Селективный дефицит IgA. Диагностика и лечение иммунодефицитов

Избирательный дефицит IgA является самым распространенным иммунодефицитом. Каковы его причины, симптомы, и как его лечить.

В крови лиц, страдающих этим заболеванием, уровень содержания иммуноглобулина A снижен, или белок вообще отсутствует.

Причины

Как правило, дефицит IgA является наследственным, то есть передается детям от родителей. Однако в некоторых случаях дефицит IgA может быть связан с приемом лекарственных препаратов.

Частота встречаемости заболевания среди представителей европеоидной расы составляет 1 случай на 700 человек. Среди представителей других рас частота встречаемости ниже.

Симптомы

В большинстве случаев избирательный дефицит IgA протекает бессимптомно.

Среди симптомов заболевания можно назвать частые эпизоды:

Бронхита
. Диареи
. Конъюнктивита (инфекционное заболевание глаз)
. Инфекций полости рта
. Среднего отита (инфекционное заболевание среднего уха)
. Пневмонии
. Синусита
. Инфекций кожи
. Инфекций верхних дыхательных путей.

К другим симптомам относятся:

Бронхоэктатическая болезнь (заболевание, при котором происходит расширение участков бронхов)
. Бронхиальная астма неизвестного происхождения.

Диагностика

Для дефицита IgA характерен семейный анамнез. Установить диагноз позволяют определенные показатели:

IgA
. IgG
. Подклассов IgG
. IgM

и методы исследования:

Определение количества иммуноглобулинов
. Иммуноэлектрофорез белков сыворотки крови.

Лечение

Специфическое лечение не разработано. В некоторых случаях уровень содержания IgA самостоятельно восстанавливается до нормальных значений.

Для лечения инфекционных заболеваний используются антибиотики. С целью профилактики рецидива некоторым пациентам назначают длительные курсы антибиотиков.
Если избирательный дефицит IgA сопровождается дефицитом подклассов IgG, пациентам внутривенно вводят иммуноглобулины.

Примечание: внутривенное введение препаратов крови и иммуноглобулинов при отсутствии IgA ведет к выработке антител к IgA. У пациентов развиваются аллергические реакции, вплоть до анафилактического шока, представляющего угрозу для жизни. Таким пациентам IgA вводить нельзя.

Прогноз

Селективный дефицит IgA менее опасен, чем другие иммунодефициты. У некоторых пациентов уровень содержания IgA постепенно нормализуется, и происходит спонтанное выздоровление.

Возможные осложнения

На фоне селективного дефицита IgA могут развиться аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка) или целиакия.
В ответ на введение препаратов в крови у пациентов с дефицитом IgA могут вырабатываться антитела к IgA, что сопровождается тяжелыми аллергическими реакциями. Если пациенту требуется переливание крови, ему следует вводить отмытые клетки.

В каком случае следует обратиться к врачу

Если у ближайших родственников пары, планирующей завести ребенка, были случаи селективного дефицита IgA, будущим родителям требуется генетическое консультирование.

Если врач планирует вводить пациенту иммуноглобулины или препараты крови, пациент должен предупредить врача о том, что у него дефицит IgA.

Профилактика

Профилактика селективного дефицита IgA заключается в генетическом консультировании будущих родителей, имеющих семейный анамнез данного заболевания.

Другие названия

Селективная недостаточность IgA является самым часто встречающимся первичным иммунодефицитным состоянием (ПИДС). Встречаемость больных с селективным дефицитом IgА составляет от 1:400 до 1:1000 в европеоидной популяции и значительно ниже, от 1:4000 до 1:20000, в монголоидной . В США распространенность заболевания колеблется в пределах 1 на 223-1000 в группе исследованных до 1 на 400-3000 у здоровых доноров крови . В России подобные исследования не проводились.

Для этого состояния характерно избирательное снижение сывороточной концентрации IgA ниже 0,05 г/л (у детей старше четырех лет) при нормальном уровне других сывороточных иммуноглобулинов, нормальной реакции антител сыворотки крови и обычном клеточно-опосредованном иммунном ответе . В большинстве исследований частота встречаемости среди представителей мужского и женского пола была примерно одинаковой.

Люди с неспособностью производить IgA могут переносить свое заболевание бессимптомно за счет механизмов компенсации либо страдать частыми инфекциями дыхательной, пищеварительной или мочеполовой системы, гастроэнтерологической патологией (например, целиакией), склонностью к атопическим расстройствам, таким как поллиноз, бронхиальная астма, атопический дерматит, IgЕ-опосредованная пищевая аллергия, а также неврологическими и аутоиммунными заболеваниями (чаще всего это ревматоидный артрит, системная красная волчанка, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, синдром Шегрена). При селективной недостаточности IgA аллергические заболевания, такие как атопический дерматит и бронхиальная астма, встречались в 40% случаев (Consilium Medicum, 2006). Также характерны для большинства таких пациентов анафилактические реакции при переливании компонентов крови и введении внутривенных иммуноглобулинов, что связано с наличием IgА в этих продуктах.

Клиническая симптоматика селективного дефицита IgА может проявиться в раннем детстве, с возрастом же частота и тяжесть переносимых инфекций может снизиться за счет компенсаторного повышения антител субклассов IgG1 и G3, IgМ. Другим объяснением отсутствия клинических симптомов может являться нормальный уровень секреторного IgA, несмотря на сокращение уровня сывороточного иммуноглобулина. Либо, напротив, некоторые пациенты с изначально диагностированным селективным дефицитом IgA могут развить клинику общей вариабельной иммунной недостаточности .

Терапия селективного дефицита IgА в настоящее время состоит в выявлении сопутствующих заболеваний, проведении профилактических мероприятий по снижению риска инфицирования, а также быстром и эффективном лечении инфекций.

Специфического лечения нет. Прогноз у пациентов с дефицитом IgA в целом хороший, если нет выраженных клинических проявлений. Недостаточность IgA у детей может восполниться с течением времени.

Будучи генетически обусловленными, иммунодефицитные состояния возникают из-за дефектов генетического аппарата. Пациенты с общей вариабельной иммунной недостаточностью и таковые с селективным дефицитом IgA часто выявляются в одной семье и имеют общий HLA-гаплотип; у многих имеются редкие аллели и делеции генов внутри класса МСН — класс 3 на хромосоме 6. Недавно было доказано, что некоторые семейные случаи общей вариабельной иммунной недостаточности и селективного дефицита IgA вызываются мутацией гена TNFRSF13B, который кодирует белок, известный как TACI (transmembrane activator and calcium-modulator and cyclophilin-ligand interactor). Вероятно, что в тех случаях, когда мутации TACI обнаружено не было, причиной возникновения заболеваний могли служить спонтанные или наследственные мутации других генов, до сих пор не зафиксированные.

