Всем известно, что правильно установленный диагноз, т.е. определение самой болезни, ее сути и степени вреда для здоровья и жизни, наиболее вероятных причин, нынешнего состояния и прогноза развития – являются основой для правильно назначенного и эффективного лечения. В современной урологии большую роль продолжают играть рентгеновские исследования, особенно в диагностике состояния мочеиспускательного канала (уретры) и мочевого пузыря. Диагностика таких заболеваний, как стриктура уретры, посттравматический дистракционный дефект (облитерация) уретры, свищ уретры, дивертикул уретры, инородное тело (камень) уретры, а также камней мочевого пузыря, дивертикулов и свищей мочевого пузыря, нейрогенных и других функциональных расстройств нижних мочевых путей практически никогда не обходятся без таких исследований как уретрография и цистография. Так что же это за исследования?
1. Уретрография.
Уретрографией называется рентгеновское контрастное исследование уретры при котором врач-уролог вводит в мочеиспускательный канал и мочевой пузырь раствор рентген-контрастного вещества. Во время и после их заполнения выполняется несколько рентгеновских снимков по которым оценивают анатомическое состояние (строение, структуру) мочеиспускательного канала и мочевого пузыря. Исследование проводится в специальном рентгеновском кабинете, лучше при наличии возможности проведения визуального контроля в реальном времени (рентгеноскопии), что позволяет выбирать наилучшие изображения для фиксации, сократить время исследования и лучевую нагрузку. Какой-либо специальной подготовки к проведению уретрографии не требуется. Исследование как правильно практически безболезненно и не требует дополнительного обезболивания. Занимает оно в опытных руках не более 5 – 10 минут. Существует 2 разновидности уретрографии. Схематическое изображение так называемой восходящей (ретроградной) уретрографии показано на рис. 1.На рисунке видно как должен выглядеть мужской мочеиспуска-тельный канал в норме. Женщинам такое исследование как правило не выполняется из-за низкой информативности. Все отделы уретры: ладьевидная ямка (fossa navicularis), пенильная или висячая уретра (penile urethra), бульбозная уретра (bulbous urethra), мембранозная и простатическая уретра, а также шейка мочевого пузыря имеют свое характерное строение и изображение на рентгеновском снимке. Восходящая уретрография играет ключевую роль в диагностике поражений передней уретры (от ладьевидной ямки до бульбозного отдела), таких как стриктура, дистракционный дефект (облитерация), свищ, дивертикул и другие. Второй разновидностью уретрографии является микционная, нисходящая или выделительная цистоуретрография, схематично представленная на рис. 2.
Данное исследование отличается от предыдущего тем, что вначале врач-уролог наполняет мочевой пузырь пациента через уретру или эпицистостому (трубка в мочевом пузыре при отсутствии самостоятель-ного мочеиспускания) рентген-контрастным веществом до появления позыва на мочеиспускание и потом просит пациента помочиться под визуальным рентгеноскопическим контролем. Во время мочеиспускания, когда раскрываются шейка мочевого пузыря, простатическая и мембранозная уретра (сфинктеры) выполняются рентгеновские снимки. Именно для визуализации шейки мочевого пузыря и задней уретры и выполняется выделительная (микционная) цистоуретрография. Иногда эти исследования выполняются одновременно, что как правило необходимо при поражениях мембранозной и простатической уретры. Такое исследование называется ретроградно-антеградной, микционно-восходящей или «встречной» уретрографией. После заполнения мочевого пузыря и уретры пациента под рентгеновским контролем просят условно помочиться (как правило это пациенты с посттравматической облитерацией уретры и мочеиспускание в их случае невозможно и они опорожняют мочевой пузырь через трубку или эпицистостому). При этом раскрывается и заполняется контрастом шейка мочевого пузыря и простатический отдел уретры, если они проходимы. При невозможности для пациента имитировать акт мочеиспускания, в шейку мочевого пузыря и простатическую уретру вводится изогнутый буж или уретроцистоскоп (под оптическим контролем). Таким образом определяется протяженность облитерации (дистракционного дефекта) и/или стриктуры уретры, границы здоровых тканей и выбирается метод реконструктивной операции. Ниже мы демонстрируем варианты уретрограмм и примерно описываем как на основе ее результатов выбирается соответствующая методика операции реконструкции стриктуры уретры.
- Рис. 3 Восходящая уретрограмма: короткая стриктуры бульбозной уретры.
- Рис. 4. Стриктура бульбозной уретры длиной около 3 см.
