избежание сжатий в мочеточнике), при введенной пластиковой трубке. Операция по Боари назначается при обнаружении нарушений мочеточников с двух сторон. При этом формируют трубки из тканей мочевика, оперируемый участок которого зашивается во время проведения процедуры. В мочевике на месте иссеченного участка устанавливают дренаж.

Эндопластика устья мочеточника

Процедура может быть назначена при обнаружении у больного пузырно-мочеточникового рефлюкса. При проведении операции наблюдается меньшее нарушение органов при пониженном риске развития патологий и осложнений после процедуры. Пластика проводится посредством введения через иглу объемо-образующего геля под слизистую. Это расширяет устье мочеточника, после чего вводится катетер на 12 часов во время послеоперационного периода.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К МОЧЕТОЧНИКУ

Все оперативные доступы к мочеточнику можно разделить на три группы: внебрюшин-ные, трансабдоминальные и комбинированные. Выбор оперативного доступа к мочеточнику зависит от места расположения патологического процесса и объёма предполагаемого хирургического вмешательства (рис. 12-333). Для оперативного вмешательства на поясничном и подвздошном отделах мочеточника обычно пользуются разрезами Фёдорова и Израэля, а для обнажения нижнего отдела мочеточника - разрезами Пирогова, Цулукидзе и Кейя.

Доступ Фёдорова начинается под XII ребром,

идёт сначала ближе к краю подвздошно-рё-берной мышцы (т. iliocostalis) , а затем на уровне передней аксиллярной линии переходит на переднюю стенку живота параллельно паховой (пупартовой) связке. Затем рассекают поперек наружную треть прямой мышцы живота и продольно по ней проводят разрез до лобковой кости. Этот разрез дает широкий доступ к поясничному, подвздошному и тазовому отделам мочеточника (рис. 12-333, 1).

Разрез Пирогова начинают от уровня передней

верхней ости подвздошной кости и ведут на 4 см выше паховой складки параллельно ей через косые и поперечную мышцы до наруж-

Рис. 12-333. Разрезы для обнажения мочеточников. 1 -

разрез Фёдорова, 2 - разрез Израэля, 3 - разрез Пирогова, 4 -разрез Цулукидзе, 5 - разрез Кейя. (Из: ЧухриенкоД.П., Люлько А.В. Атлас операций на органах мочеполовой системы. - М., 1972.)

ного края прямой мышцы. После этого рассекают поперечную фасцию живота, брюшину отодвигают кверху и кнутри, обнажают мочеточник. При этом доступе мочеточник удается мобилизовать до самого места его впадения в мочевой пузырь (рис. 12-333, 3).

Разрез Цулукидзе начинают на два поперечных

пальца ниже уровня пупка от точки, расположенной на один поперечный палец кнаружи от латерального края прямой мышцы живота. Книзу разрез постепенно приближается к прямой мышце и по латеральному краю последней достигает лонного бугра соответствующей стороны. Верхнюю часть разреза ведут выпуклостью внутрь, а нижнюю - наружу. Разрезав кожу с подкожной клетчаткой, рассекают апоневроз наружной косой, внутренней косой и поперечной мышц живота и проникают в забрюшинную клетчатку. Наружный край разреза вместе с широкими мышцами оттягивают кнаружи тупыми крючками. Тупым путём пристеночный листок брюшины отслаивают внутрь, после чего проникают в подвздошную ямку, а затем в подбрюшинную часть малого таза (рис. 12-333, 4).

Разрез Кейя длиной 10-12 см проводят по средней линии над симфизом. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и апоневроза тупыми крючками разводят прямые мышцы живота и рассекают поперечную фасцию. Брюшину отслаивают кверху тупым путём до места раздвоения общей подвздошной артерии, где отыскивают и мобилизуют мочеточник (рис. 12-333, 5).

Если во время операции предполагается произвести ревизию почки, Деревянко рекомендует пользоваться разрезом по наружному краю прямой мышцы живота от рёберной дуги до лонного бугра (рис. 12-334).