В настоящее время достаточно подробно описаны возможные клинические проявления селективного дефицита IgА, варианты течения, возможные сопутствующие заболевания. Решающим в диагностике заболевания является избирательное снижение сывороточной концентрации IgA у детей начиная с 4 лет ниже 0,05 г/л при нормальном уровне других сывороточных иммуноглобулинов в повторных иммунограммах. Лечение состоит в выявлении сопутствующих заболеваний, проведении профилактических мер по снижению риска инфицирования, а также необходимо быстрое и эффективное лечение инфекционных заболеваний.

Информация о частоте встречаемости данного первичного иммунодефицитного состояния в российской популяции отсутствует, что не дает возможности сравнить распространенность заболевания в нашей стране с другими странами, где подобные исследования уже проводились.

Основной проблемой является отсутствие единых рекомендаций по тактике ведения больных с селективным дефицитом IgА.

С целью оценить частоту встречаемости селективного дефицита IgА среди детей группы диспансерного наблюдения «часто болеющие дети» и охарактеризовать спектр его клинических проявлений в Российской Федерации на базе ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ имени Дмитрия Рогачева» МЗ РФ и ГБУЗ ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского ДЗМ была выполнена данная работа.

Материалы и методы исследования

Объектом исследования стали дети с селективным дефицитом IgА, наблюдавшиеся в ГБУЗ ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского ДЗМ. Кроме того, ретроспективно был проведен анализ медицинской документации за период с 2003 по 2010 гг. 9154 пациентов из группы диспансерного наблюдения «часто болеющие дети» (табл. 1-3).

При обследовании применялись следующие методы:

• клинико-анамнестические;
• общий и биохимический анализы крови;
• иммунологическое исследование состава крови методами нефелометрии и проточной цитометрии;
• скарификационные пробы;
• определение специфических IgЕ методом иммуноблотинга;
• исследование функции внешнего дыхания;
• риноцитологическое исследование.

Диагноз селективного дефицита IgА ставился на основании избирательного снижения сывороточной концентрации IgA ниже 0,05 г/л при нормальных показателях других сывороточных иммуноглобулинов в повторных иммунограммах и исключении других возможных причин их недостаточности детям старше 4 лет.

При сборе анамнеза особое внимание уделялось частоте и спектру клинических проявлений, сопутствующей патологии, а также подробно изучался семейный анамнез. Клинический осмотр детей проводился в соответствии с общепринятыми методами. Содержание иммуноглобулинов классов A, G, M, E в сыворотке определялось методом нефелометрии на нефелометре BN 100 (Dade Bering, ФРГ) с использованием набора Dade Behring. Фенотипирование лимфоцитов проводилось методом проточной цитометрии на приборе FacsScan (Becton Dickenson, США) с использованием флюоресцентно меченых моноклональных антител Simultest (Becton Dickenson, США). Пациентам с какими-либо проявлениями атопии, а также всем пациентам с повышенным уровнем IgЕ, который был выявлен в результате оценки показателей иммунного статуса методом нефелометрии, проводилось аллергологическое дообследование методом скарификационных тестов у детей старше 4 лет либо методом определения специфических IgЕ в сыворотке крови пациентам, не достигшим 4-летнего возраста. Детям с установленным диагнозом «бронхиальная астма» или наличием бронхообструктивного синдрома в анамнезе проводилось исследование функции внешнего дыхания на аппарате Spirovit SP-1 (Schiller AG, Швейцария). Также проводилось все необходимое дообследование и консультации смежных специалистов с учетом имеющихся жалоб.

Результаты и их обсуждение

Ретроспективный анализ медицинской документации пациентов с направительными диагнозами «рецидивирующие ОРВИ», «ЧБД», «ЧБР», а также «ЭБД» позволил установить, что частота селективного дефицита IgА у этой группы детей в два, а то и в три раза выше, чем в популяции.

Абсолютное количество, а также процентную долю детей с этим первичным иммунодефицитом по годам можно увидеть в табл. 4.

К сожалению, данные за 2007 г. недоступны. В 2003 и 2004 гг. было проконсультировано 692 и 998 детей. Среди них было выявлено в общей сложности 5 пациентов с селективным дефицитом IgА, что чуть чаще, чем в среднем по популяции — 1:346 и 1:333 соответственно против 1:400-600. Начиная же с 2005 г. частота впервые выявленных пациентов с этим ПИДС резко увеличилась: 1:113 в 2005 г., 1:167 в 2006 г., 1:124 в 2008 г., 1:119 в 2009 г. и, наконец, 1:131 в 2010 г. В ходе исследования частота встречаемости менялась с 1:346 в 2003 г. до 1:131 в 2010, когда она оказалась максимальной в сравнении с предыдущими годами. Повышение частоты встречаемости пациентов с селективным дефицитом IgА на третий год после начала работы следует связать с повышенной настороженностью докторов в отношении этой патологии, а также с совершенствованием лабораторной диагностики. Необходимо продолжать расширять знания докторов о данном заболевании, поскольку поток детей, которых родители приводят к иммунологу с жалобами на частые заболевания, увеличивается из года в год.

В ходе данной работы также было проспективно обследовано 235 детей и 32 взрослых.

Основная группа составила 73 ребенка с диагностированным селективным дефицитом IgА.

Вторая группа пациентов включила в себя 153 ребенка с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой (ИТП). Оценка иммунного статуса пациентам с ИТП проводилась с целью выявить среди них селективный дефицит IgA, поскольку данная корреляция описана в мировой литературе и такие же данные были получены в ходе данного исследования. Ни одного ребенка с отсутствием IgА среди них нами выявлено не было. Несмотря на то, что при обследовании иммунного статуса пациентов с ИТП нам не удалось выявить среди них селективный дефицит IgA, были выявлены другие малые гуморальные дефекты: дефицит субклассов IgG, младенческая гипогаммаглобулинемия, парциальное снижение IgА.

Третья группа включила в себя 32 взрослых в возрасте от 20 до 54 лет, а также 8 детей в возрасте от 4 до 10 лет, являющихся ближайшими родственниками пациентов с селективным дефицитом IgА, которым производилась оценка иммунного статуса с целью поиска и описания семейных случаев.