Данная уретрограмма очень хорошо иллюстрирует что происходит с мочеиспускательным каналом после нескольких неудачных ВОУ. Разрезая уретру изнутри уретротомом, возможно расширить ее просвет, но, как правило, временно. В последствии на месте нанесенной травмы образуется новая рубцовая ткань и стриктура уретры становится длиннее, а ее просвет еще больше сужается. В такой ситуации только качественно выполненная хирургическая операция пластики уретры может дать хороший результат. Это проиллюстрировано на рисунке 5. Тот же пациент через 3 месяца после пластики уретры по методике Хольцова – Marion, когда стриктура и все рубцовые ткани уретры были иссечены, а здоровые ткани были соединены между собой специальными нитями.
- Рис. 5. Уретрограмма пациента через 3 месяца после анастомотической уретропластики.
2. Цистография.
Это рентгеновское исследование мочевого пузыря при котором он наполняется рентген-контрастным препаратом через уретру или уретральный катетер, эпицистостому (дренажную трубку в мочевом пузыре) или в результате попадания контрастного вещества из почек по мочеточникам при внутривенной урографии, когда контрастное вещество вводится в вену. Перед процедурой происходит заполнение мочевого пузыря одним из указанных выше способов, затем выполняются рентгеновские снимки. Во время заполнения мочевого пузыря может быть небольшая болезненность, зависящая от способа его заполнения. В любом случае этот процесс должен осуществляться достаточно медленно с использованием контрастного вещества подогретого в идеале до температуры тела. Изучая заполненный рентген-контрастным препаратом мочевой пузырь, мы оцениваем его форму (нейрогенный мочевой пузырь, например имеет форму конуса или «новогодней ёлки»), состояние стенки (выпячивания в просвет – опухоли, выпячивание наружу – дивертикулы), наличие в нем инородных тел (камни, другие посторонние предметы), целостность его стенки после травм и оперативных вмешательств. Выше на рис. 2 Вы можете видеть схематичное изображение рентгеновской тени мочевого пузыря (bladder) на микционной уретроцистографии. Так он выглядит в норме, имеет ровную овальную форму, без дефектов наполнения. На рис. 6 показана цистоуретрография пациента со стриктурой уретры, у которого длительно существовало препятствие для нормального мочеиспускания и образовалось выпячивание стенки – дивертикул.
- Рис. 6 Цистоуретрография с дивертикулом мочевого пузыря.
Расположенный на задней стенки мочевого пузыря дивертикул говорит о декомпенсации мышцы мочевого пузыря – детрузора, полной атрофии мышечной ткани, которая «устала» годами преодолевать сопротивление для выхода мочи – протяжённую стриктуру уретры. Такой пациент нуждается в срочном оперативном лечении – устранении стриктуры с помощью реконструктивной операции на уретре. Только это может спасти мочевой пузырь от дальнейшей декомпенсации и, главное, почки от развития почечной недостаточности в связи с высоким внутрипузырным давлением и плохим оттоком мочи. Вот так все взаимосвязано в организме человека и любая болезнь, которая порой кажется нам незначительной, может привести к самым печальным последствиям. И для того, чтобы их не допустить надо вовремя обращаться к квалифицированным специалистам, выполнять детальное обследование мочевой системы, важными составляющими которого являются уретрография и цистосграфия.
В современной урологии применяется большое количество методов исследований мочеполового тракта и функционирования мочевыделительной системы. Одним из самых информативных и ценных методов являются рентгенологические исследования уретрального тракта. Таким исследованием является уретрография.
Суть методики
Термин уретрография состоит из двух греческих слов: «уретра» и «графо», что означает изображать мочеиспускательный тракт. Под уретрографией понимают специальный рентгенологический метод исследования, при котором в полость мочеиспускательного тракта вводится специальное рентгеноконтрастное вещество. После чего проводится процедура рентгенографии органов мочевыделительной системы. Главной целью уретрографии является оценка проходимости уретрального канала. При данном исследовании можно выявить и подтвердить некоторые серьёзные заболевания, связанные с мочеполовой системой человека. Чаще данный метод исследования применяется у мужчин, чем у женщин и связано это с более сложным строением уретрального канала в мужском организме.
Момент введения рентгенконтрастного вещества при восходящей методике
Уретрография проводится при таких заболеваниях и состояниях, как:
- травма уретрального канала;
- стриктура уретры;
- аномалии и дефекты развития мочевыделительного тракта;
- новообразования предстательной железы;
- воспалительные заболевания уретры, мочевого пузыря и предстательной железы;
- нарушения акта мочеиспускания.
При всех вышеперечисленных заболеваниях данный метод оказывается весьма информативным и ценным диагностическим исследованием и позволяет подтвердить не только само заболевание, но и его форму, а также степень.