Для обнажения тазового отдела мочеточни-

ка широкое распространение получил доступ Овнатаняна, сходный с доступом по Пфанненштилю (доступ по Овнатаняну проводят на 1 см выше лона, а доступ по Пфанненштилю - по естественной поперечной кожной складке на 3-4 см выше лона). Дугообразным разрезом длиной 15-18 см выше лонного сочленения рассекают кожу и подкожную клетчатку. Соответственно кожному разрезу апоневроз рассекают и верхний его лоскут отслаивают от прямых мышц кверху. Далее тупо разделяют прямые и пирамидальные мышцы. Брюшину отслаива-

Рис. 12-334. Разрезы для обнажения тазового отдела мочеточников. 1 - с ревизией почки по Деревянко, 2 - доступ Овнатаняна. (Из: Чухриенко Д.П., Люлько А.В.

ют кверху и к средней линии (рис. 12-335). Преимущества этого разреза - небольшая травматичность и возможность производить манипуляции на обоих мочеточниках. В последнее время для подхода к верхнему и нижнему отделам мочеточника стали применять менее травматичные косые переменные разрезы без пересечения мышц.

РЕЗЕКЦИЯ И ШОВ МОЧЕТОЧНИКА

Техника. Предварительно в соответствующий мочеточник вводят мочеточниковыи катетер. Одним из описанных выше доступов обнажа-

ют забрюшинное пространство. По катетеру легко отыскивают мочеточник и выделяют из окружающих тканей суженный его участок. Если суженный участок имеет небольшие размеры, его по передней стенке рассекают в продольном направлении и сшивают в поперечном (см. рис. 12-335).

В тех случаях, когда на месте сужения мочеточника имеются рубцовые изменения, пораженный участок резецируют. Предварительно проверяют, можно ли без натяжения соединить дистальный и проксимальный концы мочеточника. На проксимальный конец мочеточника накладывают мягкий зажим и суженный участок иссекают в пределах здоровых тканей. После этого приступают к наложению шва мочеточника. Перед сшиванием в проксимальный конец мочеточника проводят предварительно введённый эндоскопическим путём мочеточниковыи катетер. Мочеточник укладывают на место, концы его приближают друг к другу и сшивают конец в конец через адвентицию и мышечную оболочку (рис. 12-336, а). В области такого шва при нормальном просвете мочеточника в дальнейшем может развиться сужение, поэтому для сшивания концов мочеточника конец в конец можно рассекать мочеточник не поперечно, а в косом направлении (рис. 12-336, б).

Можно накладывать шов с внедрением проксимального конца мочеточника в дистальный. В таких случаях конец дистального отрезка мочеточника по передней его стенке рассекают на 1 см в продольном направлении. Переднюю и заднюю стенки проксимального отрезка мочеточника, отступив от края на 1-1,2 см, прошивают П-образными швами. Свободные концы их проводят через боковые стенки дистального отрезка мочеточника (рис. 12-337, а).

Рис. 12-335. Расширение суженного участка мочеточника, а - рассечение сужения в продольном направлении, б - ушивание рассечённого участка в поперечном направлении. (Из: Чухриенко Д.П., Люлько А.В. Атлас операций на органах мочеполовой системы. - М., 1972.)

Рис. 12-336. Расширение суженного участка мочеточника, а - сшивание отрезков мочеточника конец в конец, б - для увеличения просвета мочеточник иссечен в косом направлении. (Из: ЧухриенкоД.П., Люлько А.В. Атлас операций на органах мочеполовой системы. - М., 1972.)

Швы затягивают, внедряя центральный конец мочеточника в периферический. Накладывают дополнительные узловые швы на анастомоз.