В ходе обследования и анализа полученных данных были получены описанные далее результаты.

Соотношение мужского и женского пола среди пациентов с селективным дефицитом IgА было примерно одинаковым. Обследовано 40 мальчиков и 33 девочки. Это соответствует данным мировой литературы.

Пик выявляемости селективного дефицита IgА приходился на возраст 4-7 лет. Повторные инфекционные заболевания, как правило, возникали в раннем возрасте либо с началом посещения детского дошкольного учреждения. Как правило, прежде чем попасть к иммунологу, дети накапливали определенный инфекционный анамнез, поскольку есть определенные признаки, позволяющие заподозрить у них ПИДС. И, кроме того, даже если исследование проводилось в более раннем возрасте и выявлялось отсутствие IgА до 4 лет, это не позволяло нам поставить однозначный диагноз ПИДС, мы не могли до конца исключить незрелость системы синтеза иммуноглобулинов. Поэтому до 4 лет диагноз выставлялся по вопросам и рекомендовалось наблюдение в динамике. Отсюда и интервал 4-7 лет соответственно.

Ведущими жалобами при обращении у детей с селективным дефицитом IgA были частые респираторные вирусные инфекции с неосложненным течением. Дебют рецидивирующих респираторных заболеваний, как правило, приходился на возраст до 3 лет. Это также соответствует данным мировой литературы. Поскольку динамический контроль за большинством пациентов нашего исследования осуществлялся длительно, в течение нескольких лет, порой до перехода пациента во взрослую сеть, можно утверждать, что с возрастом частота и тяжесть переносимых инфекций снижалась. Предположительно это происходило за счет компенсаторного повышения антител субклассов IgG1 и IgG3, IgМ, однако этот вопрос требует дальнейшего изучения. Второй по частоте жалобой при обращении были частые ОРВИ, протекающие с осложнениями. Частота осложненных, атипично протекавших ОРВИ с возрастом у наших пациентов, как показало динамическое наблюдение, также снижалась.

Из спектра инфекционных заболеваний у больных с селективным дефицитом IgА ведущее место занимали инфекционные заболевания ЛОР-органов и инфекции нижних дыхательных путей. Это связано с тем, что снижение секреторного IgA, являющегося частью местного иммунитета, приводит к легкому инфицированию и размножению микроорганизмов на слизистых, наиболее уязвимых при контактах с инфекционными заболеваниями, передающимися воздушно-капельным путем.

В спектре неинфекционных заболеваний была выявлена очевидная корреляция с аутоиммунными заболеваниями, которые являются наиболее важными проявлениями селективного дефицита IgА, в частности, с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой (1,5-2 на 100 тысяч).

Из аутоиммунных заболеваний у пациентов с селективным дефицитом IgА наиболее часто встречались ювенильный ревматоидный артрит (4 раза), хроническая идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (3 раза), аутоиммунный гепатит (3 раза). Помимо этого, по данным мировой литературы, у пациентов с селективным дефицитом IgА отмечается повышенная частота аутоиммунных состояний среди ближайших родственников. Но, по данным нашего исследования, их число не превысило общепопуляционных значений.

Частота атопических заболеваний среди пациентов с селективным дефицитом IgА оказалась значительно выше, чем в популяции (табл. 4). Только частота аллергического ринита сравнима с общепопуляционной. Подобные наблюдения отражены в ряде ранее проводимых исследований. Нельзя сказать, что аллергические заболевания у большинства пациентов с дефицитом IgА протекают более тяжело, чем у людей без данного иммунологического дефекта. Однако большая распространенность атопии дает повод поставить вопрос о проведении иммунологического обследования с целью выявления форм селективного дефицита IgА, которые пока клинически никак себя не проявили. Хоть это, возможно, и не будет иметь решающей роли в плане подхода к терапии по текущему атопическому состоянию, но поможет своевременно поставить диагноз и снизить возможные риски для людей, у которых селективный дефицит IgА будет обнаружен.

При анализе повторных иммунограмм в ходе динамического наблюдения у детей с селективным дефицитом IgА, в связи со стойкими изменениями лабораторных показателей, были выделены две большие группы пациентов. В группе А отмечалось отсутствие IgА без каких-либо других изменений. В группе В отсутствие IgА сочеталось со стойким повышением уровня IgG. Был проведен сравнительный анализ этих групп пациентов.

Возраст дебюта клинических проявлений в этих группах достоверно не отличался.

Было выявлено, что у пациентов с селективным дефицитом IgА повышение уровня IgG коррелирует с повторными инфекционными заболеваниями кожи и мягких тканей. Этот вопрос требует дальнейшего изучения.

При сравнении указанных групп пациентов значимых отличий в спектре аллергопатологии выявлено не было.

В ходе работы была проведена оценка иммунного статуса в 20 семьях пациентов с селективным дефицитом IgА. Было выявлено 4 семейных случая. Кроме того, собирался подробный семейный анамнез. Среди взрослых родственников с отягощенным инфекционным анамнезом, которым удалось провести обследование, имели место те или иные нарушения гуморального иммунитета. Соответственно, при выявлении малых гуморальных дефектов (в частности, селективного дефицита IgA) обследование ближайших родственников, особенно при наличии отягощенного инфекционного анамнеза, является обязательным.

В связи с тем что селективный дефицит IgА среди детей группы диспансерного наблюдения «часто болеющие дети» встречается значительно чаще, чем в общей детской популяции, практикующим педиатрам необходимо быть настороженными относительно этого заболевания. Заподозрить его не всегда просто, поскольку клинические проявления очень вариабельны: от бессимптомных форм до рецидивирующих бактериальных инфекций с потребностью в частой антибактериальной терапии. Рекомендуется расширять знания педиатров и узких специалистов амбулаторного и стационарного звена о малых дефектах гуморального звена иммунитета.

Поскольку среди пациентов с селективным дефицитом IgА значительно выше частота аллергической патологии (бронхиальная астма, атопический дерматит, пищевая аллергия), выше частота аутоиммунных заболеваний и гематологических заболеваний, а также частота хронических заболеваний (ЛОР-органов, мочеполовой системы, желудочно-кишечного тракта), чем в популяции, его выявление является обязательным с целью оказания полноценной и свое-временной медицинской помощи пациентам.

Рекомендуется обязательно направлять на консультацию к иммунологу/иммунологическое обследование детей с отягощенным инфекционным анамнезом, пациентов с гематологическими и аутоиммунными заболеваниями, проводить скрининговое обследование уровня общего IgА пациентам с наличием аллергических заболеваний.