Противопоказания к исследованию
Для уретрографии имеются некоторые противопоказания, при которых проведение исследования может привести к ухудшению состояния здоровья. Абсолютным противопоказанием к проведению уретрографии относится:
- острый гнойно-воспалительный процесс в наружных и внутренних половых органах, а также в органах малого таза;
- аллергические реакции и непереносимость йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ.
Во избежание развития прогрессии воспалительных заболеваний мочеполовой системы и возникновения аллергических реакций первым этапом стоит купировать острый процесс в организме больного или вовсе отказаться от данного исследования.
Виды уретрографии
Специалисты по лучевой диагностике и урологи выделяют две формы уретрографии, которые обладают своими преимуществами и помогают выявить определённые заболевания урогенитального тракта. Выделяют ретроградную или восходящую уретрографию и микционную или нисходящую уретрографию.
Ретроградная методика
Восходящая уретрография выполняется в положении пациента лёжа на спине. Специалист вводит в уретральный канал через головку полового члена специальный катетер. Через который в уретру вводится рентгеноконтрастное вещество. Чаще всего в урологической практике используются такие йодсодержащие вещества, как урографин и гипак. Для исследования используется 100 мл шприц Жане.
Положение пациента при проведении исследования
При проведении исследования мужчина принимает специальное положение лёжа, при этом его правая нога отводится кнаружи и сгибается в тазобедренном и коленном суставах. Левая нога остаётся вытянутой и отводится кнаружи и назад. При таком положении удаётся добиться наилучшего контрастирования и визуализации уретрального канала. При проведении исследования наружная часть полового члена остаётся фиксированной в выпрямленном положении.
Исследование проводится под контролем рентгеноскопического оборудования, а снимок делается в момент максимального заполнения уретры рентгеноконтрастным веществом. При нормальной уретрографии мочевой пузырь также заполняется контрастным веществом.
Красными стрелками отмечено место стеноза уретрального канала
Нисходящая методика
Микционная уретрография позволяет выявить большое количество патологических состояний уретры. В отличие от восходящей методики катетер устанавливается не в уретру, а в мочевой пузырь, после чего в мочевой пузырь вводится в среднем 200 мл рентгенконтрастного вещества. Рентгенографию производят в момент акта мочеиспускания, что позволяет выявить не только анатомические особенности уретрального канала, но и провести уродинамическую оценку мочеиспускания. При нисходящей урографии лучше определяется задняя часть уретрального канала, что позволяет выявить дивертикул уретры, врождённые аномалии, связанные с удвоением уретры и её клапанами.
Какие заболевания можно выявить
При проведении уретрографии можно определить наличие большинства заболеваний связанных с мочеполовым трактом. К наиболее частым заболеваниям, которые хорошо поддаются визуализации относятся:
- врождённые аномалии развития мочеиспускательного канала;
- склероз шейки мочевого пузыря;
- онкологические заболевания органов прилежащих к уретре и мочевого пузыря;
- первичные и вторичные деформации уретрального канала;
- травмы уретры.
В современной урологической практике рентгенологические методики исследования, в частности уретрография, являются одним из наиболее эффективных исследований, которое небольшое количество противопоказаний.
Что собой представляют, как и зачем выполняются уретрография и цистография?
Уретрография - это разновидность контрастного рентгеновского исследования, которая применяется для диагностики таких заболеваний мочеиспускательного канала (уретры), как сужения или , новообразования, камни и инородные тела, а также повреждения, травмы и свищи уретры.
Цистография также представляет собой разновидность контрастного рентгеновского исследования, которая применяется для диагностики таких заболеваний мочевого пузыря и предстательной железы, как камни и инородные тела, опухоли, дивертикулы, хронический цистит и патологическое сморщивание (атрофия с уменьшением функционирующего объема), гиперплазия или чрезмерное растяжение, свищи мочевого пузыря. С помощью цистографии можно зафиксировать расстройства функции мочевого пузыря, в том числе аномальные сокращения и так называемый пузырно-мочеточниковый рефлюкс (патологический заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточник). Цистография применяется и для определения причин и планирования лечения различных форм недержания мочи.
Как выполняются уретрография у мужчин и насколько она болезненна? Требуется ли специальная подготовка к этим исследованиям?