Для сшивания мочеточника конец в бок конец нижнего отрезка мочеточника перевязывают, в продольном направлении рассекают переднюю его стенку. Конец верхнего отрезка прошивают П-образчными швами, свободными концами которых через разрез прошивают стенки дистального отрезка мочеточника (рис. 12-337, б). Нити затягивают и завязывают, погружая центральный отрезок мочеточника в дистальный. Края разреза подшивают к стенке инвагинирозанного отрезка.

При анастомозе бок в бок концы обоих отрезков мочеточника перевязывают, боковые стенки их в продольном направлении рассекают на 1 см. Узловыми швами края разреза проксимального отрезка мочеточника сшивают с краями раны дистального (рис. 12-337, в).

Выбор метода наложения шва на отрезки мочеточника связан с локализацией повреждения, его протяжённостью, состоянием почки, условиями выполнения операции. Операцию заканчивают подведением к месту шва дренажной трубки и зашиванием раны. Ряд авторов рекомендуют до заживления раны мочеточника отводить мочу путём пиелонефро-стомии.

держалки выше и ниже камня. По бокам предполагаемого разреза накладывают два провизорных шва и между ними продольно рассекают стенку мочеточника. Так как камни мочеточника почти всегда сопровождаются пе-риуретеритом, разрез проводят не над камнем, а выше или ниже его (рис. 12-338). После извлечения камня проверяют проходимость мочеточника. Убедившись в его проходимости, на края разреза накладывают узловые швы. не захватывая слизистую оболочку. После зашивания мочеточник укладывают на место. К месту операции подводят дренажную трубку и рану зашивают. Во избежание пролежней и перфорации подвздошных сосудов дренажную трубку изолируют от них марлевым выпускником.

При плохой проходимости терминального отдела мочеточника производят нижнюю ин-тубационную уретеротомию.

Техника. До операции по возможности производят катетеризацию мочеточника. После уретеролитотомии конец катетера выводят в уретеротомический разрез и антеградно проводят полиэтиленовую трубку. Проксимальный конец трубки проводят вверх по мочеточник}" выше места его разреза. Дистальный конец выводят через наружное отверстие уретры и оставляют на 5-6 дней.

УРЕТЕРОТОМИЯ

Техника. По одному из описанных выше доступов вскрывают забрюшинное пространство. Находят мочеточник, выделяют его из клетчатки, подводят марлевые или резиновые

Рис. 12-337. Шов мочеточника, а - шов мочеточника с внедрением проксимального отрезка в дистальный по типу водосточной трубы, б - анастомоз мочеточника конец в бок; в - анастомоз мочеточника бок в бок. (Из: Чухриенко Д.П., Люлько А.В. Атлас операций на органах мочеполовой системы. - М., 1972.)

Рис. 12-338. Уретеротомия. Мочеточник взят на держалки и продольно вскрыт. (Из: Чухриенко Д.П., Люлько А.В. Атлас операций на органах мочеполовой системы. - М., 1972.)

УРЕТОРОСТОМИЯ Способ Матизена

Техника. Разрезом Фёдорова вскрывают заб-рюшинное пространство и выделяют верхний отдел мочеточника. После этого стенку мочеточника рассекают и края его раны подшивают к поясничным мышцам и коже (рис. 12-339). Через рану мочеточника в лоханку вводят катетер и рану зашивают. При наложении временного свища мочеточника края его раны не подшивают к коже.

ОПЕРАЦИЯ ПЕРЕСАДКИ МОЧЕТОЧНИКОВ

Пересадку мочеточников (уретероцистонео-стомию) можно произвести в кожу, мочевой пузырь и кишку. Касаясь различных методов уретероцистонеостомии, необходимо указать, что при сшивании мочеточника со слизистой оболочкой мочевого пузыря часто образуются стриктуры. Во избежание этого осложнения необходимо, чтобы дистальный конец мочеточника выстоял в полость мочевого пузыря на 1,5-2 см, или его косо срезают или расщепляют по типу рыбьего рта.