В ходе исследования было установлено, что у большинства детей с селективным дефицитом IgА отмечалась корреляция наличия аутоиммунной патологии и стойкого повышения IgG в повторных иммунограммах. При других заболеваниях такой корреляции установлено не было. Подобные изменения показателей являются фактором риска развития у ребенка аутоиммунной патологии и требуют особенного внимания.

Несмотря на то, что корреляции между наличием семейной истории селективного дефицита IgА и тяжестью клинических проявлений у пациентов установлено не было, для данных пациентов обследование ближайших родственников, особенно при наличии отягощенного инфекционного анамнеза, является обязательным.

Литература

1. Hammarstrom L., Lonnqvist B., Ringden O., Smith C. I., Wiebe T. Transfer of IgA deficiency to a bone-marrow-grafted patient with aplastic anaemia // Lancet. 1985; 1 (8432): 778-781.
2. Latiff A. H., Kerr M. A. The clinical significance of immunoglobulin A deficiency // Annals of Clinical Biochemistry. 2007; 44 (Pt 2): 131-139.
3. Al-Attas R. A., Rahi A. H. Primary antibody deficiency in Arabs: first report from eastern Saudi Arabia // Journal of Clinical Immunology. 1998; 18 (5): 368-371.
4. Carneiro-Sampaio M. M., Carbonare S. B., Rozentraub R. B., de Araujo M. N., Riberiro M. A., Porto M. H. Frequency of selective IgA deficiency among Brazilian blood donors and healthy pregnant women // Allergology Immunopathology (Madr). 1989; 17 (4): 213-216.
5. Ezeoke A. C. Selective IgA deficiency (SIgAD) in Eastern Nigeria // African Journal of Medicine and Medical Sciences. 1988; 17 (1): 17-21.
6. Feng L. Epidemiological study of selective IgA deficiency among 6 nationalities in China // Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 1992; 72 (2): 88-90, 128.
7. Pereira L. F., Sapina A. M., Arroyo J., Vinuelas J., Bardaji R. M., Prieto L. Prevalence of selective IgA deficiency in Spain: more than we thought // Blood. 1997; 90 (2): 893.
8. Wiebe V., Helal A., Lefranc M. P., Lefranc G. Molecular analysis of the T17 immunoglobulin CH multigene deletion (del A1-GP-G2-G4-E) // Human Genetics. 1994; 93 (5): 5.

Л. А. Федорова*,
Е. С. Пушкова*
И. А. Корсунский** , 1 , кандидат медицинских наук
А. П. Продеус*, доктор медицинских наук, профессор

* ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва
** ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова, Москва

Содержание статьи

Селективный дефицит иммуноглобулина А - иммунодефицитное заболевание, при котором резко снижен уровень иммуноглобулина А в сыворотке наряду с нормальным содержанием иммуноглобулина G и иммуноглобулина М.
Этиология селективного дефицита иммуноглобулина А
Как правило, селективный дефицит иммуноглобулина А сочетается с дефицитом иммуноглобулина А секреторного. Селективный дефицит иммуноглобулина А-наиболее распространенная иммунологическая недостаточность: один случай на 500 человек. Установлен наследственный характер дефицита, описаны аутосомно-доминантный и рецессивный типы наследования, связь с дефектом 18-й хромосомы. Селективный дефицит иммуноглобулина А может носить вторичный характер: при внутриутробной коревой краснухе, токсоплазмозе, Lichen planus, цитомегаловирусных инфекциях, хроническом лимфолейкозе, лимфомах. Описано снижение уровня иммуноглобулина А при введении дифенина, пеницилламина, препаратов золота. Иногда селективный дефицит иммуноглобулина А случайно обнаруживается у здоровых людей.

Патогенез селективного дефицита иммуноглобулина А

Предполагаются различные механизмы заболевания: блокирование созревания предшественников лимфоцитов В, продуцирующих иммуноглобулин А; недостаточность Т-хелперов; повышенная функция Т-супрессоров; дефект синтеза секреторной части молекулы иммуноглобулина А (при этом содержание иммуноглобулина А в сыворотке нормальное); образование антител против иммуноглобулина А.
У больных функция лимфоцитов Т сохранена или умеренно заторможена, уровень противовирусных антител в норме, возможно снижение противовирусного интерферона. У больных детей определяется дефицит клеток, продуцирующих иммуноглобулин А, в кишечной стенке.

Клиника селективного дефицита иммуноглобулина А

Проявления селективного дефицита иммуноглобулина А связаны с нарушением функции иммунологических барьеров, в состав которых входит иммуноглобулин А. У больных отмечаются хронические рецидивирующие инфекции верхних и нижних отделов дыхательных путей, в тяжелых случаях - формирование бронхоэктазов, гемосидероза легочного идиопатического. Часто встречается патология желудочно-кишечного тракта: болезнь глютеновая, илеит регионарный, язвенный колит, гиперплазия брыжеечных лимфоузлов. При селективном дефиците иммуноглобулина А повышена вероятность развития аутоиммунных заболеваний, болезней коллагеновых: волчанки красной системной, артрита ревматоидного, пернициозной анемии с антителами против фактора Кастла, гемолитической анемии, Сьегрена синдрома, хронического активного гепатита. У лиц с дефицитом иммуноглобулина А, в том числе у практически здоровых, наблюдается повышенное антителообразование в ответ на экзои эндоаллергены (коровье молоко, иммуноглобулины), обнаруживаются антиядерные, антитиреоидные и др. антитела. Отмечены сочетание ювенильного диабета с селективным дефицитом иммуноглобулина А и антигенами гистосовместимости HLA-В8, HLA-DW3, а также комбинация селективного дефицита иммуноглобулина А с ювенильным артритом (болезнь Стилла) и язвенным колитом. У больных наблюдаются высокая частота аллергических реакций дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, аллергия к аллергенам пищевым, особенно к коровьему молоку, повышен уровень общего иммуноглобулина Е в сыворотке, часто выяв
ляется эозинофилия. В связи с наличием у части больных антител против иммуноглобулина А возможны аллергические реакции немедленного типа на повторное переливание плазмы, введение у-глобулина.

Лечение селективного дефицита иммуноглобулина А

При селективном дефиците иммуноглобулина А рекомендуются гипоаллергенная диета, терапия инфекционных и аллергических осложнений. Следует выделять лиц с наличием или отсутствием антител против иммуноглобулина А для решения вопроса о возможности лечения препаратами крови: плазмой, у-глобулином, в том числе концентрированным иммуноглобулином А. Необходима профилактика респираторных инфекций. При благоприятном течении в детстве селективный дефицит иммуноглобулина А может с возрастом компенсироваться.