Уретрография и цистография бывают восходящими и нисходящими, а также могут выполняться в статическом и динамическом режиме (так называемая микционная уретроцистография или исследование, которое проводится во время мочеиспускания). Данные исследования выполняются в рентген кабинете, в положении больного лежа на рентгеновском столе. Исследования проводит и/или за ними наблюдает и интерпретирует врач-уролог. Восходящая уретрография (или ретроградная уретрография) подразумевает, что контрастное вещество (Урографин™, Ультравист™, Омнипак™ и др.) вводится врачом-урологом в уретру и в мочевой пузырь специальным шприцом через катетер. По команде врача, который выполняет исследование, осуществляется рентгеновский снимок. При нисходящих вариантов уретрографии и цистографии, рентген контрастное вещество вводится в вену и после заполнения мочевого пузыря рентген контрастной мочой, выполняется его рентгеновский снимок. Нисходящая уретрография всегда является микционной, т.е. выполняется во время мочеиспускания. Для получения изображений хорошего качества, иногда требуется выполнение нескольких снимков или рентгенограмм.
Уретрография и цистография во всех вариантах малоболезненны или совсем безболезненны и не требуют обезболивания. Некоторым особенно чувствительным к боли пациентам мужчинам, а также женщинам, страдающим интерстициальным циститом в уретру и мочевой пузырь вводится обезболивающее вещество (мы применяем Катеджель™ или 2% раствор лидокаина). Никакой специальной подготовки к уретрографии и цистографии не требуется. Процедуры выполняются на амбулаторных условиях.
Какие методы исследования заменяют или дополняют уретрографию и цистографию?
Уретрография и цистография в ряде случаев могут быть заменены или дополнены уретроскопией и цистоскопией, ультразвуковым, компьютерно-томографическим или ядерно-магнитно-резонансным исследованием тазовых органов. Целесообразность взаимной замены или комбинации данных процедур определяется лечащим врачом. В любом случае исследования выполняются только для получения максимально достоверной информации, необходимой для постановки точного диагноза. Ну а точный диагноз делает лечение, выбранное на его основании, максимально эффективным. Со своей стороны, мы гарантируем высокий профессионализм наших специалистов и тот факт, что цена услуги будет одной из лучших в СПБ.
Уретрография – рентгенологический метод исследования мочеиспускательного канала с использованием рентгеноконтрастных препаратов. С помощью данной методики визуализируют структуру и анатомическое строение конечного отдела мочевыделительной системы, по косвенным данным определяют состояние близлежащих образований – мочевого пузыря, предстательной железы, половых органов. Уретрография помогает в выявлении воспалительных, гиперпластических и опухолевых процессов в мочеполовой системе, а также применяется для диагностики аномалий и пороков развития уретры. Данное исследование производится с контрастом, при этом используются две основные методики уретрографии – микционная и ретроградная, каждая из них различается в направлении движения контрастного раствора и имеет разные показания к проведению.
Уретрография довольно давно используется в медицине, считается надежным, простым и относительно безопасным методом диагностики патологий нижнего отдела мочевыделительной системы. Чаще эта процедура назначается мужчинам по причине анатомических особенностей строения уретры – ее большей протяженности и прохождения через предстательную железу. Женская уретра намного короче, поэтому уретрография у женщин применяется редко и по специфическим показаниям. Данный метод диагностики основан на заполнении уретры рентгеноконтрастным веществом и последующем производстве серии последовательных рентгеновских снимков. В ряде диагностических центров уретрография выполняется при помощи рентгеноскопии с видеофиксацией процесса, что дает больше информации о состоянии уретры.
Распространенным вариантом является ретроградная или восходящая уретрография, суть которой сводится к введению контраста в мочеиспускательный канал через его отверстие посредством катетера. Благодаря этому достигается наполнение просвета канала, особенно в его средней и передней (нижней) части. Одновременно производится ряд рентгеновских снимков, которые визуализируют процесс наполнения уретры раствором контрастного вещества. Ретроградная уретрография позволяет выявлять разнообразные нарушения анатомического строения мочеиспускательного канала, наличие в нем посторонних тел (камней, опухолей), сужений, обусловленных патологиями окружающих органов.
Другой тип данной процедуры, так называемая микционная уретрография, отличается от описанной выше техники способом введения контрастного вещества и характером получаемой диагностической информации. При использовании этой методики раствор с контрастным препаратом необходимо доставить в мочевой пузырь, что может производиться через уретру (посредством катетера) или как конечный этап урографии – в результате попадания рентгеноконтрастного вещества из крови через почки в мочевой пузырь. Последний вариант микционной уретрографии применяется только при необходимости сочетанного исследования почек и уретры, не используется в качестве отдельной диагностической процедуры. После заполнения мочевого пузыря контрастом больного просят помочиться и регистрируют при помощи рентгенографии (или рентгеноскопии) процесс прохождения контрастного раствора через уретру. Микционная уретрография дает более точные результаты в отношении задней части мочеиспускательного канала (его мембранозной и простатической частей) и шейки мочевого пузыря.