Суть операции Матизена заключается в выкраивании прямоугольной формы лоскута из стенки мочевого пузыря, который откидывают в полость пузыря и в него укладывают мочеточник. Центральный конец мочеточника по передней его стенке надсекают и фиксируют редкими швами к образованному лоскуту. Дефект в мочевом пузыре ушивают, создавая устье мочеточника з виде соска (рис. 12-340). Мочу отводят через надлобковый свищ.

Способ Хилла

Хилл модифицировал технику Матизена.

После пересечения мочеточника в центральный его конец вводят мочеточниковый катетер (рис. 12-341. а), на протяжении 1-2 см иссекают адвентицию и мышечную оболочку (рис. 12-341, б). Оставшуюся слизистую оболочку выворачивают, образуя сосок (рис. 12-341, в). Сосок через отверстие, сделанное в мочевом пузыре, проводят в пузырь и пришивают к внутренней поверхности его стенки (рис. 12-341, г). Для отведения мочи в пузырь вводят постоянный катетер или накладывают цистостому.

Способ Боари

Техника. После мобилизации соответствующей половины мочевого пузыря и тазового отдела мочеточника последний пересекают в пределах здоровых тканей. Дистальный его конец перевязывают. В центральный конец вводят тонкую дренажную трубку, которую

Рис. 12-340. Уретероцистонеостомия по Матизену. 1 -

линия выкраивания лоскута из мочевого пузыря, 2 - конец центрального отрезка мочеточника уложен в лоскут мочевого пузыря и фиксирован, 3 - образованный сосок в полости мочевого пузыря. (Из: Чухриенко Д.П., Люлько А.В. Атлас операций на органах мочеполовой системы. - М., 1972.)

Рис. 12-341. Уретероцистонеостсмия по Хиллу (пояснение в тексте).

фиксируют к мочеточнику узловыми швами у самого его края (рис. 12-342,а). Затем по переднебоковой поверхности соответствующей половины мочевого пузыря на протяжении 2,5-3 см в поперечном направлении выкраивают лоскут, ножка которого лежит на заднебоковой стенке пузыря. Лоскут поворачивают вверх, подгоняют его длину и на его край укладывают и фиксируют мочеточник. Затем лоскут сворачивают в трубку и сшивают узловыми кетгутовыми швами (рис. 12-342, б). Дефект мочевого пузыря ушивают узловыми кетгутовыми швами в продольном направлении, проведёнными через все слои пузырной стенки. Дренажную трубку оставляют в мочеточнике на 10-12 сут. Дистальный её конец у женщин выводят через уретру, у мужчин - через дополнительный разрез на передней стенке мочевого пузыря.

При пластике по Боари с помощью пузырного лоскута можно заместить до 6-7 см терминального отдела мочеточника. Недостатков этой операции является то, что при вшивании мочеточника в пузырный лоскут соприкасаются между собой разнородные ткани: слизистая оболочка мочевого пузыря и адвентиция мочеточника. Исходя из этого, ряд авторов (Фрум-кин, Кан и др.) рекомендуют удалять слизистую оболочку свободного конца лоскута на протяжении 1-1,5 см. Мочеточник укладывают на демукозированное ложе и край его сшивают со слизистой оболочкой пузыря так, чтобы слизистая оболочка мочеточника совпадала со слизистой оболочкой мочевого пузыря.

Операция Демеля

Техника. Обнажают тазовый отдел соответствующего мочеточника и пересекают в пределах здоровых тканей. После этого по одной из описанных ниже методик производят эстрапе-ритонизацию мочевого пузыря и рассечение его в поперечном направлении (рис. 12-343, а). Конец центрального отрезка мочеточника расщепляют и имплантируют в верхнюю часть мочевого пузыря. Разрез мочевого пузыря зашивают в продольном направлении (рис. 12-343, б). Мочу из мочевого пузыря отводят через дополнительное отверстие на передней стенке пузыря. Дефект передней стенки закрывают обычным способом.