– группа первичных иммунодефицитных состояний, которые обусловлены нарушением синтеза или ускоренным разрушением молекул иммуноглобулинов данного класса. Симптомами заболевания являются частые бактериальные инфекции (особенно респираторной системы и ЛОР-органов), нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, аллергии и аутоиммунные поражения. Диагностика дефицита иммуноглобулина А производится путем определения его количества в сыворотке крови, также применяют молекулярно-генетические техники. Лечение симптоматическое, сводится к профилактике и своевременной терапии бактериальных инфекций и других нарушений. В некоторых случаях осуществляют заместительную иммуноглобулиновую терапию.

Общие сведения

Дефицит иммуноглобулина А – полиэтиологическая форма первичного иммунодефицита , при которой наблюдается недостаток этого класса иммуноглобулинов при нормальном содержании остальных классов (G, M). Дефицит может быть полным, с резким снижением всех фракций глобулина А, и селективным, с недостатком только определенных подклассов этих молекул. Селективный дефицит иммуноглобулина А является очень распространенным состоянием, по некоторым данным его встречаемость составляет 1:400-600. Явления иммунодефицита при селективном недостатке соединения достаточно стертые, почти у двух третей больных заболевание не диагностируется, поскольку они не обращаются за медицинской помощью. Врачи-иммунологи установили, что дефицит иммуноглобулина А может проявляться не только инфекционными симптомами, у пациентов также нередко наблюдаются обменные и аутоиммунные расстройства. С учетом этого обстоятельства можно предположить, что встречаемость данного состояния еще выше, чем предполагалось ранее. Современные генетики считают, что заболевание возникает спорадически или является наследственной патологией, причем в качестве механизма передачи может выступать как аутосомно-доминантный, так и аутосомно-рецессивный путь наследования.

Причины дефицита иммуноглобулина А

Этиология и патогенез как полного, так и селективного дефицитов иммуноглобулина А на сегодняшний момент до конца не определены. Пока удалось установить лишь генетически-молекулярные механизмы отдельных форм заболевания. Например, селективный дефицит иммуноглобулина А типа 2 обусловлен мутациями гена NFRSF13B, локализованного на 17-й хромосоме и кодирующего одноименный белок. Данный протеин представляет собой трансмембранный рецептор на поверхности В-лимфоцитов, отвечает за распознавание фактора некроза опухолей и некоторых других иммунокомпетентных молекул. Соединение принимает активное участие в регуляции интенсивности иммунного ответа и секреции различных классов иммуноглобулинов. По данным молекулярных исследований, генетический дефект гена TNFRSF13B, приводящий к развитию аномального рецептора, делает определенные фракции В-лимфоцитов функционально незрелыми. Такие клетки вместо продукции оптимальных количеств иммуноглобулинов А выделяют смесь из классов А и D, что приводит к уменьшению концентрации класса А.

Мутации гена TNFRSF13B представляют собой распространенную, но далеко не единственную причину развития дефицита иммуноглобулина А. При отсутствии поражения этого гена и при имеющихся клинических проявлениях иммунодефицита данного типа предполагается наличие мутаций в 6-й хромосоме, где располагаются гены главного комплекса гистосовместимости (ГКГС). Кроме того, у ряда больных с дефицитом иммуноглобулина А наблюдаются делеции короткого плеча 18-й хромосомы, но однозначно связать эти два обстоятельства между собой пока не удается. Иногда недостаток молекул класса А сочетается с дефицитом иммуноглобулинов иных классов и нарушением активности Т-лимфоцитов, что формирует клиническую картину общего вариабельного иммунодефицита (ОВИД). Некоторые врачи-генетики предполагают, что дефицит иммуноглобулина А и ОВИД провоцируются очень похожими или одинаковыми генетическими дефектами.

Иммуноглобулин А отличается от других родственных молекул тем, что обуславливает самый первый этап неспецифической иммунологической защиты организма, поскольку выделяется в составе секрета желез слизистых оболочек. При его недостатке патогенным микроорганизмам становится легче внедряться в слабо защищенные нежные ткани слизистых дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта и ЛОР-органов. Механизмы аутоиммунных, обменных и аллергических нарушений при дефиците иммуноглобулина А до сих пор неизвестны. Существует предположение, что его низкая концентрация вносит дисбаланс во всю иммунную систему.

Симптомы дефицита иммуноглобулина А

Все проявления дефицита иммуноглобулина А в иммунологии разделяют на инфекционные, обменные (или желудочно-кишечные), аутоиммунные и аллергические. Инфекционные симптомы заключаются в повышенной частоте бактериальных инфекций дыхательных путей – у больных часто возникают ларингиты , трахеиты , бронхиты и пневмонии , которые могут принимать тяжелое течение и сопровождаться развитием осложнений. Кроме того, для дефицита иммуноглобулина А характерен быстрый переход острых воспалительных процессов в хронические формы, что особенно показательно в отношении поражений ЛОР-органов – у пациентов нередко диагностируются отиты , гаймориты и фронтиты . Достаточно часто встречающийся сочетанный дефицит иммуноглобулинов А и G2 приводит к тяжелым обструктивным поражениям легких.

В меньшей степени инфекционные поражения затрагивают желудочно-кишечный тракт. При дефиците иммуноглобулина А наблюдается некоторое учащение лямблиоза , могут регистрироваться гастриты и энтериты . Наиболее характерными для этого иммунодефицита симптомами со стороны ЖКТ являются непереносимость лактозы и целиакия (невосприимчивость белка злаковых глютена), которые при отсутствии коррекции питания могут привести к атрофии кишечных ворсин и синдрому мальабсорбции . Среди больных дефицитом иммуноглобулина А также часто регистрируются язвенный колит , билиарный цирроз печени и хронические гепатиты аутоиммунного генеза. Перечисленные заболевания сопровождаются болями в животе, частыми эпизодами диареи, похуданием и гиповитаминозами (по причине нарушения всасывания нутриентов из-за мальабсорбции).