Показания
Уретрография на сегодняшний день остается довольно востребованным методом диагностики, поскольку область мочеполовых органов, как у мужчин, так и у женщин, достаточно труднодоступна для других методов исследования, включая УЗИ, КТ или МРТ. Информативность этого метода очень высока – он позволяет выявлять не только поражения собственно мочеиспускательного канала, но и окружающих структур. Наиболее распространенными показаниями для уретрографии являются частые повторяющиеся инфекции мочевыделительных путей, гематурия неясного происхождения, боли в промежности и при мочеиспускании. Кроме того, такую процедуру назначают при подозрении на аномалии развития мочеиспускательного канала (дивертикулы, гипоспадию), развитие свищей, опухолевых процессов. Обнаружение возможных свищей или дивертикулов мочеиспускательного канала является наиболее распространенным показанием для проведения уретрографии у женщин. Микционная уретрография у мужчин производится для выявления гиперплазии или опухолей предстательной железы или других поражений задней части мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря.
Противопоказания
Абсолютными противопоказаниями для проведения уретрографии являются острые воспалительные поражения уретры и мочевого пузыря (уретриты и циститы), сильная гематурия, свидетельствующая о кровотечении в нижних отделах мочевыделительной системы и аллергия на контрастные йодсодержащие вещества. При определенных условиях в список противопоказаний включают почечную недостаточность и эндокринные заболевания – это относится к микционной уретрографии, производимой посредством внутривенного введения контраста. У женщин проведение данной процедуры запрещено при беременности и в период менструации.
Подготовка к уретрографии
Направление наиболее часто выписывает уролог , крайне редко (менее 1% от всех производимых процедур) – онколог или андролог . Особой подготовки как ретроградная, так и микционная уретрография не требует, за исключением случаев, когда данная процедура сочетается с экскреторной урографией – тогда необходимо воздержаться от приема пищи накануне и поддерживать оптимальный водный режим. Непосредственно перед уретрографией пациенту вводятся седативные и обезболивающие препараты – в качестве последних не рекомендуется применять спазмолитические средства, так как они могут исказить результаты исследования. Также перед началом процедуры следует опорожнить мочевой пузырь.
Методика проведения
Первоначально делается рентгеновский снимок в прямой проекции для визуализации особенностей строения данной области. Процедура восходящей или ретроградной уретрографии начинается с обработки области отверстия уретры антисептиком и введения в мочеиспускательный канал пациента специального катетера. На кончике катетера имеется небольшой баллон, который при необходимости может быть наполнен водой – после введения на необходимую глубину баллон немного раздувают и тем самым фиксируют катетер. После этого пациент ложится на правый бок и сгибает правое бедро под прямым углом, половой член больного располагают вдоль оси бедра. Во время проведения уретрографии левая нога остается прямой. У женщин процедура происходит аналогично за исключением манипуляций, связанных с положением полового члена.
Следующим этапом уретрографии является введение контраста, во время которого делают несколько рентгеновских снимков. Первый из них производят в момент введения примерно 75% контрастного раствора, второй – после его полного введения. Как правило, ретроградная уретрография позволяет выявлять структуры средней и передней частей уретры, с достаточно высокой точностью определять ширину мочеиспускательного канала, структуру его стенок, наличие или отсутствие дивертикулов и свищей. Для более точной визуализации перепончатой и простатической частей уретры более предпочтительна микционная уретрография – для этого небольшое количество контраста ретроградно вводят в мочевой пузырь или же он попадает туда из почек в процессе экскреторной урографии. После этого пациента просят помочиться или в некоторых случаях хотя бы сымитировать аналогичное мочеиспусканию усилие. В это время производят снимок, на котором хорошо визуализируются шейка мочевого пузыря и задние отделы мочеиспускательного канала.
Стоимость уретрографии в Москве
Цена методики зависит от таких факторов, как тип выполняемой процедуры (микционная или восходящая), вид контрастного препарата, сочетание с другими методами исследования (например, урография). Поэтому стоимость данной процедуры в различных государственных и частных медицинских учреждениях может колебаться в достаточно широких пределах. Нельзя забывать, что нередко проведению уретрографии предшествуют ультразвуковые исследования органов мочевыделительной системы – в некоторых диагностических центрах это является обязательным этапом подготовки к процедуре. Все это также накладывает свой отпечаток на цену уретрографии в Москве. При этом метод считается простым и относительно безопасным способом диагностики патологии мочеиспускательного канала.