Помимо вышеописанных заболеваний желудочно-кишечного тракта, аутоиммунные и аллергические поражения при дефиците иммуноглобулина А проявляются повышенной частотой развития системной красной волчанки и ревматоидного артрита . Возможны также тромбоцитопеническая пурпура и аутоиммунная гемолитическая анемия , нередко – с тяжелым течением. Более чем у половины больных в крови определяются аутоантитела против собственного иммуноглобулина А, что еще более усугубляет явления недостатка данного соединения. У пациентов с дефицитом иммуноглобулина А часто выявляют крапивницу , атопические дерматиты , бронхиальную астму и другие заболевания аллергического происхождения.

Диагностика дефицита иммуноглобулина А

Диагностика дефицита иммуноглобулина А производится на основании данных истории болезни пациента (частые инфекции дыхательных путей и ЛОР-органов, поражения ЖКТ), но наиболее точным способом подтверждения диагноза является определение количества сывороточных иммуноглобулинов разных классов. При этом может обнаруживаться изолированное уменьшение уровня этого компонента гуморального иммунитета ниже 0,05 г/л, что свидетельствует о его дефиците. На этом фоне уровень иммуноглобулинов G и M остается в пределах нормы, иногда выявляется снижение фракции G2. При частичном дефиците иммуноглобулина А его концентрация остается в пределах 0,05-0,2 г/л. При оценке результатов анализа важно помнить о возрастных особенностях количества глобулинов в плазме крови – например, концентрация фракции А 0,05-0,3 г/л у детей до 5-ти лет носит название транзиторного дефицита и может исчезать в дальнейшем.

Иногда обнаруживается парциальный дефицит иммуноглобулина А, при котором его количество в плазме снижено, но концентрация соединения в выделениях слизистых оболочек достаточно высока. Никаких клинических симптомов заболевания у пациентов с парциальным дефицитом не выявляется. В иммунограмме следует обратить внимание на количество и функциональную активность иммунокомпетентных клеток. При дефиците иммуноглобулина А количество Т- и В-лимфоцитов обычно сохранено на нормальном уровне, снижение количества Т-лимфоцитов свидетельствует о возможном наличии общего вариабельного иммунодефицита. Среди других методов диагностики вспомогательную роль играют определение в плазме антинуклеарных и других аутоантител, автоматическое секвенирование гена TNFRSF13B и аллергологические пробы.

Лечение, прогноз и профилактика дефицита иммуноглобулина А

Специфическое лечение данного иммунодефицита отсутствует, в некоторых случаях производят заместительную иммуноглобулиновую терапию . В основном используют антибиотики для лечения бактериальных инфекций, иногда назначают профилактические курсы антибактериальных средств. Необходима коррекция рациона питания (исключение опасных продуктов) при развитии пищевой аллергии и целиакии. В последнем случае исключают блюда на основе злаков. Бронхиальную астму и другие аллергические патологии лечат общепринятыми препаратами – антигистаминными и бронхолитическими средствами. При выраженных аутоиммунных нарушениях назначают иммуносупрессивные препараты – кортикостероиды и цитостатики.

Прогноз при дефиците иммуноглобулина А в целом благоприятный. У многих больных патология протекает абсолютно бессимптомно и не требует специального лечения. При повышении частоты бактериальных инфекций, аутоиммунных поражениях и нарушениях всасывания (синдроме мальабсорбции) прогноз может ухудшаться соответственно тяжести симптомов. Для профилактики развития перечисленных проявлений необходимо использование антибиотиков при первых признаках инфекционного процесса, соблюдение правил относительно режима питания и состава рациона, регулярное наблюдение у иммунолога и врачей других специальностей (в зависимости от сопутствующих нарушений). Следует соблюдать осторожность при переливании цельной крови или ее компонентов – в редких случаях у больных наблюдается анафилактическая реакция из-за наличия в крови аутоантител к иммуноглобулину А.

1. Общие мероприятия

а. Избегать введения живых противовирусных вакцин, особенно при подозрении на недостаточность клеточного иммунитета или X-сцепленную агаммаглобулинемию.

б. Переливание крови при недостаточности клеточного иммунитета может вызвать смертельное осложнение - реакцию «трансплантат против хозяина». Чтобы избежать ее, замороженные и отмытые эритроциты, тромбоциты и плазму облучают (50 Гр).

2. Недостаточность гуморального иммунитета

а. Диагностика

1) X-сцепленная агаммаглобулинемия. Болезнь проявляется у мальчиков примерно между 6 и 12 мес жизни повторными бактериальными пневмониями. У больных резко снижены уровни IgG (менее 150 мг%), IgM и IgA. B-лимфоциты в периферической крови отсутствуют, что вызвано дефектом либо отсутствием тирозинкиназы, необходимой для их созревания. Диагноз X-сцепленной агаммаглобулинемии можно установить уже при рождении по отсутствию B-лимфоцитов в пуповинной крови. Возможны нейтропения, тромбоцитопения и гемолитическая анемия. Больные особенно восприимчивы к энтеровирусным инфекциям (полиомиелит). Противопоказано введение живых противовирусных вакцин.

2) Термином «неклассифицируемый иммунодефицит» обозначают отсутствие выработки специфических антител, не обусловленное X-сцепленной агаммаглобулинемией. B-лимфоциты не способны к синтезу и секреции нормальных иммуноглобулинов. Болезнь поражает как мальчиков, так и девочек.

3) При дефиците IgA уровень IgA в крови составляет менее 5 мг%. Уровни IgG, IgM и продукция антител нормальные. Секреторный IgA - это основной иммуноглобулин секретов верхних дыхательных путей и ЖКТ, а также грудного молока. Дефицит секреторной формы IgA может сопровождаться синуситами, пневмонией, поносом и синдромом нарушенного всасывания, хотя в большинстве случаев клинические проявления отсутствуют. При наличии симптомов следует исключить дефицит IgG 2 , который может сочетаться с дефицитом IgA.

4) Преходящая гипогаммаглобулинемия грудных детей. Иногда начало синтеза иммуноглобулинов у ребенка задерживается. В этом случае спад уровня IgG (до 300 мг%), наблюдающийся обычно в возрасте 3-4 мес, продолжается. Уровень IgG остается низким (нередко ниже 200 мг%), а концентрации IgM и IgA находятся в пределах нормы либо снижены. Такие дети из-за дефицита антител подвержены повторным бактериальным пневмониям в период между исчезновением материнского IgG (в возрасте 6 мес) и началом его синтеза (18-24 мес). При преходящей гипогаммаглобулинемии инфекции протекают легче, чем у больных, не способных к выработке специфических антител на протяжении всей жизни. Уровень специфических антител при иммунизации столбнячным анатоксином и другими белковыми антигенами обычно нормальный. Клинические проявления преходящей гипогаммаглобулинемии - бронхоспазм, пневмония и понос.

5) Дефицит отдельных подклассов IgG. Существует 4 подкласса IgG. Возможно заметное снижение уровней IgG 2 и IgG 3 в сыворотке на фоне нормального уровня общего IgG. Как и при полном отсутствии IgG, больные подвержены рецидивирующим инфекциям. Часто не вырабатываются антитела к полисахаридным антигенам (компоненты клеточной стенки пневмококков, Haemophilus influenzae типа B). При изолированной недостаточности IgG 2 иммунный ответ на белковые антигены, а также на конъюгированную вакцину против Haemophilus influenzae нормальный. У здоровых детей до 2 лет уровень IgG 2 снижен, поэтому определение отдельных подклассов IgG целесообразно лишь в более позднем возрасте.

б. Лечение

1) Профилактическая терапия антибиотиками снижает частоту рецидивирующих бактериальных инфекций. Антибиотики назначают длительно либо только в период повышенного риска инфекционных заболеваний. Побочные эффекты - аллергические реакции, понос, псевдомембранозный колит, лекарственная устойчивость.

2) При инфекции показана срочная антимикробная терапия. При бронхоэктазах назначают массаж, постуральный дренаж и антибиотики; при синдроме нарушенного всасывания и поносе необходима диета.

3) Дети с рецидивирующим средним отитом нуждаются в исследовании слуха, чтобы предупредить нарушение речевого развития.

4) Заместительная терапия иммуноглобулином - высокоэффективное средство борьбы с частыми инфекциями при недостаточности гуморального иммунитета. Больные с X-сцепленной агаммаглобулинемией и неклассифицируемым иммунодефицитом нуждаются в пожизненном в/в введении иммуноглобулина. Реже иммуноглобулин в/в применяют при других формах дефицита антител.

а) Иммуноглобулин для в/в введения назначают при необходимости введения больших доз IgG (400-500 мг/кг каждые 3-4 нед). Уровень IgG плазмы должен быть больше 600 мг%. Иногда для предотвращения инфекций показано увеличение дозы и более частое применение препарата. При возникновении побочных эффектов (лихорадка, озноб, тошнота) снижают частоту введений, а в последующем предварительно назначают парацетамол либо аспирин и дифенгидрамин.

б) При дефиците IgA возможны анафилактические реакции на иммуноглобулин. В таких случаях безопаснее препарат, не содержащий IgA (Гаммагард).

в) Иммуноглобулин для в/м введения . Насыщающая доза - 1,8 мл/кг, затем - по 0,6 мл/кг (100 мг/кг) каждые 3-4 нед. Применяют редко, поскольку в/в введение обеспечивает более высокую концентрацию IgG и менее болезненно.

5) Обследуют родственников больного для выявления иммунодефицита.

3. Недостаточность клеточного иммунитета

а. Патофизиология. Периферические T-лимфоциты образуются в результате дифференцировки и созревания стволовых лимфоидных клеток под влиянием тимуса. T-лимфоциты ответственны за защиту от вирусных и грибковых инфекций и регулируют синтез иммуноглобулинов.

б. Диагностика

1) Синдром Ди Джорджи (врожденная аплазия тимуса) возникает вследствие дефекта развития третьего и четвертого глоточных карманов, что приводит к отсутствию тимуса и паращитовидных желез, порокам сердца и характерному типу лица. Заболевание можно заподозрить на основании тетании новорожденных, шумов в сердце и отсутствия тени тимуса на рентгенограмме. Число T-лимфоцитов снижено, ослаблена их пролиферативная реакция.

2) Кандидоз кожи и слизистых. Candida albicans вызывает рецидивирующие поражения ногтей на руках и ногах, слизистой рта и влагалища. У таких больных встречаются нарушения гуморального иммунитета и аутоиммунные нарушения с поражением надпочечников и щитовидной железы, что ведет к первичной надпочечниковой недостаточности и гипотиреозу.

3) Прочие нарушения. К нарушению клеточного иммунитета приводят также истощение, иммунодепрессанты, лимфопения.

в. Лечение

1) Синдром Ди Джорджи. Аплазия тимуса в большинстве случаев не полная, и функция T-лимфоцитов постепенно восстанавливается без лечения. Трансплантация тимуса плода эффективна, но применяется редко. Пока не нормализуется клеточный иммунитет, необходимо облучать препараты крови для переливания и избегать введения живых противовирусных вакцин.

2) Кандидоз кожи и слизистых. Средство выбора - профилактический прием кетоконазола внутрь.

3) Сопутствующие эндокринные нарушения требуют лечения.

4. Комбинированная недостаточность клеточного и гуморального иммунитета

а. Диагностика

1) Тяжелый комбинированный иммунодефицит - наследственное X-сцепленное или аутосомно-рецессивное заболевание. В последнем случае отсутствует аденозиндезаминаза или нуклеозидфосфорилаза. У больных нарушена дифференцировка лимфоидных стволовых клеток, а следовательно, неполноценен клеточный и гуморальный иммунитет. Нередко в первые 2-3 мес жизни болезнь клинически не проявляется, а затем развивается характерная триада - кандидоз, понос и пневмонит. Мальчики болеют в 3 раза чаще, чем девочки.

а) Диагноз ставится на основании низкого уровня иммуноглобулинов, отсутствия выработки специфических антител, снижения числа T-лимфоцитов в периферической и пуповинной крови и нарушения их пролиферативной реакции. Оценивают активность аденозиндезаминазы эритроцитов. Если иммунодефицит сопровождается недостаточностью аденозиндезаминазы, возможна пренатальная диагностика по отсутствию активности фермента в культуре фибробластов из околоплодных вод.

б) При недостаточности аденозиндезаминазы на рентгенограммах грудной клетки, таза и позвоночника видны изменения костей.

в) При материнско-фетальной трансфузии или случайном переливании ребенку необлученной крови заболевание осложняется реакцией «трансплантат против хозяина», проявляющейся сыпью, поносом, гепатоспленомегалией, задержкой физического развития.

2) Синдром Вискотта-Олдрича - наследственное X-сцепленное заболевание. Для него характерна экзема. Выявляют снижение числа T-лимфоцитов, уменьшение их пролиферативной реакции и отсутствие выработки антител к углеводным антигенам. Также отмечаются тромбоцитопения, уменьшение размеров и функциональная неполноценность тромбоцитов. Основные причины смерти - кровотечения и рецидивирующие вирусные, грибковые и бактериальные инфекции.