Рентгенологическое исследование. Наиболее ценным методом диагностики разрывов и стриктур мочеиспускательного канала является уретрография, для проведения которой применяют разнообразные рентгеноконтрастные жидкости: уротраст, сергозин, верографин, триотраст и др. Р. А. Шахбазов (1970) настойчиво рекомендует использовать для уретрографии кавумбрен, который выпускается в Чехословакии объединением «СПОФА», так как 70% раствор кавумбрена не раздражает слизистую оболочку, не токсичен, хорошо растворяется в воде, не опасен при попадании в кровь (при уретровенозном рефлюксе), обладает большой вязкостью, в связи с чем значительно снижается возможность возникновения уретровенозного рефлюкса, и высокой контрастностью.
Существуют три способа контрастной рентгенографии мочеиспускательного канала: восходящая уретрография, нисходящая и одновременно восходящая и нисходящая (встречная). Уретрография, как правило, позволяет получить весьма точное представление об анатомическом состоянии мочеиспускательного канала. Нередко бывает достаточно проведения только восходящей уретрографии.
При восходящей уретрографии получают хорошее изображение, в основном передней н средней частей мочеиспускательного канала. Задние части заполняются плохо, так как, пройдя наружный сфинктер, контрастная жидкость беспрепятственно проходит по предстательной части в мочевой пузырь, оставляя на месте задних частей тонкую полоску. Если стриктура локализуется в предстательном отделе, то заполняется вся застриктурная часть мочеиспускательного канала с перехватом в области сфинктера, а предстриктурная часть на рентгенограмме чаше всего не получается.
Нисходящую уретрографию выполняют во время мочеиспускания (после наполнения мочевого пузыря контрастным веществом). Третий метод уретрографии (одновременно восходящая н нисходящая) позволяет получить более полное представление о протяженности стриктуры. Мы используем все методы уретрографии, отдавая предпочтение встречной.
Выполняя встречную уретрографию, необходимо через надлобковый свиш заполнить контрастным веществом сначала мочевой пузырь, а затем мочеиспускательный канал. Высокую оценку встречной уретрографии дает А. Н. Логашев (1973), который усовершенствовал ее, вводя контрастное вещество антеградио по металлическому катетеру с резиновой трубкой на конце, введенному в предстательную часть мочеиспускательного канала.
Больного укладывают на спину строго по средней линии стола. Его правую ногу сгибают так, чтобы стопа стояла на уровне левого коленного сустава. После этого ногу максимально отводят в сторону и коленный сустав укладывают на мешочек с песком. Максимальное отведение ноги приводит к наклону таза вправо на 5—10°, а этого вполне достаточно для выведения кривизны задних частей мочеиспускательного канала.
Головку полового члена дважды обрабатывают 2% раствором хлорамина, высушивают марлевым шариком и захватывают между вторым и третьим пальцами левой руки так, чтобы щель наружного отверстия располагалась параллельно оси названных пальцев. После этого половой член осторожно максимально натягивают параллельно правой бедренной кости.
Контрастное вещество в количестве 150—200 мл (если стриктура проходима и мочевой пузырь будет заполняться) набирают в шприц Жане (на канюлю шприца надевают резиновый наконечник Тарновского, а если его нет, то используют отрезанный дистальный конец катетера Фолея № 25—30) и медленно (без боли) вводят в мочеиспускательный канал. Сообразное ощущениями больного и емкостью мочевого пузыря вводят приблизительно половину контрастного вещества, после чего дают команду рентгенотехнику подготовиться к съемке.
Больного просят мочиться, одновременно жидкость в мочеиспускательный канал вводят быстрее. Если имеется плохо проходимая стриктура или тем более облитерация мочеиспускательного канала, то на уретрограмму расходуется несколько миллилитров контрастного вещества. При наличии надлобкового свища мочевой пузырь заполняют до введения контрастного вещества в мочеиспускательный канал.
Почти исчерпывающие сведения об уретрографии и рентгенологической картине при различных болезнях мочеиспускательного канала приведены в монографии Б. С. Гехмана (1967). В предисловии к этой книге А. Я. Пытель справедливо писал: «Уретрография... позволяет выявить важные детали, особенности и динамику патологических процессов в мочеиспускательном канале и простате». Б. С. Гехман отдает предпочтение восходящей уретрографии. По мнению Б. С. Гехмана, противопоказаниями к проведению уретрографии являются острое воспаление мочеиспускательного канала, непереносимость йодистых препаратов и только что выполненные эндоуретральные операции, сопровождающиеся уретроррагией. Важные сведения о рентгенологическом исследовании мочевых путей и почек с подробным освещением ошибок представлены в монографии Ю. А. Пытеля и И. П. Золотарева (1987).