3) Диагностические признаки атаксии-телеангиэктазии - атаксия, хореоатетоз, дизартрия, телеангиэктазии, синуситы, пневмонии. Нередко выявляют недостаточность IgA и дисфункцию T-лимфоцитов. Часто повышен уровень альфа-фетопротеина.

4) Синдрому гиперпродукции IgE свойственны рецидивирующие гнойные инфекции, в первую очередь кожные абсцессы, вызванные Staphylococcus aureus. Уровень IgE в сыворотке высокий. У некоторых детей выявляют антистафилококковые антитела класса IgE. Взаимодействие этих антител со стафилококками нарушает опсонизацию последних IgG, что делает невозможным захват и разрушение бактерий фагоцитами. Лабораторные исследования нередко выявляют также низкую продукцию специфических антител и ослабление пролиферативной реакции T-лимфоцитов в ответ на антиген.

5) Синдром Омена - разновидность тяжелого комбинированного иммунодефицита - проявляется рецидивирующими тяжелыми бактериальными и грибковыми инфекциями, диффузной эритродермией, хроническим поносом, гепатоспленомегалией и задержкой физического развития. В анализах крови выявляют эозинофилию; общее число лимфоцитов нормальное, но количество клонов уменьшается.

б. Лечение

1) При тяжелых иммунодефицитах (тяжелый комбинированный иммунодефицит, синдромы Омена и Вискотта-Олдрича) необходима трансплантация костного мозга. Донор должен быть совместимым по HLA. Чтобы обеспечить приживление, перед трансплантацией подавляют частично сохраненную функцию иммунной системы. Осложнения трансплантации костного мозга - реакция «трансплантат против хозяина» и инфекции.

2) При синдроме Вискотта-Олдрича проводят спленэктомию. Для профилактики бактериального сепсиса перед операцией назначают ТМП/СМК или ампициллин. Лечат экзему. Единственное радикальное средство - трансплантация костного мозга.

3) Необходима активная антимикробная терапия. Возбудителями инфекций могут быть различные микроорганизмы. При пневмоцистной пневмонии применяют ТМП/СМК и пентамидин.

4) В связи с недостаточностью гуморального иммунитета всем больным назначают иммуноглобулин в/в.

5) Братья и сестры детей с тяжелым комбинированным иммунодефицитом должны быть изолированы с момента рождения и обследованы для выявления этой патологии.

5. Нарушения фагоцитоза и недостаточность компонентов комплемента

а. Нарушения функции нейтрофилов .

б. Недостаточность компонентов комплемента

1) Дефицит C1 наблюдается при волчаночном синдроме и проявляется частыми бактериальными инфекциями.

2) Дефицит C2 наблюдается при геморрагическом васкулите и СКВ.

3) Дефицит C3 и ингибитора C3b проявляется частыми гнойными инфекциями. Дефицит может быть врожденным. Он также наблюдается при нефрите и заболеваниях, при которых расходуется C3 (СКВ).

4) Дефицит C4 наблюдается при СКВ.

5) Дефицит C5 наблюдается при СКВ и проявляется частыми инфекциями, вызванными Neisseria spp.

6) Дефицит C7 наблюдается при синдроме Рейно и проявляется инфекциями, вызванными Neisseria spp.

7) Дефицит C7 и C8 проявляется частыми инфекциями, вызванными Neisseria spp.

8) Рецидивирующие инфекции лечат антибиотиками.

в. Нарушение функции селезенки. Селезенка играет важную роль в фагоцитарной системе. При снижении ее функции часто возникают тяжелые бактериальные инфекции, в первую очередь пневмония.

1) Патофизиология

а) Аспления (врожденное отсутствие селезенки, перенесенная спленэктомия) либо функциональный аспленизм (гипофункция селезенки, например при серповидноклеточной анемии).

б) У больных, перенесших спленэктомию в возрасте до 2 лет, нарушен процессинг полисахаридных антигенов (антигены капсулы пневмококков или Haemophilus influenzae).

2) Лечение

а) При инфекции показана антибиотикотерапия. В случае асплении или функционального аспленизма повышен риск сепсиса, поэтому в/в введение антибиотиков начинают, не дожидаясь результатов посева.

б) Профилактика инфекций

i) Профилактически назначают феноксиметилпенициллин, 125 мг внутрь 2 раза в сутки, либо ампициллин, 250 мг внутрь 2 раза в сутки.

ii) Необходимо предупредить родителей о том, что любая инфекция у ребенка опасна и что при ее первых признаках следует сразу обратиться к врачу. Если немедленное обращение за медицинской помощью невозможно, родителей снабжают антибиотиками для приема внутрь, которые следует давать ребенку при появлении симптомов инфекции.

iii) Показана ранняя иммунизация всеми бактериальными субъединичными и конъюгированными вакцинами.

6. Наследственный ангионевротический отек - аутосомно-доминантное заболевание, при котором дисфункция или дефицит ингибитора C1 приводит к неконтролируемой активации C1, расходованию C4 и C2 и высвобождению вазоактивного пептида, вызывающего отеки. После малейшей травмы либо эмоционального стресса, а то и без всякой видимой причины появляются преходящие отеки лица и конечностей, не сопровождающиеся зудом. Возможен отек слизистой верхних дыхательных путей, что приводит к обструкции гортани и асфиксии. Боли в животе, рвота и понос, возникающие из-за отека кишечной стенки, могут наблюдаться и без кожных проявлений. Крапивница для этого заболевания не характерна.

а. Диагностика. В большинстве случаев снижен уровень ингибитора C1-эстеразы, но приблизительно у 15% больных уровень неактивного фермента нормальный. Для обоих вариантов характерен низкий уровень C4, еще более снижающийся при обострении.

б. Лечение

1) Наиболее опасное осложнение приступа - отек гортани, поэтому больных детей и их родителей информируют о необходимости немедленного обращения за медицинской помощью при охриплости, изменении голоса либо затруднении при дыхании или глотании. При обструкции гортани необходима трахеотомия. При наследственном ангионевротическом отеке, в отличие от анафилактического шока, адреналин и гидрокортизон обычно малоэффективны.

2) Во время приступов эффективен очищенный ингибитор C1-эстеразы.

3) Показано, что андрогены стимулируют синтез C1-эстеразы. Регулярный прием даназола (50-600 мг/сут) или станозолола (2 мг/сут) заметно уменьшает частоту и тяжесть приступов.

Дж. Греф (ред.) "Педиатрия", Москва, «Практика», 1997