Значительные трудности возникают при выполнении снимков мочеиспускательного канала на всем протяжении. В этих случаях целесообразно использовать следующий прием. Больного укладывают в такое же положение, как и при обычной уретрографии, но половой член фиксируют не пальцами, а марлевыми держалками. Делают две тонкие марлевые петли и надевают их на половой член тотчас проксимальнее головки и слегка затягивают так, чтобы скользящая часть петель находилась на боковых поверхностях полового члена.
К наружному отверстию вплотную подводят наконечник и вожжи в натянутом положении фиксируют пальцами левой руки к стенкам шприца (рис. 7.11). Конечно, лучше пользоваться специальными приспособлениями, но они пока недоступны для широкого применения. Половой член отводят в соответствующее положение и далее уретрографию проводят обычным способом. Hartmann и Hubner (1984) предложили одноразовую систему для выполнения ретгроградной уретрографии, которая позволяет провести исследование под давлением 80 см водн. ст. в любом положении больного н даже с применением двойного контрастирования.
Рис. 7.11. Тотальная уретрография
При облитерациях контрастное вещество в мочевой пузырь не попадает и на снимке получается только застриктурная часть мочеиспускательного канала. Основываясь на результатах нисходящей и встречной уретрографии, нередко удается получить четкое представление о состоянии предстриктурной части канала.
Проходимые для мочи стриктуры предстательной части при хорошем наполнении мочевого пузыря и дистального отдела мочеиспускательного канала получаются в виде тонкой полоски, которая может раздваиваться или резко отклоняться в сторону, иногда подходя вплотную к кости, что указывает на девиацию канала и вовлечение его в костную мозоль. При поражении предстательно-перепончатой части сохранившаяся предстательная часть хорошо выполняется и суженное место определяется рельефно.
В случае расположения рубцов преимущественно в парауретральных тканях стенки мочеиспускательного канала выглядят более ровными. Одностороннее расположение парауретральных рубцов вызывает искривление канала. Если стриктура небольшой протяженности и локализуется в бульбозной части, то даже при непроходимых для инструментов сужениях вследствие наслоения довольно подвижных в этой части неизмененных стенок мочеиспускательного канала может создаться впечатление о хорошей его проходимости. Правда, такие случаи наблюдаются редко.
В мошоночной и пениальной частях, где мочеиспускательный канал окружен губчатым телом, смещаемость его стенок ограничена и все особенности стриктуры вырисовываются четко. Довольно трудно получить изображение самого дистального отдела мочеиспускательного канала, но с применением вожжей это, как правило, удастся.
Особенно выраженные деформации канала возникают после многократных туннелизаций и длительного применения катетера. Туниелизацию иногда проводят в здоровых тканях, и тогда формируется ложный ход, идущий через предстательную железу и стенку мочевого пузыря.
Нередко удается получить хорошее изображение уретропромежностного свища. Если свищ большой и мешает выполнению уретрографии, то его закрывают тупфером и добиваются хорошего контрастирования мочеиспускательного канала. При уретро-ректальиых свищах контрастное вещество, подойдя к рубцам через свищ, направляется в прямую кишку и заполняет се. Очень выразительная рентгенологическая картина наблюдается при уретровенозном рефлюксе, дивертикулах, облитерациях мочеиспускательного канала после огнестрельных ранений и стриктурах, образующихся на стыках с кожным трансплантатом. Подробные данные о рентгенологической диагностике осложненных стриктур мочеиспускательного канала приведены нами в специальной работе [РусаковВ. И., Тараканов В. П., 1988].
Рентгенологическую характеристику сужений мочеиспускательного канала приводит Michel (1982). Автор подчеркивает необходимость тщательно изучать особенности сужения, определить длину и вид стенозированного участка. Для иллюстрации сказанного представляю серию рентгенограмм (рис. 7.12-7.29).
Рис. 7.12. Восходящая уретрограмма. Облитерация перепончатой части
Рис. 7 13. Нисходящая уретрограмма. Расширена предстриктуриая часть. Ложный ход
Рис. 7.14. Встречная уретрограмма. Хорошо видны предстриктурная и застриктурная части, внутренний уретральный свищ
Рис 7.15. Стриктура простатическо-перепончатой части мочеиспускательного канала
Рис. 7.16. Стриктура перепончатой части мочеиспускательного канала
Рис. 7.17. Стриктура бульбозной части мочеиспускательного канала
Рис. 7.18. Стриктура мошоночной части мочеиспускательного канала
Рис. 7.19. Стриктуры бульбозной и пениальной частей мочеиспускательного канала
Рис. 7.20. Больной Л., 16 лет. Перенес несколько туннелизаций. Множественные травматические стриктуры, дивертикул бульбозной частн мочеиспускательного канала
Рис. 7.21. Травматическая стриктура простатической части. Ложный ход, образованный при туниелизации
Рис. 7.22. Стриктура простатическо-перепончатой части мочеиспускательного канала. Множественные уретральные и остеомиелитические свищи
Рис. 7.23. Травматическая стриктура бульбозной части и свищ
Рис. 7.24. Травматическая стриктура простатическо-перепончатого отдела, уретральный свищ. Свищ во время уретрографии закрыт пальцем
Рис 7.25. Травматическая стриктура простатической части. Уретро-ректальный свищ
Рис. 7.26. Уретровенозный рефлюкс
Рис 7.27. Травматическая стриктура и камни простатической и огромный дивертикул мошоночной части мочеиспускательного канала
Рис. 7.28. Огнестрельное повреждение мочеиспускательного канала. Дефект простатическо-бульбозной части. В тканях множество дробинок
Рис. 7.29. Больной Ц., 74 лет. Стриктуры на стыке с мешковидным кожным трансплантатом. Последствия аденомэктомии и многочисленных нерациональных операций
Рентгенографический метод исследования (уретрографию) нельзя признать абсолютно точным в распознавании локализации и протяженности рубцового сужения мочеиспускательного канала. Ошибки могут обусловливаться не совсем правильными выведением уретры и положением больного, а также не всегда одинаковым наполнением уретры контрастным веществом. Вот два очень выразительных примера.
У больного М., 36 лет, по уретрограмме был поставлен диагноз — стриктура перепончатой части уретры, а на операции выявлена стриктура мошоночной части. У больного О., 52 лет, первая уретрограмма показала стриктуру пеноскротального отдела большой протяженности — около 5 см (рис. 7.30), на второй уретрограмме выявлялась стриктура протяженностью около 1,5 см (рис. 7.31), а на операции оказалось, что ее длина всего 0,2—0,3 см.
Рис. 7.30. Больной М., 36 лет. Уретрограмма. Стриктура пеноскротального отдела протяженностью около 5 см
Рис. 7.31. Больной М. Повторная уретрограмма с тугим заполнением. Стриктура пеноскротального отдела уретры протяженностью около 1,5 см
Совсем недоступны рентгенологической диагностике отшнурованные от мочеиспускательного канала ложные ходы и гнойные полости, трудно распознаются множественные стриктуры, а также некоторые другие состояния, исчерпывающая расшифровка которых возможна только на операционном столе.
Нельзя пренебрегать другими методами от самых простых до сложнейших, поскольку полная и детальная диагностика возможна только при использовании комплекса методов. При осложненных стриктурах рентгенографическое исследование дополняют инфузнонной урографией, а в случае необходимости проводят ангиографию, изотопное, ультразвуковое и другие (фистулография, томография) исследования.
В последние годы для диагностики стриктур мочеиспускательного канала и определения их протяженности начали применять ультразвуковое сканирование, причем для распознавания стриктур задних частей канала используют трансректальный линейный датчик. О первом обнадеживающем опыте проведения такого исследования сообщили Н. С. Игнашин и соавт. (1988), которые считают этот метод перспективным в диагностике стриктур перепончато-предстательной части мочеиспускательного канала и рассматривают его как ценное дополнение к имеющимся способам диагностики стриктур.
При формулировке окончательного диагноза необходимо учитывать возможность сужения мочеиспускательного канала, обусловленного туберкулезом, сифилисом, опухолями и некоторыми другими заболеваниями мочеиспускательного канала, основным симптомом которых является инфравезикальная обструкция. В частности, нужно помнить о возможности склероза предстательной железы, который может развиться и после аденомэктомии. По данным В. С. Карпенко и соавт. (1985), склероз предстательной железы является причиной нарушения мочеиспускания у 2—3% больных.
С целью точного определения локализации стриктуры и облегчения работы с историями болезни мы рекомендуем после описания локального статуса ставить штамп контуров мочеиспускательного канала (рис. 7.32) и на нем заштриховывать месторасположения и протяженность стриктуры, локализацию свищей и других осложнений, которые иногда выявляются только во время операции.
Рис. 7.32. Штамп для обозначения локализации и протяженности стриктуры
В.И. Русаков